脊髓损伤后膀胱尿流动力学检查及分类
作者：刘明轩1 侯春林1 包聚良1
单位：1 第二军医大学长征医院骨科 200003 上海市
关键词：脊髓损伤；尿流动力学；膀胱
中国脊柱脊髓杂志980104 摘要 目的:检测脊髓损伤患者膀胱功能并分类。探讨并发症与膀胱功能的关系。方法：采用尿流动力学四导程测压仪对36例脊髓损伤患者进行下尿路功能分组检测。结果：各组患者因脊髓损伤节段及程度的不同，会有不同的尿流动力学表现及不同的膀胱功能，而且有相应的并发症发生，这之间有一定的规律及内在联系，并据此将膀胱分为三类。结论：根据尿流动力学表现对脊髓损伤后膀胱进行分类，对临床有一定的指导意义。
Evaluation and classification of bladder function after spinal cord injury/LIU Ming-xuan,HOU Chun-lin,BAO Ju-liang//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1998,8(1):10～12
, 百拇医药
Abstract object:To evalute and classify the bladder function of spinal cord injured patients.Method:36 spinal cord injured patients were divided into 4 groups according to the injured spinal level and the severity with pressure-measure instrument to evaluate the patients bladder function of each groups.Results:Each group has different urodynamic manifestation of different bladder function and its following complications. There are some principles between the bladder function and the complications. with these results. The bladder was classified into 3 classes.Conclusion:To clssify the bladder of spinal cord injured patients in accordance with their urodynamic manifestation can give some guidence to the clinic.
, 百拇医药
Authors address Department of Orthopaedic, Changzheng Hospital,Shanghai,200003
Key words Spinal cord injury Urodynamic evaluation the bladder classification
尿流动力学检查对脊髓损伤患者下尿路功能障碍的诊断、治疗及预后均有确切的价值。根据检测结果对膀胱进行分类能及时地为下尿路功能障碍的诊断和治疗提供更多的客观指标和依据。我院对36例脊髓损伤患者的下尿路各功能指标进行了系统的检测，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组36例，男28例，女8例，年龄17～55岁，病程2个月～22年，脊髓损伤均为外伤引起。不完全性损伤6例，完全性损伤30例。骶髓以上损伤21例，骶髓损伤15例，均经CT扫描、磁共振检查或手术探查证实。根据患者临床表现，将36例分为A、B、C、D四组。
, http://www.100md.com
A组：6例，均为不完全性损伤。其中骶上脊髓损伤3例，骶髓损伤3例。均已建立反射性膀胱，其排尿功能接近正常的生理性排尿，排尿时有部分感觉，排尿起始可部分受意识控制，残余尿少或无，有泌尿系统感染史者1例，均无肾功能损害。
