人工流产综合反应的预防
作者：冯玉英
单位：广西大学医务所 (南宁 530004)
关键词：
右江民族医学学报9802126 人工流产综合反应(RASS)是指部分患者在吸宫术中或手术结束时出现心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷甚至发生抽搐和昏厥。这主要是由于人工流产时宫颈和子宫体受到机械性刺激，引起迷走神经兴奋使冠状动脉痉挛，心脏传导功能发生障碍引起[1]。临床上绝大多数患者自觉下腹疼痛难忍，呻呤，继而出现RASS。有人调查过[2]，在早孕吸宫术中，呻呤诉痛率达93%，恶心者达43%，血压下降者达43%，脉率减慢者达70%，按照世界卫生组织规定的RASS标准(即有腹痛加两项以上的全身及心血管系统的变化)，在不用任何药物的情况下行吸宫术，RASS发生率约为40%～60%。多年来，许多学者为了预防RASS发生，进行了许多研究，现将近年来研究和应用较多的方法综述如下。
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1 宫颈宫腔局麻镇痛法
支配子宫的神经有交感、副交感及其伴随的传导神经纤维。而利用局麻药进行宫颈宫腔粘膜表面麻醉、浸润麻醉和宫颈旁神经阻滞麻醉均能阻断宫颈体神经的向心传导，使扩宫和吸宫时痛觉减轻乃至消失，从而减少RASS。方法有：
1.1 利用细橡皮导尿管或多微孔导管将局麻药导入宫腔，后者能使药液在宫腔内形成喷雾状弥散于宫壁，效果更佳。
吴战英等人采用宫腔内喷洒0.125%丁卡因6～10ml后1～2min行负压吸宫术400例，手术无痛率达80%，其余均为轻痛，无一例发生RASS，而对照组(无药组)手术无痛率为2%，发生重型RASS为19.00%，差异有显著性(P<0.01)。无任何毒副作用[3]。丁卡因药是应掌握在10ml(12.5mg)之内。朱梅戊等人用1%利多卡因8ml用自制多微孔圆头铜管进行宫腔喷雾麻醉，与用同法将0.25%盐酸布比卡因8ml行宫腔喷雾麻醉各266例吸宫术进行对比，发现布比卡因麻醉显效快，在2min内显效率达94.36%，而利多卡因组在2min内显效为0，全部受术者于4～5min内显效，镇痛效果亦明显优于前者。RASS发生情况：利多卡因组2例，布比卡因组0例，差异有显著性(P<0.05)。认为布比卡因较利多卡因更具麻醉显效快、镇痛效果好、RASS发生率低等优点[4]。
, 百拇医药
1.2 吸宫术前于宫颈旁3、9点处避开血管各注入1%利多卡因2ml，10min后行吸宫术，RASS发生率可降低至3%～6%，无毒副作用[5,6]。
1.3 用棉签浸透0.1%丁卡因(约含丁卡因5～10mg)插入宫颈管至内口处，1～2min内取出行吸宫术。有人用此法经600例观察，RASS发生率为3.5%[7]。以同样方法将1%达克罗宁0.5～1mg涂于宫颈管至内口，1min内行吸宫术，亦可将RASS发生率降低至9%[8]。且操作简单，起效快，副作用少，较利多卡因，丁卡因更具有优越性。
同一种局麻药预防RASS的效果，以宫腔喷雾为最佳，其次为宫颈旁注药，而宫颈管涂药效果较差[9～11]。有人以1%利多卡因作以上三种途径用药对照，发现其RASS发生率依次为3.33%、4.55%、12.93%[12]。
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以上方法具有经济、操作简便、安全等优点，值得广泛应用，特别是在基层。作者提议应研制一种多微孔腔导管供临床使用；在宫腔注药过程中，应考虑导管的容量，确保有效的药量进入宫腔。
2 静脉短暂全麻法
历史上对人工流产手术曾经采用蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、骶骨阻滞或采用硫喷妥钠、冬眠合剂或哌替啶等静脉全麻，但均因操作烦杂、费时、苏醒缓慢、并发症多而未能被临床医师和患者所接受。但对于精神高度紧张，对手术十分恐惧的患者仍不考虑应用静脉短暂全麻法。方法有：
1.2 术前禁食，取氯胺酮0.4mg/kg、阿托品0.25mg、胃复安10mg混合液静脉慢注，入睡后行吸宫术，维持5min左右清醒，无痛率达100%，无RASS发生，患者有轻微头昏无需处理，要求在5min内完成手术[1]。
2.2 取芬达尼0.05mg加50%G*S20ml静注，2min注毕即行手术，无痛率达90%，RASS发生率为2%。但有出现血压下降者占3.3%，脉搏减慢者占13.3%，均为一过性，全部患者均在1h内清醒[1]。
