放射状角膜切开术后行白内障手术患者人工晶体屈光度的预测
作者：任泽钦
单位：
关键词：
美国医学会眼科杂志中文版980104 Intraocular Lens Power Prediction in Patients Who Undergo
Cataract Surgery Following Previous Radial Keratotomy
W. Andrew Lyle,MD; George J. C. Jin,MD
背景：既往的经验已经表明，对曾行放射状角膜切开术的患者再行白内障手术，不存在技术上的困难。然而有些研究者报道了人工晶体屈光度选择上存在着不准确性。
, http://www.100md.com 目的：评估本研究中患者视力和屈光的结果，比较不同的公式和变量，以期改善确定人工晶体屈光度时的准确性。
主要疗效指标：本研究评估的10只术眼为放射状角膜切开术后79个月(范围是36～118个月)接受了晶状体超声乳化联合后房型囊袋内人工晶体植入术。采用Binkhorst、SRKⅡ和Holladay公式以及通用角膜屈光度值、屈光源性角膜屈光度值(K)、通用屈光源性K值和校正K值对每只术眼的人工晶体屈光度做回顾性计算。最后的屈光结果用作评判每种方法的可预测性和准确性的标准。
结果：3只眼于首次手术后更换了人工晶体。在未更换人工晶体的7只眼中，术后早期出现远视，术后大约3个月远视回退。在最后一次检查时，7只眼中有5只眼为远视，其中2只眼大于1.00D。从总体看，在平均27个月(范围为9～80个月)的随访中，10只眼中有6只眼(60%)的裸眼视力等于或好于20/40。所有10只眼的术后最佳矫正视力等于或好于20/25。平均等值球镜度(±SD)从术前的-0.78±3.49D变为术后的0.45±1.31D。我们发现Binkhorst和Holladay公式的准确性优于SRKⅡ公式。采用校正K值(即通用平均K值减1.0D)联合Binkhorst和Holladay公式，大多数术眼将会获得-9.00～+0.50D的屈光效果。
, 百拇医药
结论：白内障手术引起的角膜变平效应往往出现在曾行放射状角膜切开的术眼上。为在校正K值情况下最后达到-0.75D的屈光状态，采用Binkhorst和Holladay公式的平均值对于计算人工晶体屈光度似乎是一更具准确性和预测性的方法，该法能够减少术后远视发生的机会。
放射状角膜切开术(RK)是近视矫正中应用最为广泛的屈光性手术。自从1978年引入美国以来，每年约有250000例手术1，其中某些患者后来需行白内障手术。文献中报道的病例只是少
数2～7，而且效果通常并不满意。Koch等2在所描述的4例患者中发现，标准的角膜屈光度测量值往往对真正的角膜屈光度估计过高，由此导致了对实际需要的人工晶体屈光度估计不足。Markovits3在所报道的1例患者中发现，眼轴长度测量的变化引起了人工晶体屈光度计算的变化。鉴于这些文献和我们自己的经验，我们认为在已做放射状角膜切开术的患者中，人工晶体屈光度的计算是主要的难题，而且这也因为越来越多的已做放射状角膜切开术的患者日趋达到需要白内障手术的年龄，将会成为一个日益突出的问题。
, 百拇医药
在本研究中，我们分析了10只术眼的效果，回顾性地检验了在不同变量下的几个公式，以期确定放射状角膜切开术后进行人工晶体植入时最具准确性和预测性的人工晶体屈光度的计算方法。 表1 本研究的临床和手术资料*
患者编号
年龄(岁)/性别
放射状角膜切开
术后SE
(VA)
从角膜放切到晶体
乳化的时间(月)
术前SE(D);
平均K(D)
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切口数目;
OZ(mm)
术前SE(D);
平均K(D)
轴长
(mm)
1/67/男
2/57/女
3/57/女
4/67/男
5/66/男
6/66/男
7/49/男
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8/53/女
9/36/男
10/47/女
-2.500;45.25
-11.125;47.88
-5.375;47.88
-7.000;44.63
-8.000;45.50
-10.125;45.00
-4.875;41.50
-2.250;44.25
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-3.625;44.80
-8.125;47.50
8;3.75
16;3.50
8;3.00
8;3.50
16;3.50
16;3.00
8;3.25
6;4.50
6;3.75(Ruiz切口)
16;3.00
, 百拇医药
Plano(20/20)
-2.625(20/20)
-1.125(20/25)
1.375(20/20)
-0.625(20/20)
0.625(20/20)
0.125(20/20)
-0.750(20/20)
-0.875(20/20)
4.750(20/20)
110
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69
61
118
96
79
77
67
36
111
-4.500;42.37
-4.250;42.37
-1.625;44.50
-2.875;36.68
, 百拇医药
-0.500;39.13
0.250;37.56
-3.000;37.25
1.625;42.25
-0.250;41.63
7.375;33.99
24.80
25.90
24.41
25.85
26.20
26.72
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28.24
23.44
24.19
24.45
*Iol为人工晶体；D为屈光度；K为角膜屈光度值；OZ为光学区；SE为等值球镜度；VA为视力，省略者为资料缺如患者、材料和方法
