虚弱老年人血压体位变化的类型及其临床相关因素
作者：沈卫峰
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版980202 Patterns of Orthostatic Blood Pressure Change
and Their Clinical Correlates in a Frail, Elderly
Population
Wee Lock Ooi, DrPH; Susan Barrett, MS, RN; Monir Hossain, MS; Margaret Kelley-Gagnon,BSN; Lewis A. Lipsitz, MD
目的——确定养老院内虚弱老年人日间起立性血压变化的类型及其临床相关因素。
, 百拇医药
设计——起立性低血压发生情况的研究。
地点——45个养老院。
参加者——911例久住养老院、年龄≥60岁且能站立至少1分钟的老年人。
主要观测指标——用随机0点血压计测定早餐和午餐前后的卧位和立位(1min和3min)血压及心率，站立时的症状、服药情况以及临床和功能评价。
结果——根据站立时血压下降≥20mmHg的分布情况，将其分为四组：无起立性低血压组(48.5%)；孤立性起立性低血压组(仅1次，18.3%)；变异性起立性低血压组(2～3次，19.9%)；持续性起立性低血压组(≥4次，13.3%)。起立性低血压在早餐前最为多见，特别是在站立后1分钟时(21.3%)，午餐后站立3分钟最少发生(4.9%)(P=0.001)。重复测量指标的回归分析(总估价方程法)显示，下列因素与起立性低血压显著相关(P<0.05)：早餐前卧位血压增高、站立时头晕目眩、男性、服用治疗帕金森病的药物、时间(特别是早餐前)、日常生活活动独立性较大以及体重指数减低。
, 百拇医药
结论——养老院内虚弱老年人半数以上发生起立性低血压，但其时间变异较大。清晨首次站立或卧位血压增高时，起立性低血压的发生最为常见。起立性低血压与血压升高有关，但与抗高血压药物的使用无关，提示治疗高血压可改善体位血压调节。
起立性低血压在虚弱老年人很常见。它对晕厥1、跌倒2、重要脏器缺血并发症(如心肌梗死和一过性脑缺血)3以及糖尿病性高血压患者4的死亡率均有明显影响。据报告，在年龄65岁以上的非选择性老年人，起立性低血压的发生率为5%～30%5-8。其中在慈善机构的人群发生率最高(10%～33%)9，10。发生率变化较大的原因，在一定程度上为每天立位血压测定的变异较大所致11。此外，血压的体位变化亦受测量时间、饮食、药物、站立时间及负重的影响12-15。目前尚不清楚虚弱老年人反复立位血压测定的结果如何，对起立性低血压相关因素的了解亦不甚清楚。在处理患者的血压时，临床医生很少考虑低血压或起立性低血压。患者的临床表现因血压升高与立位血压变化的动态关系、血压的个体变异以及测量血压的时间不同而进一步复杂化。这些问题在养老院通常未被注意。本研究的目的是确定虚弱老年人血压体位变化的类型及其临床决定因素。
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方法
研究样本
研究对象选自大规模、多州的国家保健公司(NHC)。养老院集中于美国南部和东南部。NHC拥有95个养老机构、10 000余例老年人。多数养老院有100～120张床位，其中88%～92%的老年人为长期居住者。NHC的养老院对所有居住者的有关资料均进行计算机储存，包括医疗保险资料和意外事件信息(如跌倒和意外)。在65个NHC养老院中，有45个同意参加本研究。
适选条件包括：年龄≥60岁；在养老院居住至少3个月；能起床且至少可站立1min(以便测量血压)；估计3个月内不会死亡或出院。共有961例老年人符合上述标准并同意参加本研究。本研究方案由Hebrew老年康复中心和NHC伦理委员会批准。有5个养老院的50例老年人因资料质量欠佳(不能严格执行研究方案、资料不全或不能解释的情况)而予剔除。在911例有一天4个时间点血压和心率测定值的老年人中，813例临床资料完整。
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护士的培训和监测
参加本研究的NHC护士每天值班7.5小时，并根据标准方案以随机零点血压计作体位性血压测定16，17。应用随机零点血压计，可防止“盲目的”护士在每次血压测定时的偏见，而仅用袖带放气时测定值减去随机零点值作为每次血压测定值。按地理区域对护士集中培训，一年后分至各地，以统一不同养老院的研究起始时间。以电话、电传和邮件每月监测每个养老院的情况。主要研究者、护士的教师对随访点作定期检查，以保证研究方案实施时血压测定的可靠性。后者通过培训的护士进行。这些护士应提供该养老院实施研究的概况并回答10个有关研究方案的关键性问题。然后，请每个护士对数例志愿老年人作立位血压测定，且其测定值由双重听诊器监测。5次测定至少80%达到一致(误差在2mmHg以内)。这样才能批准该护士参加本研究的血压测定。NHC也帮助监测和工作人员的培训。研究组需定期向地区代表汇报每个养老院的进展情况。
资料和定义
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分别于4个时间点进行卧位和立位(1min及3min时)血压及心率测定，即：(1)早餐前(上午5∶30至7∶30)；(2)早餐后30～60min；(3)午餐前(至少早餐后2h)；(4)午餐后30～60min。每位护士在测定老年人立位血压时均观察、询问其直立症状(如头晕、目眩、乏力)，并记录当日服药情况。同时培训每个护士用Osler法检查假性高血压18。如袖带充气压力高于收缩压仍可扪及臂动脉搏动，则认为有假性高血压的危险。
养老院居住者的标准评估包括有临床、功能和治疗资料，此即所谓最少资料系(MDS)。后者是HCFA要求的养老机构请医疗保险/医疗补助支付医疗费所必须的19，20。所有老年人在进入养老院时、每3个月、1年后或在居住情况发生改变时均作充分评估。每3个月一次的MDS评估资料由NHC工作人员收集、输入计算机，同时送往研究小组。将最接近测定血压那天(15至30天内)的评估资料用于研究分析。本研究MDS资料的可靠系数为中度(0.60)至极佳(0.99)21，例如短期记忆丧失为0.81，对每日决策的认识为0.88，自我进行的日常生活活动为0.79～0.95，疾病诊断为0.64～0.92，最近30天内跌倒为0.68，股骨骨折为0.91，体重为0.96，接受精神活性药物治疗的天数为0.80～0.94。
