老年人重症急性化脓性胆囊炎的外科治疗(附87例报告)
作者：肖广生 岳茂兴
单位：100101 北京，解放军第五一四医院普通外科
关键词：
中华肝胆外科杂志980123 我院1985年4月～1995年5月10年间共收治重症急性化脓性胆囊炎305例，其
中60岁以上老年人87例(28.5%)。现就耆 年人重症急性化脓性胆囊炎的临床特
点和救治体会报告如下。
临床资料与方法
1.材料资料：本组87例。男31例，女56例。年龄60～93岁，平均69.2岁。
2.病史特点：本组病例中，既往有明确的胆囊炎病史并有发作的69例
, 百拇医药
(79.3%)，初次发病18例(20.7%)，入院时至发病1天29例(33.3%)，2天18例
(20.7%)，3天13例(14.9%)，4天以上27例(31%)。
3.临床表现：腹痛82例(94.3%)，Murphy征阳性76例87.4%)，黄疸10例
(11.5%)，体温>37.5℃24例(27.6%)，白细胞数>20×109/L15例(17.2%)，GPT>120u 32例(36.8%)，休克16例(18.4%)。
4.合并症：合并症53例(60.9%)，均为各类慢性疾病，其中冠心病34例，高
血压19例，肺心病14例，慢性支气管炎24例，糖尿病11例，精神分裂症2例等。
, 百拇医药
5. 治疗情况：手术治疗53例(60.9%)，其中行胆囊切除27例，胆囊造兼18
例，胆囊切除加T管引流8例。入院24小时内行手术者17例。术后病人51例痊愈
出院，2例死亡，病死率2.3%)，死亡原因为肺心病、心力衰竭。
非手术治疗34例(39.1%)，1例死亡，6. 术后并发症：伤口感染5例，伤口裂开1例，应激性溃疡2例，急性呼吸功
能衰竭4例，急性脑梗塞1例。
讨 论
1. 临床特点
(1)机体反应慢，病情进展快：老年人生理机能下降，尤其是网状内皮系统功
, 百拇医药
能减退，体内皮质激素水平低，严重感染时皮质激素受体减小，使老个人机体免
疫下降，抗病能力差。老年人应激性降低，痛阈值增高，加之腹肌萎缩薄弱，缺
乏明显压痛、肌紧张。患者虽有腹痛为主诉，常缺乏明显压痛，高热等症状。临
床表现并不典型，局部体征较轻，而全身中毒症状重是本病的显著特点。本组体
温>37.5%℃24例(27.6%)，最高38.9℃；白细胞数>20×109/L15例(17.2%)；入
院时已出现胆囊穿孔6例、休克16例。但我们体会到综合详实的病史，仔细的体检，先进的辅检，尤其是B超检查，明确诊断是不困难看。本组均有B超检查，诊断符
合率为100%。
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(2)合并症多，手术危险性大：老年人由于合并症多，并且有潜在有器官功能
不全，削弱了手术的耐受能力，给手术和麻醉造成困难。尤其必须谨慎地估计心、肺功能，尽可能改善其功能状态，使之达到能承受手术负荷的最佳状态。
(3)胆囊结石发病率高：本组87例重症急性化脓化胆囊炎，均为胆囊结石所致，其中结石嵌顿41例。本病的主要病因是胆汁滞留和细菌感染，而胆道中的细菌大
多为革兰氏阴性杆菌及套氧菌。胆囊内的结石嵌顿在胆囊颈部时，可以很快引起
囊壁的压迫坏死，继而穿孔，造成弥漫性腹膜炎。
2. 外科治疗的几点体会
(1)早期手术，解除病因：年龄不应成为手术的禁忌指标，本组入院后24小时
, 百拇医药
内行手术治疗17例(19.5%)。根据老年人的病理和临床特点，一经确诊，在无严
重的心、肺、肝、肾等合并症情况下，应早期手术。手术方式力求简单、准确、快速有效。在患者胆囊周围充血、水肿、纤维素性粘连尚不严重的情况下，可以
选择胆囊切除术，本组行胆囊切除术27例；对合并症较重、病程已久、胆囊周围
炎症严重的患者，宜采用胆囊造瘘术，本组行18例。有一例93岁患者，经充分的
准备后，顺利地完成手术，痊愈出院。
(2)重视围手术期的处理：降低老年人重症急性化脓性胆囊炎病死率的关键是
围手术期的综合处理。首先术前完备各项生化检查；纠正水、电解质和酸硷平衡
