增殖性玻璃体视网膜病变的发病机理
作者：冯学峰
单位：
关键词：
美国医学会眼科杂志中文版980105 Pathogenic Mechanisms in Proliferative
Vitreoretinopathy
Peter A.Campochiaro,MD
视网膜脱离治疗发展史中的几个里程碑包括，认识到作为区别孔源性视网膜脱离(RRD)和渗出性视网膜脱离的视网膜裂孔的重要性；间接检眼镜和巩膜顶压法的发展使视网膜周边部的观察更为清楚以及对视网膜裂孔进行更准确的定位；认识到需要封闭所有的裂孔以及玻璃体牵拉是视网膜裂孔和RRD形成的主要原因。巩膜扣带术联合视网膜固定术促使视网膜裂孔周围形成瘢痕以封闭裂孔，使巩膜压陷以抵消玻璃体的牵拉成为治疗RRD首位的有效方法。随着手术医生对巩膜扣带术经验的增加，他们认识到有些RRD，特别是有固定皱褶或漏斗状脱离者，应用这种术式常常不能复位。过度的玻璃体牵拉一度被认为是失败的原因，这种病变曾称为“广泛性玻璃体收缩”1。
, 百拇医药
在70年代初，Machemer和Laqua研究了猴的RRD的自然病程，发现有些视网膜脱离形成固定皱褶。病理观察表明视网膜色素上皮(RPE)细胞2和视网膜胶质细胞3增生和移行，使细胞聚集在玻璃体腔和视网膜内、外表面。推测这些细胞的集合体，称之为玻璃体膜或视网膜前膜(ERMs),是阻止用巩膜扣带术使视网膜复位的牵拉力的来源。提出“广泛性视网膜周围增生”的名称，是为了强调细胞增生的主要作用。Machemer及同事4，5通过实验和临床两方面的研究验证这种假设。在实验研究中，他们将细胞注入兔玻璃体腔证实了Algvere和Kock的结果6，即牵拉性视网膜脱离的发生与ERM有关。在临床研究中，将新发展的玻璃体手术技术用于广泛性视网膜周围增生的患者，证明切除玻璃体膜和ERM联合巩膜扣带术可使视网膜复位5。
命名和分类
1983年，视网膜学会术语委员会建议命名增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)为标准术语7。他们提供了一种标准的分类法。但以后更多的手术经验表明一些有预后意义的特征，特别是因前部增生所引起的视网膜极周边的牵拉程度被忽略。因此，这一分类法经过修订8。
, http://www.100md.com
临床危险因素
采用RRD修复手术的一组病例提示了PVR可能的危险因素(参阅Girard等9综述)。然而，许多主要的危险因素仅仅是一些标志,因为他们与一种真正的危险因素有高度相关性。为了确定独立的危险因素，有必要采用多元分析。Cowley等10对一个大组病例应用逐步判别分析，确定了以下4种独立的危险因素：(1)应用玻璃体切除术治疗RRD；(2)术前存在PVR；(3)术前有脉络膜脱离以及；(4)大面积视网膜冷凝。Girard等9对一大组患者应用逐步Logistic回归，发现手术前PVR和术前脉络膜脱离是独立的危险因素，另外还发现如下的危险因素：初诊检查有葡萄膜炎体征，视网膜脱离大于2个象限，视网膜巨大裂孔，裂孔范围累计超过3个视乳头直径，气体填塞，少量出血和术后脉络膜脱离。这些危险因素对PVR的病因有几种涵义。首先，PVR一旦被启动，会受到进一步的手术的刺激，虽然视网膜复位对最终恢复静止状态是关键性的。其次，与血视网膜屏障(BRB)破坏和/或炎症(如脉络膜脱离，过度冷凝和出血)有关的危险因素可致PVR。第三，大范围RPE细胞的暴露增加PVR的危险。玻璃体切除术被确定为一种危险因素是意料之外的，这一发现基于70年代末期和80年代初期(即玻璃体切除术的早期)治疗的患者，在现代技术下，玻璃体切除术可能不再引起PVR。不过，眼内灌注产生的流动仍可能增加RPE细胞的播散。