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用于最终研究的资料包括一般情况、药物治疗、血压测定、心率、主要健康情况的MDS测定、日常生活活动问题、认知障碍(应用认知功能衡量标准)22和情绪。为了获取每例的并发症，对所有疾病情况均作计数，包括心血管疾病(动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心律失常、充血性心力衰竭和/或周围血管疾病)、神经系统疾病(失语、卒中、智力障碍、帕金森病、抽搐)、糖尿病和其它代谢性疾病(甲状腺机能减低、骨质疏松)、肺部疾病(慢性阻塞性肺病、肺炎)、恶性肿瘤和精神障碍(焦虑、抑郁或癫狂)。
起立性低血压的定义为：从卧位转为立位(1或3min)后收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg。同时也用舒张压减低≥10mmHg作为起立性低血压的标准，作进一步测定。基于一般临床惯例，本报告侧重于收缩压的变化。下面的分析表明，起立性低血压的有关临床因素与其定义无关，收缩压和舒张压虽然相互关联但属不同的生理现象。在本组人群，起立性低血压与收缩期高血压的关系是一个重要的临床问题。
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资料分析
首先确定起立性低血压的发作次数，同时根据发作频率的分布确定起立性低血压的亚型。应用总结描述统计法确定与每次起立性低血压亚型发作有关的临床特征。用ANOVA分析法比较各组起立性低血压亚型，并作卡方检验。对血压和心率作单因素(即测定时间)、重复测定ANOVA分析，以确定各起立性低血压组数次血压测定的重叠程度。
相关比例的重复测定分析是必要的(例如比较起立性低血压的发生率，确定起立性低血压的相关因素或测定不同时间血压升高的发生率)，应用重复测定回归分析，即总估计方程23。后者可校正研究对象间之变异及重复测定的差异，有助于与高级的反复测定方法学联系起来24。对有起立性低血压的老年人，预后测定是一个不连续(二元化)变量，而起立性低血压发生的时间和频率则用于反映起立性低血压的严重性(即类型)。为校正同一老年人反复测定的相关性，以自身回归与复合对称结构比较测试基础的协变结构。前者确定与时间密切有关测定的相关性，而后者则假设各测定之间的相关性相同。此方法允许每位老年人因观察次数不同(如某些观察被随机遗漏)所致的不平衡。
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表1 911例养老院的老年人起立性低血压的发生率(%)* 站立
1min
3min
1min
或3min
1min
和3min
早餐前
21.3
18.2
27.2
11.0
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早餐后
16.8
15.0
23.0
9.8
午餐前
20.7
15.1
24.0
9.6
午餐后
18.8
4.9
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21.0
9.5
*收缩压下降≥20mmHg
结果
卧位血压
卧位血压以均值表示，早餐前最高(139.5±24.4mmHg)，早餐后较低(132.5±22.7mmHg)，午餐前(133.9±21.4mmHg)和午餐后(131.7±21.2mmHg)相对稳定。反复测定ANOVA分析发现，早餐前血压与其它时间血压差异显著(P<0.001)。收缩压高于160mmHg者早餐前(20.6%)较早餐后(12.5%)、午餐前(12%)或午餐后(10.2%)增多；整个观察过程之相关比例分析显示统计学差异显著(P=0.001)。收缩压和舒张压的个体变异系数分别为8.8%和11.1%。
血压的体位变化
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收缩压变化≥20mmHg的发生率在早餐前最高，早餐后减低，但午餐前又增高，而午餐后发生率最低(表1)。而且，除午餐前外(此时1min测定值无显著差异，P=0.54)，其余时间发生立位即刻(1min)起立性低血压的可能性均很大。根据上述8次测定收缩压下降≥20mmHg的次数，我们将起立性低血压的发生分为四种类型：无起立性低血压(48.5%)、孤立性起立性低血压(仅1次，18.3%)、变异性起立性低血压(2～3次，19.9%)和持续性起立性低血压(≥4次，13.3%)。如果以舒张压下降≥10mmHg和/或收缩压减低≥20mmHg为标准诊断起立性低血压，仅少数老年人无起立性低血压(31.7%)。此时变异性起立性低血压较多(29.1%)，孤立性(22.2%)或持续性起立性低血压(17.1%)轻度增加。血压体位变化的变异系数很大：收缩压为86.2%，舒张压为37.4%。用单个因素重复测定ANOVA校正年龄和性别后，8个时间点(P=0.001)及不同起立性低血压亚型间(P=0.001)，平均收缩压变化(立位血压-卧位血压)差异显著(附图)。有持续性和变异性起立性低血压的老年人，血压下降幅度较大，而有孤立性起立性低血压者血压下降幅度较小，无起立性低血压者血压增高。
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附图 不同时间卧位至立位平均收缩压的变化(及标准误)，校正年龄和性别
单变量的差异
与无起立性低血压的老年人比较，有持续性起立性低血压者更易发生立位头晕、目眩。这些老年人可独立走动，常有高血压或情绪障碍，更多使用精神活性药物且常常并存多种疾病(P值0.047～<0.001)。此外，在起立性低血压组间还有明显的线性倾向。年龄80～89岁，可独立行走，有高血压(卧位时收缩压≥160mmHg或舒张压≥95 mmHg)、卒中、焦虑或其它精神障碍，服用精神抑制药以及合并3种以上疾病的老年人更常发生起立性低血压。各起立性低血压亚组间，性别、体重、体重指数、认知功能、Osler征以及心血管药、抗高血压药或总药物的应用无差异。起立性低血压组不同时间卧位和立位心率相似。重复测定ANOVE分析显示，起立性低血压组在早餐前或其它测定时间，心率变化无显著差异(P=0.13)。