复习了放射状角膜切开术后晶体超声乳化联合人工晶体植入的10份病案。手术者为我们作者之一(W、A、L)，手术时间为从1988年10月1日到1995年1月31日。在这些手术中，有5例做3.25mm颞侧透明角膜切口，其中4例有一针闭合缝线；另外5例患者做4.0mm上方巩膜隧道切口，其中2例为两针闭合缝线，3例无缝线。所有患者采用囊袋内技术植入可折叠人工晶体(Chiron 32 C10XX, Chiron Yision Corp, Irvine, Calif;和StaarAA4203, Staar Surgical CO, Monrovia, Calif)。在所有的患者中，均采用囊袋内植入技术。详细的手术步骤以往已有描述8。
, 百拇医药
临床资料总结见表1。男性6例，女性4例。患者年龄范围为36～67岁(均值56.5岁；中值57岁)。患者行放射状角膜切开术时的平均年龄为51.1岁(范围，34～63岁)。从行放射状角膜切开术至行晶体超声乳化术的平均时间间隔(±SD)为79.1±8.5个月(范围，36～118个月)。手术指征在9只眼是由于白内障的发生，在1只眼是因放射状角膜切开术后高度远视而摘除透明晶体。两例患者为双眼手术(编号是2和3及5和6)。术后平均随访时间为9～80个月(平均[±SD]是27.80±21.18个月)。
首次放射状角膜切开术采用钻石微距刀片，从光学区切向角巩膜缘，切口为6～16道，光学区直径为3.00～5.00mm。在光学区颞侧3.0mm，刀片调至旁中心角膜厚度的105%。4只术眼于首次放射状角膜切开术后又进行了1至2次加强手术。大多数术眼接受放射状角膜切开术的时间为80年代中期。
所有患者均接受常规术前眼科检查，包括Snellen视力、显然验光、前节裂隙灯检查、间接眼底镜、角膜散光测量法和A型超声扫描检查。采用博士伦牌角膜散光仪(Bausch and Lomb Inc, Rochester, NY)和回声扫描式US-1600超声扫描仪(Niclek Inc, Palo Alto, Calif)测取了角膜屈光和A超的数值，采用地形图模拟系统(TMS-1, Compated Anatomy Inc, New York, NY)对3只术眼(患者编号为4、7和10)做了计算机处理的电视角膜图像显示，从信息窗彩色图谱的角膜统计学资料中选取的最小角膜镜读数用于Holladay人工晶体公式的计算。
, 百拇医药
我们用Binkhorst、SRKⅡ和Holladay公式对每只术眼的人工晶体屈光度进行了回顾性计算。4只术眼从人工晶体屈光度计算中除外。在它们中，3只接受人工晶体更换的术眼(患者编号为5、7和10)。被除外的原因是患者更换人工晶体前的随访时间过短。另一患者(6号)术后屈光改变太大而不可能行数学值的计算。每一公式均采用了于白内障术前通过不同方法得到的角膜屈光值(Ks)，包括通用角膜屈光度值(通用K)、校正K(即通用K减1.0D)、屈光源性K和通用屈光源性K。屈光源性K的计算是从放射状角膜切开术前的角膜屈光度值中减去由放射状角膜切开术所造成的屈光改变量2，4，6。这可通过复习白内障形成以前的眼科记录来确定。例如，如果一患者在放射状角膜切开术前角膜屈光测量值为45.0D，术后从-6.00D至-2.00D(即改变量为4.00D)，屈光源性K就是45-4、即41D。通用屈光源性K的确定是根据白内障手术时的屈光改变、而不是放射状角膜切开术后和白内障发生前的屈光改变，通用K是手术时测得的角膜屈光数值。对于Binkhorst、SRKⅡ和SRK公式，采用厂家推荐的前房深度值和A常数，对于Holladay公式，采用为既定A常数而推荐的术者系数(Surgeon factor,SF)。通过了解最终的屈光误差和所使用的人工晶体屈光度，我们计算了每一公式和K值在不同条件下所确定的不同人工晶体屈光度的屈光预测结果。从而，每例患者的最终屈光误差就被用作评判每一公式和在公式中所采用的不同变量的准确性和可预测性的标准。 (续)表1 本研究的临床和手术资料*
, 百拇医药
晶体变化
最后结果
随访时间
(月)
采用的公式；
预期的屈光(D)
人工晶体
屈光度(D)
人工晶体
型号
裸眼视力
矫正视力
屈光(SE)
, 百拇医药
K
SRK II;-0.87
SRK II;-1.75
SRK II;-0.30
Holladay;-1.45
SRK II;-1.48
SRK II;-5.22
Holladay;-2.57
Holladay;-2.03
SRK T;-1.35
SRK II;-1.96
, 百拇医药
20.50
18.50
18.00
24.00
20.00
23.50
17.50
25.00
23.00
28.50
Chiron32C10XX
Chiron32C10XX
, 百拇医药
Chiron32C10XX
Chiron 32C10b
Staar AA4203
Staar AA4203
Chiron32C10XX
Chiron 32C10b
Staar AA4203
Chiron32C10XX
20/30
20/30
20/40
, 百拇医药
20/25
20/70
20/50
20/20
20/40
20/50
20/50
20/20
20/25
20/20
20/20
20/25
20/20
, 百拇医药
20/20
20/50
20/25
20/20
Plano+1.50×135(0.750)
-0.50+2.25×015(0.625)
0.50+1.50×005(1.250)
-1.25+0.50×075(-1.000)
-1.00+2.75×168(0.375)
3.00+1.00×025(3.500)
, 百拇医药
-0.50+0.50×101(-0.250)
-1.50+0.75×062(-1.125)
Plano+1.00×115(0.500)
-1.25+2.25×080(-0.125)