B组：5例，均为胸段脊髓损伤。患者已建立反射性自动膀胱(即刺激某部位即可引起排尿)。其排尿功能接近正常的生理性排尿，患者无感觉。排尿起始不受意识控制。残余尿少，有泌尿系统感染史者1例，均无肾功损害。
C组：13例，均为颈段及上胸段脊髓损伤。表现为膀胱不同程度的痉挛，痉挛严重者可频繁排尿，3例病程较长者已膀胱挛缩。部分患者有尿潴留。13例患者均有程度不同的植物神经反射障碍症状。5例曾有肾功损害，7例有泌尿系感染史。
D组：12例，均为骶髓损伤，表现为弛缓性膀胱，部分患者有尿失禁。患者不能自行完成排尿，需靠压迫下腹部或采用其它方法完成排尿。残余尿较多。1例曾有肾功损害，10例有泌尿系感染史。
, 百拇医药
1.2 检测方法
采用四导程尿流动力学测压仪检测脊髓损伤患者的膀胱容积压力的变化、逼尿肌功能、尿道括约肌的肌电活动以及尿道压力等项指标。每例均行残余尿细菌培养，肾功能检查及膀胱肾盂造影。
2 结果
分组检测结果如下。
2.1 膀胱压力容积曲线
A、B两组均接近正常，反射波少。C组斜率增大左移，反射波多。D组低平右移，无反射波。
2.2 逼尿肌反射
A、B两组有亢进表现，C组明显亢进，D组无反射。
2.3 膀胱顺应性
, 百拇医药
A、B两组接近正常，C组顺应性低，D组顺应性高。
2.4 逼尿肌括约肌肌电检测
A、B两组两者协调，C组两者失调，D组两者无关联。
2.5 36例脊髓损伤患者尿流动力学检测及其它检测结果
见附表。
附表 36例脊髓损伤患者尿流动力学检测及其它检测结果 组别
例数
膀胱容量
(ml)
膀胱压力
(kPa)
, http://www.100md.com
尿道压力
(kPa)
残余尿量
(ml)
残余尿细菌培养
阳性(例)
造影尿液返流者
(例)
尿路感染者
(例)
肾功损害
(例)
A
, 百拇医药
6
300±100
7±2
6±1
40±10
0
0
1(16%)
0
B
5
300±100
7±2
, 百拇医药
6±1.5
50±10
1
0
1(20%)
0
C
13
150±100
9±3
8±1.5
100±30
4
, http://www.100md.com
4
7(55%)
5(38%)
D
12
500±200
4±1
4±1.5
200±100
9
0
10(83%)
1(8.3%)
, 百拇医药
检测结果表明，脊髓损伤节段的不同及损伤程度的不同，会有不同的尿流动力学表现，不同的尿流动力学表现则有不同的膀胱功能及不同的并发症发生。因此，根据尿流动力学表现对截瘫后膀胱进行分类，对于有效地预防和治疗并发症，改善或恢复膀胱功能十分重要。
3 讨论
脊髓损伤后膀胱功能的临床表现较为复杂，其分类方法较多。目前较为常用的是Turner-Warick分类法，将患者膀胱分为逼尿肌反射亢进和逼尿肌无反射两类。我们在对本组患者进行系统的尿流动力学检测后注意到，膀胱功能由三方面因素决定：(1) 膀胱逼尿肌反射性收缩功能；(2) 尿道括约肌收缩功能；(3) 逼尿肌与括约肌协同功能。尤其二者协同功能对维持正常生理性排尿至关重要。因此，在Turner-Warick分类基础上，作者根据逼尿肌与括约肌的协调关系，将脊髓损伤后膀胱分为以下三类：(1) 逼尿肌反射亢进，括约肌协调性膀胱。(2) 逼尿肌反射亢进，括约肌失调性膀胱。(3) 逼尿肌无反射性膀胱。
, http://www.100md.com
第一类膀胱表现为逼尿肌反射性收缩时，括约肌无肌活动，尿道阻力为零，膀胱内尿液可顺利排出。A组6例不完全性脊髓损伤及B组5例胸段脊髓损伤均为此类膀胱。两组患者尿流动力学表现相似，均已建立反射性自动膀胱。其膀胱压力容积曲线、膀胱容量、尿道压力等基本接近正常。因此，患者有接近正常的生理性排尿，残余尿少。故该类膀胱泌尿系感染率低，亦无肾损害。根据此组检测结果，结合临床表现，我们注意到：(1)不完全性脊髓损伤的逼尿肌反射均为程度不同的亢进表现。这可能与脊髓未完全破坏，尚能维持神经反射弧有关。(2)骶部以上脊髓损伤，损伤节段越低，建立反射性自动膀胱的可能性越大，其排尿功能亦越好。B组5例均为胸段脊髓损伤。(3)如果在脊髓休克恢复期早期发现第一类膀胱，可以认为该患者的脊髓功能有很大改善的潜在可能。A组6例不完全性损伤患者在肢体功能恢复前，其尿流动力学检测均有逼尿肌括约肌肌电协调的表现。作者认为该类膀胱宜早期进行膀胱功能训练，以尽快恢复其排尿能力。
