21例腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术原因分析
作者：李国祥 吕连方 石毅力 王润华 徐开盛
单位：550002 贵阳，贵州省人民医院普外科
关键词：
中华肝胆外科杂志980118临床资料
1992年5月至1996年6月我们在贵阳市第三人民医院及本院共施行腹腔镜胆
囊切除术(LC)879例，中转开腹21例，中转率2.35%，中转手术原因见表1，严重
并发症与国内同类资料及开腹胆囊切除术(OC)比较见表2，本组全部治愈。
表1 879例LC中21例中转开腹原因
中转原因
, 百拇医药
例数
中转率(%)
术中大出血>300ml
4
0.45
术后大出血>500ml
1
0.11
胆总管横断
2
0.22
胆总管+肝总管横断
1
, 百拇医药
0.11
胆汁性腹膜炎
3
0.34
Mirizzi综合征
2
0.22
萎缩“粘连广泛”炎症重
7
0.79
胆囊管增粗
1
0.11
, 百拇医药
合 计
21
2.35
表2 本组严重并发症发生率与国内同类资料及OC比较
并发症
本组(%)
国内(%)
OC(%)
术后大出血
0.11
1.15
0.18
, 百拇医药 胆总管横断
0.33
0.32
0.30
胆汁性腹膜炎
0.34
0.42
0.50
合 计
0.78
1.89
0.98
讨 论
, 百拇医药
1.LC可作为胆囊切除的首选手术：本组病例是随机入院病人，术前未经挑选，中转率仅为2.35%，说明胆囊结石可用LC解决，由于LC具有损伤小、出血少、疼
痛轻、恢复快等优点，正在逐步取代大部分OC，但LC与传统OC在技术与感觉上完
全不同，需将二维平面想象成三维立体图象进行操作，需要手术组成员密切配合
，其并发症发生率与手术熟练程度密切相关，因此，LC操作人员必须经严格训练
后才能独立手术，小组成员也应相对固定(半年以上)，否则，可发生医源性损伤。
本组病例严重并发症发生率低于国内同类资料〔1〕，其主要原因是本组病例
自始至终是由笔者主持的LC小组完成，配合默契，而且技术熟练。本组并发症发
, 百拇医药
生率并不高于OC〔2〕。因此LC是一种安全可靠的手术，可作为胆囊结石的首选手
术。
2.术中、术后大出血：本组4例，均与慢性胆囊炎急性发作，胆囊炎症重，粘
连广泛，解剖关系不清，胆囊动脉未能良好暴露，钳夹不可靠有关。术后大出血
1例术中并未见较大活动性出血，但创面分离广泛，术后从引流管流出鲜血500m
l，行开腹探查术证实为创面渗血，经缝扎出血点后止血。因此我们认为，急性炎
症期病例应在消炎抗感染2周后再行手术。术中应先钳夹处理胆囊动脉，再处理胆
囊管及胆囊床。对粘连较重，分离创面较广，创面的出血点也应钳夹。手术结束
, 百拇医药
时应反复冲洗，确认无活动性出血后再结束手术。炎症重，渗血较多的病例，应
放腹腔引流管，以便观察。
3.胆管损伤：本组3例，均于术中发现。2例行胆总管端端吻合，1例因肝总
管也横断，行胆肠Roux-Y吻合。3例中1例是Mirizzi综合征Ⅰ型，2例系哈氏袋结
石嵌顿，胆囊管与胆总管致密粘连，走行发生变异。提起胆囊时误认为哈氏袋下
方的管道是胆囊管而将其切断。我们认为，Mirizzi综合征Ⅰ型，结石位于胆囊
管与胆总管之间，并压迫胆总管，术中若切开胆囊管取石，用钛夹封闭已增粗的
胆囊管则很困难，也易导致胆漏。因此Mirizzi综合征不适宜LC，若发现有此征
, 百拇医药
应及时中转OC。哈氏袋结石嵌顿，Calot三角致密粘连分离胆囊管有困难时，应
采取逆行切除法，若解剖关系不清应及时中转OC。此类病例由于结石长期阻于哈
氏袋、胆汁已不能从胆囊管出入，胆囊管多已萎缩封闭或与胆总管致密粘连，游
