极外侧型腰椎间盘突出症
作者：张国庆1
单位：1 青岛市立医院骨科 266011 山东省青岛市胶州路1号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980117 腰椎间盘突出症手术探查阴性的原因不外乎定错了间隙，或虽在同一间隙，但探查范围过小或偏内而遗漏。极外侧型腰椎间盘突出症由于压迫位于椎间孔处的同节段神经根，若按神经系统常规定位，则将错开上一椎间隙；在同一间隙，若不向椎间孔内探查，亦将找不到突出物而漏切。已有的报告说明此症并不少见，提高对此症的认识，对避免漏误诊极为重要。
1 定义
一般的椎间盘椎管内突出按横向定位分为中央型、中间型(旁中央型)及(后)外侧型，少数位于椎间孔内或孔外的突出被称之为超外侧型〔1〕、椎间孔内或椎间孔后型〔2〕，Wiltse〔3〕则称之为外侧型突出。为区别于通常的后外侧型，Postacchini〔4〕及Abdullah〔5〕称其为极外侧型，专指突出物位于椎间孔或以外、压迫同节段神经根者。该定义较为明确且较通用。
, 百拇医药
2 发病率
对于极外侧型腰椎间盘突出症的发病率，各家报告不一。Postacchini〔4〕在634例腰椎间盘突出症中发现14例，为2.2%；梅滕千秋〔6〕的105例中则有16例，为15.2%。一般认为，Abdullha〔7〕大宗病例的10%左右较为符合实际。各家统计结果如表1。
国内自1992年起陆续有小宗报告〔11～17〕，报告例数及比率明显少于国外。原因可能与认识水平及检查手段有关。
3 突出椎间盘组织的占位及来源
一般的椎间盘突出均压迫其下位神经根，且多发生于L4～5及L5～S1间隙。而极外侧型突出则压迫同节段的神经根，以L4～5居多，L3～4、L5～S1次之。各家统计结果如表2。
, 百拇医药
极外侧突出原发于椎间孔或椎间孔以外者较少，大多数系椎管内脱出的游离髓核移位而来。突出组织
表1 极外侧型突出的发病率 作者
报告时间
椎间盘突
出症例数
极外侧型
例数
发病率
(%)
Postacchini〔4〕
1979年
, 百拇医药
634
14
2.2
Williums〔8〕
1982年
274
14
5.1
Jackson〔9〕
1987年
174
18
, 百拇医药
10.3
Abdullha〔7〕
1988年
1400
138
9.9
梅滕千秋〔6〕
1993年
105
16
15.2
户口淳〔10〕
, 百拇医药
1994年
74
7
9.5
陈仲强〔11〕
1995年
243
10
4.1
合计
2904
217
7.5
, 百拇医药
表2 极外侧型突出的间隙分布 作者
报告
时间
L1～2
L2～3
L3～4
L4～5
L5～S1
合计
Maroon〔18〕
1990年
, 百拇医药
1
17
77
164
54
313
Garrido〔19〕
1991年
1
10
17
13
41
, 百拇医药
河野亨〔20〕
1991年
1
5
6
梅滕千秋〔6〕
1993年
3
7
7
17
户口淳〔10〕
, http://www.100md.com 1994年
1
5
1
7
陈仲强〔11〕
1995年
2
6
2
10
合计
1
, 百拇医药 18
93
200
82
394
位于椎间孔内者超过半数，椎间孔外型次之，椎间孔内外并存者较少。突出组织的占位及来源如表3。由于椎间孔下部狭小、上部宽大，加上椎弓根的阻挡，极外侧游离的髓核绝大多数位于椎间盘或椎间盘以上水平〔7、22〕。至于椎间盘破裂部位，Macnab〔21〕7例极外侧游离型突出手术中发现，椎管内无突出，但纤维环松软，纤维环边缘均有裂隙，沿神经根追踪见椎间孔内有游离间盘组织。其它报告则记录不全，尚需进一步观察。
4 临床表现特点
患者年龄较一般椎间盘突出者偏高，大多数报告〔6、7、18、22〕平均年龄53～55岁，陈仲强组〔11〕则为41.2岁。病人腿痛重腰痛轻，大腿前侧及小腿内侧痛，休息及安静时亦不减轻〔23〕，90%直腿抬高试验阴性〔7〕。由于极外侧突出压迫的是同节段神经根， 而且突出间隙以
, http://www.100md.com
表3 突出组织的占位及来源 作者
报告
时间
例数
占位
来源
孔内
孔外
孔内外
游离
原发
Macnab〔21〕
1971
, 百拇医药
11
9
2
7
4
Postacchini〔4〕