第二类膀胱表现为逼尿肌反射性收缩时，括约肌肌电活动可突发性增强。此时，尿道阻力明显增加，膀胱内尿液不能顺利排出。C组13例颈段及上胸段脊髓损伤患者均属此类膀胱。该类膀胱容积压力曲线明显左移，有多个反射性收缩波，膀胱尿道压力均增高。临床上大多表现为膀胱痉挛，频繁排尿，部分患者可因出口阻力增加而致尿潴留，也可因膀胱高压而引起植物神经反射障碍〔1〕 ，严重时可导致惊厥及脑出血〔2〕。病程长者可导致膀胱挛缩。该组患者泌尿系感染率55%，肾功能损害率38%。此组肾功损害率远高于其它组患者。有资料表明，肾功能损害、肾功能衰竭和肾淀粉样变性是截瘫患者后期的主要死亡原因〔3〕 。目前关于肾功能损害的原因多有争论。通过检测，作者认为引起肾功能损害的主要原因是逼尿肌括约肌协同功能失调引起的膀胱高压，其结果是导致尿液返流，进而造成肾脏高压，长期反复的肾脏高压会导致肾功能损害；其次大量残余尿不能及时处理也可使尿液返流。上述两因素如合并感染时，则作用加剧。本组造影结果显示，4例尿液返流患者均同时伴有肾功能损害，说明尿液返流与肾功损害有着密切的关系。该类膀胱的并发症最多亦最为严重。因此，临床医生应采取积极的治疗措施，通过手术降低尿道阻力，通过药物缓解逼尿肌痉挛等方法使膀胱恢复其平衡功能，以避免上述并发症的发生。
, 百拇医药
第三类膀胱表现为逼尿肌无收缩，膀胱容积压力曲线低平右移，尿道压力较低，膀胱容量大。括约肌肌电活动与逼尿肌状态无关。D组12例骶髓损伤患者均属此类膀胱。部分患者有尿失禁。由于膀胱排尿能力低下，可有大量残余尿。本组泌尿系感染率为83%，肾功能损害率8.3%。其尿路感染率远高于其它组患者。检测表明，残余尿与泌尿系感染有着密切的关系。作者认为，大量残余尿可使膀胱底部的尿液长期处在一个相对稳定的环境中，每次排尿均不易将底部尿液排出，其内残渣、上皮细胞及细菌被大量积存下来，一旦时机成熟，就会导致感染。我们在对病程较长、残余尿较多的患者检测时，引出的残余尿大部分为不清晰的浓稠液体，经细菌培养有大量细菌存在。引起感染的另一个原因是逼尿肌无张力，大量尿液可使膀胱壁处于过度膨胀状态。有研究表明，这种状态可降低膀胱自身的抗菌能力〔4,5〕 ，从而为细菌的侵入提供了良好的条件。因此作者认为，有效地改善膀胱功能，消除残余尿，是解决截瘫患者泌尿系感染最根本的方法。
4 参考文献
, http://www.100md.com
1 Wurster RD,Randall WC.Cardiovascular responses to bladder distension in patients with spinal transection.Am J Physiol,1975,228(4):1288.
2 Kurmick NB.Autonomic hyperre flexia and its control in patients with spinal cord lesions.Ann Intern Med,1956,44(7):678.
3 Hackler RH.A 25-year prospective mortality study in the spinal cord injured patient:comparison with the long-term living paraplegic.J Urol，1977,117(4):486.
, 百拇医药
4 Ross JC,Gibbon NOK,Sunder GS.Division of the external urethral sphincer in the neuropathic bladder: a twenty years resview.Br J Urol,1976,48(7):649.