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紊乱；大剂量抗生素联合应用，可采用头孢菌素类+甲硝唑、氨苄西林+甲硝唑
或氨基甙类+甲硝唑，选择性联合应用，并依据细菌培养及时调整；监测心、肺、肾等重要脏器功能。对休克患者采用用短程大剂山莨菪硷，我们观察到山莨菪硷
在抗休克和改善微循环方面优于其它扩张内脏血管药物，术中并未出现血压下降
和手术野渗血的副作用，休克复苏比较顺利。
(3)注重营养支持：老年人由于营养不良，炎症和手术热量需要较正常时明显
增加，术后短时间内胃肠道不能进食，故易造成低蛋白血症，因此术后给予完全
的代谢营养支持，是非常必要的。完全的代谢营养支持可分为肠外(TPN)身分
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(TEN)。能维持机体营养，改善氮平衡，提高机体抗病能力。在老年人的TPN支持
中，应考虑到创伤、感染和大手术等应激状态下，葡萄糖的利用会发生明显障碍，需补充外源性胰岛素。以本组93岁患者为例，输注了全血、血浆、白蛋白、脂肪
乳剂、氨基酸等，并采用鼻饲给予要素饮食等。
(4)体检普查，择期手术：目前我国医疗保健休系不断完善，老个人定期体检
是非常必要的。我们认为在体检中B超如发现有胆囊结石，应行择期手术。手术方
式应结合患者具体情况，胆囊的去留可以有相对灵活的选择性，毁坏的胆囊理当
切除，有一定功能的胆囊可以实行’取石留胆”的手术方式，即行经皮胆囊切开
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取石术。我们的治疗原则是变过去的“观察”、“等待发作”或“一刀切”，为
现在的“安全、积极、择期、灵活”原则。
参 考 文 献
1范定芳.52例老年AOSC的外科治疗.实用老年医学，1995，9(2)：59.
2李益群.老年重症急性胆管炎的外科治疗.腹部外科杂志.1995，8(1)：33.
3曾伟涛，赵中江.235例高龄急性胆管炎外科治疗体会.实用外科杂志.
1993，13(2)113.
(收稿：1997-05-28), 百拇医药
单位：100101 北京，解放军第五一四医院普通外科
关键词：
中华肝胆外科杂志980123 我院1985年4月～1995年5月10年间共收治重症急性化脓性胆囊炎305例，其
中60岁以上老年人87例(28.5%)。现就耆 年人重症急性化脓性胆囊炎的临床特
点和救治体会报告如下。
临床资料与方法
1.材料资料：本组87例。男31例，女56例。年龄60～93岁，平均69.2岁。
2.病史特点：本组病例中，既往有明确的胆囊炎病史并有发作的69例
, 百拇医药
(79.3%)，初次发病18例(20.7%)，入院时至发病1天29例(33.3%)，2天18例
(20.7%)，3天13例(14.9%)，4天以上27例(31%)。
3.临床表现：腹痛82例(94.3%)，Murphy征阳性76例87.4%)，黄疸10例
(11.5%)，体温>37.5℃24例(27.6%)，白细胞数>20×109/L15例(17.2%)，GPT>120u 32例(36.8%)，休克16例(18.4%)。
4.合并症：合并症53例(60.9%)，均为各类慢性疾病，其中冠心病34例，高
血压19例，肺心病14例，慢性支气管炎24例，糖尿病11例，精神分裂症2例等。
, 百拇医药
5. 治疗情况：手术治疗53例(60.9%)，其中行胆囊切除27例，胆囊造兼18
例，胆囊切除加T管引流8例。入院24小时内行手术者17例。术后病人51例痊愈
出院，2例死亡，病死率2.3%)，死亡原因为肺心病、心力衰竭。
非手术治疗34例(39.1%)，1例死亡，6. 术后并发症：伤口感染5例，伤口裂开1例，应激性溃疡2例，急性呼吸功
能衰竭4例，急性脑梗塞1例。
讨 论
1. 临床特点
(1)机体反应慢，病情进展快：老年人生理机能下降，尤其是网状内皮系统功
, 百拇医药
能减退，体内皮质激素水平低，严重感染时皮质激素受体减小，使老个人机体免
疫下降，抗病能力差。老年人应激性降低，痛阈值增高，加之腹肌萎缩薄弱，缺