41.12/43.25×125
41.12/41.62×25
44.00/44.25×5
37.37/37.75×64
37.12/39.12×9
36.62/38.87×32
, http://www.100md.com
35.62/37.25×105…
43.00/44.00×94
<36.00 in both
30
32
34
11
80
37
16
9
19
10
, http://www.100md.com
附注：Ruizincisiol为Ruiz切口；Dlano为平光；inboth为在角膜散光的两个方向上
结 果
从总体看，在本研究的10只术眼中有6只眼达到的裸眼视力等于或好于20/40，所有术眼的戴镜矫正视力等于或好于20/25。白内障术前平均等值球镜度(±SD)为-0.78±3.49D(范围是-4.5D～7.38D)，平均K值为39.62D。白内障术后最后一次检查时平均等值球镜度(±SD)和平均K值分别为0.45±1.31D(范围是-1.13～3.50D)和38.79D。
10只术眼放射状角膜切开术前的平均等值球镜度为-6.29±3.07D(范围是-11.13～-2.25D)，术前平均K值为45.42±1.95D(范围是41.50～47.88D)。放射状角膜切开术后的平均等值球镜度为0.09±1.96D(范围是-2.63～4.75D)，即平均屈光改变量为6.38D。根据屈光改变，平均屈光源性K值为39.03D。
, 百拇医药
在未更换人工晶体的7只术眼中，屈光情况见表2。最后一次检查时，7只术眼中5只眼有远视性屈光不正，其中2只眼远视度大于1.00D。3只眼于首次人工晶体植入术后1～2个月时更换了人工晶体，这些病例均因人工晶体屈光度过低所致(表3)。
白内障术前通过不同方法所得到的K值见表4。这些K值用于不同的公式中。我们发现，将校正K值(即通用K值减1.0D)用于Binkhorst和Holladay公式中对于大多数患者将会获得理想的屈光效果。取Binkhorst和Holladay公式的平均值，预期屈光度将是-0.41±0.75D(范围是-1.50～0.38D)，这比其它方法更加准确(表5)。
一位66岁白人患者(例6)的左眼出现了极其不稳定的屈光改变，他于1984年为矫正-10.25+0.25×37的屈光不正做了放射状角膜切开术，切口16道，光学区3.00mm。该患者术后以-0.50+1.25×045矫正视力为20/20。放射状角膜切开术后8年术眼发生了核硬化性白内障，虽然验光为-1.00+2.50×050(等值球镜度，0.25D)，矫正视力降至20/80。1992年6月4日施行晶体超声乳化术，4.0mm巩膜隧道切口，囊袋内植入23.50D可折叠人工晶体(Staar AA4203)，(人工晶体屈光度根据通用K值37.56D的计算，采用SRKⅡ公式和26.72mm轴长进行校正)，术中无并发症。术后一天，显然验光为1.50+1.00×142(等值球镜度为2.00D)，矫正视力为20/40。术后二周，显然验光为-3.00+3.50×015(等值球镜度为-1.25D)，矫正视力为20/30。此时，该患者未再随访。1995年7月27日(术后36个月)的情况显示，显然验光变为3.00+1.00×025(等值球镜度为3.50D)，视力为20/20，K值为36.62/38.87×032。 表2 7只未更换人工晶体术眼的屈光误差
, 百拇医药
变量
屈光误差(D)*
术前
1天
1周
1个月
3个月
末次随访
平均值
-1.91
1.40
0.60
0.10
, 百拇医药
-0.06
0.64
标准差
2.18
0.19
1.32
1.54
1.63
1.54
范围
-4.500～1.625
0.375～3.000
-0.125～2.500
, 百拇医药
-1.500～2.500
-1.500～2.625
-1.125～3.500
*D为屈光度 表3 3例更换人工晶体患者的临床资料*
患者
编号
晶体乳化
前屈光(SE)
首次人工晶体
屈光度(D)
(型号)
, 百拇医药 首次术后
屈光(D)
人工晶体
更换时间(月)
二次人工晶体
屈光度(D)
(型号)
最后结果:
裸眼视力,矫正视力,屈光(SE)
5
-1.00+1.00×175(-0.50)
20.00
, 百拇医药
(Chiron 32C10)
3.75+1.25×130
(4.375)
1
23.00
(Alcon J339)
20/70,20/25,-1.00+2.75×168(0.375)
7
-3.00 Sphere
(-3.00)
17.50
, 百拇医药
(Chiron 32C10)
0.75+1.25×095
(1.375)
2
20.00
(Chiron 32C10)
20/20,20/20,-0.50+0.50×101(-0.250)
10
5.00+4.75×093
(7.38)
28.50
, http://www.100md.com
(Chiron 32C10)
2.75+6.75×093
(6.125)
1
34.00
(Cilco MZ260)
20/50,20/20,1.25+2.75×080(-0.125)
*D为屈光度；SE为等值球镜度 表4 不同方法得到的角膜屈光度值*
患者编号
通用RDK
RDK
, 百拇医药
通用K
校正K
最小K
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
38.25
, 百拇医药
41.00
44.13
40.51
38.00
34.75
39.63
40.38
41.43
32.00
42.75
39.38
43.63
36.25
, 百拇医药
38.13
34.25
36.50
42.75
42.05
34.63
42.37
40.88
44.50
36.69
39.13
37.56
37.25