5 Lapieds J,Diokno AC.Clean intermitten selfcatheterization in the treament of urinary tract disease.Trans Am Assoc Genitourin Surg,1971,63:92. 收稿日期：1996-11-21 修回日期：1998-01-04
, http://www.100md.com(刘明轩1 侯春林1 包聚良1)
单位：1 第二军医大学长征医院骨科 200003 上海市
关键词：脊髓损伤；尿流动力学；膀胱
中国脊柱脊髓杂志980104 摘要 目的:检测脊髓损伤患者膀胱功能并分类。探讨并发症与膀胱功能的关系。方法：采用尿流动力学四导程测压仪对36例脊髓损伤患者进行下尿路功能分组检测。结果：各组患者因脊髓损伤节段及程度的不同，会有不同的尿流动力学表现及不同的膀胱功能，而且有相应的并发症发生，这之间有一定的规律及内在联系，并据此将膀胱分为三类。结论：根据尿流动力学表现对脊髓损伤后膀胱进行分类，对临床有一定的指导意义。
Evaluation and classification of bladder function after spinal cord injury/LIU Ming-xuan,HOU Chun-lin,BAO Ju-liang//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1998,8(1):10～12
, 百拇医药
Abstract object:To evalute and classify the bladder function of spinal cord injured patients.Method:36 spinal cord injured patients were divided into 4 groups according to the injured spinal level and the severity with pressure-measure instrument to evaluate the patients bladder function of each groups.Results:Each group has different urodynamic manifestation of different bladder function and its following complications. There are some principles between the bladder function and the complications. with these results. The bladder was classified into 3 classes.Conclusion:To clssify the bladder of spinal cord injured patients in accordance with their urodynamic manifestation can give some guidence to the clinic.
, 百拇医药
Authors address Department of Orthopaedic, Changzheng Hospital,Shanghai,200003
Key words Spinal cord injury Urodynamic evaluation the bladder classification
尿流动力学检查对脊髓损伤患者下尿路功能障碍的诊断、治疗及预后均有确切的价值。根据检测结果对膀胱进行分类能及时地为下尿路功能障碍的诊断和治疗提供更多的客观指标和依据。我院对36例脊髓损伤患者的下尿路各功能指标进行了系统的检测，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组36例，男28例，女8例，年龄17～55岁，病程2个月～22年，脊髓损伤均为外伤引起。不完全性损伤6例，完全性损伤30例。骶髓以上损伤21例，骶髓损伤15例，均经CT扫描、磁共振检查或手术探查证实。根据患者临床表现，将36例分为A、B、C、D四组。
, http://www.100md.com