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2.3 采用依托咪酯静注0.2～0.3mg/kg，患者迅速进入麻醉状态，3～5min苏醒，要求在5min内完成手术，少数患者出现烦躁和呕吐，均于3min内消失，无需处理。尚王敏等人以此法行人流术210例，无一例发生RASS[13]。
以上方法操作简便，起效迅速，副作用轻，能把RASS发生率降低至0～2%，临床上仍有实用价值。笔者曾有一病人曾2次人人流均出现抽搐、昏阙，在第3次人流时，不得不采用第一种方法而完成手术。必要指出的是短暂全麻必须由麻醉医师进行给药。
3 米非司酮和前列腺素制剂促宫颈成熟法
近10多年来，先由国外，后至国内对米非司酮并用前列腺素终止早孕进入了深入广泛的多中心研究并取得很快的进展，其作为药物流产日益广泛地应用于临床，前景喜人，米非司酮是作用于受体水平的新型抗孕酮药物，它引起流产的机理是抗孕酮对蜕膜的支持作用；抗孕酮对子宫肌的抑制作用；抗孕酮对宫颈胶原分解的抑制作用从而引起蜕膜组织损伤，变性剥脱，引起内源性前列腺素释放，促进子宫肌收缩，子宫颈软化扩张而产生流产。前列腺素的作用是引起子宫肌收缩，宫颈软化扩张协同前者加强流产效果。两者并用使孕7周内早孕流产成功率达90%以上[14～17]。
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米非司酮并用前列腺素终止早孕前景广阔，但目前尚存在以下缺点：需住院观察，追踪复查，流血时间长，个别报道大流血、不全流产等。因此尚不能为所有适应证妇女接受。国外有调查用上药进行流产妇女中有20%～25%的人感到不满意[18]。因此以上两种药物作为人工流产前促宫颈成熟以减轻术中的痛苦，防止RASS亦是一种很有前景的尝试，近年来国内外均有学者致力研究。我国有人对停经≤80天的孕妇在吸宫术前48h口服米非司酮50～70mg，术中发现宫颈成熟、变软、扩张显著，吸宫术中绝大多数患者主诉只有轻微腹痛，无一例发生RASS，流血量亦较少[19]。国外有人用前列腺素冻胶作宫颈准备于人流术前2h将药胶置入宫颈管内，术中宫颈松弛，无痛率达80%[20]。又有人选择8～12周孕妇在人流术前30min～2h口服米索前列醇400～600mg(米组)，手术前5min宫旁注射1%利多卡因10ml(利组)手术结果作对比，发现米组不需扩宫率为60.3%，利组均需扩宫，米组宫缩不良率为0.82%，利组为38%，米组吸完时间仅为利组的一半，出血量亦少于利组，米组RASS发生率为0.69%，利组为24.25%，各项结果对比差异均有显著性(P<0.01)。结果显示：口服米索前列醇使宫颈松弛，子宫收缩好，手术费时短，RASS发生率低等优点，是一种简便，安全有效，廉价的预防RASS的方法[21]。张丽霞等选择孕日周内早孕妇女100例，术前3h口服米索前列醇400mg，术中不需扩宫率为70%，与术前1h肛门内塞入1枚宫术安栓(栓内含0.4g非麻醉性镇痛药)者100例对照差异有显著性[22]，与前一学者结论相似。服药应以空腹为宜。
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卡孕栓是前列腺素衍生物，由东北制药厂生产，可阴道或直肠给药。术前2h向阴道后穹窿置入卡孕栓1枚或塞入肛门内，吸完术中宫颈扩张良好，操作顺利，RASS发生率低[23，24]。但其价格较贵，尚不能广泛使用。
综上所述，预防RASS的方法有多种，优点各有所长。尽管各家对RASS的诊断难免存在差异，但通过对比均显示出采取预防措施与否，在人流中RASS的发生率差异均有显著性。愿同行们针对不同的手术对象、医疗条件、经济条件采取不同的方法。在手术前、手术中增加一定的麻烦，换来的是手术的安全和受术者的轻松。
参考文献
1 郑怀美，苏应宽，主编.妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1987：404
2 应诗达.人流无痛术.实用妇科与产科杂志，1992；8(6)：293
, 百拇医药
3 吴成英，单乐媛，王玉芝.宫腔粘膜喷洒药物预防人工流产综合征.现代妇产科进展，1994；3(2)：385
4 朱梅戊，徐赞文，唐水秀.盐酸布比卡因宫腔喷雾麻醉在人工流产术中的应用.生殖与避孕，1993；13(2)：148
5 刘京华.利多卡因在人流术中的应用.实用妇产科杂志，1990；6(6)：328
6 陈丽霞.宫颈麻醉人流术100例分析.中国实用妇科与产科杂志，1996；12(2)：118
