上颈椎的显露
作者：贾连顺1
单位：1 第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海市凤阳路415号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980116 1 上颈椎前外侧显露途径
上颈椎系指第一和第二颈椎，由于该部位于颈椎最高节段而又深在，与下位颈椎有很大不同。前外侧显露途径仅能暴露C2椎体和C2～3椎间盘。显露过程主要在于对喉上神经及其周围的解剖必须熟悉。喉上神经起于颈结状神经节的下端，沿颈内外动脉内侧，相当于喉上部，即分支为支配咽下肌外侧支和环甲肌外侧支，与喉下神经支吻合。因此，在进行上颈椎显露时，每一解剖层次务必清楚，在整个显露过程中不可随意钳夹和结扎，以防止造成不可逆的损伤。
1.1 切口
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于胸锁乳突肌上部内侧，下颌与颈交界，相当于甲状软骨水平处斜行向颈前中线作皮肤切口(图1)。切口长6～7cm，切开皮肤、皮下，显露并横断颈阔肌。此处颈阔肌菲薄，常与深面结缔组织相贴，不易辨别，因此，在切断时，应用力轻巧并逐次切开。然后在其深面行潜行剥离2～3cm，显露甲状腺上动脉和喉上神经并加保护(图2)。
图1 上颈椎显露的皮肤切口
1.2 分离颈内脏鞘和颈动脉鞘
于甲状腺前肌和胸锁乳突肌之间隙作锐性分离，确定进入间隙后，术者和助手分别用长齿镊或血管钳夹起两侧筋膜，剪一小口并逐次扩大。上下分离时，范围要足够大，此时可见到颌下淋巴结，有时可见颌下腺，注意保护。将颈动脉鞘和胸锁乳突肌牵向外侧，甲状腺前肌和甲状腺及喉头向内侧牵开。如果牵引有困难，可再仔细扩大切开联合筋膜。显露椎前筋膜，剪开筋膜即可暴露C3椎体、C2～3椎间盘和C2椎体。
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1.3 血管和神经的处理
在做颈内脏鞘和胸锁乳突肌远端分离时，尤应防止不必要的分离，以避免损伤由外上方斜行向内下方的甲状腺上动脉 、甲状腺上静脉及所伴行的喉上神经。
1.4 上颈椎椎体的显露
在甲状腺血管和喉上神经的上方仔细分离，每一步都必须在清晰无血条件下施行，切勿盲目使用器械钳夹。由于部位较深，必须仔细辨认血管和神经与纤维束带的区别。一点一点地扩大，并保持术野清晰无血。有时可先以示指触及后再将椎体显露出来(图3)。
根据我们对该解剖部位的研究，认为在显
图2 切断颈阔肌后显露颈动脉鞘
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1 甲状腺上动脉 2 喉上神经 3 甲状腺
露C2或C2～3椎间盘时，切口固然要高，但更重要的是甲状腺上动脉下方显露这一关键步骤(图4)。为避免对血管和神经的错误处理，以手指作为先导，触及颈椎椎体前缘，再逐层加以分离。通常先显示第3颈椎椎体或C2～3椎间盘。采用深部拉钩将颈内脏鞘拉向对侧，切开颈前筋膜后继续向上方扩开，可达C2椎体及寰枢间隙，有时可见齿状突基底部。再向上方显露显然困难。
图3 甲状腺上动脉上方显露上颈椎
1 C2椎体前份 2 喉上神经 3 甲状腺上动脉
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图4 甲状腺上动脉下方显露上颈椎
1 喉上神经 2 第二颈椎前部 3 第三颈椎 4 甲状腺上动脉 5 甲状腺
2 枕颈部后路显露途径
枕颈区为连接头颅和颈椎的重要解剖部位，由于该部肌肉丰富，结构复杂，骨性结构深在，因此在显露时必须谙熟解剖特点，尤其在病理条件下，术前必须通过对影像学征象充分研究，术中才能准确无误地显露。小脑、延髓和脊髓交界部，在先天性畸形和损伤后，其形态和位置及骨性结构同步发生变化。在显露时，务必保持动作轻柔和准确。枕颈部显露主要用于枕颈部发育性畸形、上颈椎损伤及枕骨大孔区肿瘤等手术。
2.1 体位
根据所施行手术的需要，采用俯卧位不同的支持物。如对枕颈部减压和植骨融合，可应用术前预制的头颈胸腹石膏，使头颈部保持中立位，也可以使头额部置于可调式马蹄形支架上(图5)。有的学者喜欢应用Halo-头盆支架施行手术。
