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编号:10238480
我国脊柱外科的现状和发展前景
http://www.100md.com 《中国脊柱脊髓杂志》 1998年第1期
     作者:唐天驷1 钱忠来1

    单位:1 苏州医学院附属一院骨科 215006 江苏省苏州市十梓街

    关键词:

    中国脊柱脊髓杂志980102 自1985年我国脊柱外科学组成立以来,先后组织召开了五届全国性学术会议,充分展示了我国脊柱外科的今天和未来。十余年来脊柱外科发展迅速,随着医学科学的发展,工程与材料学的密切结合,近代新技术和新方法的积极应用,基础研究的不断深入, 诊疗设备和手术器械的革新,不仅提高了脊柱疾患诊治水平,并且使学科的发展接近或达到国际先进水平。特别在基础研究、脊柱脊髓损伤、颈椎病、下腰痛和脊柱畸形等方面。

    1 基础研究

    目前认为, SCI后的血管和神经生化机制是脊髓继发损伤的两大机制,虽然具体的作用机理仍不清楚,且存在争论,但至少有下列因素参与脊髓的继发性损害:磷脂水解产物、神经肽、单胺、阳离子和兴奋性氨基酸等。一系列作用于不同发病环节的药物已相继用于动物实验和临床,其中部分已被证明有减轻或阻止继发损伤,保留和促进脊髓功能恢复的作用。脊髓移植方面的基础研究也取得了一定进展。
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    关于椎间盘的研究:椎间盘细胞分为脊索细胞、软骨细胞和纤维样细胞,脊索细胞与椎间盘突出有关。正常椎间盘及退变椎间盘各型胶原定量结果证实,正常或退变纤维环外层胶原含量高于纤维环内层和髓核,纤维环外后方胶原含量明显低于其它区域。除解剖和生物力学因素外,胶原和弹性蛋白的变化亦是构成椎间盘退变的重要因素。目前椎间盘基础研究已达基因水平。

    用椎间盘移植方法来重建脊柱局部解剖结构与生理功能是脊柱外科领域正在探索的方法之一。对移植椎间盘的放射学、组织病理学、生物化学和生物力学变化的研究显示,移植间盘早期有一定退变倾向,但后期有一定的自我修复能力,早期刚度下降,后期刚度恢复,功能上可满足生理活动需要。

    关于慢性腰痛发病机制的研究:免疫组织化学研究表明,直径小的中枢末梢位于后角表面的背根神经节,神经元中含有多种神经肽,其中主要有P物质、生长抑素和降钙素基因相关肽。传入纤维受到电刺激或化学刺激后,这些神经肽从初级传入末梢得以释放,对后角神经元起兴奋或抑制作用,但具体作用至今尚不清楚。
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    2 脊柱脊髓损伤

    对胸腰椎损伤的手术适应证、内固定器械、固定范围和手术时机等尚持不同观点。骨折脱位多主张早期后路手术,生物力学上经椎弓根螺钉系统优于其它后路内固定已被公认。相继出现了许多改良椎弓根内固定和方法,其中RF“角度螺钉”和APF“钉杆角”,不但操作简单,且可产生沿生理前凸的轴向撑开力和复位力。短节段多替代长节段固定法,伴有不全或不伴有神经损伤者宜首选后路,前者可同时经侧前方减压。

    前路减压与重建脊柱稳定性的手术适应证意见也仍不一致。影像学检查前方有明显骨块或椎间盘挤入椎管、不全性截瘫不再有继续恢复者,陈旧性骨折伴脊髓损伤、MRI显示脊髓无变性者宜前路手术。完全截瘫、 MRI提示T11以上完全变性或横断性损伤属前路手术禁忌。

    颈椎颈髓损伤尚无特殊有效治疗措施,保留和恢复残存脊髓功能是救治中的主要目的。复位减压及重建稳定,提高植骨融合率,减少对外固定的依赖等,是近年来的又一进展。Roy-Camille、Halifax夹、经椎弓根螺钉和椎体带锁颈椎钢板固定也已开展,并获满意效果。经椎弓根强度优于其它内固定,但有可能发生损伤椎动脉及颈髓的严重并发症,必须在C-臂X线监视下慎重进行。由于脊柱解剖和生物力学上的特殊性,虽然内固定广泛使用,但增加了与内固定有关的并发症,相信随着生物力学和临床研究的深入,对各种内固定方法的优缺点、适应证和选择会有更深入全面的认识。
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    3 颈椎病