7 范奏凤.丁卡因在人工流产术中的应用.中华妇产科杂志，1996；21(4)：241
8 张京，卢立琴.100例达克罗宁宫颈粘膜麻醉人流术分析.中国妇幼保健，1992；7(3)：46
, http://www.100md.com 9 沈承林，吴萍，也淑魁.人工流产术中应用表面麻醉效果观察.实用妇科与产科杂志，1988；4(4)：213
10 李茉芳，房巧玲，徐德忠，等.药物对人流术扩宫效果的作用.中华妇产科杂志，1991；26(1)：37
11 曾静影，谢淑霞，彭玉秀.利多卡因对人工流产术镇痛效果的临床观察.实用妇产科杂志，1991；7(4)：204
12 曾廖群.无痛术在人工流产术中的应用.广西医学论文选编，1995：第1集
13 尚玉敏，吴殿华，台玉柱，等.依托咪酯在人工流产术中的应用.现代妇产科进展，1994；3(2)：158
14 吴熙瑞.米非司酮终止早孕的研究及作用机理.实用妇产科杂志，1994；10(1)：325
, 百拇医药
15 廖爱华.米非司酮的作用机理及临床应用.实用妇产科杂志，1994；10(1)：15
16 程玉萍，汪永顺.Ru486合并米索前列醇终止早孕的临床观察.中国妇幼保健，1994；9(1)：56
17 Von Look PFA. Annual Technical Report，1992：37
18 WHO. Special programme of Researan in Human Re- prodaction. Aunael Techhical Report，1991：38
19 戴金华，张婉萍，张亦心.人工流产术前用Ru486的宫颈扩张效应.中国妇幼保健，1995；10(6)：365
20 Rath WB, Meyerj, Hildebrancltr, et al. Comparatire study of various, intracervically aclministered Prost-oflandin fel preparations for treatment of first trimester pregnancies Contro cebtion，1989；1：1460
, http://www.100md.com
21 黄荷风，严宝瑾，竺桂黄，等.Misoprostol 新用途：人工流产术前应用效果分析.现代妇产科进展，1997；6(1)：13
22 张丽霞，朱龙凤，姚梅影.米索前列醇在人工流产术中扩张宫颈的效果观察.生殖与避孕，1995；15(3)：221
23 张莉嘉.卡前列甲醋栓对人工流产扩张宫颈的作用.生殖医学杂志，1992；1(1)：47
24 樊世荣.卡孕栓的药理作用与临床应用.中国实用妇科与产科杂志，1995；11(1)：53
(1997-11-18收稿), 百拇医药
单位：广西大学医务所 (南宁 530004)
关键词：
右江民族医学学报9802126 人工流产综合反应(RASS)是指部分患者在吸宫术中或手术结束时出现心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷甚至发生抽搐和昏厥。这主要是由于人工流产时宫颈和子宫体受到机械性刺激，引起迷走神经兴奋使冠状动脉痉挛，心脏传导功能发生障碍引起[1]。临床上绝大多数患者自觉下腹疼痛难忍，呻呤，继而出现RASS。有人调查过[2]，在早孕吸宫术中，呻呤诉痛率达93%，恶心者达43%，血压下降者达43%，脉率减慢者达70%，按照世界卫生组织规定的RASS标准(即有腹痛加两项以上的全身及心血管系统的变化)，在不用任何药物的情况下行吸宫术，RASS发生率约为40%～60%。多年来，许多学者为了预防RASS发生，进行了许多研究，现将近年来研究和应用较多的方法综述如下。
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1 宫颈宫腔局麻镇痛法
支配子宫的神经有交感、副交感及其伴随的传导神经纤维。而利用局麻药进行宫颈宫腔粘膜表面麻醉、浸润麻醉和宫颈旁神经阻滞麻醉均能阻断宫颈体神经的向心传导，使扩宫和吸宫时痛觉减轻乃至消失，从而减少RASS。方法有：
1.1 利用细橡皮导尿管或多微孔导管将局麻药导入宫腔，后者能使药液在宫腔内形成喷雾状弥散于宫壁，效果更佳。