离胆囊管已不可能。正常胆囊管仅0.2～0.3cm，若游离出的管道超过此直径，应
高度怀疑胆总管，若见其左旁有血管搏动应视为胆总管，决不能贸然切断。
4.胆汁性腹膜炎：本组3例发生在LC开展早期。2例因胆囊管过长，未游离到
与胆总管交界处，仍属于胆囊延续至胆囊管的部分，此处胆囊管仍较粗，钛夹只
, 百拇医药 夹住其1/2～2/3，术后导致胆漏，胆汁性腹膜炎。此2例分别于术后5、7天再
次开腹手术，术中发现遗留的胆囊管1～1.5cm。另1例术中已将胆囊管完全游离
并上好钛夹，但在剪胆囊管过程中，剪刀突然损坏，为了结束手术改用电刀灼断
胆囊管远端，患者术后恢复顺利，但术后15天出现肝下感染，胆汁性腹膜炎而行
剖腹探查术。本例属迟发性胆囊管坏死，系胆漏所致。因此我们认为，胆囊管只
能剪断，不能电切，因在此过程中电刀可能碰及钛夹，而遭致该区组织损伤，出
现迟发性坏死。
5.其它原因：本组因其它原因中转OC 10例，其中2例仍系Mirizzi综合征，由于有上述经验，术中仅行胆囊管切开取石，利用部分胆囊壁修补胆总管，术后
, http://www.100md.com
很快痊愈。7例因胆囊萎缩、粘连、炎症重，解剖关系不清而中转OC。1例胆囊管
增粗约0.5cm。患者又是多发性胆囊结石而中转OC。术中发现胆总管增粗，直径
约1cm，切开胆总管在其下段取出2枚结石，因此，胆囊多发或泥沙样结石，尽管
术前无黄疸，B超示胆总管不增粗，若术中发现胆囊管超过0.4cm，除非术中造影
证实胆管内无结石，否则应中转OC并作胆总管切开探查。切下之胆囊在台上要即
刻进行仔细检查。胆囊管处应可看到螺旋瓣且只有一个开口，若发现异常或疑有
胆管损伤应中转开腹探查。
参 考 文 献
1刘永雄，纪文斌，冯玉泉，等.电视腹腔镜胆囊切除术(国内资料汇集).中华外
科杂志，1993，31：39.
2张弘谋.胆囊炎与胆石症的外科治疗538例分析报告.中华外科杂志，1958，10：1157.
(收稿：1997-05-26), 百拇医药
单位：550002 贵阳，贵州省人民医院普外科
关键词：
中华肝胆外科杂志980118临床资料
1992年5月至1996年6月我们在贵阳市第三人民医院及本院共施行腹腔镜胆
囊切除术(LC)879例，中转开腹21例，中转率2.35%，中转手术原因见表1，严重
并发症与国内同类资料及开腹胆囊切除术(OC)比较见表2，本组全部治愈。
表1 879例LC中21例中转开腹原因
中转原因
, 百拇医药
例数
中转率(%)
术中大出血>300ml
4
0.45
术后大出血>500ml
1
0.11
胆总管横断
2
0.22
胆总管+肝总管横断
1
, 百拇医药
0.11
胆汁性腹膜炎
3
0.34
Mirizzi综合征
2
0.22
萎缩“粘连广泛”炎症重
7
0.79
胆囊管增粗
1
0.11
, 百拇医药
合 计
21
2.35
表2 本组严重并发症发生率与国内同类资料及OC比较
并发症
本组(%)
国内(%)
OC(%)
术后大出血
0.11
1.15
0.18
, 百拇医药 胆总管横断
0.33
0.32
0.30
胆汁性腹膜炎
0.34
0.42
0.50
合 计
0.78
1.89
0.98
讨 论
, 百拇医药
1.LC可作为胆囊切除的首选手术：本组病例是随机入院病人，术前未经挑选，中转率仅为2.35%，说明胆囊结石可用LC解决，由于LC具有损伤小、出血少、疼
痛轻、恢复快等优点，正在逐步取代大部分OC，但LC与传统OC在技术与感觉上完
全不同，需将二维平面想象成三维立体图象进行操作，需要手术组成员密切配合
，其并发症发生率与手术熟练程度密切相关，因此，LC操作人员必须经严格训练
后才能独立手术，小组成员也应相对固定(半年以上)，否则，可发生医源性损伤。