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图5 枕颈后路显露头架及体位
2.2 切口
自枕骨粗隆部至第4颈椎棘突作正中直线切口(图6)。依手术操作的需要，切口可以上下延长，也可以缩短。如果单纯施行寰枢椎手术，切口显露枕骨大孔后缘及寰枢椎后弓和椎板即可；如果枕骨、枕骨大孔及包括寰枢椎以下椎节施行手术，其切口可延伸到C6～C7棘突。
2.3 显露
枕颈区显露分三步进行，即第2、3颈椎棘突和椎板、枕骨和枕骨大孔后缘以及两者之间的寰枢后弓。如同时切开剥离和显露，范围大、出血多，有顾此失彼之感。皮肤切开后，宜选择枕部或第2颈椎以下的部位先行显露，待枕骨和第2颈椎以下充分显露后，再作寰椎后弓的剥离。分段显露对于判断寰椎后弓形态和位置极为有益，尤其寰椎前脱位时，其部位深在，与枢椎棘突分离间隙较大，两者之间的硬膜可能突向后方。切开皮肤、皮下组织达项韧带。项韧带自第7颈椎开始向下部脊椎段移行为棘上韧带，上颈椎无棘上韧带。将项韧带正中切开，亦可不作切开，将其自棘突连接部切开而不切断，推向一侧连同肌肉一并剥离。自骨膜下将附着在第2 颈椎的头长肌、头半棘肌等剥离，显露椎板和棘突。
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枕骨部皮肤切开后，沿中线切开，并在骨膜外(或下)切割枕肌，直接达枕骨大孔后缘。根据需要，有时沿切口方向将枕肌连同骨膜一并切开，用骨膜剥离器向两侧推开。直抵至枕骨大孔后缘时，先用物指触及大孔边界，再仔细轻轻剥离，不可用力过猛。
确定寰椎后弓的位置，沿第2颈椎上方切开头长肌部分附着点，即显露枕寰枢后部结构，确定寰椎后弓结节，沿寰椎后弓的后结节两侧作锐性切割分离。如该部有畸形病变，因部位深在，不宜用力按压或摇动，以避免增加损伤。后弓显露范围不能超过后结节两侧各15mm(图7)，避免损伤椎动脉第三段(即外露段)。
图6 枕颈后结构显露切口示意图
图7 枕颈部后结构显露
1 枕大孔后缘 2 寰椎后弓 3 枢椎椎板
收稿日期：1997-11-28, http://www.100md.com(贾连顺1)
单位：1 第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海市凤阳路415号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980116 1 上颈椎前外侧显露途径
上颈椎系指第一和第二颈椎，由于该部位于颈椎最高节段而又深在，与下位颈椎有很大不同。前外侧显露途径仅能暴露C2椎体和C2～3椎间盘。显露过程主要在于对喉上神经及其周围的解剖必须熟悉。喉上神经起于颈结状神经节的下端，沿颈内外动脉内侧，相当于喉上部，即分支为支配咽下肌外侧支和环甲肌外侧支，与喉下神经支吻合。因此，在进行上颈椎显露时，每一解剖层次务必清楚，在整个显露过程中不可随意钳夹和结扎，以防止造成不可逆的损伤。
1.1 切口
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于胸锁乳突肌上部内侧，下颌与颈交界，相当于甲状软骨水平处斜行向颈前中线作皮肤切口(图1)。切口长6～7cm，切开皮肤、皮下，显露并横断颈阔肌。此处颈阔肌菲薄，常与深面结缔组织相贴，不易辨别，因此，在切断时，应用力轻巧并逐次切开。然后在其深面行潜行剥离2～3cm，显露甲状腺上动脉和喉上神经并加保护(图2)。
图1 上颈椎显露的皮肤切口
1.2 分离颈内脏鞘和颈动脉鞘
于甲状腺前肌和胸锁乳突肌之间隙作锐性分离，确定进入间隙后，术者和助手分别用长齿镊或血管钳夹起两侧筋膜，剪一小口并逐次扩大。上下分离时，范围要足够大，此时可见到颌下淋巴结，有时可见颌下腺，注意保护。将颈动脉鞘和胸锁乳突肌牵向外侧，甲状腺前肌和甲状腺及喉头向内侧牵开。如果牵引有困难，可再仔细扩大切开联合筋膜。显露椎前筋膜，剪开筋膜即可暴露C3椎体、C2～3椎间盘和C2椎体。
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1.3 血管和神经的处理
在做颈内脏鞘和胸锁乳突肌远端分离时，尤应防止不必要的分离，以避免损伤由外上方斜行向内下方的甲状腺上动脉 、甲状腺上静脉及所伴行的喉上神经。