早餐前卧位收缩压≥160mmHg的老年人(32.4%)较中等血压(140～159mmHg，27.9%)或低水平血压者(<140mmHg,18%)更易有头晕或目眩症状(P=0.001，线性倾向)。
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为了解何以可独立走动的老年人较不太独立走动者更易发生体位性血压变化，对走动相关因素进行了分析。独立走动与糖尿病(18%和12.2%，P=0.04)、男性(P=0.03)以及体重指数(P=0.001)较高有关。
表2 不同起立性低血压亚组老年人的特征* 特征
无
(n=422)
孤立性
(n=167)
变异性
(n=181)
持续性
(n=121)
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P值
年龄(岁)
83.7(10.7)
82.2(12.2)
82.9(12.1)
82.8(7.8)
0.54
体重(kg)
136.4(32.7)
130.9(30.2)
134.4(30.7)
133.3(26.9)
, 百拇医药
0.24
体重指数(kg/m2)
24.3(5.1)
22.9(4.4)
23.1(4.7)
22.7(4.1)
0.22
认知指数
1.9(1.6)
2.3(1.6)
1.9(1.6)
, 百拇医药
2.0(1.4)
0.32
总结每日活动指数
记分
1.7(1.2)
1.6(1.4)
1.9(1.1)
1.8(1.1)
0.60
早餐前卧位收缩压
(mmHg)
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133.4(22.4)
140.9(23.5)
144.4(24.8)
152.3(25.3)
<0.001§
早餐前卧位心率
(次/min)
72.1(9.9)
70.4(10.7)
70.8(12.2)
72.7(9.1)
0.18
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年龄80～89岁
49.8
44.2
47.4
52.1
0.33§
男性
19.0
18.0
21.2
24.8
0.56
走动困难
, 百拇医药
29.7
25.2
26.7
16.3
<0.001§
Osler征阳性
8.8
12.0
9.1
9.1
0.31
早餐前卧位收缩
压≥160mmHg
, 百拇医药
11.7
24.2
29.3
35.3
<0.001§
动脉粥样硬化性
心脏病
24.9
22.7
30.8
30.2
0.69
心力衰竭
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22.8
30.5
21.9
23.3
0.18
卒中
25.6
15.6
21.6
17.9
0.47§
糖尿病(MDS或
药物)
, 百拇医药
21.3
15.0
26.0
22.4
0.06
高血压
卧位收缩压或
舒张压
21.4
31.7
37.4
44.0
<0.001§
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药物
64.9
67.8
66.9
65.8
0.59
慢性阻塞性肺病
12.4
19.5
12.9
19.1
0.03
跌倒/股骨骨折
, 百拇医药
(过去180天)
27.4
25.3
33.7
31.3
0.37
立位时头晕目眩
16.7
22.2
32.6
37.2
<0.001
癫狂
, 百拇医药
27.6
32.7
27.2
33.0
0.42
抑郁
4.6
7.8
3.4
5.8
0.11
焦虑
10.1
, 百拇医药
15.6
13.7
17.4
0.04§
情绪异常
说话
14.1
16.1
22.8
23.4
0.02§
流泪
5.5
, 百拇医药
7.8
11.0
10.5
0.02§
药物应用
抗抑郁
21.5
23.5
28.2
23.4
0.16
精神抑制药
7.7
, 百拇医药
10.7
11.0
15.3
0.01§
抗帕金森氏病
4.9
6.7
6.1
12.6
0.007§
利尿剂
38.3
37.7
, 百拇医药
37.1
40.2
0.58
抗心绞痛
20.3
24.0
20.0
17.9
0.84
抗心律失常
30.8
37.0
29.4
, 百拇医药
24.8
0.21
血管紧张素转换
酶抑制剂
21.1
24.0
15.3
19.7
0.25
同时存在多种
疾病#
38.2
38.5
, 百拇医药
42.5
49.1
0.05§
*根据收缩压下降≥20mmHg的发生率而定。P值指起立性低血压组与持续性低血压组比较。四组起立性低血压组的特征以均数(标准差)或%表示用MDS表示严重指数：日常决策，自我饮食的能力，自我理解能力，短期记忆丧失日常生活活动指数(转运、移动、穿衣、饮食、便溺、卫生和洗澡)
#下列三种以上疾病的比例：心血管疾病，神经系统疾病，肺部疾病，焦虑或抑郁，糖尿病，其他代谢性疾病，恶性肿瘤
§起立性低血压亚组间线性倾向显著性测定(P值均<0.05)
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起立性低血压的多变量联系
GEE回归模型显示，在校正同时存在的心血管疾病后，与起立性低血压明显相关的因素有：早餐前卧位收缩压升高、立位时头晕目眩、帕金森病治疗、男性、日常生活活动无需帮助、体重指数减低和时间(早餐前与午餐后明显不同)。年龄80～89岁以及应用精神抑制药的相关性很小(P=0.08和P=0.09)。认知状态、情绪、行为、跌倒、糖尿病、动脉粥样硬化性心脏病、周围血管疾病、慢性阻塞性肺病或其它精神药物的应用(以往1周内)与起立性低血压无关。
评论
研究发现，起立性低血压(即卧位至立位时收缩压或舒张压下降)在长期居于养老院的老年人极为常见(半数老年人至少出现一次)，但其发生率随一天的时间和卧位血压而异。清晨醒来时卧位血压较高，发生起立性血压下降的可能性增大。在首次进餐后平均卧位血压明显减低，中午(午餐前)血压重新升高，午餐后30～60min很少升高。起立性低血压的发生与之相同。这种情形在一定程度上是由于定时应用降压药(通常在早餐后开始治疗)之故。尽管本研究并未分析药物治疗的剂量和时间与以后血压减低之间的关系，但在未用降压药的老年人也观察到收缩压的时间变化。因此，一天中血压变异较大可能为养老院内虚弱老年人的特征，而与药物治疗无关。已充分认识到，年龄和高血压可使压力反射敏感性减低。由于正常动脉压力反射能缓冲体位变化、药物和其它降压刺激所致的血压变化，因此，老年高血压者在日常活动时血压波动较大是不足为奇的。本文研究结果与国家健康和营养测定调查在8000余例受试者获得的结果一致25。该研究显示，老年人起立性低血压发生率增高，而且在一定程度上可能为与年龄有关的卧位收缩压增高(不是年龄本身)所致。