, http://www.100md.com
42.25
41.63
33.99
41.37
39.88
43.50
35.69
38.13
36.56
36.25
41.25
40.63
32.99………
, http://www.100md.com
36.50……
36.50……
31.90
*K为角膜屈光度值；校正K为通用K减1.00；最小K为最小角膜镜测量值。来自地形图模型仪图谱；RDK为屈光源性角膜屈光度值；通用RDK为白内障手术时确定的屈光改变
评 论
本研究中的视力评价表明，60%的术眼(6只眼)白内障术后随访平均27个月时所达到的裸眼视力等于或好于20/40，这一比值在统计学上显著低于无放射状角膜切开术史的高度近视的白内障手术患者中的比值8。在本研究的10只术眼中，2只眼(20%)在最后一次检查时的屈光误差大于1.00D，3只眼因人工晶体屈光度错误而需要更换人工晶体。Koch等2在其研究中也遇到类似的情况，4只眼中有2只眼更换了人工晶体。因此，尽管小切口技术的进展使一般患者获得了优异的视力和屈光效果，但对已做角膜放射状切开术的患者施行白内障手术却提出了严峻的治疗方面的问题。
, 百拇医药
我们的资料分析表明，术后早期出现了值得注意的远视性改变。所有未更换人工晶体的7只术眼术后一天均有远视，范围为0.38～3.00D，平均等值球镜度为1.40±0.91D。术后大约3个月远视回退。Koch等2注意到，他们研究中的所有4例患者均有术后早期的远视性改变。他们认为这种暂时性的远视改变是由白内障术后最初几周内存在的角膜水肿造成的。我们设想白内障手术可以引起角膜的进一步变平，可能与角膜的机械性牵张有关。我们注意到，远视性改变不仅出现在术后早期，而且也存在于术后9～80个月期间。最近，Celikkol等也已报道了类似的研究结果7。 表5 不同公式预期屈光的比较(采用校正K)*
公式
预期屈光的等值球镜度(D)
术眼数目
平均值
, 百拇医药
标准差
范围
-2.00～1.00
-2.00～0.50
-2.00～0.25
Binkhorst
SRK Ⅱ
Holladay
Binkhorst和
Holladay的平均值
-0.81
0.75
, http://www.100md.com
0.17
-0.41
0.99
1.04
0.35
0.75
-2.00～0.25
-0.25～2.50
-0.125～0.625
-1.500～0.375
6∶6
4∶6
, http://www.100md.com
6∶6
6∶6
6∶6
3∶6
5∶6
6∶6
6∶6
2∶6
4∶6
5∶6
*D为屈光度；K为角膜屈光度值；SE等值球镜
尽管已经表明放射状角膜切开术能够有效地减轻近视，并且手术也有合乎情理的安全性界限，但是由放射状角膜切开术前瞻性评价学组1所进行的10年研究1表明，43%的术眼术后6个月到10年期间远视改变等于或大于1.00D，平均变化速度大约是每年0.1D，这表明屈光不正有一长期的不稳定性。作者认为，角膜基本生物力学变化的持续性，即使角膜中央区变平，也是长期远视性改变的原因。Binder等9发现，放射状角膜切开术切口的延迟愈合可以解释术后数年内的远视进展和视力波动。本研究中由白内障手术引起的角膜进一步变平导致早期远视性改变和晚期远视。考虑到这些因素，我们采用校正K值(即通用K值减1.00D)计算人工晶体屈光度。
, 百拇医药
为评价可预测性和准确性，我们以不同变量比较了不同的公式，发现Binkhorst和Holladay公式的准确性均优于SRKⅡ公式，这验证了Koch等的研究结果2。
采用来自白内障手术时确定的屈光改变的屈光源性K值(通用RDK)表明其准确性和可预测性最差，这可通过获得屈光时的晶体性近视作出解释。采用白内障手术时得到的角膜屈光度测量值(即通用K)也造成人工晶体屈光度估计过低。Koch等2的解释是，角膜散光仪测量的区域比较陡峭，而已做放射状角膜切开术的患者的角膜中央区域(即3.0mm)比较扁平，所以引起角膜屈光测量值与实际中央角膜曲率间的差异。屈光源性K值由数位作者推荐用于人工晶体屈光度的计算2，4，6。该值比通用K值更具准确性和可预测性，但是并不总有可能获得放射状角膜切开术前和术后的屈光和角膜屈光度。根据我们的研究，屈光源性K值的可预测性不如校正K值。将校正K值用于Binkhorst和Holladay公式中(目的在于得到-0.75D)，大多数术眼所达到的预期屈光误差在-2.00～0.50D间，这明显地提高了人工晶体屈光度的预测准确性。
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为检验这一方法的可重复性，我们将该法用于以前由其他作者所描述的患者2，3，结果如期所料，可预测性具有相同的百分率。最近，我们采用校正K值和Binkhorst与Holladay公式的平均值对两例曾经做过放射状角膜切开术的患者施行了白内障手术。第一例患者术后3个月获得了-1.00D的等值球镜度和20/25的裸眼视力。另一患者术后4个月达到了-0.75D)-1.00+0.50×065)的等值球镜度和20/25的裸眼视力。
最近，Celikkol等7将来自计算机处理的电视角膜图像的K值用于4只术眼的人工晶体计算中，发现这一方法的准确性优于其它常规方法。在本研究中，我们做了3只术眼(患者编号4、7和10)的计算机化电视地形图，将各自的最小K值用于Holladay公式，3例患者所得出的预期屈光度分别为-1.00D、2.50D和2.75D。
鉴于已曾做过放射状角膜切开术的患者对白内障手术要求的日益增强，检验不同的人工晶体屈光度计算方法效果的研究将有益于对这些患者的治疗。如同本研究所表明的，采用Binkhorst和Holladay公式的平均值以及校正K值可以改善在这些患者中的准确性。可是在某些情况下，依然不可避免地将会出现意外的高度屈光不正。
From the Eye Institude of Utak.