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参与PVR的细胞成份
玻璃体切除术的发展使切除并研究ERM成为可能，大量研究已阐述了PVR膜中的细胞来源。仅根据形态学标准或单一的免疫组化标记物即得出结论尚需谨慎考察，因为细胞在离开正常的微环境时，在形态上可能发生巨大变化，蛋白表达也有改变(详细讨论和参考文献目录见Vinores等11)。特别是生长在含有玻璃体的培养液12，或置于弥散的培养盒中，或接种于兔眼玻璃体腔内13，RPE和视网膜胶质细胞能呈现出在ERM中看到的所有细胞表型。这可解释用超微结构的标准联合多种免疫细胞化学标记物所得出的发现，提示在许多ERM中有少部分巨噬细胞，而多数细胞是由RPE或视网膜胶质细胞转化的11，14。
视网膜脱离的后果
在发育早期，RPE细胞变为分裂后的细胞，具有特化的、常有极性的结构特征和一独特的功能，如支持光感受器并辅助其视功能。在猫眼RRD发生后24小时，在脱离的视网膜下而不是在附着的视网膜下，RPE细胞核标记上3H胸腺嘧啶，表明DNA合成重新启动15。多层无极性(不分化)的RPE细胞克隆形成，有些细胞移行到视网膜下腔，并吞噬外节碎片2。使RPE细胞重新进入细胞周期的刺激信号还不清楚，但可能与失去与光感受器的接触和/或丧失来自光感受器的信号有关。同样，RPE细胞间接触的丧失也引起RPE细胞开始增生和移行，并以此来修复缺损区16，17。后一种类型创伤修复的生理学意义是可以理解的，因为它有明确的终点(即重建BRB)。然而，RRD后或光感受器变性后RPE细胞增生的理由还不太清楚，但它可能是试图转分化的一种原始表现，因为两栖类动物通过转分化过程修复损伤的或脱离的视网膜(有关RPE细胞创伤修复的详细讨论，见Campochiaro等18)。
, 百拇医药
无论RRD发生后RPE细胞DNA合成重新启动的原因如何，重要的是了解参与的分子信号，因为这与PVR和其他疾病过程有关。通过培养与光感受器分离的、能够增生的RPE细胞的研究可以获得一些线索；事实上，培养的RPE细胞一旦重新增生，使其生长停止常常是困难的19。这是因为培养的RPE细胞具有几个自分泌链；它们分泌刺激自身生长的生长因子(附图)20。此点在血小板生成的生长因子(PDGFs)得到证实，因为培养的RPE细胞分泌PDGF并具有PDGF受体。受体在无血清培养液中是磷酸化的，RPE细胞在无血清培养基中的增生可被PDGF的抗体抑制21。血管内皮生长因子的自分泌链也已证实22，推测胰岛素样生长因子也具有自分泌链20。这些自分泌链的原因还不清楚，但它们可能提供一种调节细胞密度的机制。这在细菌已有先例，细菌常常释放信号性的分子，这些分子被同一细胞摄取，调节基因表达，使细胞密度达到一个合适的水平23。在RPE细胞，PDGF自分泌链的获得是丧失细胞与细胞的接触而形成；单层细胞出现一个缺损引起PDGF表达的增加，以及沿缺损边缘的细胞PDGF受体的表达增加21。在活体也见到同样现象，因为在激光斑附近或脱离的视网膜下，RPE细胞PDGF的表达上调18，21。
, 百拇医药
因此，由于某些原因，可能是因为失去与光感受器的接触，或丧失一些由光感受器提供的调节物质，RRD引起RPE细胞对生长因子的表达增强，对生长因子的反应性也增强。这种对生长因子的高反应性是PVR的关键因素，因为在许多情况下(例如，葡萄膜炎)，眼内有过量有丝分裂源刺激因子，但RPE细胞并不以在PVR中表现的同样方式发生反应。
在RRD后，视网膜胶质细胞也经历了再分化，移行，增生和蛋白表达的改变3,24,25。在视网膜复位后，胶质细胞移行至视网膜内、外表面，它们存在于视网膜外表面不仅参与PVR而且还可能干扰RPE一光感受器的相互作用，由此与RPE细胞克隆形成3和光感受器凋亡26共同造成视力恢复不良。
PVR中超化和有丝分裂的刺激因子