    颈椎病系颈椎间盘退行性变所致。随着影像医学的发展,对其病理及转归有进一步认识。非手术治疗是重要的治疗手段,手术治疗应有严格的指征。一般来说,对病情较重,影响生活或工作,非手术治疗无明显缓解或反复发作者,采用手术方法解除已构成压迫因素的病变组织和植骨融合稳定颈椎,可获得较好疗效。前路手术适于累及一个或两个椎间水平的病变,脊髓型颈椎病合并轻度发育性椎管狭窄也宜前路。切除应包括椎间盘、骨赘,甚至骨化的后纵韧带,用腓骨或异体骨螺纹融合架固定方法,可恢复椎间高度。有报告应用AO纯钛带锁钢板固定,并已开展BAK椎间融合术。后路手术一般适于3个以上椎间水平病变,椎管矢径与椎体矢径之比<0.75, 减压范围至少包括病变椎间上下各两个间隙,除OPLL外,一般切除关节突内侧<50%不至于发生颈椎失稳。至于椎板切除或成形术两者远期疗效无显著差异。

    4 下腰痛

    下腰痛病因众多,常见有椎间盘突出症、椎弓崩裂、椎间盘退变性疾患(Degenerative disc disease, DDD)、腰椎不稳、滑脱和椎管狭窄等。腰椎间盘突出症发病率高,其诊断强调临床与影像学密切结合。治疗上经严格保守治疗后症状无改善,体征持续存在,则有手术指征。手术方法是在病变节段行标准椎板间开窗,摘除全部破碎的髓核组织。全椎板、半椎板切除,均可达到受压神经根的松解、减压,但术后易并发腰椎不稳、瘢痕粘连等所致的腰痛或坐骨神经痛,全椎板切除需慎重。
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    椎弓崩裂、滑脱是腰椎不稳中常见原因, 应严格掌握其手术适应证。大多数无症状的椎弓崩裂、滑脱无需手术,只有患者出现顽固性腰痛,保守治疗无效,单侧或双侧坐骨神经痛,腰椎滑脱大于Ⅱ°,并有加重趋势者才需考虑手术。手术目的是解除神经根压迫,消除或减轻疼痛,持久地保持其解剖结构稳定。多数主张多节段融合固定,对年轻患者滑脱≤10mm则主张行局部修复植骨单节段固定。对椎弓崩裂滑脱是否复位尚存异议。对客观存在的、可逆性动态滑移主张术中复位,不可强行复位。关于减压的适应证,一般原则是凡有神经症状的患者均需减压。椎管狭窄的治疗,手术原则是彻底减压,尽可能保留脊柱稳定性。双L型椎板截骨开窗入路、保留棘突的全椎板切除术、棘突、棘上和棘间韧带重建术都遵循这一原则。CT、MRI是较为理想的检查手段,应与临床检查紧密结合,仅根据影像学检查,盲目扩大手术范围,将产生脊柱不稳等一系列并发症。经椎体间金属支架融合术(TFC、BAK)是近年来开展的新技术,在椎体间对称置入两个充满自体骨的FC,恢复前柱负重和坚强融合是该术的生物力学构思。国内已开展该项工作,目前尚难肯定此术式比传统椎间融合术更好。
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    5 脊柱畸形

    脊柱侧弯的治疗近20年来发展很快,许多不同种类的脊柱矫形固定器相继问世,如Harrington、Luque及Harrington-Luque系统法,显示横向平移技术,而Zielke、C-D、TSRH、Isola和Mossmiami等法具有去旋转作用。如何掌握手术适应证, 选择合适的手术和矫正脊柱的平衡,以获得远期最佳的治疗效果,已引起国内同道的关注。脊柱侧弯可一期后路手术,Harrington或Harrington-Luque法对胸弯的矫正效果多认为是可接受的。僵硬性侧弯由于关节突关节的退变增生,尤以凹侧为著,如顶椎区间盘退变不明显,以后路手术为主,如有明显的椎间隙狭窄、骨化等也可行(或同时行)前路松解。手术的选择有:(1)术前Halo→后路松解,矫正、固定及融合。(2)后路(或前路)松解→术后Halo→二期后路矫正、固定、融合。(3)一期前后路松解,矫正、固定和融合。