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表3 用重复测定回归分析证实最佳预测体位性血压改变的模式* 变量
参数估计
标准误(95%CI)
P值(2-tailed)
卧位收缩压
0.0176
0.002(0.01-0.02)
<0.001
立位时头晕目眩
0.6951
0.104(0.49-0.89)
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<0.001
抗帕金森氏病治疗
0.7692
0.182(0.59-0.95)
<0.001
性别，1=女性
-0.4606
0.121(-0.69--0.22)
<0.001
日常活动自理指数
需某些帮助
-0.2575
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0.146(-0.54-0.03)
0.17
需很大帮助
-0.0383
0.186(-0.40-0.33)
0.87
完全依靠
-0.7854
0.242(-1.26-0.31)
0.009
体重指数
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-0.0253
0.011(-0.05-0.004)
0.04
测定血压时间
早餐后
-0.1597
0.100(-0.34-0.04)
0.14
午餐前
-0.1371
0.111(-0.36-0.08)
0.19
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午餐后#
-0.2099
0.116(-0.44-0.02)
0.05
年龄，1=80～90岁
0.2041
0.098(0.01-0.39)
0.08
精神抑制药
0.3019
0.150(0.01-0.59)
0.09
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同时存在非心血管疾病
0.0907
0.060(-0.03-0.21)
0.21
心血管病史
0.1653
0.122(-0.07-0.40)
0.25
*用总估计方程计算，以心血管或同时存在的非心血管疾病校正参数误差的95%可信限需要不同程度的帮助者与完全不需帮助者比较
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＃早餐前与其他时间的比较
以往报道，老年人睡醒时收压升高，早餐后减低26，但这种现象在血压异常的诊断和治疗中未获重视。已发现高血压和脑血管病患者无正常的夜间血压下降27-30，而且认为其对引起脑损害有一定作用27，28。然而，清晨高血压是否为脑血管病的原因及其作用尚不清楚。重要的是应清楚起立性和餐后性低血压是两种不同的异常，而且两者很少同时发生32，33。本文研究结果提示，餐后血压下降实际上可改善早餐后起立性低血压。当然，高血压和低血压的诊断和治疗还需考虑测定血压的时间。
本研究将起立性低血压直观地分为4组，意在区别临床症状、情况的严重程度。因此，持续性起立性低血压老年人在某些方面不同于变异性或孤立性起立性低血压(特别是无起立性低血压)者，这包括高血压、立位时头晕、目眩、男性、日常生活活动独立性、神经系统情况(主要是帕金森病)、体重指数减低、精神抑制药的应用和老年(特别是年龄80～89岁)。这些协变量的发生率愈高，起立性低血压的发生率亦愈高(即剂量-反应关系)。因此，高龄、高血压、药物应用或总的疾病情况可增加起立性低血压的发生。显然，较多发生起立性低血压者易有立位头晕、目眩，因此跌倒的危险性增大。分析表明：跌倒可能不是起立性低血压的相关因素，因其在无起立性低血压的老年人中也很普遍。跌倒也可为其它原因所致。
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据了解，本研究是首次报告有关大组虚弱老年人在一天内起立性低血压变化的研究。与以往的研究3，34-36及最近有关起立性低血压的共识指南37比较，以往有关起立性低血压的临床定义(立位3min内收缩压减低≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg)可能并不合适，特别是对在慈善机构居住的老年人。后者于站立1min后血压下降最大。而且，也不应根据一次血压测定结果即作出起立性低血压的诊断，除非研究显示单次测量结果可预测不良后果。目前正在对每种起立性血压变化的临床后果作进一步研究。
分析当天所用药物与起立性低血压的关系发现，除精神抑制药和抗帕金森病药外，其他药物对起立性低血压并无明显作用。已知在社区医院及养老院精神抑制药的使用与跌倒和骨折相关38，39。起立性低血压可能是两者关系的重要机制。因此，对接受精神抑制药或抗帕金森病药治疗的患者，应密切监测起立性低血压的发生。
研究还显示，有神经系统疾病的患者(如帕金森病)更易发生起立性低血压。帕金森病常伴有自主神经功能不全。另一方面，这些患者也可因多系统萎缩而引起自主神经衰弱，此类患者常表现为帕金森病征象。如上所述，治疗帕金森病药物的使用与起立性低血压有独立的相关关系。
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最后，我们发现，有起立性低血压的老年人多为可独立走动者。由于糖尿病亦与独立走动有关，因此糖尿病与起立性低血压的关系有可能被糖尿病性自主神经病史混淆。
总之，研究提示，对虚弱老年人的起立性低血压及其潜在副作用可用几种方法估价。尽管一天内卧位和立位血压个体差异较大，但应密切注意老年人清晨起床及早餐前血压，以预防与起立性低血压有关的跌倒。在养老院，此时正值工作人员交班，因此很少对老年人进行检查。在一般社区情况亦如是，此时老年人常常单独在家。临床医生应对接受精神抑制药或抗帕金森病药的患者作常规体位性生命体征监测。应尽量避免在清晨应用这些药物以及其它可能引起低血压的药物。