吴战英等人采用宫腔内喷洒0.125%丁卡因6～10ml后1～2min行负压吸宫术400例，手术无痛率达80%，其余均为轻痛，无一例发生RASS，而对照组(无药组)手术无痛率为2%，发生重型RASS为19.00%，差异有显著性(P<0.01)。无任何毒副作用[3]。丁卡因药是应掌握在10ml(12.5mg)之内。朱梅戊等人用1%利多卡因8ml用自制多微孔圆头铜管进行宫腔喷雾麻醉，与用同法将0.25%盐酸布比卡因8ml行宫腔喷雾麻醉各266例吸宫术进行对比，发现布比卡因麻醉显效快，在2min内显效率达94.36%，而利多卡因组在2min内显效为0，全部受术者于4～5min内显效，镇痛效果亦明显优于前者。RASS发生情况：利多卡因组2例，布比卡因组0例，差异有显著性(P<0.05)。认为布比卡因较利多卡因更具麻醉显效快、镇痛效果好、RASS发生率低等优点[4]。
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1.2 吸宫术前于宫颈旁3、9点处避开血管各注入1%利多卡因2ml，10min后行吸宫术，RASS发生率可降低至3%～6%，无毒副作用[5,6]。
1.3 用棉签浸透0.1%丁卡因(约含丁卡因5～10mg)插入宫颈管至内口处，1～2min内取出行吸宫术。有人用此法经600例观察，RASS发生率为3.5%[7]。以同样方法将1%达克罗宁0.5～1mg涂于宫颈管至内口，1min内行吸宫术，亦可将RASS发生率降低至9%[8]。且操作简单，起效快，副作用少，较利多卡因，丁卡因更具有优越性。
同一种局麻药预防RASS的效果，以宫腔喷雾为最佳，其次为宫颈旁注药，而宫颈管涂药效果较差[9～11]。有人以1%利多卡因作以上三种途径用药对照，发现其RASS发生率依次为3.33%、4.55%、12.93%[12]。
, http://www.100md.com
以上方法具有经济、操作简便、安全等优点，值得广泛应用，特别是在基层。作者提议应研制一种多微孔腔导管供临床使用；在宫腔注药过程中，应考虑导管的容量，确保有效的药量进入宫腔。
2 静脉短暂全麻法
历史上对人工流产手术曾经采用蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、骶骨阻滞或采用硫喷妥钠、冬眠合剂或哌替啶等静脉全麻，但均因操作烦杂、费时、苏醒缓慢、并发症多而未能被临床医师和患者所接受。但对于精神高度紧张，对手术十分恐惧的患者仍不考虑应用静脉短暂全麻法。方法有：
1.2 术前禁食，取氯胺酮0.4mg/kg、阿托品0.25mg、胃复安10mg混合液静脉慢注，入睡后行吸宫术，维持5min左右清醒，无痛率达100%，无RASS发生，患者有轻微头昏无需处理，要求在5min内完成手术[1]。
2.2 取芬达尼0.05mg加50%G*S20ml静注，2min注毕即行手术，无痛率达90%，RASS发生率为2%。但有出现血压下降者占3.3%，脉搏减慢者占13.3%，均为一过性，全部患者均在1h内清醒[1]。
, 百拇医药
2.3 采用依托咪酯静注0.2～0.3mg/kg，患者迅速进入麻醉状态，3～5min苏醒，要求在5min内完成手术，少数患者出现烦躁和呕吐，均于3min内消失，无需处理。尚王敏等人以此法行人流术210例，无一例发生RASS[13]。
以上方法操作简便，起效迅速，副作用轻，能把RASS发生率降低至0～2%，临床上仍有实用价值。笔者曾有一病人曾2次人人流均出现抽搐、昏阙，在第3次人流时，不得不采用第一种方法而完成手术。必要指出的是短暂全麻必须由麻醉医师进行给药。
3 米非司酮和前列腺素制剂促宫颈成熟法
近10多年来，先由国外，后至国内对米非司酮并用前列腺素终止早孕进入了深入广泛的多中心研究并取得很快的进展，其作为药物流产日益广泛地应用于临床，前景喜人，米非司酮是作用于受体水平的新型抗孕酮药物，它引起流产的机理是抗孕酮对蜕膜的支持作用；抗孕酮对子宫肌的抑制作用；抗孕酮对宫颈胶原分解的抑制作用从而引起蜕膜组织损伤，变性剥脱，引起内源性前列腺素释放，促进子宫肌收缩，子宫颈软化扩张而产生流产。前列腺素的作用是引起子宫肌收缩，宫颈软化扩张协同前者加强流产效果。两者并用使孕7周内早孕流产成功率达90%以上[14～17]。
, http://www.100md.com
