腰椎间盘突出症两种手术方法的疗效比较
作者：孟琪瑛1 严力生1 李国东1 章祖成1 钱海平1
单位：1 海军411医院骨科 200081 上海市四川北路2111号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980110 下腰椎术后不稳是导致下腰椎手术失败的原因之一。生物力学研究认为椎板切除范围越大，越易出现术后不稳〔1〕，但又有文献报道广泛椎板切除后，经术后长期随访，无明显不稳〔2〕。作者收集1985年1月至1993年6月期间，采用开窗式减压髓核摘除治疗腰椎间盘突出症96例(A组)，半椎板减压加髓核摘除治疗腰椎间盘突出并软性根管狭窄症54例(B组)，并进行了3～10年的随访，比较其术后疗效。结果显示：虽然半椎板式对后部结构破坏较之开窗式大，但两者疗效无明显差异。介绍如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
见表1。
表1 两组腰椎间盘突出症患者一般情况 组别
例数
年龄(岁)
手术部位
男
女
L4～5
L5～S1
A组
, 百拇医药
64
32
24～53(34)
60
36
B组
36
18
22～48(36)
30
24
术前动力位X线片均无椎体间隙位移>3mm者，术后均无并发症发生。
, http://www.100md.com 1.2 术后处理
所有患者术后卧床10d，术后第4天开始腰背肌锻炼，次数从少至多逐渐增加，10d拆线。开窗式患者拆线后戴腰围3周，半椎板式患者拆线后予以石膏腰围固定6周，并特别强调腰背肌锻炼。
1.3 结果
所有病人经3～10年的随访。每年摄腰椎动力位片一次，并按下述判断标准评价疗效：优，原症状消失，手术后不影响工作、生活者。良，原症状消失，但遇劳累或阴雨天仍有酸痛不适者。一般，手术后原症状减轻，但仍有腰腿痛。差，术后原症状不减轻，或加重者。术后疗效随访结果见表2。表2 两组腰椎间盘突出症患者术后疗效随访结果 组别
随访时间(年)
疗效
优良率
, 百拇医药
(%)
3～5
5～10
优
良
一般
差
A组
31
65
56
22
18
0
, http://www.100md.com
81.2
B组
16
38
31
14
9
0
83.3
从表2中可以看出，在同样摘除髓核的情况下，椎板开窗与半椎板切除两者术后疗效无明显差异(P>0.05)。
2 讨论
2.1 Hazlett〔3〕、Shekin〔4〕等在80年代前后首次提出了腰椎不稳这一问题。近年来，人们已越来越重视下腰椎手术后继发的不稳。维持腰椎稳定性的因素有内源性和外源性两种，内源性因素由椎骨及其连接结构组成，包括椎间盘、上下关节突等。外源性因素包括腰椎周围的肌肉组织、腹腔压力和姿势。生物力学对腰椎不稳的研究主要是分析影响内源性稳定的因素，是对机械性不稳的研究，而从临床角度来讲，仅仅从机械角度来理解不稳定是不够的。众所周知，相邻椎体在正常情况下存在着屈、伸、旋转等正常的位移运动，有时虽然X线片显示椎体间滑脱，却无任何临床症状。Kirkaldy-Willis等〔5〕提出了临床不稳这一概念，即在生理负荷下，脊柱能够保持椎体之间的正常关系，使脊髓、神经根不受刺激或损伤，也不致因结构改变而出现功能障碍性疼痛或畸形。当脊柱失去这一功能时，就称为临床不稳。关于椎板切除与腰椎不稳之间的关系，文献报道差别较大。Iida〔6〕对38例腰椎术后观察3年，发现半椎板切除者77.1%出现腰椎不稳。Johsson〔7〕等通过临床随访研究后也认为椎板切除范围越大，术后滑脱的发生率愈高。而王福权〔2〕对80例广泛椎板切除术后5年以上的随访发现无一例出现滑脱，也未出现因不稳而引起的顽固性腰痛。吴苏稼等〔8〕对临床202例全椎板切除术后1～10年的随访观察，发现绝大部分获得了较为满意的治疗效果。尽管通常认为腰椎椎板切除越多，术后稳定性就越差，从而影响疗效。本组在同样行髓核摘除后，比较了半椎板式与开窗式之间的疗效，无明显差异。半椎板式术后随访所摄腰椎动力位片也未见有不稳定之征象。表明椎板切除范围增大与腰椎临床不稳之间并非成正比关系。
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2.2 一般认为，在脊柱后路减压手术中应尽量减少椎板切除范围，对于治疗腰椎间盘突出症伴根管狭窄，在椎板开窗等方面也应尽可能减少对腰椎稳定性的破坏，以防止术后不稳。作者认为：若术前判定腰椎间盘突出同时伴有神经根管狭窄〔9〕，术式以半椎板为宜，不要因惧怕术后不稳，而不敢增加椎板切除范围。半椎板法有利于术中探查、松解神经根及对中央椎管的潜行减压。腰背肌等外在因素在维持腰椎稳定中也起着重要作用。早期积极进行腰背肌锻炼，可以补偿由椎板缺失带来的内源性不稳。若术后不积极锻炼腰背肌，使得腰背肌力量下降，同样可导致不稳。
3 参考文献
1 戴力扬，徐印坎，张文明,等.后部结构切除对腰椎稳定性影响的生物力学研究.中华外科杂志，1988，(5):272.