本资料对高血压的诊断亦提出质疑。清晨血压(特别在养老院或医院内)升高可导致高血压的过度治疗。另一方面，如果仅在餐后测定血压，则高血压又可被低估。因此，一天内多次测定卧位和立位血压对诊断持续性高血压或低血压以及评估治疗反应是必要的。是否整夜的抗高血压治疗可预防本研究观察到的清晨高血压和起立性低血压，尚有待进一步研究。
(参考文献从略)
JAMA 1997；277：1299～1304, http://www.100md.com
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版980202 Patterns of Orthostatic Blood Pressure Change
and Their Clinical Correlates in a Frail, Elderly
Population
Wee Lock Ooi, DrPH; Susan Barrett, MS, RN; Monir Hossain, MS; Margaret Kelley-Gagnon,BSN; Lewis A. Lipsitz, MD
目的——确定养老院内虚弱老年人日间起立性血压变化的类型及其临床相关因素。
, 百拇医药
设计——起立性低血压发生情况的研究。
地点——45个养老院。
参加者——911例久住养老院、年龄≥60岁且能站立至少1分钟的老年人。
主要观测指标——用随机0点血压计测定早餐和午餐前后的卧位和立位(1min和3min)血压及心率，站立时的症状、服药情况以及临床和功能评价。
结果——根据站立时血压下降≥20mmHg的分布情况，将其分为四组：无起立性低血压组(48.5%)；孤立性起立性低血压组(仅1次，18.3%)；变异性起立性低血压组(2～3次，19.9%)；持续性起立性低血压组(≥4次，13.3%)。起立性低血压在早餐前最为多见，特别是在站立后1分钟时(21.3%)，午餐后站立3分钟最少发生(4.9%)(P=0.001)。重复测量指标的回归分析(总估价方程法)显示，下列因素与起立性低血压显著相关(P<0.05)：早餐前卧位血压增高、站立时头晕目眩、男性、服用治疗帕金森病的药物、时间(特别是早餐前)、日常生活活动独立性较大以及体重指数减低。
, 百拇医药
结论——养老院内虚弱老年人半数以上发生起立性低血压，但其时间变异较大。清晨首次站立或卧位血压增高时，起立性低血压的发生最为常见。起立性低血压与血压升高有关，但与抗高血压药物的使用无关，提示治疗高血压可改善体位血压调节。
起立性低血压在虚弱老年人很常见。它对晕厥1、跌倒2、重要脏器缺血并发症(如心肌梗死和一过性脑缺血)3以及糖尿病性高血压患者4的死亡率均有明显影响。据报告，在年龄65岁以上的非选择性老年人，起立性低血压的发生率为5%～30%5-8。其中在慈善机构的人群发生率最高(10%～33%)9，10。发生率变化较大的原因，在一定程度上为每天立位血压测定的变异较大所致11。此外，血压的体位变化亦受测量时间、饮食、药物、站立时间及负重的影响12-15。目前尚不清楚虚弱老年人反复立位血压测定的结果如何，对起立性低血压相关因素的了解亦不甚清楚。在处理患者的血压时，临床医生很少考虑低血压或起立性低血压。患者的临床表现因血压升高与立位血压变化的动态关系、血压的个体变异以及测量血压的时间不同而进一步复杂化。这些问题在养老院通常未被注意。本研究的目的是确定虚弱老年人血压体位变化的类型及其临床决定因素。
, 百拇医药
方法
研究样本
研究对象选自大规模、多州的国家保健公司(NHC)。养老院集中于美国南部和东南部。NHC拥有95个养老机构、10 000余例老年人。多数养老院有100～120张床位，其中88%～92%的老年人为长期居住者。NHC的养老院对所有居住者的有关资料均进行计算机储存，包括医疗保险资料和意外事件信息(如跌倒和意外)。在65个NHC养老院中，有45个同意参加本研究。
适选条件包括：年龄≥60岁；在养老院居住至少3个月；能起床且至少可站立1min(以便测量血压)；估计3个月内不会死亡或出院。共有961例老年人符合上述标准并同意参加本研究。本研究方案由Hebrew老年康复中心和NHC伦理委员会批准。有5个养老院的50例老年人因资料质量欠佳(不能严格执行研究方案、资料不全或不能解释的情况)而予剔除。在911例有一天4个时间点血压和心率测定值的老年人中，813例临床资料完整。
, 百拇医药
护士的培训和监测
参加本研究的NHC护士每天值班7.5小时，并根据标准方案以随机零点血压计作体位性血压测定16，17。应用随机零点血压计，可防止“盲目的”护士在每次血压测定时的偏见，而仅用袖带放气时测定值减去随机零点值作为每次血压测定值。按地理区域对护士集中培训，一年后分至各地，以统一不同养老院的研究起始时间。以电话、电传和邮件每月监测每个养老院的情况。主要研究者、护士的教师对随访点作定期检查，以保证研究方案实施时血压测定的可靠性。后者通过培训的护士进行。这些护士应提供该养老院实施研究的概况并回答10个有关研究方案的关键性问题。然后，请每个护士对数例志愿老年人作立位血压测定，且其测定值由双重听诊器监测。5次测定至少80%达到一致(误差在2mmHg以内)。这样才能批准该护士参加本研究的血压测定。NHC也帮助监测和工作人员的培训。研究组需定期向地区代表汇报每个养老院的进展情况。
资料和定义
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分别于4个时间点进行卧位和立位(1min及3min时)血压及心率测定，即：(1)早餐前(上午5∶30至7∶30)；(2)早餐后30～60min；(3)午餐前(至少早餐后2h)；(4)午餐后30～60min。每位护士在测定老年人立位血压时均观察、询问其直立症状(如头晕、目眩、乏力)，并记录当日服药情况。同时培训每个护士用Osler法检查假性高血压18。如袖带充气压力高于收缩压仍可扪及臂动脉搏动，则认为有假性高血压的危险。
养老院居住者的标准评估包括有临床、功能和治疗资料，此即所谓最少资料系(MDS)。后者是HCFA要求的养老机构请医疗保险/医疗补助支付医疗费所必须的19，20。所有老年人在进入养老院时、每3个月、1年后或在居住情况发生改变时均作充分评估。每3个月一次的MDS评估资料由NHC工作人员收集、输入计算机，同时送往研究小组。将最接近测定血压那天(15至30天内)的评估资料用于研究分析。本研究MDS资料的可靠系数为中度(0.60)至极佳(0.99)21，例如短期记忆丧失为0.81，对每日决策的认识为0.88，自我进行的日常生活活动为0.79～0.95，疾病诊断为0.64～0.92，最近30天内跌倒为0.68，股骨骨折为0.91，体重为0.96，接受精神活性药物治疗的天数为0.80～0.94。