乏明显压痛、肌紧张。患者虽有腹痛为主诉，常缺乏明显压痛，高热等症状。临
床表现并不典型，局部体征较轻，而全身中毒症状重是本病的显著特点。本组体
温>37.5%℃24例(27.6%)，最高38.9℃；白细胞数>20×109/L15例(17.2%)；入
院时已出现胆囊穿孔6例、休克16例。但我们体会到综合详实的病史，仔细的体检，先进的辅检，尤其是B超检查，明确诊断是不困难看。本组均有B超检查，诊断符
合率为100%。
, http://www.100md.com
(2)合并症多，手术危险性大：老年人由于合并症多，并且有潜在有器官功能
不全，削弱了手术的耐受能力，给手术和麻醉造成困难。尤其必须谨慎地估计心、肺功能，尽可能改善其功能状态，使之达到能承受手术负荷的最佳状态。
(3)胆囊结石发病率高：本组87例重症急性化脓化胆囊炎，均为胆囊结石所致，其中结石嵌顿41例。本病的主要病因是胆汁滞留和细菌感染，而胆道中的细菌大
多为革兰氏阴性杆菌及套氧菌。胆囊内的结石嵌顿在胆囊颈部时，可以很快引起
囊壁的压迫坏死，继而穿孔，造成弥漫性腹膜炎。
2. 外科治疗的几点体会
(1)早期手术，解除病因：年龄不应成为手术的禁忌指标，本组入院后24小时
, 百拇医药
内行手术治疗17例(19.5%)。根据老年人的病理和临床特点，一经确诊，在无严
重的心、肺、肝、肾等合并症情况下，应早期手术。手术方式力求简单、准确、快速有效。在患者胆囊周围充血、水肿、纤维素性粘连尚不严重的情况下，可以
选择胆囊切除术，本组行胆囊切除术27例；对合并症较重、病程已久、胆囊周围
炎症严重的患者，宜采用胆囊造瘘术，本组行18例。有一例93岁患者，经充分的
准备后，顺利地完成手术，痊愈出院。
(2)重视围手术期的处理：降低老年人重症急性化脓性胆囊炎病死率的关键是
围手术期的综合处理。首先术前完备各项生化检查；纠正水、电解质和酸硷平衡
, http://www.100md.com
紊乱；大剂量抗生素联合应用，可采用头孢菌素类+甲硝唑、氨苄西林+甲硝唑
或氨基甙类+甲硝唑，选择性联合应用，并依据细菌培养及时调整；监测心、肺、肾等重要脏器功能。对休克患者采用用短程大剂山莨菪硷，我们观察到山莨菪硷
在抗休克和改善微循环方面优于其它扩张内脏血管药物，术中并未出现血压下降
和手术野渗血的副作用，休克复苏比较顺利。
(3)注重营养支持：老年人由于营养不良，炎症和手术热量需要较正常时明显
增加，术后短时间内胃肠道不能进食，故易造成低蛋白血症，因此术后给予完全
的代谢营养支持，是非常必要的。完全的代谢营养支持可分为肠外(TPN)身分
, http://www.100md.com
(TEN)。能维持机体营养，改善氮平衡，提高机体抗病能力。在老年人的TPN支持
中，应考虑到创伤、感染和大手术等应激状态下，葡萄糖的利用会发生明显障碍，需补充外源性胰岛素。以本组93岁患者为例，输注了全血、血浆、白蛋白、脂肪
乳剂、氨基酸等，并采用鼻饲给予要素饮食等。
(4)体检普查，择期手术：目前我国医疗保健休系不断完善，老个人定期体检
是非常必要的。我们认为在体检中B超如发现有胆囊结石，应行择期手术。手术方
式应结合患者具体情况，胆囊的去留可以有相对灵活的选择性，毁坏的胆囊理当
切除，有一定功能的胆囊可以实行’取石留胆”的手术方式，即行经皮胆囊切开
, http://www.100md.com
取石术。我们的治疗原则是变过去的“观察”、“等待发作”或“一刀切”，为
现在的“安全、积极、择期、灵活”原则。
参 考 文 献
1范定芳.52例老年AOSC的外科治疗.实用老年医学，1995，9(2)：59.
2李益群.老年重症急性胆管炎的外科治疗.腹部外科杂志.1995，8(1)：33.
3曾伟涛，赵中江.235例高龄急性胆管炎外科治疗体会.实用外科杂志.
1993，13(2)113.
(收稿：1997-05-28), 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 消化内科 > 肝胆疾病 > 胆囊胆管炎 > 急性化脓性胆管炎