2 王福权，骆燕禧，黄公怡,等.腰椎管狭窄症手术治疗及其远期疗效.中华骨科杂志，1990，10(2)：97.
, 百拇医药
3 Hazlett JW,Kinnard P.Lumbar apophyseal process excision and spinal stability.Spine,1982,7:l71.
4 Shekin H,Hash CJ.Spondylolistheses after multiple bilateral laminectomy and facetectomies for lumbar spondylosis.J Neurosurg，1979,50：45.
5 Kirksldy-Willis WH,Farfan HF.Instability of the lumbar spine.Clin Orthop,1982,165:110.
6 Iida Yasuo，Kataoka Osamu，Sho Tomoya,et al.Postoperative lumbar spinal instability occurring or progressing secondary to laminectomy.Spine,1990,15：1186.
7 Johnsson KE,Redlund-Johi1ell I，Uden A,et al.Preoperative and postoperative instability in lumbar spinal stenosis.Spine,l989，14：591.
8 吴苏稼，林恩法，叶根茂,等.全椎板切除术与腰椎不稳.中华骨科杂志,1995，15:10：661.
9 严力生，李国东，章祖成,等.腰椎间盘突出症及神经根管狭窄的诊断与术式选择.中国脊柱脊髓杂志,1996，6(1)：10. 收稿日期：1997-01-24 修回日期：1998-01-04, 百拇医药(孟琪瑛1 严力生1 李国东1 章祖成1 钱海平1)
单位：1 海军411医院骨科 200081 上海市四川北路2111号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980110 下腰椎术后不稳是导致下腰椎手术失败的原因之一。生物力学研究认为椎板切除范围越大，越易出现术后不稳〔1〕，但又有文献报道广泛椎板切除后，经术后长期随访，无明显不稳〔2〕。作者收集1985年1月至1993年6月期间，采用开窗式减压髓核摘除治疗腰椎间盘突出症96例(A组)，半椎板减压加髓核摘除治疗腰椎间盘突出并软性根管狭窄症54例(B组)，并进行了3～10年的随访，比较其术后疗效。结果显示：虽然半椎板式对后部结构破坏较之开窗式大，但两者疗效无明显差异。介绍如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
见表1。
表1 两组腰椎间盘突出症患者一般情况 组别
例数
年龄(岁)
手术部位
男
女
L4～5
L5～S1
A组
, 百拇医药
64
32
24～53(34)
60
36
B组
36
18
22～48(36)
30
24
术前动力位X线片均无椎体间隙位移>3mm者，术后均无并发症发生。
, http://www.100md.com 1.2 术后处理
所有患者术后卧床10d，术后第4天开始腰背肌锻炼，次数从少至多逐渐增加，10d拆线。开窗式患者拆线后戴腰围3周，半椎板式患者拆线后予以石膏腰围固定6周，并特别强调腰背肌锻炼。
1.3 结果
所有病人经3～10年的随访。每年摄腰椎动力位片一次，并按下述判断标准评价疗效：优，原症状消失，手术后不影响工作、生活者。良，原症状消失，但遇劳累或阴雨天仍有酸痛不适者。一般，手术后原症状减轻，但仍有腰腿痛。差，术后原症状不减轻，或加重者。术后疗效随访结果见表2。表2 两组腰椎间盘突出症患者术后疗效随访结果 组别
随访时间(年)
疗效
优良率
, 百拇医药
(%)
3～5
5～10
优
良
一般
差
A组
31
65
56
22
18
0
, http://www.100md.com
81.2
B组
16
38
31
14
9
0
83.3
从表2中可以看出，在同样摘除髓核的情况下，椎板开窗与半椎板切除两者术后疗效无明显差异(P>0.05)。
2 讨论