1.4 上颈椎椎体的显露
在甲状腺血管和喉上神经的上方仔细分离，每一步都必须在清晰无血条件下施行，切勿盲目使用器械钳夹。由于部位较深，必须仔细辨认血管和神经与纤维束带的区别。一点一点地扩大，并保持术野清晰无血。有时可先以示指触及后再将椎体显露出来(图3)。
根据我们对该解剖部位的研究，认为在显
图2 切断颈阔肌后显露颈动脉鞘
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1 甲状腺上动脉 2 喉上神经 3 甲状腺
露C2或C2～3椎间盘时，切口固然要高，但更重要的是甲状腺上动脉下方显露这一关键步骤(图4)。为避免对血管和神经的错误处理，以手指作为先导，触及颈椎椎体前缘，再逐层加以分离。通常先显示第3颈椎椎体或C2～3椎间盘。采用深部拉钩将颈内脏鞘拉向对侧，切开颈前筋膜后继续向上方扩开，可达C2椎体及寰枢间隙，有时可见齿状突基底部。再向上方显露显然困难。
图3 甲状腺上动脉上方显露上颈椎
1 C2椎体前份 2 喉上神经 3 甲状腺上动脉
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图4 甲状腺上动脉下方显露上颈椎
1 喉上神经 2 第二颈椎前部 3 第三颈椎 4 甲状腺上动脉 5 甲状腺
2 枕颈部后路显露途径
枕颈区为连接头颅和颈椎的重要解剖部位，由于该部肌肉丰富，结构复杂，骨性结构深在，因此在显露时必须谙熟解剖特点，尤其在病理条件下，术前必须通过对影像学征象充分研究，术中才能准确无误地显露。小脑、延髓和脊髓交界部，在先天性畸形和损伤后，其形态和位置及骨性结构同步发生变化。在显露时，务必保持动作轻柔和准确。枕颈部显露主要用于枕颈部发育性畸形、上颈椎损伤及枕骨大孔区肿瘤等手术。
2.1 体位
根据所施行手术的需要，采用俯卧位不同的支持物。如对枕颈部减压和植骨融合，可应用术前预制的头颈胸腹石膏，使头颈部保持中立位，也可以使头额部置于可调式马蹄形支架上(图5)。有的学者喜欢应用Halo-头盆支架施行手术。
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图5 枕颈后路显露头架及体位
2.2 切口
自枕骨粗隆部至第4颈椎棘突作正中直线切口(图6)。依手术操作的需要，切口可以上下延长，也可以缩短。如果单纯施行寰枢椎手术，切口显露枕骨大孔后缘及寰枢椎后弓和椎板即可；如果枕骨、枕骨大孔及包括寰枢椎以下椎节施行手术，其切口可延伸到C6～C7棘突。
2.3 显露
枕颈区显露分三步进行，即第2、3颈椎棘突和椎板、枕骨和枕骨大孔后缘以及两者之间的寰枢后弓。如同时切开剥离和显露，范围大、出血多，有顾此失彼之感。皮肤切开后，宜选择枕部或第2颈椎以下的部位先行显露，待枕骨和第2颈椎以下充分显露后，再作寰椎后弓的剥离。分段显露对于判断寰椎后弓形态和位置极为有益，尤其寰椎前脱位时，其部位深在，与枢椎棘突分离间隙较大，两者之间的硬膜可能突向后方。切开皮肤、皮下组织达项韧带。项韧带自第7颈椎开始向下部脊椎段移行为棘上韧带，上颈椎无棘上韧带。将项韧带正中切开，亦可不作切开，将其自棘突连接部切开而不切断，推向一侧连同肌肉一并剥离。自骨膜下将附着在第2 颈椎的头长肌、头半棘肌等剥离，显露椎板和棘突。
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枕骨部皮肤切开后，沿中线切开，并在骨膜外(或下)切割枕肌，直接达枕骨大孔后缘。根据需要，有时沿切口方向将枕肌连同骨膜一并切开，用骨膜剥离器向两侧推开。直抵至枕骨大孔后缘时，先用物指触及大孔边界，再仔细轻轻剥离，不可用力过猛。
确定寰椎后弓的位置，沿第2颈椎上方切开头长肌部分附着点，即显露枕寰枢后部结构，确定寰椎后弓结节，沿寰椎后弓的后结节两侧作锐性切割分离。如该部有畸形病变，因部位深在，不宜用力按压或摇动，以避免增加损伤。后弓显露范围不能超过后结节两侧各15mm(图7)，避免损伤椎动脉第三段(即外露段)。
图6 枕颈后结构显露切口示意图
图7 枕颈部后结构显露
1 枕大孔后缘 2 寰椎后弓 3 枢椎椎板
收稿日期：1997-11-28, http://www.100md.com(贾连顺1)