RPE和视网膜胶质细胞一旦对生长因子的反应性增高，就会有几种刺激因素使创伤修复反应过度发生(附图)。一种是BRB的破坏，它能增加玻璃体腔内的趋化和有丝分裂的活性27。在PVR动物模型中，BRB破坏的程度与牵拉性视网膜脱离发生的频度和速度相关28。视网膜固定术29或炎症及合并脉络膜脱离30，破坏BRB。血浆中含有数种已知的刺激RPE和/或视网膜胶质细胞移行31或增生32的因子，包括纤维结合蛋白，表皮生长因子和胰岛素样生长因子。
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图 增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)通路图。通路中孔源性视网膜脱离(RRD)是启动事件。
最右边的通路(粗箭号)占90%以上的机会使视网膜复位并重新进入有丝分裂期后的状态；
在黄斑部视网膜色素上皮(RPE)和胶质细胞增生的程度可能是视力恢复好坏的决定因素。
中央通路发生机会不到10%，导致PVR。通常视网膜起初复位，但因继续增生和移行，玻璃体膜和视网膜前膜形成；这可能是自限性的，再回到静止状态(上方虚箭号)，也可能进展到视网膜裂孔形成、牵拉性-孔源性视网膜脱离-RRD，这常首先提醒手
术医生有PVR存在。玻璃体手术解除牵拉使视网膜复位，但它破坏血-视网膜屏障(BRB)，引起炎症，从而增加趋化和有丝分裂刺激因子引发增殖和再脱离。视网膜前膜一旦形成，由于自分泌作用，膜将不断发展。最左边显示形成再增生、再脱离、手术、复位，再增生、再脱离、手术等如此循环的刺激因子。通常循环最终被破坏，达到静止状态(下方虚箭号)，但视力恢复不良，部分地因为RPE和胶质细胞在黄斑区形成瘢痕。药物治疗能促进打破
, 百拇医药
循环和限制黄斑区增生将是很有益的。GF指生长因子；PDGF，血小板生成的生长因子；
VEGF，血管内皮生长因子；IGF，胰岛素样生长因子；EGF，表皮生长因子
ERM中有少量细胞标记了巨噬细胞标志物，还观察到玻璃体腔内注射巨噬细胞33或吸引巨噬细胞侵入的物质34引发牵拉性视网膜脱离，因此，很可能巨噬细胞和任何能增加玻璃体腔或视网膜内巨噬细胞的物质均能刺激PVR发生。在PVR膜中罕见其他炎性细胞，与身体其他部位的瘢痕化过程相比，它们在PVR中不起重要作用，这可能因为眼内Fas抗原为高表达35。
当移行可能是细胞进入玻璃体和视网膜表面的主要机制时，在视网膜裂孔形成时或手术操作过程中RPE细胞的播散可能引起并且解释视网膜巨大裂孔后PVR的高发病率36。
, 百拇医药
细胞一旦在玻璃体腔或ERM上生存，它们就成为重要的刺激因子来源(附图)。PDGF由ERMs的RPE细胞产生37，对RPE38和视网膜胶质细胞39都具有趋化和促有丝分裂作用。它还有助于新的细胞补充到ERM并刺激那里的细胞增生。血管内皮生长因子也定位在PVR膜的许多细胞上，而碱性成纤维细胞生长因子和三种转化生长因子β异构体的任一种却少见且不广泛40。因此，血管内皮生长因子和PDGF都参与ERMs的发展。因为在手术中不可能切除所有的ERM，所以残留ERM产生的自分泌和旁分泌刺激仍可能在成功的手术后引起较高的PVR复发率。
PVR 的 治 疗
在PVR手术治疗上已有许多技术进展；因此，几乎在手术中总能使视网膜复位。然而，复发性脱离常见41，且通常是由复发性增殖所引起42。这提示药物治疗是需要的。因为多种刺激因子参与PVR，注意点集中在对增生的普遍抑制物上而不是对抗某一种因子。然而后一种努力也不能完全舍弃，因为阻断1或2种关键因子可能足以减弱增生反应，起到治疗作用而几乎或完全没有毒性。
, 百拇医药