2.1 Hazlett〔3〕、Shekin〔4〕等在80年代前后首次提出了腰椎不稳这一问题。近年来，人们已越来越重视下腰椎手术后继发的不稳。维持腰椎稳定性的因素有内源性和外源性两种，内源性因素由椎骨及其连接结构组成，包括椎间盘、上下关节突等。外源性因素包括腰椎周围的肌肉组织、腹腔压力和姿势。生物力学对腰椎不稳的研究主要是分析影响内源性稳定的因素，是对机械性不稳的研究，而从临床角度来讲，仅仅从机械角度来理解不稳定是不够的。众所周知，相邻椎体在正常情况下存在着屈、伸、旋转等正常的位移运动，有时虽然X线片显示椎体间滑脱，却无任何临床症状。Kirkaldy-Willis等〔5〕提出了临床不稳这一概念，即在生理负荷下，脊柱能够保持椎体之间的正常关系，使脊髓、神经根不受刺激或损伤，也不致因结构改变而出现功能障碍性疼痛或畸形。当脊柱失去这一功能时，就称为临床不稳。关于椎板切除与腰椎不稳之间的关系，文献报道差别较大。Iida〔6〕对38例腰椎术后观察3年，发现半椎板切除者77.1%出现腰椎不稳。Johsson〔7〕等通过临床随访研究后也认为椎板切除范围越大，术后滑脱的发生率愈高。而王福权〔2〕对80例广泛椎板切除术后5年以上的随访发现无一例出现滑脱，也未出现因不稳而引起的顽固性腰痛。吴苏稼等〔8〕对临床202例全椎板切除术后1～10年的随访观察，发现绝大部分获得了较为满意的治疗效果。尽管通常认为腰椎椎板切除越多，术后稳定性就越差，从而影响疗效。本组在同样行髓核摘除后，比较了半椎板式与开窗式之间的疗效，无明显差异。半椎板式术后随访所摄腰椎动力位片也未见有不稳定之征象。表明椎板切除范围增大与腰椎临床不稳之间并非成正比关系。
, http://www.100md.com
2.2 一般认为，在脊柱后路减压手术中应尽量减少椎板切除范围，对于治疗腰椎间盘突出症伴根管狭窄，在椎板开窗等方面也应尽可能减少对腰椎稳定性的破坏，以防止术后不稳。作者认为：若术前判定腰椎间盘突出同时伴有神经根管狭窄〔9〕，术式以半椎板为宜，不要因惧怕术后不稳，而不敢增加椎板切除范围。半椎板法有利于术中探查、松解神经根及对中央椎管的潜行减压。腰背肌等外在因素在维持腰椎稳定中也起着重要作用。早期积极进行腰背肌锻炼，可以补偿由椎板缺失带来的内源性不稳。若术后不积极锻炼腰背肌，使得腰背肌力量下降，同样可导致不稳。
3 参考文献
1 戴力扬，徐印坎，张文明,等.后部结构切除对腰椎稳定性影响的生物力学研究.中华外科杂志，1988，(5):272.
2 王福权，骆燕禧，黄公怡,等.腰椎管狭窄症手术治疗及其远期疗效.中华骨科杂志，1990，10(2)：97.
, 百拇医药
3 Hazlett JW,Kinnard P.Lumbar apophyseal process excision and spinal stability.Spine,1982,7:l71.
4 Shekin H,Hash CJ.Spondylolistheses after multiple bilateral laminectomy and facetectomies for lumbar spondylosis.J Neurosurg，1979,50：45.
5 Kirksldy-Willis WH,Farfan HF.Instability of the lumbar spine.Clin Orthop,1982,165:110.
6 Iida Yasuo，Kataoka Osamu，Sho Tomoya,et al.Postoperative lumbar spinal instability occurring or progressing secondary to laminectomy.Spine,1990,15：1186.
7 Johnsson KE,Redlund-Johi1ell I，Uden A,et al.Preoperative and postoperative instability in lumbar spinal stenosis.Spine,l989，14：591.
8 吴苏稼，林恩法，叶根茂,等.全椎板切除术与腰椎不稳.中华骨科杂志,1995，15:10：661.
9 严力生，李国东，章祖成,等.腰椎间盘突出症及神经根管狭窄的诊断与术式选择.中国脊柱脊髓杂志,1996，6(1)：10. 收稿日期：1997-01-24 修回日期：1998-01-04, 百拇医药(孟琪瑛1 严力生1 李国东1 章祖成1 钱海平1)