A组：6例，均为不完全性损伤。其中骶上脊髓损伤3例，骶髓损伤3例。均已建立反射性膀胱，其排尿功能接近正常的生理性排尿，排尿时有部分感觉，排尿起始可部分受意识控制，残余尿少或无，有泌尿系统感染史者1例，均无肾功能损害。
B组：5例，均为胸段脊髓损伤。患者已建立反射性自动膀胱(即刺激某部位即可引起排尿)。其排尿功能接近正常的生理性排尿，患者无感觉。排尿起始不受意识控制。残余尿少，有泌尿系统感染史者1例，均无肾功损害。
C组：13例，均为颈段及上胸段脊髓损伤。表现为膀胱不同程度的痉挛，痉挛严重者可频繁排尿，3例病程较长者已膀胱挛缩。部分患者有尿潴留。13例患者均有程度不同的植物神经反射障碍症状。5例曾有肾功损害，7例有泌尿系感染史。
D组：12例，均为骶髓损伤，表现为弛缓性膀胱，部分患者有尿失禁。患者不能自行完成排尿，需靠压迫下腹部或采用其它方法完成排尿。残余尿较多。1例曾有肾功损害，10例有泌尿系感染史。
, 百拇医药
1.2 检测方法
采用四导程尿流动力学测压仪检测脊髓损伤患者的膀胱容积压力的变化、逼尿肌功能、尿道括约肌的肌电活动以及尿道压力等项指标。每例均行残余尿细菌培养，肾功能检查及膀胱肾盂造影。
2 结果
分组检测结果如下。
2.1 膀胱压力容积曲线
A、B两组均接近正常，反射波少。C组斜率增大左移，反射波多。D组低平右移，无反射波。
2.2 逼尿肌反射
A、B两组有亢进表现，C组明显亢进，D组无反射。
2.3 膀胱顺应性
, 百拇医药
A、B两组接近正常，C组顺应性低，D组顺应性高。
2.4 逼尿肌括约肌肌电检测
A、B两组两者协调，C组两者失调，D组两者无关联。
2.5 36例脊髓损伤患者尿流动力学检测及其它检测结果
见附表。
附表 36例脊髓损伤患者尿流动力学检测及其它检测结果 组别
例数
膀胱容量
(ml)
膀胱压力
(kPa)
, http://www.100md.com
尿道压力
(kPa)
残余尿量
(ml)
残余尿细菌培养
阳性(例)
造影尿液返流者
(例)
尿路感染者
(例)
肾功损害
(例)
A
, 百拇医药
6
300±100
7±2
6±1
40±10
0
0
1(16%)
0
B
5
300±100
7±2
, 百拇医药
6±1.5
50±10
1
0
1(20%)
0
C
13
150±100
9±3
8±1.5
100±30
4
, http://www.100md.com
4
7(55%)
5(38%)
D
12
500±200
4±1
4±1.5
200±100
9
0
10(83%)
1(8.3%)
, 百拇医药
检测结果表明，脊髓损伤节段的不同及损伤程度的不同，会有不同的尿流动力学表现，不同的尿流动力学表现则有不同的膀胱功能及不同的并发症发生。因此，根据尿流动力学表现对截瘫后膀胱进行分类，对于有效地预防和治疗并发症，改善或恢复膀胱功能十分重要。
3 讨论
脊髓损伤后膀胱功能的临床表现较为复杂，其分类方法较多。目前较为常用的是Turner-Warick分类法，将患者膀胱分为逼尿肌反射亢进和逼尿肌无反射两类。我们在对本组患者进行系统的尿流动力学检测后注意到，膀胱功能由三方面因素决定：(1) 膀胱逼尿肌反射性收缩功能；(2) 尿道括约肌收缩功能；(3) 逼尿肌与括约肌协同功能。尤其二者协同功能对维持正常生理性排尿至关重要。因此，在Turner-Warick分类基础上，作者根据逼尿肌与括约肌的协调关系，将脊髓损伤后膀胱分为以下三类：(1) 逼尿肌反射亢进，括约肌协调性膀胱。(2) 逼尿肌反射亢进，括约肌失调性膀胱。(3) 逼尿肌无反射性膀胱。
, http://www.100md.com
第一类膀胱表现为逼尿肌反射性收缩时，括约肌无肌活动，尿道阻力为零，膀胱内尿液可顺利排出。A组6例不完全性脊髓损伤及B组5例胸段脊髓损伤均为此类膀胱。两组患者尿流动力学表现相似，均已建立反射性自动膀胱。其膀胱压力容积曲线、膀胱容量、尿道压力等基本接近正常。因此，患者有接近正常的生理性排尿，残余尿少。故该类膀胱泌尿系感染率低，亦无肾损害。根据此组检测结果，结合临床表现，我们注意到：(1)不完全性脊髓损伤的逼尿肌反射均为程度不同的亢进表现。这可能与脊髓未完全破坏，尚能维持神经反射弧有关。(2)骶部以上脊髓损伤，损伤节段越低，建立反射性自动膀胱的可能性越大，其排尿功能亦越好。B组5例均为胸段脊髓损伤。(3)如果在脊髓休克恢复期早期发现第一类膀胱，可以认为该患者的脊髓功能有很大改善的潜在可能。A组6例不完全性损伤患者在肢体功能恢复前，其尿流动力学检测均有逼尿肌括约肌肌电协调的表现。作者认为该类膀胱宜早期进行膀胱功能训练，以尽快恢复其排尿能力。
