早期手术治疗急性腰椎间盘脱出并马尾神经损伤
作者：赵永江1 臧东升1 孙桂良1 王振先2 宫明学3 万永刚1 张洪宝1 尹瑞华1
单位：1 山东省诸城市人民医院骨科 2 CT室 3 磁共振室 262200
关键词：
早期手术治疗急性腰椎间盘脱出 并马尾神经损伤 腰椎间盘突出症是骨科常见病之一，而急性脱出并游离于椎管内造成马尾神经损伤者则较少见。自1987～1996年，我院收治18例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男12例，女6例，年龄最大52岁，最小28岁，平均36岁。以往有慢性反复发作腰腿痛病史者15例，既往无症状突然发病者3例。病程最长21年，最短1.5年。病情加重及出现马尾神经损伤的诱因：18例均有急性腰扭伤，其中4例发生在推拿按摩中。急性发作至手术时间：3d以上6例，余12例均在24h内施行手术。
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1.2 临床表现
除腰部剧痛外，双腿痛6例，单腿痛12例。单侧小腿肌力减弱12例，双小腿肌力减弱6例，其中2例为全瘫；双足下垂6例，单足下垂12例。双侧马鞍区感觉异常伴括约肌障碍6例，单侧马鞍区感觉异常12例，伴括约肌障碍者8例。突出节段：L3～4 2例，L4～5 9例，L5～S1 7例。
1.3 特殊检查所见
脊髓造影6例，完全梗阻5例，不完全梗阻1例；CT扫描17例，均示椎间盘脱出，自前方压迫硬膜囊；MRI检查9例，示椎间盘后突呈高信号游离于椎管内，在相应椎间隙下一椎体后方，致使硬膜囊受压变形。
2 治疗及随访
2.1 本组18例，全椎板切除取出碎裂之椎间盘，加后路“H”植骨融合7例；半椎板切除4例，扩大开窗7例。术中均见椎间盘组织大块或数块脱出并游离于椎管内，有的带有软骨板，向后压迫硬膜囊及神经根。硬膜囊明显变细、变扁、粘连，瘢痕形成。神经根水肿增粗，无光泽，弹性低，张力大，取出椎间盘组织最多6.8g，最少3.6g，平均4.6g。
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2.2 本组病例均获随访，时间10个月～4.6年。全部病例手术后疼痛消失，24h内急诊手术者，马尾神经功能完全恢复11例，不完全恢复1例，遗有小便费力，马鞍区及会阴部感觉减弱；小腿肌力均恢复正常。恢复时间：8个月内恢复者8例，1年内恢复者4例。6例发病时间72h以上者，经2～4.5年随访，马尾神经功能恢复不全，仍有不同程度的小便不能自控，鞍区或会阴部麻木及性功能障碍，但小腿肌力基本恢复正常。
3 讨论
3.1 诊断
(1)多数病人有反复发作腰腿痛病史。(2)发病前均有明显诱因。如腰扭伤，推拿，按摩等。(3)再受伤后突然腰腿痛明显加重并出现括约肌功能障碍、马鞍区感觉障碍及小腿肌肉瘫痪。(4)脊髓造影显示在相应部位造影剂中断呈毛刷样。(5)CT扫描可见椎间盘脱出并游离于椎管内时，硬膜囊明显挤于椎管后方，致使硬膜囊变扁，闭塞或移位(图1)。(6)MRI检查见：椎间盘变形或不规则形向后方突出。矢状位显示椎间隙上或下方突出物，T1WI为高信号或低信号。SE序列T2WI表现为中部高信号(图2)。
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3.2 鉴别诊断
本病易与马尾神经肿瘤混淆，应注意鉴别。后者发病一般与外伤无关，根性疼是早期症状，开始表现为间歇性，以后渐趋持续性和进行性加重，且以夜间痛疼为甚，数月后才出现感觉、运动和括约肌障碍〔1〕，部分病人可出现下腰疼，但其性质和位置含糊不清。约25%的病例X线片示椎弓间距增宽或椎体和椎板压迹〔2〕。前者脊髓造影髓核游离于椎管内者，其梗阻平面在椎间隙上方或下方，其表现为非杯口状态。而马尾部肿瘤则表现为杯口状。部分腰椎间盘突出症可有脑脊液蛋白含量增高，但一般不超过2g/L，而马尾部肿瘤的脑脊液蛋白含量则显著增高，多在2.0～10g/L，Norstrom报道最多可达36g/L。由此可见脑脊液蛋白含量增高对两者之鉴别有重要意义，行CT或MRI检查可做出较明确诊断。
3.3 治疗
尽早手术，及时解除压迫，避免马尾神经进一步损伤。Tennett〔3〕认为对发病迅速者，紧急手术解除压迫，可防止完全性瘫痪。作者认为本病系骨科急症，诊断一旦确定，应紧急手术，可防止完全瘫及有利于马尾神经功能早期恢复。其方法为根据病情需要采用全椎板或半椎板切除或椎板扩大开窗及髓核彻底清除，直至压迫完全解除。因椎间盘组织大块或数块已脱出并游离于椎管之内，术中摘除并不困难。对全椎板切除者应同时施行后路植骨融合，以防脊柱失稳，有利于提高疗效。