1979
9
5
4
Abdullha〔7〕
1988
138
, 百拇医药
82
Osborn〔22〕
1988
50
41
9
25
Maroon〔18〕
1990
25
23
2
河野亨〔20〕
, 百拇医药
1991
6
1
2
3
2
Garrido〔19〕
1991
41
39
2
梅滕千秋〔6〕
1993
, 百拇医药
17
1
2
7
户口淳〔10〕
1994
7
4
1
1
陈仲强〔11〕
1995
10
, 百拇医药
7
3
6
4
合计
314
63
19
11
189
16
L4～5、L3～4居多。所以，患者多表现出高位腰椎间盘突出症的特点，股神经牵拉试验阳性，膝反射减弱或消失〔11〕。
, 百拇医药
5 诊断
根据上述临床表现，特别是单条L4神经根受侵时，更应高度怀疑极外侧型突出。但因病人常合并其它异常，如：两处突出或合并有椎管内突出、椎弓崩裂、椎管狭窄及有腰椎手术史等，使诊断困难，多需进行有效的影像学检查。
普通X线平片可了解脊柱结构情况，对本症的诊断无确定意义。脊髓造影也只能确定椎管内有无突出，即使硬膜外造影也很难发现极外侧突出〔24〕。椎间盘造影及选择性神经根造影可显示大多数极外侧突出，特别是椎间盘造影后CT可较清楚地显示极外侧型突出〔9、25〕，被认为是安全有效的检查手段，但国内此项检查应用尚不普遍。高质量的CT片可显示极外侧突出的大小及位置，Garrido〔19〕总结41例极外侧型突出发现，其CT特点是椎间孔内外的脂肪影被高密度的椎间盘影所取代，CT应视为现代检查的最好手段。MR虽能多方位显示极外侧型突出〔17〕，但费用高，应用不及CT普遍，在腰腿痛检查中不宜常规应用。
, 百拇医药
诊断时应注意下列情况：(1)低位突出时应与椎间孔内的神经节区别〔26、27〕；(2)同间隙同侧双突出时勿满足诊断椎管内突出而遗漏极外侧突出；(3)椎间孔内的神经纤维瘤及转移瘤〔28〕；(4)神经根畸形。
6 治疗
本症虽可保守治疗，但往往因神经疼痛严重，难以奏效，多需手术摘除突出的椎间盘组织。
手术入路可分为小关节内侧、小关节外侧、小关节切除及经前路椎间盘髓核摘除等。目的是尽量保留小关节，以保持脊柱的稳定性〔20〕。Kunogi〔23〕等采用：(1)下关节突外侧开窗，(2)关节突内外两处开窗，(3)下关节突成形，(4)椎间孔切开(融合)，(5)关节突切除加融合等方式切除突出的极外侧间盘；并推荐下关节突成形，方法是在峡部近侧切断下关节突并将其取出，摘除突出物，松解神经根后回植关节突，以螺钉及钢丝固定。
, 百拇医药
对椎间孔内突出，Garrido〔19〕主张切除患侧小关节突，敞开椎间孔，直视下切除突出的椎间盘组织，但少数病人因此腰椎失稳而致下腰痛，个别病人甚至不得不再次手术稳定腰椎。Jane〔29〕主张小关节内外会师法摘除突出物，以保留小关节。对椎间孔外突出，Maroon〔18〕采用椎旁肌劈开，横突间显微切除突出物，效果良好。长征医院〔16〕具体操作时采用小心钳夹拖曳的办法，安全有效，破坏性小，值得借鉴。
7 参考文献
1 Raaf J.Removal of protruded lumbar intervertebral disks.J Neurosurg,1970,32:604.
2 DePalma A,Rothman R.The Intervertebral Disc.Philadelphia:Saunders.1970.
, http://www.100md.com
3 Wiltse LL,Spencer CW.New use and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine.Spine,1988,13:696.
4 Postacchini F,Montanaro A.Extreme lateral herniations of lumbar disks.Clin Orthop,1979,138:222.
5 Abdullah AF,Ditto EW,Byrd EB,et al.Extreme lateral lumbar disc herniations.J Neurosurg,1974,41:229.
6 梅滕千秋，梨木宽，石丸晶,ほか.腰椎椎间板外侧へルニフの经验.整形外科，1993，44：217.