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用于最终研究的资料包括一般情况、药物治疗、血压测定、心率、主要健康情况的MDS测定、日常生活活动问题、认知障碍(应用认知功能衡量标准)22和情绪。为了获取每例的并发症，对所有疾病情况均作计数，包括心血管疾病(动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心律失常、充血性心力衰竭和/或周围血管疾病)、神经系统疾病(失语、卒中、智力障碍、帕金森病、抽搐)、糖尿病和其它代谢性疾病(甲状腺机能减低、骨质疏松)、肺部疾病(慢性阻塞性肺病、肺炎)、恶性肿瘤和精神障碍(焦虑、抑郁或癫狂)。
起立性低血压的定义为：从卧位转为立位(1或3min)后收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg。同时也用舒张压减低≥10mmHg作为起立性低血压的标准，作进一步测定。基于一般临床惯例，本报告侧重于收缩压的变化。下面的分析表明，起立性低血压的有关临床因素与其定义无关，收缩压和舒张压虽然相互关联但属不同的生理现象。在本组人群，起立性低血压与收缩期高血压的关系是一个重要的临床问题。
, 百拇医药
资料分析
首先确定起立性低血压的发作次数，同时根据发作频率的分布确定起立性低血压的亚型。应用总结描述统计法确定与每次起立性低血压亚型发作有关的临床特征。用ANOVA分析法比较各组起立性低血压亚型，并作卡方检验。对血压和心率作单因素(即测定时间)、重复测定ANOVA分析，以确定各起立性低血压组数次血压测定的重叠程度。
相关比例的重复测定分析是必要的(例如比较起立性低血压的发生率，确定起立性低血压的相关因素或测定不同时间血压升高的发生率)，应用重复测定回归分析，即总估计方程23。后者可校正研究对象间之变异及重复测定的差异，有助于与高级的反复测定方法学联系起来24。对有起立性低血压的老年人，预后测定是一个不连续(二元化)变量，而起立性低血压发生的时间和频率则用于反映起立性低血压的严重性(即类型)。为校正同一老年人反复测定的相关性，以自身回归与复合对称结构比较测试基础的协变结构。前者确定与时间密切有关测定的相关性，而后者则假设各测定之间的相关性相同。此方法允许每位老年人因观察次数不同(如某些观察被随机遗漏)所致的不平衡。
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表1 911例养老院的老年人起立性低血压的发生率(%)* 站立
1min
3min
1min
或3min
1min
和3min
早餐前
21.3
18.2
27.2
11.0
, 百拇医药
早餐后
16.8
15.0
23.0
9.8
午餐前
20.7
15.1
24.0
9.6
午餐后
18.8
4.9
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21.0
9.5
*收缩压下降≥20mmHg
结果
卧位血压
卧位血压以均值表示，早餐前最高(139.5±24.4mmHg)，早餐后较低(132.5±22.7mmHg)，午餐前(133.9±21.4mmHg)和午餐后(131.7±21.2mmHg)相对稳定。反复测定ANOVA分析发现，早餐前血压与其它时间血压差异显著(P<0.001)。收缩压高于160mmHg者早餐前(20.6%)较早餐后(12.5%)、午餐前(12%)或午餐后(10.2%)增多；整个观察过程之相关比例分析显示统计学差异显著(P=0.001)。收缩压和舒张压的个体变异系数分别为8.8%和11.1%。
血压的体位变化
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收缩压变化≥20mmHg的发生率在早餐前最高，早餐后减低，但午餐前又增高，而午餐后发生率最低(表1)。而且，除午餐前外(此时1min测定值无显著差异，P=0.54)，其余时间发生立位即刻(1min)起立性低血压的可能性均很大。根据上述8次测定收缩压下降≥20mmHg的次数，我们将起立性低血压的发生分为四种类型：无起立性低血压(48.5%)、孤立性起立性低血压(仅1次，18.3%)、变异性起立性低血压(2～3次，19.9%)和持续性起立性低血压(≥4次，13.3%)。如果以舒张压下降≥10mmHg和/或收缩压减低≥20mmHg为标准诊断起立性低血压，仅少数老年人无起立性低血压(31.7%)。此时变异性起立性低血压较多(29.1%)，孤立性(22.2%)或持续性起立性低血压(17.1%)轻度增加。血压体位变化的变异系数很大：收缩压为86.2%，舒张压为37.4%。用单个因素重复测定ANOVA校正年龄和性别后，8个时间点(P=0.001)及不同起立性低血压亚型间(P=0.001)，平均收缩压变化(立位血压-卧位血压)差异显著(附图)。有持续性和变异性起立性低血压的老年人，血压下降幅度较大，而有孤立性起立性低血压者血压下降幅度较小，无起立性低血压者血压增高。
, 百拇医药
附图 不同时间卧位至立位平均收缩压的变化(及标准误)，校正年龄和性别
单变量的差异
与无起立性低血压的老年人比较，有持续性起立性低血压者更易发生立位头晕、目眩。这些老年人可独立走动，常有高血压或情绪障碍，更多使用精神活性药物且常常并存多种疾病(P值0.047～<0.001)。此外，在起立性低血压组间还有明显的线性倾向。年龄80～89岁，可独立行走，有高血压(卧位时收缩压≥160mmHg或舒张压≥95 mmHg)、卒中、焦虑或其它精神障碍，服用精神抑制药以及合并3种以上疾病的老年人更常发生起立性低血压。各起立性低血压亚组间，性别、体重、体重指数、认知功能、Osler征以及心血管药、抗高血压药或总药物的应用无差异。起立性低血压组不同时间卧位和立位心率相似。重复测定ANOVE分析显示，起立性低血压组在早餐前或其它测定时间，心率变化无显著差异(P=0.13)。
早餐前卧位收缩压≥160mmHg的老年人(32.4%)较中等血压(140～159mmHg，27.9%)或低水平血压者(<140mmHg,18%)更易有头晕或目眩症状(P=0.001，线性倾向)。