抑制所有细胞所必须过程(如微管转运或RNA或DNA的合成)的药物都有潜在毒性的缺点。然而有些抑制关键功能的药物当以缓慢恒定的速度释放时，可能证实是有效的43。另一种方法是应用生理性抑制剂(例如核受体的配体)。在PVR模型中，眼内使用类固醇证明是有效的44；然而。据我所知，还没有临床实验证明在人类是有效的。尽管如此，许多手术医生应用类固醇口服治疗PVR患者。维甲酸降低RPE细胞对数种有丝分裂刺激的反应性，因此限制其生长45。在PVR模型中，维甲酸硅油能抑制牵拉性视网膜脱离46，一项无对照的病例组表明口服异维生素A酸(isotretinoin)治疗PVR可能有效47。然而，一项小样本的随机试验并未证明口服异维生素A酸的患者重复手术的次数减少(S.Fekrat,MD,E.de Juan,MD,J.Haller,MD,P.A.C，未发表资料，1996年5月)；这一发现提示可能需要不同剂型或给药途径。近来对正常情况下辅助启动或阻断增生的分子信号已有重要的认识48。随着我们对细胞周期认识的增加和向玻璃体腔及视网膜给药或基因的方法的改进，发现一种辅助治疗PVR的有效方法的可能性将会增加。
From the Wilmer Eye Institute and the Department of Neuroscience,The Johns Hopkins University School of Medicine. Baltimore,Md.
Arch Ophthalmol 1997;115∶237-241
惠延年 校
参 考 文 献
下转64页, 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会眼科杂志中文版980105 Pathogenic Mechanisms in Proliferative
Vitreoretinopathy
Peter A.Campochiaro,MD
视网膜脱离治疗发展史中的几个里程碑包括，认识到作为区别孔源性视网膜脱离(RRD)和渗出性视网膜脱离的视网膜裂孔的重要性；间接检眼镜和巩膜顶压法的发展使视网膜周边部的观察更为清楚以及对视网膜裂孔进行更准确的定位；认识到需要封闭所有的裂孔以及玻璃体牵拉是视网膜裂孔和RRD形成的主要原因。巩膜扣带术联合视网膜固定术促使视网膜裂孔周围形成瘢痕以封闭裂孔，使巩膜压陷以抵消玻璃体的牵拉成为治疗RRD首位的有效方法。随着手术医生对巩膜扣带术经验的增加，他们认识到有些RRD，特别是有固定皱褶或漏斗状脱离者，应用这种术式常常不能复位。过度的玻璃体牵拉一度被认为是失败的原因，这种病变曾称为“广泛性玻璃体收缩”1。
, 百拇医药
在70年代初，Machemer和Laqua研究了猴的RRD的自然病程，发现有些视网膜脱离形成固定皱褶。病理观察表明视网膜色素上皮(RPE)细胞2和视网膜胶质细胞3增生和移行，使细胞聚集在玻璃体腔和视网膜内、外表面。推测这些细胞的集合体，称之为玻璃体膜或视网膜前膜(ERMs),是阻止用巩膜扣带术使视网膜复位的牵拉力的来源。提出“广泛性视网膜周围增生”的名称，是为了强调细胞增生的主要作用。Machemer及同事4，5通过实验和临床两方面的研究验证这种假设。在实验研究中，他们将细胞注入兔玻璃体腔证实了Algvere和Kock的结果6，即牵拉性视网膜脱离的发生与ERM有关。在临床研究中，将新发展的玻璃体手术技术用于广泛性视网膜周围增生的患者，证明切除玻璃体膜和ERM联合巩膜扣带术可使视网膜复位5。
命名和分类
1983年，视网膜学会术语委员会建议命名增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)为标准术语7。他们提供了一种标准的分类法。但以后更多的手术经验表明一些有预后意义的特征，特别是因前部增生所引起的视网膜极周边的牵拉程度被忽略。因此，这一分类法经过修订8。