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3.4 预防和预后
本病预后较差，常给患者带来痛苦，应引起重视。作者认为凡症状重、进展快、有反复发作以及较大的中央型椎间盘突出或接近脱出型，应及早行手术治疗，不宜行按摩推拿等重手法治疗。从有关文献来看，马尾神经麻痹症状完全恢复的病例少，但毫无改善者极少，大多数恢复不全〔4〕。从本组病例结果来看，伤后24h内手术12例，除1例不全恢复外，余11例均完全恢复。因此，及早手术，迅速解除压迫，避免马尾神经继续损伤，有利于术后马尾神经功能的恢复。
图1 L4～5椎间盘后脱出8mm，硬膜囊明显受压变扁 图2 L4～5间盘及L4椎体后方示T1WI长条状中等异常信号，T2WI长条状中高信号，其信号与椎间盘信号一致硬膜囊明显受压变扁
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4 参考文献
1 Norstrom CW. One hundred primary tumours of cauda equina. JAMA，1961，178:1071.
2 Fearnsid MR.The tumour of cauda equina.J Neurol Neurosurg Psychiat,1978,41:24.
3 Tennett WB.A study of 25 cases of compression of the cauda equina by prolapsed intervertebral discs.J Neurol Neurosurg Paychiat,1956,19:109.
4 吴常德，周人厚.腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤.中华骨科杂志，1992,1：53.
收稿日期：1997-02-18 修回日期：1997-05-26, 百拇医药(赵永江1 臧东升1 孙桂良1 王振先2 宫明学3 万永刚1 张洪宝1 尹瑞华1)
单位：1 山东省诸城市人民医院骨科 2 CT室 3 磁共振室 262200
关键词：
早期手术治疗急性腰椎间盘脱出 并马尾神经损伤 腰椎间盘突出症是骨科常见病之一，而急性脱出并游离于椎管内造成马尾神经损伤者则较少见。自1987～1996年，我院收治18例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男12例，女6例，年龄最大52岁，最小28岁，平均36岁。以往有慢性反复发作腰腿痛病史者15例，既往无症状突然发病者3例。病程最长21年，最短1.5年。病情加重及出现马尾神经损伤的诱因：18例均有急性腰扭伤，其中4例发生在推拿按摩中。急性发作至手术时间：3d以上6例，余12例均在24h内施行手术。
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1.2 临床表现
除腰部剧痛外，双腿痛6例，单腿痛12例。单侧小腿肌力减弱12例，双小腿肌力减弱6例，其中2例为全瘫；双足下垂6例，单足下垂12例。双侧马鞍区感觉异常伴括约肌障碍6例，单侧马鞍区感觉异常12例，伴括约肌障碍者8例。突出节段：L3～4 2例，L4～5 9例，L5～S1 7例。
1.3 特殊检查所见
脊髓造影6例，完全梗阻5例，不完全梗阻1例；CT扫描17例，均示椎间盘脱出，自前方压迫硬膜囊；MRI检查9例，示椎间盘后突呈高信号游离于椎管内，在相应椎间隙下一椎体后方，致使硬膜囊受压变形。
2 治疗及随访
2.1 本组18例，全椎板切除取出碎裂之椎间盘，加后路“H”植骨融合7例；半椎板切除4例，扩大开窗7例。术中均见椎间盘组织大块或数块脱出并游离于椎管内，有的带有软骨板，向后压迫硬膜囊及神经根。硬膜囊明显变细、变扁、粘连，瘢痕形成。神经根水肿增粗，无光泽，弹性低，张力大，取出椎间盘组织最多6.8g，最少3.6g，平均4.6g。