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为了解何以可独立走动的老年人较不太独立走动者更易发生体位性血压变化，对走动相关因素进行了分析。独立走动与糖尿病(18%和12.2%，P=0.04)、男性(P=0.03)以及体重指数(P=0.001)较高有关。
表2 不同起立性低血压亚组老年人的特征* 特征
无
(n=422)
孤立性
(n=167)
变异性
(n=181)
持续性
(n=121)
, 百拇医药
P值
年龄(岁)
83.7(10.7)
82.2(12.2)
82.9(12.1)
82.8(7.8)
0.54
体重(kg)
136.4(32.7)
130.9(30.2)
134.4(30.7)
133.3(26.9)
, 百拇医药
0.24
体重指数(kg/m2)
24.3(5.1)
22.9(4.4)
23.1(4.7)
22.7(4.1)
0.22
认知指数
1.9(1.6)
2.3(1.6)
1.9(1.6)
, 百拇医药
2.0(1.4)
0.32
总结每日活动指数
记分
1.7(1.2)
1.6(1.4)
1.9(1.1)
1.8(1.1)
0.60
早餐前卧位收缩压
(mmHg)
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133.4(22.4)
140.9(23.5)
144.4(24.8)
152.3(25.3)
<0.001§
早餐前卧位心率
(次/min)
72.1(9.9)
70.4(10.7)
70.8(12.2)
72.7(9.1)
0.18
, 百拇医药
年龄80～89岁
49.8
44.2
47.4
52.1
0.33§
男性
19.0
18.0
21.2
24.8
0.56
走动困难
, 百拇医药
29.7
25.2
26.7
16.3
<0.001§
Osler征阳性
8.8
12.0
9.1
9.1
0.31
早餐前卧位收缩
压≥160mmHg
, 百拇医药
11.7
24.2
29.3
35.3
<0.001§
动脉粥样硬化性
心脏病
24.9
22.7
30.8
30.2
0.69
心力衰竭
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22.8
30.5
21.9
23.3
0.18
卒中
25.6
15.6
21.6
17.9
0.47§
糖尿病(MDS或
药物)
, 百拇医药
21.3
15.0
26.0
22.4
0.06
高血压
卧位收缩压或
舒张压
21.4
31.7
37.4
44.0
<0.001§
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药物
64.9
67.8
66.9
65.8
0.59
慢性阻塞性肺病
12.4
19.5
12.9
19.1
0.03
跌倒/股骨骨折
, 百拇医药
(过去180天)
27.4
25.3
33.7
31.3
0.37
立位时头晕目眩
16.7
22.2
32.6
37.2
<0.001
癫狂
, 百拇医药
27.6
32.7
27.2
33.0
0.42
抑郁
4.6
7.8
3.4
5.8
0.11
焦虑
10.1
, 百拇医药
15.6
13.7
17.4
0.04§
情绪异常
说话
14.1
16.1
22.8
23.4
0.02§
流泪
5.5
, 百拇医药
7.8
11.0
10.5
0.02§
药物应用
抗抑郁
21.5
23.5
28.2
23.4
0.16
精神抑制药
7.7
, 百拇医药
10.7
11.0
15.3
0.01§
抗帕金森氏病
4.9
6.7
6.1
12.6
0.007§
利尿剂
38.3
37.7
, 百拇医药
37.1
40.2
0.58
抗心绞痛
20.3
24.0
20.0
17.9
0.84
抗心律失常
30.8
37.0
29.4
, 百拇医药
24.8
0.21
血管紧张素转换
酶抑制剂
21.1
24.0
15.3
19.7
0.25
同时存在多种
疾病#
38.2
38.5
, 百拇医药
42.5
49.1
0.05§
*根据收缩压下降≥20mmHg的发生率而定。P值指起立性低血压组与持续性低血压组比较。四组起立性低血压组的特征以均数(标准差)或%表示
用MDS表示严重指数：日常决策，自我饮食的能力，自我理解能力，短期记忆丧失日常生活活动指数(转运、移动、穿衣、饮食、便溺、卫生和洗澡)#下列三种以上疾病的比例：心血管疾病，神经系统疾病，肺部疾病，焦虑或抑郁，糖尿病，其他代谢性疾病，恶性肿瘤
§起立性低血压亚组间线性倾向显著性测定(P值均<0.05)
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起立性低血压的多变量联系
GEE回归模型显示，在校正同时存在的心血管疾病后，与起立性低血压明显相关的因素有：早餐前卧位收缩压升高、立位时头晕目眩、帕金森病治疗、男性、日常生活活动无需帮助、体重指数减低和时间(早餐前与午餐后明显不同)。年龄80～89岁以及应用精神抑制药的相关性很小(P=0.08和P=0.09)。认知状态、情绪、行为、跌倒、糖尿病、动脉粥样硬化性心脏病、周围血管疾病、慢性阻塞性肺病或其它精神药物的应用(以往1周内)与起立性低血压无关。
评论
研究发现，起立性低血压(即卧位至立位时收缩压或舒张压下降)在长期居于养老院的老年人极为常见(半数老年人至少出现一次)，但其发生率随一天的时间和卧位血压而异。清晨醒来时卧位血压较高，发生起立性血压下降的可能性增大。在首次进餐后平均卧位血压明显减低，中午(午餐前)血压重新升高，午餐后30～60min很少升高。起立性低血压的发生与之相同。这种情形在一定程度上是由于定时应用降压药(通常在早餐后开始治疗)之故。尽管本研究并未分析药物治疗的剂量和时间与以后血压减低之间的关系，但在未用降压药的老年人也观察到收缩压的时间变化。因此，一天中血压变异较大可能为养老院内虚弱老年人的特征，而与药物治疗无关。已充分认识到，年龄和高血压可使压力反射敏感性减低。由于正常动脉压力反射能缓冲体位变化、药物和其它降压刺激所致的血压变化，因此，老年高血压者在日常活动时血压波动较大是不足为奇的。本文研究结果与国家健康和营养测定调查在8000余例受试者获得的结果一致25。该研究显示，老年人起立性低血压发生率增高，而且在一定程度上可能为与年龄有关的卧位收缩压增高(不是年龄本身)所致。