, 百拇医药 7 Abdullah AF,Wolber PGH,Warfield JR,et al.Surgical management of extreme lateral lumbar disc herniations:Review of 138 cases.Neurosurg,1988,22:648.
8 Williams AI,Haughton VM,Daniels DI,et al.CT recognition of lateral lumbar disc herniation.AJR,1982,139:345.
9 Jackson RP,Giiah JJ.Foraminal and extraforaminal lumbar disc herniation:Diagnosis and treatment.Spine,1987,12:577.
10 户口淳，秋山典彦，村濑伸哉，ほか.外侧型腰椎椎间板ヘルニア(椎间孔内、外)の7手术例.整形外科，1994，45：567.
, http://www.100md.com
11 陈仲强，党耕町，周方，等.椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症.中华外科杂志，1995，33：285.
12 方国华，欧阳甲.CT椎间盘造影诊断超外型腰椎间盘突出症(附4例临床报告).中国脊柱脊髓杂志，1992，2：268.
13 王兵，欧阳甲，路继科，等.特殊类型的腰椎间盘突出症及其CT诊断(附2例报告).中华骨科杂志，1992，12：392.
14 汤华丰.罕见的椎间孔外椎间盘突出(附5例报告).中国脊柱脊髓杂志，1994，4：24.
15 李明全，袁志，陈拱诒.极外侧型腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1995，15：239.
16 谭军，曾琦，贾连顺，等.椎间孔型腰椎间盘突出症的诊断及手术治疗.骨与关节损伤杂志，1995，10：298.
, http://www.100md.com
17 王全平，李稔生，张毅，等.横突间髓核摘除术治疗椎间孔外腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1996，16：362.
18 Maroon JC,Kopitnik TA,Schulhof LA,et al.Diagnosis and microsurgical approach to far-lateral disc herniation in the lumbar spine.J Neurosurg,1990,72:738.
19 Garrido E,Connaughton PN.Unilateral facetectomy approach for lateral lumbar disc herniation.J Neurosurg,1991,74:754.
20 河野亨，里见河彦，长山信幸，ほか.Extreme lateral lumbar disc herniation の6例の经验.整形外科，1991，42：906.
, 百拇医药
21 Macnab I.Negative disc exploration.J Bone Joint Surg(Am),1971,53:69.
22 Osborn AG,Hood RS,Sherry RG,et al.CT,MR Spectrum of far lateral and anterior lumbosacaral disk herniations.AJNR,1988,9:775.
23 Kunogi JI,Mitsuo H.Diagnosis and operative treatment of intraforaminal and extraforaminal nerve root compression.Spine,1991,16:1312.
24 Kurobane Y,Takahashi T,Tajima T,et al.Extraforaminal lumbar disc herniation.Spine,1986,11:260.
, 百拇医药
25 Angtuaco EJC,Holder JC,Boop WC,et al.Computed tomographic discography in the evaluation of extreme lateral disc herniation.Neurosurg,1984,14:350.
26 陈伯华，夏玉军，周秉文，等.腰骶神经节的应用解剖及临床意义.中华骨科杂志，1994，14：213.
27 贾连顺，朱海波，侯铁胜，等.腰骶神经后根结移位畸形.中华骨科杂志,1994，14：210.