Arch Ophthalmol.1997;115∶457-461
李美玉 校
参 考 文 献
下转49页, 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会眼科杂志中文版980104 Intraocular Lens Power Prediction in Patients Who Undergo
Cataract Surgery Following Previous Radial Keratotomy
W. Andrew Lyle,MD; George J. C. Jin,MD
背景：既往的经验已经表明，对曾行放射状角膜切开术的患者再行白内障手术，不存在技术上的困难。然而有些研究者报道了人工晶体屈光度选择上存在着不准确性。
, http://www.100md.com 目的：评估本研究中患者视力和屈光的结果，比较不同的公式和变量，以期改善确定人工晶体屈光度时的准确性。
主要疗效指标：本研究评估的10只术眼为放射状角膜切开术后79个月(范围是36～118个月)接受了晶状体超声乳化联合后房型囊袋内人工晶体植入术。采用Binkhorst、SRKⅡ和Holladay公式以及通用角膜屈光度值、屈光源性角膜屈光度值(K)、通用屈光源性K值和校正K值对每只术眼的人工晶体屈光度做回顾性计算。最后的屈光结果用作评判每种方法的可预测性和准确性的标准。
结果：3只眼于首次手术后更换了人工晶体。在未更换人工晶体的7只眼中，术后早期出现远视，术后大约3个月远视回退。在最后一次检查时，7只眼中有5只眼为远视，其中2只眼大于1.00D。从总体看，在平均27个月(范围为9～80个月)的随访中，10只眼中有6只眼(60%)的裸眼视力等于或好于20/40。所有10只眼的术后最佳矫正视力等于或好于20/25。平均等值球镜度(±SD)从术前的-0.78±3.49D变为术后的0.45±1.31D。我们发现Binkhorst和Holladay公式的准确性优于SRKⅡ公式。采用校正K值(即通用平均K值减1.0D)联合Binkhorst和Holladay公式，大多数术眼将会获得-9.00～+0.50D的屈光效果。
, 百拇医药
结论：白内障手术引起的角膜变平效应往往出现在曾行放射状角膜切开的术眼上。为在校正K值情况下最后达到-0.75D的屈光状态，采用Binkhorst和Holladay公式的平均值对于计算人工晶体屈光度似乎是一更具准确性和预测性的方法，该法能够减少术后远视发生的机会。
放射状角膜切开术(RK)是近视矫正中应用最为广泛的屈光性手术。自从1978年引入美国以来，每年约有250000例手术1，其中某些患者后来需行白内障手术。文献中报道的病例只是少
数2～7，而且效果通常并不满意。Koch等2在所描述的4例患者中发现，标准的角膜屈光度测量值往往对真正的角膜屈光度估计过高，由此导致了对实际需要的人工晶体屈光度估计不足。Markovits3在所报道的1例患者中发现，眼轴长度测量的变化引起了人工晶体屈光度计算的变化。鉴于这些文献和我们自己的经验，我们认为在已做放射状角膜切开术的患者中，人工晶体屈光度的计算是主要的难题，而且这也因为越来越多的已做放射状角膜切开术的患者日趋达到需要白内障手术的年龄，将会成为一个日益突出的问题。
, 百拇医药
在本研究中，我们分析了10只术眼的效果，回顾性地检验了在不同变量下的几个公式，以期确定放射状角膜切开术后进行人工晶体植入时最具准确性和预测性的人工晶体屈光度的计算方法。 表1 本研究的临床和手术资料*
患者编号
年龄(岁)/性别
放射状角膜切开
术后SE
(VA)
从角膜放切到晶体
乳化的时间(月)
术前SE(D);
平均K(D)
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切口数目;
OZ(mm)
术前SE(D);
平均K(D)
轴长
(mm)
1/67/男
2/57/女
3/57/女
4/67/男
5/66/男
6/66/男
7/49/男
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8/53/女
9/36/男
10/47/女
-2.500;45.25
-11.125;47.88
-5.375;47.88
-7.000;44.63
-8.000;45.50
-10.125;45.00
-4.875;41.50
-2.250;44.25
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-3.625;44.80
-8.125;47.50
8;3.75
16;3.50
8;3.00
8;3.50
16;3.50
16;3.00
8;3.25
6;4.50
6;3.75(Ruiz切口)
16;3.00
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Plano(20/20)
-2.625(20/20)
-1.125(20/25)
1.375(20/20)
-0.625(20/20)
0.625(20/20)
0.125(20/20)
-0.750(20/20)
-0.875(20/20)
4.750(20/20)
110
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69
61
118
96
79
77
67
36
111
-4.500;42.37
-4.250;42.37
-1.625;44.50
-2.875;36.68
, 百拇医药
-0.500;39.13
0.250;37.56
-3.000;37.25
1.625;42.25
-0.250;41.63
7.375;33.99
24.80
25.90
24.41
25.85
26.20
26.72
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28.24
23.44
24.19
24.45