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2.2 本组病例均获随访，时间10个月～4.6年。全部病例手术后疼痛消失，24h内急诊手术者，马尾神经功能完全恢复11例，不完全恢复1例，遗有小便费力，马鞍区及会阴部感觉减弱；小腿肌力均恢复正常。恢复时间：8个月内恢复者8例，1年内恢复者4例。6例发病时间72h以上者，经2～4.5年随访，马尾神经功能恢复不全，仍有不同程度的小便不能自控，鞍区或会阴部麻木及性功能障碍，但小腿肌力基本恢复正常。
3 讨论
3.1 诊断
(1)多数病人有反复发作腰腿痛病史。(2)发病前均有明显诱因。如腰扭伤，推拿，按摩等。(3)再受伤后突然腰腿痛明显加重并出现括约肌功能障碍、马鞍区感觉障碍及小腿肌肉瘫痪。(4)脊髓造影显示在相应部位造影剂中断呈毛刷样。(5)CT扫描可见椎间盘脱出并游离于椎管内时，硬膜囊明显挤于椎管后方，致使硬膜囊变扁，闭塞或移位(图1)。(6)MRI检查见：椎间盘变形或不规则形向后方突出。矢状位显示椎间隙上或下方突出物，T1WI为高信号或低信号。SE序列T2WI表现为中部高信号(图2)。
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3.2 鉴别诊断
本病易与马尾神经肿瘤混淆，应注意鉴别。后者发病一般与外伤无关，根性疼是早期症状，开始表现为间歇性，以后渐趋持续性和进行性加重，且以夜间痛疼为甚，数月后才出现感觉、运动和括约肌障碍〔1〕，部分病人可出现下腰疼，但其性质和位置含糊不清。约25%的病例X线片示椎弓间距增宽或椎体和椎板压迹〔2〕。前者脊髓造影髓核游离于椎管内者，其梗阻平面在椎间隙上方或下方，其表现为非杯口状态。而马尾部肿瘤则表现为杯口状。部分腰椎间盘突出症可有脑脊液蛋白含量增高，但一般不超过2g/L，而马尾部肿瘤的脑脊液蛋白含量则显著增高，多在2.0～10g/L，Norstrom报道最多可达36g/L。由此可见脑脊液蛋白含量增高对两者之鉴别有重要意义，行CT或MRI检查可做出较明确诊断。
3.3 治疗
尽早手术，及时解除压迫，避免马尾神经进一步损伤。Tennett〔3〕认为对发病迅速者，紧急手术解除压迫，可防止完全性瘫痪。作者认为本病系骨科急症，诊断一旦确定，应紧急手术，可防止完全瘫及有利于马尾神经功能早期恢复。其方法为根据病情需要采用全椎板或半椎板切除或椎板扩大开窗及髓核彻底清除，直至压迫完全解除。因椎间盘组织大块或数块已脱出并游离于椎管之内，术中摘除并不困难。对全椎板切除者应同时施行后路植骨融合，以防脊柱失稳，有利于提高疗效。
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3.4 预防和预后
本病预后较差，常给患者带来痛苦，应引起重视。作者认为凡症状重、进展快、有反复发作以及较大的中央型椎间盘突出或接近脱出型，应及早行手术治疗，不宜行按摩推拿等重手法治疗。从有关文献来看，马尾神经麻痹症状完全恢复的病例少，但毫无改善者极少，大多数恢复不全〔4〕。从本组病例结果来看，伤后24h内手术12例，除1例不全恢复外，余11例均完全恢复。因此，及早手术，迅速解除压迫，避免马尾神经继续损伤，有利于术后马尾神经功能的恢复。
图1 L4～5椎间盘后脱出8mm，硬膜囊明显受压变扁 图2 L4～5间盘及L4椎体后方示T1WI长条状中等异常信号，T2WI长条状中高信号，其信号与椎间盘信号一致硬膜囊明显受压变扁
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4 参考文献
1 Norstrom CW. One hundred primary tumours of cauda equina. JAMA，1961，178:1071.
2 Fearnsid MR.The tumour of cauda equina.J Neurol Neurosurg Psychiat,1978,41:24.
3 Tennett WB.A study of 25 cases of compression of the cauda equina by prolapsed intervertebral discs.J Neurol Neurosurg Paychiat,1956,19:109.
4 吴常德，周人厚.腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤.中华骨科杂志，1992,1：53.
收稿日期：1997-02-18 修回日期：1997-05-26, 百拇医药(赵永江1 臧东升1 孙桂良1 王振先2 宫明学3 万永刚1 张洪宝1 尹瑞华1)