28 Yang W,Zappulla R,Malis L.Neurilemmoma in lumbar intervertebral foramen.J Coput Assist Tomogr,1981,5:904.
29 Jane JA,Howorth CS,Broaddus WC,et al.A neurosurgical approach to far-lateral disc herniation.J Neurosurg,1990,72:143.
收稿日期：1996-10-23 修回日期：1998-01-10, http://www.100md.com(张国庆1)
单位：1 青岛市立医院骨科 266011 山东省青岛市胶州路1号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980117 腰椎间盘突出症手术探查阴性的原因不外乎定错了间隙，或虽在同一间隙，但探查范围过小或偏内而遗漏。极外侧型腰椎间盘突出症由于压迫位于椎间孔处的同节段神经根，若按神经系统常规定位，则将错开上一椎间隙；在同一间隙，若不向椎间孔内探查，亦将找不到突出物而漏切。已有的报告说明此症并不少见，提高对此症的认识，对避免漏误诊极为重要。
1 定义
一般的椎间盘椎管内突出按横向定位分为中央型、中间型(旁中央型)及(后)外侧型，少数位于椎间孔内或孔外的突出被称之为超外侧型〔1〕、椎间孔内或椎间孔后型〔2〕，Wiltse〔3〕则称之为外侧型突出。为区别于通常的后外侧型，Postacchini〔4〕及Abdullah〔5〕称其为极外侧型，专指突出物位于椎间孔或以外、压迫同节段神经根者。该定义较为明确且较通用。
, 百拇医药
2 发病率
对于极外侧型腰椎间盘突出症的发病率，各家报告不一。Postacchini〔4〕在634例腰椎间盘突出症中发现14例，为2.2%；梅滕千秋〔6〕的105例中则有16例，为15.2%。一般认为，Abdullha〔7〕大宗病例的10%左右较为符合实际。各家统计结果如表1。
国内自1992年起陆续有小宗报告〔11～17〕，报告例数及比率明显少于国外。原因可能与认识水平及检查手段有关。
3 突出椎间盘组织的占位及来源
一般的椎间盘突出均压迫其下位神经根，且多发生于L4～5及L5～S1间隙。而极外侧型突出则压迫同节段的神经根，以L4～5居多，L3～4、L5～S1次之。各家统计结果如表2。
, 百拇医药
极外侧突出原发于椎间孔或椎间孔以外者较少，大多数系椎管内脱出的游离髓核移位而来。突出组织
表1 极外侧型突出的发病率 作者
报告时间
椎间盘突
出症例数
极外侧型
例数
发病率
(%)
Postacchini〔4〕
1979年
, 百拇医药
634
14
2.2
Williums〔8〕
1982年
274
14
5.1
Jackson〔9〕
1987年
174
18
, 百拇医药
10.3
Abdullha〔7〕
1988年
1400
138
9.9
梅滕千秋〔6〕
1993年
105
16
15.2
户口淳〔10〕
, 百拇医药
1994年
74
7
9.5
陈仲强〔11〕
1995年
243
10
4.1
合计
2904
217
7.5
, 百拇医药
表2 极外侧型突出的间隙分布 作者
报告
时间
L1～2
L2～3
L3～4
L4～5
L5～S1
合计
Maroon〔18〕
1990年
, 百拇医药
1
17
77
164
54
313
Garrido〔19〕
1991年
1
10
17
13
41
, 百拇医药
河野亨〔20〕
1991年
1
5
6
梅滕千秋〔6〕
1993年
3
7
7
17
户口淳〔10〕
, http://www.100md.com 1994年
1
5
1
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陈仲强〔11〕
1995年
2
6
2
10
合计
1
, 百拇医药 18
93
200
82
394
位于椎间孔内者超过半数，椎间孔外型次之，椎间孔内外并存者较少。突出组织的占位及来源如表3。由于椎间孔下部狭小、上部宽大，加上椎弓根的阻挡，极外侧游离的髓核绝大多数位于椎间盘或椎间盘以上水平〔7、22〕。至于椎间盘破裂部位，Macnab〔21〕7例极外侧游离型突出手术中发现，椎管内无突出，但纤维环松软，纤维环边缘均有裂隙，沿神经根追踪见椎间孔内有游离间盘组织。其它报告则记录不全，尚需进一步观察。
4 临床表现特点
患者年龄较一般椎间盘突出者偏高，大多数报告〔6、7、18、22〕平均年龄53～55岁，陈仲强组〔11〕则为41.2岁。病人腿痛重腰痛轻，大腿前侧及小腿内侧痛，休息及安静时亦不减轻〔23〕，90%直腿抬高试验阴性〔7〕。由于极外侧突出压迫的是同节段神经根， 而且突出间隙以