*Iol为人工晶体；D为屈光度；K为角膜屈光度值；OZ为光学区；SE为等值球镜度；VA为视力，省略者为资料缺如患者、材料和方法
复习了放射状角膜切开术后晶体超声乳化联合人工晶体植入的10份病案。手术者为我们作者之一(W、A、L)，手术时间为从1988年10月1日到1995年1月31日。在这些手术中，有5例做3.25mm颞侧透明角膜切口，其中4例有一针闭合缝线；另外5例患者做4.0mm上方巩膜隧道切口，其中2例为两针闭合缝线，3例无缝线。所有患者采用囊袋内技术植入可折叠人工晶体(Chiron 32 C10XX, Chiron Yision Corp, Irvine, Calif;和StaarAA4203, Staar Surgical CO, Monrovia, Calif)。在所有的患者中，均采用囊袋内植入技术。详细的手术步骤以往已有描述8。
, 百拇医药
临床资料总结见表1。男性6例，女性4例。患者年龄范围为36～67岁(均值56.5岁；中值57岁)。患者行放射状角膜切开术时的平均年龄为51.1岁(范围，34～63岁)。从行放射状角膜切开术至行晶体超声乳化术的平均时间间隔(±SD)为79.1±8.5个月(范围，36～118个月)。手术指征在9只眼是由于白内障的发生，在1只眼是因放射状角膜切开术后高度远视而摘除透明晶体。两例患者为双眼手术(编号是2和3及5和6)。术后平均随访时间为9～80个月(平均[±SD]是27.80±21.18个月)。
首次放射状角膜切开术采用钻石微距刀片，从光学区切向角巩膜缘，切口为6～16道，光学区直径为3.00～5.00mm。在光学区颞侧3.0mm，刀片调至旁中心角膜厚度的105%。4只术眼于首次放射状角膜切开术后又进行了1至2次加强手术。大多数术眼接受放射状角膜切开术的时间为80年代中期。
所有患者均接受常规术前眼科检查，包括Snellen视力、显然验光、前节裂隙灯检查、间接眼底镜、角膜散光测量法和A型超声扫描检查。采用博士伦牌角膜散光仪(Bausch and Lomb Inc, Rochester, NY)和回声扫描式US-1600超声扫描仪(Niclek Inc, Palo Alto, Calif)测取了角膜屈光和A超的数值，采用地形图模拟系统(TMS-1, Compated Anatomy Inc, New York, NY)对3只术眼(患者编号为4、7和10)做了计算机处理的电视角膜图像显示，从信息窗彩色图谱的角膜统计学资料中选取的最小角膜镜读数用于Holladay人工晶体公式的计算。
, 百拇医药
我们用Binkhorst、SRKⅡ和Holladay公式对每只术眼的人工晶体屈光度进行了回顾性计算。4只术眼从人工晶体屈光度计算中除外。在它们中，3只接受人工晶体更换的术眼(患者编号为5、7和10)。被除外的原因是患者更换人工晶体前的随访时间过短。另一患者(6号)术后屈光改变太大而不可能行数学值的计算。每一公式均采用了于白内障术前通过不同方法得到的角膜屈光值(Ks)，包括通用角膜屈光度值(通用K)、校正K(即通用K减1.0D)、屈光源性K和通用屈光源性K。屈光源性K的计算是从放射状角膜切开术前的角膜屈光度值中减去由放射状角膜切开术所造成的屈光改变量2，4，6。这可通过复习白内障形成以前的眼科记录来确定。例如，如果一患者在放射状角膜切开术前角膜屈光测量值为45.0D，术后从-6.00D至-2.00D(即改变量为4.00D)，屈光源性K就是45-4、即41D。通用屈光源性K的确定是根据白内障手术时的屈光改变、而不是放射状角膜切开术后和白内障发生前的屈光改变，通用K是手术时测得的角膜屈光数值。对于Binkhorst、SRKⅡ和SRK公式，采用厂家推荐的前房深度值和A常数，对于Holladay公式，采用为既定A常数而推荐的术者系数(Surgeon factor,SF)。通过了解最终的屈光误差和所使用的人工晶体屈光度，我们计算了每一公式和K值在不同条件下所确定的不同人工晶体屈光度的屈光预测结果。从而，每例患者的最终屈光误差就被用作评判每一公式和在公式中所采用的不同变量的准确性和可预测性的标准。 (续)表1 本研究的临床和手术资料*
, 百拇医药
晶体变化
最后结果
随访时间
(月)
采用的公式；
预期的屈光(D)
人工晶体
屈光度(D)
人工晶体
型号
裸眼视力
矫正视力
屈光(SE)
, 百拇医药
K
SRK II;-0.87
SRK II;-1.75
SRK II;-0.30
Holladay;-1.45
SRK II;-1.48
SRK II;-5.22
Holladay;-2.57
Holladay;-2.03
SRK T;-1.35
SRK II;-1.96
, 百拇医药
20.50
18.50
18.00
24.00
20.00
23.50
17.50
25.00
23.00
28.50
Chiron32C10XX
Chiron32C10XX
, 百拇医药
Chiron32C10XX
Chiron 32C10b
Staar AA4203
Staar AA4203
Chiron32C10XX
Chiron 32C10b
Staar AA4203
Chiron32C10XX
20/30
20/30
20/40
, 百拇医药
20/25
20/70
20/50
20/20
20/40
20/50
20/50
20/20
20/25
20/20
20/20
20/25
20/20
, 百拇医药
20/20
20/50
20/25
20/20
Plano+1.50×135(0.750)
-0.50+2.25×015(0.625)
0.50+1.50×005(1.250)
-1.25+0.50×075(-1.000)
-1.00+2.75×168(0.375)
3.00+1.00×025(3.500)
, 百拇医药
-0.50+0.50×101(-0.250)
-1.50+0.75×062(-1.125)
Plano+1.00×115(0.500)
-1.25+2.25×080(-0.125)
41.12/43.25×125