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临床危险因素
采用RRD修复手术的一组病例提示了PVR可能的危险因素(参阅Girard等9综述)。然而，许多主要的危险因素仅仅是一些标志,因为他们与一种真正的危险因素有高度相关性。为了确定独立的危险因素，有必要采用多元分析。Cowley等10对一个大组病例应用逐步判别分析，确定了以下4种独立的危险因素：(1)应用玻璃体切除术治疗RRD；(2)术前存在PVR；(3)术前有脉络膜脱离以及；(4)大面积视网膜冷凝。Girard等9对一大组患者应用逐步Logistic回归，发现手术前PVR和术前脉络膜脱离是独立的危险因素，另外还发现如下的危险因素：初诊检查有葡萄膜炎体征，视网膜脱离大于2个象限，视网膜巨大裂孔，裂孔范围累计超过3个视乳头直径，气体填塞，少量出血和术后脉络膜脱离。这些危险因素对PVR的病因有几种涵义。首先，PVR一旦被启动，会受到进一步的手术的刺激，虽然视网膜复位对最终恢复静止状态是关键性的。其次，与血视网膜屏障(BRB)破坏和/或炎症(如脉络膜脱离，过度冷凝和出血)有关的危险因素可致PVR。第三，大范围RPE细胞的暴露增加PVR的危险。玻璃体切除术被确定为一种危险因素是意料之外的，这一发现基于70年代末期和80年代初期(即玻璃体切除术的早期)治疗的患者，在现代技术下，玻璃体切除术可能不再引起PVR。不过，眼内灌注产生的流动仍可能增加RPE细胞的播散。
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参与PVR的细胞成份
玻璃体切除术的发展使切除并研究ERM成为可能，大量研究已阐述了PVR膜中的细胞来源。仅根据形态学标准或单一的免疫组化标记物即得出结论尚需谨慎考察，因为细胞在离开正常的微环境时，在形态上可能发生巨大变化，蛋白表达也有改变(详细讨论和参考文献目录见Vinores等11)。特别是生长在含有玻璃体的培养液12，或置于弥散的培养盒中，或接种于兔眼玻璃体腔内13，RPE和视网膜胶质细胞能呈现出在ERM中看到的所有细胞表型。这可解释用超微结构的标准联合多种免疫细胞化学标记物所得出的发现，提示在许多ERM中有少部分巨噬细胞，而多数细胞是由RPE或视网膜胶质细胞转化的11，14。
视网膜脱离的后果
在发育早期，RPE细胞变为分裂后的细胞，具有特化的、常有极性的结构特征和一独特的功能，如支持光感受器并辅助其视功能。在猫眼RRD发生后24小时，在脱离的视网膜下而不是在附着的视网膜下，RPE细胞核标记上3H胸腺嘧啶，表明DNA合成重新启动15。多层无极性(不分化)的RPE细胞克隆形成，有些细胞移行到视网膜下腔，并吞噬外节碎片2。使RPE细胞重新进入细胞周期的刺激信号还不清楚，但可能与失去与光感受器的接触和/或丧失来自光感受器的信号有关。同样，RPE细胞间接触的丧失也引起RPE细胞开始增生和移行，并以此来修复缺损区16，17。后一种类型创伤修复的生理学意义是可以理解的，因为它有明确的终点(即重建BRB)。然而，RRD后或光感受器变性后RPE细胞增生的理由还不太清楚，但它可能是试图转分化的一种原始表现，因为两栖类动物通过转分化过程修复损伤的或脱离的视网膜(有关RPE细胞创伤修复的详细讨论，见Campochiaro等18)。