米非司酮并用前列腺素终止早孕前景广阔，但目前尚存在以下缺点：需住院观察，追踪复查，流血时间长，个别报道大流血、不全流产等。因此尚不能为所有适应证妇女接受。国外有调查用上药进行流产妇女中有20%～25%的人感到不满意[18]。因此以上两种药物作为人工流产前促宫颈成熟以减轻术中的痛苦，防止RASS亦是一种很有前景的尝试，近年来国内外均有学者致力研究。我国有人对停经≤80天的孕妇在吸宫术前48h口服米非司酮50～70mg，术中发现宫颈成熟、变软、扩张显著，吸宫术中绝大多数患者主诉只有轻微腹痛，无一例发生RASS，流血量亦较少[19]。国外有人用前列腺素冻胶作宫颈准备于人流术前2h将药胶置入宫颈管内，术中宫颈松弛，无痛率达80%[20]。又有人选择8～12周孕妇在人流术前30min～2h口服米索前列醇400～600mg(米组)，手术前5min宫旁注射1%利多卡因10ml(利组)手术结果作对比，发现米组不需扩宫率为60.3%，利组均需扩宫，米组宫缩不良率为0.82%，利组为38%，米组吸完时间仅为利组的一半，出血量亦少于利组，米组RASS发生率为0.69%，利组为24.25%，各项结果对比差异均有显著性(P<0.01)。结果显示：口服米索前列醇使宫颈松弛，子宫收缩好，手术费时短，RASS发生率低等优点，是一种简便，安全有效，廉价的预防RASS的方法[21]。张丽霞等选择孕日周内早孕妇女100例，术前3h口服米索前列醇400mg，术中不需扩宫率为70%，与术前1h肛门内塞入1枚宫术安栓(栓内含0.4g非麻醉性镇痛药)者100例对照差异有显著性[22]，与前一学者结论相似。服药应以空腹为宜。
, http://www.100md.com
卡孕栓是前列腺素衍生物，由东北制药厂生产，可阴道或直肠给药。术前2h向阴道后穹窿置入卡孕栓1枚或塞入肛门内，吸完术中宫颈扩张良好，操作顺利，RASS发生率低[23，24]。但其价格较贵，尚不能广泛使用。
综上所述，预防RASS的方法有多种，优点各有所长。尽管各家对RASS的诊断难免存在差异，但通过对比均显示出采取预防措施与否，在人流中RASS的发生率差异均有显著性。愿同行们针对不同的手术对象、医疗条件、经济条件采取不同的方法。在手术前、手术中增加一定的麻烦，换来的是手术的安全和受术者的轻松。
参考文献
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10 李茉芳，房巧玲，徐德忠，等.药物对人流术扩宫效果的作用.中华妇产科杂志，1991；26(1)：37
11 曾静影，谢淑霞，彭玉秀.利多卡因对人工流产术镇痛效果的临床观察.实用妇产科杂志，1991；7(4)：204
12 曾廖群.无痛术在人工流产术中的应用.广西医学论文选编，1995：第1集
13 尚玉敏，吴殿华，台玉柱，等.依托咪酯在人工流产术中的应用.现代妇产科进展，1994；3(2)：158
14 吴熙瑞.米非司酮终止早孕的研究及作用机理.实用妇产科杂志，1994；10(1)：325
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15 廖爱华.米非司酮的作用机理及临床应用.实用妇产科杂志，1994；10(1)：15
16 程玉萍，汪永顺.Ru486合并米索前列醇终止早孕的临床观察.中国妇幼保健，1994；9(1)：56
17 Von Look PFA. Annual Technical Report，1992：37
18 WHO. Special programme of Researan in Human Re- prodaction. Aunael Techhical Report，1991：38
19 戴金华，张婉萍，张亦心.人工流产术前用Ru486的宫颈扩张效应.中国妇幼保健，1995；10(6)：365
20 Rath WB, Meyerj, Hildebrancltr, et al. Comparatire study of various, intracervically aclministered Prost-oflandin fel preparations for treatment of first trimester pregnancies Contro cebtion，1989；1：1460
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21 黄荷风，严宝瑾，竺桂黄，等.Misoprostol 新用途：人工流产术前应用效果分析.现代妇产科进展，1997；6(1)：13
22 张丽霞，朱龙凤，姚梅影.米索前列醇在人工流产术中扩张宫颈的效果观察.生殖与避孕，1995；15(3)：221
23 张莉嘉.卡前列甲醋栓对人工流产扩张宫颈的作用.生殖医学杂志，1992；1(1)：47
24 樊世荣.卡孕栓的药理作用与临床应用.中国实用妇科与产科杂志，1995；11(1)：53
(1997-11-18收稿), 百拇医药