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表3 用重复测定回归分析证实最佳预测体位性血压改变的模式* 变量
参数估计
标准误(95%CI)
P值(2-tailed)
卧位收缩压
0.0176
0.002(0.01-0.02)
<0.001
立位时头晕目眩
0.6951
0.104(0.49-0.89)
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<0.001
抗帕金森氏病治疗
0.7692
0.182(0.59-0.95)
<0.001
性别，1=女性
-0.4606
0.121(-0.69--0.22)
<0.001
日常活动自理指数
需某些帮助
-0.2575
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0.146(-0.54-0.03)
0.17
需很大帮助
-0.0383
0.186(-0.40-0.33)
0.87
完全依靠
-0.7854
0.242(-1.26-0.31)
0.009
体重指数
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-0.0253
0.011(-0.05-0.004)
0.04
测定血压时间
早餐后
-0.1597
0.100(-0.34-0.04)
0.14
午餐前
-0.1371
0.111(-0.36-0.08)
0.19
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午餐后#
-0.2099
0.116(-0.44-0.02)
0.05
年龄，1=80～90岁
0.2041
0.098(0.01-0.39)
0.08
精神抑制药
0.3019
0.150(0.01-0.59)
0.09
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同时存在非心血管疾病
0.0907
0.060(-0.03-0.21)
0.21
心血管病史
0.1653
0.122(-0.07-0.40)
0.25
*用总估计方程计算，以心血管或同时存在的非心血管疾病校正
参数误差的95%可信限需要不同程度的帮助者与完全不需帮助者比较, 百拇医药
＃早餐前与其他时间的比较
以往报道，老年人睡醒时收压升高，早餐后减低26，但这种现象在血压异常的诊断和治疗中未获重视。已发现高血压和脑血管病患者无正常的夜间血压下降27-30，而且认为其对引起脑损害有一定作用27，28。然而，清晨高血压是否为脑血管病的原因及其作用尚不清楚。重要的是应清楚起立性和餐后性低血压是两种不同的异常，而且两者很少同时发生32，33。本文研究结果提示，餐后血压下降实际上可改善早餐后起立性低血压。当然，高血压和低血压的诊断和治疗还需考虑测定血压的时间。
本研究将起立性低血压直观地分为4组，意在区别临床症状、情况的严重程度。因此，持续性起立性低血压老年人在某些方面不同于变异性或孤立性起立性低血压(特别是无起立性低血压)者，这包括高血压、立位时头晕、目眩、男性、日常生活活动独立性、神经系统情况(主要是帕金森病)、体重指数减低、精神抑制药的应用和老年(特别是年龄80～89岁)。这些协变量的发生率愈高，起立性低血压的发生率亦愈高(即剂量-反应关系)。因此，高龄、高血压、药物应用或总的疾病情况可增加起立性低血压的发生。显然，较多发生起立性低血压者易有立位头晕、目眩，因此跌倒的危险性增大。分析表明：跌倒可能不是起立性低血压的相关因素，因其在无起立性低血压的老年人中也很普遍。跌倒也可为其它原因所致。
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据了解，本研究是首次报告有关大组虚弱老年人在一天内起立性低血压变化的研究。与以往的研究3，34-36及最近有关起立性低血压的共识指南37比较，以往有关起立性低血压的临床定义(立位3min内收缩压减低≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg)可能并不合适，特别是对在慈善机构居住的老年人。后者于站立1min后血压下降最大。而且，也不应根据一次血压测定结果即作出起立性低血压的诊断，除非研究显示单次测量结果可预测不良后果。目前正在对每种起立性血压变化的临床后果作进一步研究。
分析当天所用药物与起立性低血压的关系发现，除精神抑制药和抗帕金森病药外，其他药物对起立性低血压并无明显作用。已知在社区医院及养老院精神抑制药的使用与跌倒和骨折相关38，39。起立性低血压可能是两者关系的重要机制。因此，对接受精神抑制药或抗帕金森病药治疗的患者，应密切监测起立性低血压的发生。
研究还显示，有神经系统疾病的患者(如帕金森病)更易发生起立性低血压。帕金森病常伴有自主神经功能不全。另一方面，这些患者也可因多系统萎缩而引起自主神经衰弱，此类患者常表现为帕金森病征象。如上所述，治疗帕金森病药物的使用与起立性低血压有独立的相关关系。
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最后，我们发现，有起立性低血压的老年人多为可独立走动者。由于糖尿病亦与独立走动有关，因此糖尿病与起立性低血压的关系有可能被糖尿病性自主神经病史混淆。
总之，研究提示，对虚弱老年人的起立性低血压及其潜在副作用可用几种方法估价。尽管一天内卧位和立位血压个体差异较大，但应密切注意老年人清晨起床及早餐前血压，以预防与起立性低血压有关的跌倒。在养老院，此时正值工作人员交班，因此很少对老年人进行检查。在一般社区情况亦如是，此时老年人常常单独在家。临床医生应对接受精神抑制药或抗帕金森病药的患者作常规体位性生命体征监测。应尽量避免在清晨应用这些药物以及其它可能引起低血压的药物。
本资料对高血压的诊断亦提出质疑。清晨血压(特别在养老院或医院内)升高可导致高血压的过度治疗。另一方面，如果仅在餐后测定血压，则高血压又可被低估。因此，一天内多次测定卧位和立位血压对诊断持续性高血压或低血压以及评估治疗反应是必要的。是否整夜的抗高血压治疗可预防本研究观察到的清晨高血压和起立性低血压，尚有待进一步研究。
(参考文献从略)
JAMA 1997；277：1299～1304, http://www.100md.com