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表3 突出组织的占位及来源 作者
报告
时间
例数
占位
来源
孔内
孔外
孔内外
游离
原发
Macnab〔21〕
1971
, 百拇医药
11
9
2
7
4
Postacchini〔4〕
1979
9
5
4
Abdullha〔7〕
1988
138
, 百拇医药
82
Osborn〔22〕
1988
50
41
9
25
Maroon〔18〕
1990
25
23
2
河野亨〔20〕
, 百拇医药
1991
6
1
2
3
2
Garrido〔19〕
1991
41
39
2
梅滕千秋〔6〕
1993
, 百拇医药
17
1
2
7
户口淳〔10〕
1994
7
4
1
1
陈仲强〔11〕
1995
10
, 百拇医药
7
3
6
4
合计
314
63
19
11
189
16
L4～5、L3～4居多。所以，患者多表现出高位腰椎间盘突出症的特点，股神经牵拉试验阳性，膝反射减弱或消失〔11〕。
, 百拇医药
5 诊断
根据上述临床表现，特别是单条L4神经根受侵时，更应高度怀疑极外侧型突出。但因病人常合并其它异常，如：两处突出或合并有椎管内突出、椎弓崩裂、椎管狭窄及有腰椎手术史等，使诊断困难，多需进行有效的影像学检查。
普通X线平片可了解脊柱结构情况，对本症的诊断无确定意义。脊髓造影也只能确定椎管内有无突出，即使硬膜外造影也很难发现极外侧突出〔24〕。椎间盘造影及选择性神经根造影可显示大多数极外侧突出，特别是椎间盘造影后CT可较清楚地显示极外侧型突出〔9、25〕，被认为是安全有效的检查手段，但国内此项检查应用尚不普遍。高质量的CT片可显示极外侧突出的大小及位置，Garrido〔19〕总结41例极外侧型突出发现，其CT特点是椎间孔内外的脂肪影被高密度的椎间盘影所取代，CT应视为现代检查的最好手段。MR虽能多方位显示极外侧型突出〔17〕，但费用高，应用不及CT普遍，在腰腿痛检查中不宜常规应用。
, 百拇医药
诊断时应注意下列情况：(1)低位突出时应与椎间孔内的神经节区别〔26、27〕；(2)同间隙同侧双突出时勿满足诊断椎管内突出而遗漏极外侧突出；(3)椎间孔内的神经纤维瘤及转移瘤〔28〕；(4)神经根畸形。
6 治疗
本症虽可保守治疗，但往往因神经疼痛严重，难以奏效，多需手术摘除突出的椎间盘组织。
手术入路可分为小关节内侧、小关节外侧、小关节切除及经前路椎间盘髓核摘除等。目的是尽量保留小关节，以保持脊柱的稳定性〔20〕。Kunogi〔23〕等采用：(1)下关节突外侧开窗，(2)关节突内外两处开窗，(3)下关节突成形，(4)椎间孔切开(融合)，(5)关节突切除加融合等方式切除突出的极外侧间盘；并推荐下关节突成形，方法是在峡部近侧切断下关节突并将其取出，摘除突出物，松解神经根后回植关节突，以螺钉及钢丝固定。
, 百拇医药
对椎间孔内突出，Garrido〔19〕主张切除患侧小关节突，敞开椎间孔，直视下切除突出的椎间盘组织，但少数病人因此腰椎失稳而致下腰痛，个别病人甚至不得不再次手术稳定腰椎。Jane〔29〕主张小关节内外会师法摘除突出物，以保留小关节。对椎间孔外突出，Maroon〔18〕采用椎旁肌劈开，横突间显微切除突出物，效果良好。长征医院〔16〕具体操作时采用小心钳夹拖曳的办法，安全有效，破坏性小，值得借鉴。
7 参考文献
1 Raaf J.Removal of protruded lumbar intervertebral disks.J Neurosurg,1970,32:604.
2 DePalma A,Rothman R.The Intervertebral Disc.Philadelphia:Saunders.1970.
, http://www.100md.com
3 Wiltse LL,Spencer CW.New use and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine.Spine,1988,13:696.
4 Postacchini F,Montanaro A.Extreme lateral herniations of lumbar disks.Clin Orthop,1979,138:222.
5 Abdullah AF,Ditto EW,Byrd EB,et al.Extreme lateral lumbar disc herniations.J Neurosurg,1974,41:229.
6 梅滕千秋，梨木宽，石丸晶,ほか.腰椎椎间板外侧へルニフの经验.整形外科，1993，44：217.