41.12/41.62×25
44.00/44.25×5
37.37/37.75×64
37.12/39.12×9
36.62/38.87×32
, http://www.100md.com
35.62/37.25×105…
43.00/44.00×94
<36.00 in both
30
32
34
11
80
37
16
9
19
10
, http://www.100md.com
附注：Ruizincisiol为Ruiz切口；Dlano为平光；inboth为在角膜散光的两个方向上
结 果
从总体看，在本研究的10只术眼中有6只眼达到的裸眼视力等于或好于20/40，所有术眼的戴镜矫正视力等于或好于20/25。白内障术前平均等值球镜度(±SD)为-0.78±3.49D(范围是-4.5D～7.38D)，平均K值为39.62D。白内障术后最后一次检查时平均等值球镜度(±SD)和平均K值分别为0.45±1.31D(范围是-1.13～3.50D)和38.79D。
10只术眼放射状角膜切开术前的平均等值球镜度为-6.29±3.07D(范围是-11.13～-2.25D)，术前平均K值为45.42±1.95D(范围是41.50～47.88D)。放射状角膜切开术后的平均等值球镜度为0.09±1.96D(范围是-2.63～4.75D)，即平均屈光改变量为6.38D。根据屈光改变，平均屈光源性K值为39.03D。
, 百拇医药
在未更换人工晶体的7只术眼中，屈光情况见表2。最后一次检查时，7只术眼中5只眼有远视性屈光不正，其中2只眼远视度大于1.00D。3只眼于首次人工晶体植入术后1～2个月时更换了人工晶体，这些病例均因人工晶体屈光度过低所致(表3)。
白内障术前通过不同方法所得到的K值见表4。这些K值用于不同的公式中。我们发现，将校正K值(即通用K值减1.0D)用于Binkhorst和Holladay公式中对于大多数患者将会获得理想的屈光效果。取Binkhorst和Holladay公式的平均值，预期屈光度将是-0.41±0.75D(范围是-1.50～0.38D)，这比其它方法更加准确(表5)。
一位66岁白人患者(例6)的左眼出现了极其不稳定的屈光改变，他于1984年为矫正-10.25+0.25×37的屈光不正做了放射状角膜切开术，切口16道，光学区3.00mm。该患者术后以-0.50+1.25×045矫正视力为20/20。放射状角膜切开术后8年术眼发生了核硬化性白内障，虽然验光为-1.00+2.50×050(等值球镜度，0.25D)，矫正视力降至20/80。1992年6月4日施行晶体超声乳化术，4.0mm巩膜隧道切口，囊袋内植入23.50D可折叠人工晶体(Staar AA4203)，(人工晶体屈光度根据通用K值37.56D的计算，采用SRKⅡ公式和26.72mm轴长进行校正)，术中无并发症。术后一天，显然验光为1.50+1.00×142(等值球镜度为2.00D)，矫正视力为20/40。术后二周，显然验光为-3.00+3.50×015(等值球镜度为-1.25D)，矫正视力为20/30。此时，该患者未再随访。1995年7月27日(术后36个月)的情况显示，显然验光变为3.00+1.00×025(等值球镜度为3.50D)，视力为20/20，K值为36.62/38.87×032。 表2 7只未更换人工晶体术眼的屈光误差
, 百拇医药
变量
屈光误差(D)*
术前
1天
1周
1个月
3个月
末次随访
平均值
-1.91
1.40
0.60
0.10
, 百拇医药
-0.06
0.64
标准差
2.18
0.19
1.32
1.54
1.63
1.54
范围
-4.500～1.625
0.375～3.000
-0.125～2.500
, 百拇医药
-1.500～2.500
-1.500～2.625
-1.125～3.500
*D为屈光度 表3 3例更换人工晶体患者的临床资料*
患者
编号
晶体乳化
前屈光(SE)
首次人工晶体
屈光度(D)
(型号)
, 百拇医药 首次术后
屈光(D)
人工晶体
更换时间(月)
二次人工晶体
屈光度(D)
(型号)
最后结果:
裸眼视力,矫正视力,屈光(SE)
5
-1.00+1.00×175(-0.50)
20.00
, 百拇医药
(Chiron 32C10)
3.75+1.25×130
(4.375)
1
23.00
(Alcon J339)
20/70,20/25,-1.00+2.75×168(0.375)
7
-3.00 Sphere
(-3.00)
17.50
, 百拇医药
(Chiron 32C10)
0.75+1.25×095
(1.375)
2
20.00
(Chiron 32C10)
20/20,20/20,-0.50+0.50×101(-0.250)
10
5.00+4.75×093
(7.38)
28.50
, http://www.100md.com
(Chiron 32C10)
2.75+6.75×093
(6.125)
1
34.00
(Cilco MZ260)
20/50,20/20,1.25+2.75×080(-0.125)
*D为屈光度；SE为等值球镜度 表4 不同方法得到的角膜屈光度值*
患者编号
通用RDK
RDK
, 百拇医药
通用K
校正K
最小K
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
38.25
, 百拇医药
41.00
44.13
40.51
38.00
34.75
39.63
40.38
41.43
32.00
42.75
39.38
43.63
36.25
, 百拇医药
38.13
34.25
36.50
42.75
42.05
34.63
42.37
40.88
44.50
36.69
39.13
37.56
37.25
, http://www.100md.com
42.25
41.63
33.99
41.37
39.88
43.50
35.69
38.13
36.56
36.25
41.25
40.63