    成人脊柱侧弯已被重视,虽然骨骼的完全成熟意味着侧弯高速进展的停止,但仍有发展。疼痛常为就诊的重要原因,多为力学性疼痛,非手术治疗无效或伴有“躯干塌陷”应为手术指征。成人及退变性脊柱侧弯的固定范围通常大于青少年侧弯。
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    采用后路器械矫正融合术仍是目前治疗脊柱侧弯最常用的方法,但技术细节较多,国内对治疗中的失误和并发症的防治已引起重视,以利提高融合技术,长期维持术后矫正度。

    脊柱后凸及侧后凸的顶椎椎体椎弓楔形截骨术可获得满意的矫正率,但手术危险性大,适应证宜慎重。强直性脊柱炎前纵韧带、间盘已骨化者,宜行后路多节段椎弓“V”形截骨术。截骨矫正度不宜一次过大,需采用坚强有效的固定。前纵韧带骨化及椎间盘骨化者行顶椎椎体椎弓楔形截骨术较为安全。

    6 展望

    十余年来,我国脊柱外科从基础理论到临床实践均取得很大进展,脊髓损伤机制及临床治疗已获得令人鼓舞的进步。随着分子生物学技术的发展,利用基因转移术,使神经营养因子在损伤局部表达将成为可能。采用新的免疫学技术可确定神经肽在感觉传入过程中的作用。神经肽及其受体的单克隆抗体的产生,以及其cDNA探针的合成为探讨含有神经肽的感觉神经元之间的相互作用及其生理学特性提供了新的方法。在脊柱生物力学方面,已有大量生物力学实验在尸体标本上模拟脊柱手术,并测试术后脊柱的稳定性,为临床进一步了解术式与脊柱稳定性关系提供了帮助,但体外尸体模拟手术与活体有很大差异。手术对脊柱稳定性影响的研究,今后应更加重视前瞻性研究方法,注重术后病人脊柱稳定性的长期观察,对临床更有指导意义。
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    为了防止脊柱外科手术过程中脊髓、神经损伤,提高诊治水平,传统的“唤醒试验”无法预测,脊髓和周围神经的电生理变化(脊髓诱发电位, SSEP)检测应引起重视。脊柱内植物方面,特别是椎弓根螺钉已广泛应用于临床,因此,脊柱外科医师有必要熟悉内植物固定原则,掌握操作技术,防止术中术后并发症的发生。呼吁我国脊柱内植物必须提高工程技术质量,构件组合要求工艺精确,各项测试指标达到或接近国际先进水平,从而提高我国脊柱内植物的国际地位。最近报道的椎体间钛钢螺纹融合器(BAK)治疗颈、腰椎不稳的初步临床经验,通过界面固定,恢复椎间隙高度, 扩大椎间孔, 术后不影响CT及MRI检查, 但FC本身的稳定性、融合的可能及临床效果,尚待进一步前瞻性随机比较研究。

    下腰痛是常见病,但有很多问题尚待解决,术后疼痛综合征及防治粘连是今后值得研究的课题。脊柱外科有限化手术,如经内窥镜下手术是近3年发展起来的新径路,有胸腔、腹腔镜和腹膜后间隙内窥镜径路,由于内窥镜技术难度大,需特殊设备,我国尚未广泛开展,对其评价有待于进一步研究商榷。

    CT、MRI及ECT为脊柱外科提供了较理想的检查技术。随着各种先进诊断设备和新技术、新疗法的出现,在多学科共同努力下,可以预计,在今后几年我国脊柱外科将会取得更大的进步。

    收稿日期:1997-10-27 修回日期:1998-01-04, http://www.100md.com(唐天驷1 钱忠来1)