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无论RRD发生后RPE细胞DNA合成重新启动的原因如何，重要的是了解参与的分子信号，因为这与PVR和其他疾病过程有关。通过培养与光感受器分离的、能够增生的RPE细胞的研究可以获得一些线索；事实上，培养的RPE细胞一旦重新增生，使其生长停止常常是困难的19。这是因为培养的RPE细胞具有几个自分泌链；它们分泌刺激自身生长的生长因子(附图)20。此点在血小板生成的生长因子(PDGFs)得到证实，因为培养的RPE细胞分泌PDGF并具有PDGF受体。受体在无血清培养液中是磷酸化的，RPE细胞在无血清培养基中的增生可被PDGF的抗体抑制21。血管内皮生长因子的自分泌链也已证实22，推测胰岛素样生长因子也具有自分泌链20。这些自分泌链的原因还不清楚，但它们可能提供一种调节细胞密度的机制。这在细菌已有先例，细菌常常释放信号性的分子，这些分子被同一细胞摄取，调节基因表达，使细胞密度达到一个合适的水平23。在RPE细胞，PDGF自分泌链的获得是丧失细胞与细胞的接触而形成；单层细胞出现一个缺损引起PDGF表达的增加，以及沿缺损边缘的细胞PDGF受体的表达增加21。在活体也见到同样现象，因为在激光斑附近或脱离的视网膜下，RPE细胞PDGF的表达上调18，21。
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因此，由于某些原因，可能是因为失去与光感受器的接触，或丧失一些由光感受器提供的调节物质，RRD引起RPE细胞对生长因子的表达增强，对生长因子的反应性也增强。这种对生长因子的高反应性是PVR的关键因素，因为在许多情况下(例如，葡萄膜炎)，眼内有过量有丝分裂源刺激因子，但RPE细胞并不以在PVR中表现的同样方式发生反应。
在RRD后，视网膜胶质细胞也经历了再分化，移行，增生和蛋白表达的改变3,24,25。在视网膜复位后，胶质细胞移行至视网膜内、外表面，它们存在于视网膜外表面不仅参与PVR而且还可能干扰RPE一光感受器的相互作用，由此与RPE细胞克隆形成3和光感受器凋亡26共同造成视力恢复不良。
PVR中超化和有丝分裂的刺激因子
RPE和视网膜胶质细胞一旦对生长因子的反应性增高，就会有几种刺激因素使创伤修复反应过度发生(附图)。一种是BRB的破坏，它能增加玻璃体腔内的趋化和有丝分裂的活性27。在PVR动物模型中，BRB破坏的程度与牵拉性视网膜脱离发生的频度和速度相关28。视网膜固定术29或炎症及合并脉络膜脱离30，破坏BRB。血浆中含有数种已知的刺激RPE和/或视网膜胶质细胞移行31或增生32的因子，包括纤维结合蛋白，表皮生长因子和胰岛素样生长因子。
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图 增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)通路图。通路中孔源性视网膜脱离(RRD)是启动事件。
最右边的通路(粗箭号)占90%以上的机会使视网膜复位并重新进入有丝分裂期后的状态；
在黄斑部视网膜色素上皮(RPE)和胶质细胞增生的程度可能是视力恢复好坏的决定因素。
中央通路发生机会不到10%，导致PVR。通常视网膜起初复位，但因继续增生和移行，玻璃体膜和视网膜前膜形成；这可能是自限性的，再回到静止状态(上方虚箭号)，也可能进展到视网膜裂孔形成、牵拉性-孔源性视网膜脱离-RRD，这常首先提醒手
术医生有PVR存在。玻璃体手术解除牵拉使视网膜复位，但它破坏血-视网膜屏障(BRB)，引起炎症，从而增加趋化和有丝分裂刺激因子引发增殖和再脱离。视网膜前膜一旦形成，由于自分泌作用，膜将不断发展。最左边显示形成再增生、再脱离、手术、复位，再增生、再脱离、手术等如此循环的刺激因子。通常循环最终被破坏，达到静止状态(下方虚箭号)，但视力恢复不良，部分地因为RPE和胶质细胞在黄斑区形成瘢痕。药物治疗能促进打破
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循环和限制黄斑区增生将是很有益的。GF指生长因子；PDGF，血小板生成的生长因子；