本组病例严重并发症发生率低于国内同类资料〔1〕，其主要原因是本组病例
自始至终是由笔者主持的LC小组完成，配合默契，而且技术熟练。本组并发症发
, 百拇医药
生率并不高于OC〔2〕。因此LC是一种安全可靠的手术，可作为胆囊结石的首选手
术。
2.术中、术后大出血：本组4例，均与慢性胆囊炎急性发作，胆囊炎症重，粘
连广泛，解剖关系不清，胆囊动脉未能良好暴露，钳夹不可靠有关。术后大出血
1例术中并未见较大活动性出血，但创面分离广泛，术后从引流管流出鲜血500m
l，行开腹探查术证实为创面渗血，经缝扎出血点后止血。因此我们认为，急性炎
症期病例应在消炎抗感染2周后再行手术。术中应先钳夹处理胆囊动脉，再处理胆
囊管及胆囊床。对粘连较重，分离创面较广，创面的出血点也应钳夹。手术结束
, 百拇医药
时应反复冲洗，确认无活动性出血后再结束手术。炎症重，渗血较多的病例，应
放腹腔引流管，以便观察。
3.胆管损伤：本组3例，均于术中发现。2例行胆总管端端吻合，1例因肝总
管也横断，行胆肠Roux-Y吻合。3例中1例是Mirizzi综合征Ⅰ型，2例系哈氏袋结
石嵌顿，胆囊管与胆总管致密粘连，走行发生变异。提起胆囊时误认为哈氏袋下
方的管道是胆囊管而将其切断。我们认为，Mirizzi综合征Ⅰ型，结石位于胆囊
管与胆总管之间，并压迫胆总管，术中若切开胆囊管取石，用钛夹封闭已增粗的
胆囊管则很困难，也易导致胆漏。因此Mirizzi综合征不适宜LC，若发现有此征
, 百拇医药
应及时中转OC。哈氏袋结石嵌顿，Calot三角致密粘连分离胆囊管有困难时，应
采取逆行切除法，若解剖关系不清应及时中转OC。此类病例由于结石长期阻于哈
氏袋、胆汁已不能从胆囊管出入，胆囊管多已萎缩封闭或与胆总管致密粘连，游
离胆囊管已不可能。正常胆囊管仅0.2～0.3cm，若游离出的管道超过此直径，应
高度怀疑胆总管，若见其左旁有血管搏动应视为胆总管，决不能贸然切断。
4.胆汁性腹膜炎：本组3例发生在LC开展早期。2例因胆囊管过长，未游离到
与胆总管交界处，仍属于胆囊延续至胆囊管的部分，此处胆囊管仍较粗，钛夹只
, 百拇医药 夹住其1/2～2/3，术后导致胆漏，胆汁性腹膜炎。此2例分别于术后5、7天再
次开腹手术，术中发现遗留的胆囊管1～1.5cm。另1例术中已将胆囊管完全游离
并上好钛夹，但在剪胆囊管过程中，剪刀突然损坏，为了结束手术改用电刀灼断
胆囊管远端，患者术后恢复顺利，但术后15天出现肝下感染，胆汁性腹膜炎而行
剖腹探查术。本例属迟发性胆囊管坏死，系胆漏所致。因此我们认为，胆囊管只
能剪断，不能电切，因在此过程中电刀可能碰及钛夹，而遭致该区组织损伤，出
现迟发性坏死。
5.其它原因：本组因其它原因中转OC 10例，其中2例仍系Mirizzi综合征，由于有上述经验，术中仅行胆囊管切开取石，利用部分胆囊壁修补胆总管，术后
, http://www.100md.com
很快痊愈。7例因胆囊萎缩、粘连、炎症重，解剖关系不清而中转OC。1例胆囊管
增粗约0.5cm。患者又是多发性胆囊结石而中转OC。术中发现胆总管增粗，直径
约1cm，切开胆总管在其下段取出2枚结石，因此，胆囊多发或泥沙样结石，尽管
术前无黄疸，B超示胆总管不增粗，若术中发现胆囊管超过0.4cm，除非术中造影
证实胆管内无结石，否则应中转OC并作胆总管切开探查。切下之胆囊在台上要即
刻进行仔细检查。胆囊管处应可看到螺旋瓣且只有一个开口，若发现异常或疑有
胆管损伤应中转开腹探查。
参 考 文 献
1刘永雄，纪文斌，冯玉泉，等.电视腹腔镜胆囊切除术(国内资料汇集).中华外
科杂志，1993，31：39.
2张弘谋.胆囊炎与胆石症的外科治疗538例分析报告.中华外科杂志，1958，10：1157.
(收稿：1997-05-26), 百拇医药