32.99………
, http://www.100md.com
36.50……
36.50……
31.90
*K为角膜屈光度值；校正K为通用K减1.00；最小K为最小角膜镜测量值。来自地形图模型仪图谱；RDK为屈光源性角膜屈光度值；通用RDK为白内障手术时确定的屈光改变
评 论
本研究中的视力评价表明，60%的术眼(6只眼)白内障术后随访平均27个月时所达到的裸眼视力等于或好于20/40，这一比值在统计学上显著低于无放射状角膜切开术史的高度近视的白内障手术患者中的比值8。在本研究的10只术眼中，2只眼(20%)在最后一次检查时的屈光误差大于1.00D，3只眼因人工晶体屈光度错误而需要更换人工晶体。Koch等2在其研究中也遇到类似的情况，4只眼中有2只眼更换了人工晶体。因此，尽管小切口技术的进展使一般患者获得了优异的视力和屈光效果，但对已做角膜放射状切开术的患者施行白内障手术却提出了严峻的治疗方面的问题。
, 百拇医药
我们的资料分析表明，术后早期出现了值得注意的远视性改变。所有未更换人工晶体的7只术眼术后一天均有远视，范围为0.38～3.00D，平均等值球镜度为1.40±0.91D。术后大约3个月远视回退。Koch等2注意到，他们研究中的所有4例患者均有术后早期的远视性改变。他们认为这种暂时性的远视改变是由白内障术后最初几周内存在的角膜水肿造成的。我们设想白内障手术可以引起角膜的进一步变平，可能与角膜的机械性牵张有关。我们注意到，远视性改变不仅出现在术后早期，而且也存在于术后9～80个月期间。最近，Celikkol等也已报道了类似的研究结果7。 表5 不同公式预期屈光的比较(采用校正K)*
公式
预期屈光的等值球镜度(D)
术眼数目
平均值
, 百拇医药
标准差
范围
-2.00～1.00
-2.00～0.50
-2.00～0.25
Binkhorst
SRK Ⅱ
Holladay
Binkhorst和
Holladay的平均值
-0.81
0.75
, http://www.100md.com
0.17
-0.41
0.99
1.04
0.35
0.75
-2.00～0.25
-0.25～2.50
-0.125～0.625
-1.500～0.375
6∶6
4∶6
, http://www.100md.com
6∶6
6∶6
6∶6
3∶6
5∶6
6∶6
6∶6
2∶6
4∶6
5∶6
*D为屈光度；K为角膜屈光度值；SE等值球镜
尽管已经表明放射状角膜切开术能够有效地减轻近视，并且手术也有合乎情理的安全性界限，但是由放射状角膜切开术前瞻性评价学组1所进行的10年研究1表明，43%的术眼术后6个月到10年期间远视改变等于或大于1.00D，平均变化速度大约是每年0.1D，这表明屈光不正有一长期的不稳定性。作者认为，角膜基本生物力学变化的持续性，即使角膜中央区变平，也是长期远视性改变的原因。Binder等9发现，放射状角膜切开术切口的延迟愈合可以解释术后数年内的远视进展和视力波动。本研究中由白内障手术引起的角膜进一步变平导致早期远视性改变和晚期远视。考虑到这些因素，我们采用校正K值(即通用K值减1.00D)计算人工晶体屈光度。
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为评价可预测性和准确性，我们以不同变量比较了不同的公式，发现Binkhorst和Holladay公式的准确性均优于SRKⅡ公式，这验证了Koch等的研究结果2。
采用来自白内障手术时确定的屈光改变的屈光源性K值(通用RDK)表明其准确性和可预测性最差，这可通过获得屈光时的晶体性近视作出解释。采用白内障手术时得到的角膜屈光度测量值(即通用K)也造成人工晶体屈光度估计过低。Koch等2的解释是，角膜散光仪测量的区域比较陡峭，而已做放射状角膜切开术的患者的角膜中央区域(即3.0mm)比较扁平，所以引起角膜屈光测量值与实际中央角膜曲率间的差异。屈光源性K值由数位作者推荐用于人工晶体屈光度的计算2，4，6。该值比通用K值更具准确性和可预测性，但是并不总有可能获得放射状角膜切开术前和术后的屈光和角膜屈光度。根据我们的研究，屈光源性K值的可预测性不如校正K值。将校正K值用于Binkhorst和Holladay公式中(目的在于得到-0.75D)，大多数术眼所达到的预期屈光误差在-2.00～0.50D间，这明显地提高了人工晶体屈光度的预测准确性。
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为检验这一方法的可重复性，我们将该法用于以前由其他作者所描述的患者2，3，结果如期所料，可预测性具有相同的百分率。最近，我们采用校正K值和Binkhorst与Holladay公式的平均值对两例曾经做过放射状角膜切开术的患者施行了白内障手术。第一例患者术后3个月获得了-1.00D的等值球镜度和20/25的裸眼视力。另一患者术后4个月达到了-0.75D)-1.00+0.50×065)的等值球镜度和20/25的裸眼视力。
最近，Celikkol等7将来自计算机处理的电视角膜图像的K值用于4只术眼的人工晶体计算中，发现这一方法的准确性优于其它常规方法。在本研究中，我们做了3只术眼(患者编号4、7和10)的计算机化电视地形图，将各自的最小K值用于Holladay公式，3例患者所得出的预期屈光度分别为-1.00D、2.50D和2.75D。
鉴于已曾做过放射状角膜切开术的患者对白内障手术要求的日益增强，检验不同的人工晶体屈光度计算方法效果的研究将有益于对这些患者的治疗。如同本研究所表明的，采用Binkhorst和Holladay公式的平均值以及校正K值可以改善在这些患者中的准确性。可是在某些情况下，依然不可避免地将会出现意外的高度屈光不正。
From the Eye Institude of Utak.
Arch Ophthalmol.1997;115∶457-461
李美玉 校
参 考 文 献
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