第二类膀胱表现为逼尿肌反射性收缩时，括约肌肌电活动可突发性增强。此时，尿道阻力明显增加，膀胱内尿液不能顺利排出。C组13例颈段及上胸段脊髓损伤患者均属此类膀胱。该类膀胱容积压力曲线明显左移，有多个反射性收缩波，膀胱尿道压力均增高。临床上大多表现为膀胱痉挛，频繁排尿，部分患者可因出口阻力增加而致尿潴留，也可因膀胱高压而引起植物神经反射障碍〔1〕 ，严重时可导致惊厥及脑出血〔2〕。病程长者可导致膀胱挛缩。该组患者泌尿系感染率55%，肾功能损害率38%。此组肾功损害率远高于其它组患者。有资料表明，肾功能损害、肾功能衰竭和肾淀粉样变性是截瘫患者后期的主要死亡原因〔3〕 。目前关于肾功能损害的原因多有争论。通过检测，作者认为引起肾功能损害的主要原因是逼尿肌括约肌协同功能失调引起的膀胱高压，其结果是导致尿液返流，进而造成肾脏高压，长期反复的肾脏高压会导致肾功能损害；其次大量残余尿不能及时处理也可使尿液返流。上述两因素如合并感染时，则作用加剧。本组造影结果显示，4例尿液返流患者均同时伴有肾功能损害，说明尿液返流与肾功损害有着密切的关系。该类膀胱的并发症最多亦最为严重。因此，临床医生应采取积极的治疗措施，通过手术降低尿道阻力，通过药物缓解逼尿肌痉挛等方法使膀胱恢复其平衡功能，以避免上述并发症的发生。
, 百拇医药
第三类膀胱表现为逼尿肌无收缩，膀胱容积压力曲线低平右移，尿道压力较低，膀胱容量大。括约肌肌电活动与逼尿肌状态无关。D组12例骶髓损伤患者均属此类膀胱。部分患者有尿失禁。由于膀胱排尿能力低下，可有大量残余尿。本组泌尿系感染率为83%，肾功能损害率8.3%。其尿路感染率远高于其它组患者。检测表明，残余尿与泌尿系感染有着密切的关系。作者认为，大量残余尿可使膀胱底部的尿液长期处在一个相对稳定的环境中，每次排尿均不易将底部尿液排出，其内残渣、上皮细胞及细菌被大量积存下来，一旦时机成熟，就会导致感染。我们在对病程较长、残余尿较多的患者检测时，引出的残余尿大部分为不清晰的浓稠液体，经细菌培养有大量细菌存在。引起感染的另一个原因是逼尿肌无张力，大量尿液可使膀胱壁处于过度膨胀状态。有研究表明，这种状态可降低膀胱自身的抗菌能力〔4,5〕 ，从而为细菌的侵入提供了良好的条件。因此作者认为，有效地改善膀胱功能，消除残余尿，是解决截瘫患者泌尿系感染最根本的方法。
4 参考文献
, http://www.100md.com
1 Wurster RD,Randall WC.Cardiovascular responses to bladder distension in patients with spinal transection.Am J Physiol,1975,228(4):1288.
2 Kurmick NB.Autonomic hyperre flexia and its control in patients with spinal cord lesions.Ann Intern Med,1956,44(7):678.
3 Hackler RH.A 25-year prospective mortality study in the spinal cord injured patient:comparison with the long-term living paraplegic.J Urol，1977,117(4):486.
, 百拇医药
4 Ross JC,Gibbon NOK,Sunder GS.Division of the external urethral sphincer in the neuropathic bladder: a twenty years resview.Br J Urol,1976,48(7):649.
5 Lapieds J,Diokno AC.Clean intermitten selfcatheterization in the treament of urinary tract disease.Trans Am Assoc Genitourin Surg,1971,63:92. 收稿日期：1996-11-21 修回日期：1998-01-04
, http://www.100md.com(刘明轩1 侯春林1 包聚良1)