VEGF，血管内皮生长因子；IGF，胰岛素样生长因子；EGF，表皮生长因子
ERM中有少量细胞标记了巨噬细胞标志物，还观察到玻璃体腔内注射巨噬细胞33或吸引巨噬细胞侵入的物质34引发牵拉性视网膜脱离，因此，很可能巨噬细胞和任何能增加玻璃体腔或视网膜内巨噬细胞的物质均能刺激PVR发生。在PVR膜中罕见其他炎性细胞，与身体其他部位的瘢痕化过程相比，它们在PVR中不起重要作用，这可能因为眼内Fas抗原为高表达35。
当移行可能是细胞进入玻璃体和视网膜表面的主要机制时，在视网膜裂孔形成时或手术操作过程中RPE细胞的播散可能引起并且解释视网膜巨大裂孔后PVR的高发病率36。
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细胞一旦在玻璃体腔或ERM上生存，它们就成为重要的刺激因子来源(附图)。PDGF由ERMs的RPE细胞产生37，对RPE38和视网膜胶质细胞39都具有趋化和促有丝分裂作用。它还有助于新的细胞补充到ERM并刺激那里的细胞增生。血管内皮生长因子也定位在PVR膜的许多细胞上，而碱性成纤维细胞生长因子和三种转化生长因子β异构体的任一种却少见且不广泛40。因此，血管内皮生长因子和PDGF都参与ERMs的发展。因为在手术中不可能切除所有的ERM，所以残留ERM产生的自分泌和旁分泌刺激仍可能在成功的手术后引起较高的PVR复发率。
PVR 的 治 疗
在PVR手术治疗上已有许多技术进展；因此，几乎在手术中总能使视网膜复位。然而，复发性脱离常见41，且通常是由复发性增殖所引起42。这提示药物治疗是需要的。因为多种刺激因子参与PVR，注意点集中在对增生的普遍抑制物上而不是对抗某一种因子。然而后一种努力也不能完全舍弃，因为阻断1或2种关键因子可能足以减弱增生反应，起到治疗作用而几乎或完全没有毒性。
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抑制所有细胞所必须过程(如微管转运或RNA或DNA的合成)的药物都有潜在毒性的缺点。然而有些抑制关键功能的药物当以缓慢恒定的速度释放时，可能证实是有效的43。另一种方法是应用生理性抑制剂(例如核受体的配体)。在PVR模型中，眼内使用类固醇证明是有效的44；然而。据我所知，还没有临床实验证明在人类是有效的。尽管如此，许多手术医生应用类固醇口服治疗PVR患者。维甲酸降低RPE细胞对数种有丝分裂刺激的反应性，因此限制其生长45。在PVR模型中，维甲酸硅油能抑制牵拉性视网膜脱离46，一项无对照的病例组表明口服异维生素A酸(isotretinoin)治疗PVR可能有效47。然而，一项小样本的随机试验并未证明口服异维生素A酸的患者重复手术的次数减少(S.Fekrat,MD,E.de Juan,MD,J.Haller,MD,P.A.C，未发表资料，1996年5月)；这一发现提示可能需要不同剂型或给药途径。近来对正常情况下辅助启动或阻断增生的分子信号已有重要的认识48。随着我们对细胞周期认识的增加和向玻璃体腔及视网膜给药或基因的方法的改进，发现一种辅助治疗PVR的有效方法的可能性将会增加。
From the Wilmer Eye Institute and the Department of Neuroscience,The Johns Hopkins University School of Medicine. Baltimore,Md.
Arch Ophthalmol 1997;115∶237-241
惠延年 校
参 考 文 献
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