, 百拇医药 7 Abdullah AF,Wolber PGH,Warfield JR,et al.Surgical management of extreme lateral lumbar disc herniations:Review of 138 cases.Neurosurg,1988,22:648.
8 Williams AI,Haughton VM,Daniels DI,et al.CT recognition of lateral lumbar disc herniation.AJR,1982,139:345.
9 Jackson RP,Giiah JJ.Foraminal and extraforaminal lumbar disc herniation:Diagnosis and treatment.Spine,1987,12:577.
10 户口淳，秋山典彦，村濑伸哉，ほか.外侧型腰椎椎间板ヘルニア(椎间孔内、外)の7手术例.整形外科，1994，45：567.
, http://www.100md.com
11 陈仲强，党耕町，周方，等.椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症.中华外科杂志，1995，33：285.
12 方国华，欧阳甲.CT椎间盘造影诊断超外型腰椎间盘突出症(附4例临床报告).中国脊柱脊髓杂志，1992，2：268.
13 王兵，欧阳甲，路继科，等.特殊类型的腰椎间盘突出症及其CT诊断(附2例报告).中华骨科杂志，1992，12：392.
14 汤华丰.罕见的椎间孔外椎间盘突出(附5例报告).中国脊柱脊髓杂志，1994，4：24.
15 李明全，袁志，陈拱诒.极外侧型腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1995，15：239.
16 谭军，曾琦，贾连顺，等.椎间孔型腰椎间盘突出症的诊断及手术治疗.骨与关节损伤杂志，1995，10：298.
, http://www.100md.com
17 王全平，李稔生，张毅，等.横突间髓核摘除术治疗椎间孔外腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1996，16：362.
18 Maroon JC,Kopitnik TA,Schulhof LA,et al.Diagnosis and microsurgical approach to far-lateral disc herniation in the lumbar spine.J Neurosurg,1990,72:738.
19 Garrido E,Connaughton PN.Unilateral facetectomy approach for lateral lumbar disc herniation.J Neurosurg,1991,74:754.
20 河野亨，里见河彦，长山信幸，ほか.Extreme lateral lumbar disc herniation の6例の经验.整形外科，1991，42：906.
, 百拇医药
21 Macnab I.Negative disc exploration.J Bone Joint Surg(Am),1971,53:69.
22 Osborn AG,Hood RS,Sherry RG,et al.CT,MR Spectrum of far lateral and anterior lumbosacaral disk herniations.AJNR,1988,9:775.
23 Kunogi JI,Mitsuo H.Diagnosis and operative treatment of intraforaminal and extraforaminal nerve root compression.Spine,1991,16:1312.
24 Kurobane Y,Takahashi T,Tajima T,et al.Extraforaminal lumbar disc herniation.Spine,1986,11:260.
, 百拇医药
25 Angtuaco EJC,Holder JC,Boop WC,et al.Computed tomographic discography in the evaluation of extreme lateral disc herniation.Neurosurg,1984,14:350.
26 陈伯华，夏玉军，周秉文，等.腰骶神经节的应用解剖及临床意义.中华骨科杂志，1994，14：213.
27 贾连顺，朱海波，侯铁胜，等.腰骶神经后根结移位畸形.中华骨科杂志,1994，14：210.
28 Yang W,Zappulla R,Malis L.Neurilemmoma in lumbar intervertebral foramen.J Coput Assist Tomogr,1981,5:904.
29 Jane JA,Howorth CS,Broaddus WC,et al.A neurosurgical approach to far-lateral disc herniation.J Neurosurg,1990,72:143.
收稿日期：1996-10-23 修回日期：1998-01-10, http://www.100md.com(张国庆1)