肝硬化腹水的治疗现状
作者：陆富刚
单位：武警水电第一总队医院 (隆林 533409)
关键词：
右江民族医学学报9802120 肝硬化腹水是肝脏的终末疾病之一，目前的治疗措施仍然是综合性的。现就近年的研究进展综述如下：
1 基础治疗
1.1 减轻肝脏负荷 避免劳累；适当限制水和钠盐的摄入；注意饮食中的营养搭配，减轻肝脏的营养负担；精神乐观，去除心理负担；简化治疗，减轻肝脏的药物负荷。
1.2 病因治疗 由病毒性肝炎发展而来的肝硬化患者其远期预后是根除肝炎病毒。Hoofnagle等[1]报告18例乙型肝炎病毒性失代偿肝硬化患者对干扰素的治疗反应，其中6例持续HBV-DNA和HBsAg消失，转氨酶正常或接近正常，追踪4.2年全部存活。另外12例上述病毒标志不消失或消失后复现，6例死亡，存活率仅17%。可见肝硬化即使已经失代偿也不应当放弃抗病毒治疗。对于与药物或毒物有关的肝硬化患者应即停药或脱离接触；酒精性者戒酒；血吸虫性者行抗血吸虫治疗。
, 百拇医药
1.3 阻止肝纤维化继续发展，促进肝细胞再生，抗肝纤维化疗法目前最有效的当属干扰素，秋水仙碱和活血化瘀中药也有一定疗效，可酌情应用[2,3]。促进肝细胞再生可用肝细胞生长因子。
1.4 疏通肝脏微循环 近年的研究表明，肝内血栓形成是心源性肝硬化肝小静脉闭塞病和心源性肝硬化的主要原因，其它原因导致的肝硬化也同样存在广泛的肝内血栓形成。另外，肝内血栓形成引起的肝细胞再生不良是肝硬化发生肝癌的危险因素。因此，疏通肝脏微循环是肝硬化的主要治疗措施之一。可酌用654-2、丹参注射液、酚妥拉明、当归注射液或抗凝剂等[4]。
1.5 阻止肠源性内毒素的吸收 肝硬化腹水患者多伴有肠源性内毒素血症[5]。内毒素可直接导致器官损伤或通过作用于单核吞噬细胞系统释放一系列生物活性物质如TNF、PAF、氧自由基和一氧化碳等，导致肝细胞损害及多器官功能损伤。因此，阻止肠源性内毒素的吸收在肝硬化腹水的治疗中应特别重视。目前多主张用乳果糖，此药在多个环节上具有抗毒素作用。
, 百拇医药
2 特殊治疗
2.1 腹腔穿刺放液疗法(LVP)近年来许多学者对LVP进行了大量的研究[6]，凡符合下列条件者，可进行此疗法：①无感染、消化道出血、肝性脑病或原发性肝癌等严重并发症；②血清胆红素<170μmol/L，血浆肌酐<255μmol/L，凝血酶原活动度>40%，尿钠<10mmol/24h。方法：常规穿刺腹腔，每次在1～2h内放腹水4～6L，然后静脉补充20～60g人血白蛋白，每日或隔一至数日1次，直至腹水消退。若经济条件限制或白蛋白来源困难，可用中分子右旋糖苷-70代替，也取得较好的疗效[7]。治疗期间水摄入应少于100ml/d，钠摄入应少于5g/d。LVP的常见并发症为感染、电解质紊乱、肾功能减退和肝性脑病，同时输注白蛋白者发生率较低，国内报告12.5%，与Titol氏报告的13%近似[8]。
2.2 自身腹水回收术 自身腹水回输术可减轻腹压，补充血浆蛋白(每回输300ml腹水可补充15g白蛋白)，增加有效循环血容量，改善肾灌注。浓缩回输术还可清除一部分潴留的水和钠。自身腹水回输术的禁忌证：感染性或癌性腹水；食管胃底静脉曲张破裂出血或近期有出血者；严重凝血机制障碍；严重心肾功能不全和肝性脑病等。术前应进行腹水常规检查、细菌培养和鲎试验。①腹水直接回输术：每次穿刺放腹水2000～6000ml置于无菌瓶中，按每500ml加肝素800～1250u、氯化钾0.3～0.5g及适量抗生素，立即静脉回输，同时用速尿20mg静注，以后视出入量调整速尿的用量。为防止发热反应，可于回输前30min肌注非那根或苯海拉明。24h回输量可达6000～8000ml[9]。②腹水浓缩回输[10]：方法较多，目前国内多推荐聚乙二醇赛璐芬管浓缩法，也可采用超滤器等机械动力装置。前者简单易行、成本低。其机理是聚乙二醇对水有极大的亲和力，其渗透压可高于腹水数百倍。方法是将腹水注入赛璐芬管内，密闭好两端，将聚乙二醇倒入装有腹水的赛璐芬管外，数小时后管内的腹水即可高度浓缩。超滤器浓缩法系借助泵的抽吸作用，使腹水通过膜过滤器，以清除一部分过剩的分子量较小的物质，如水和电解质，使分子量超过45000的颗粒物质不能通过，保留所需要的蛋白质。此法可使腹水浓缩2～4倍，经纯化加工后即可回输。对于心肺功能不全、老年患者及疑为感染性或癌性腹水者可作腹腔内浓缩回输。
, 百拇医药
2.3 分流术 腹腔—颈静脉转流术效果确实，但副作用较多，使其临床应用受到限制。胸导管—颈内静脉吻合术是基于“泛溢学说”的原理，将胸导管与颈内静脉吻合，加速淋巴引流，促进腹水消退。手术难度小，部分病人可获得较好的疗效[6,11]。经颈静脉肝内门—体静脉分流术(TIPS)是近年开展起来的一项新技术，1988年由德国海堡大学G.M.Richter首先报道[12]。方法是通过超声波和X线定位、监视，穿刺右颈静脉，当导丝进入肝静脉后在肝内向门静脉穿刺，进行选择性胃冠状静脉栓塞，再行气囊导管扩张，建立通道，置入支架。TIPS的主要副作用为肝性脑病、黄疸和全身水肿。但发生率较低，且较容易控制[13,14]，值得进一步研究。
3 并发症的治疗[5,15]
3.1 严重稀释性低钠血症 常用导泻和渗透性利尿剂等方法。导泻可使水份从粪便中排出，纠正低钠血症。常用20%甘露醇250ml一次口服，并饮适量的水。也可用大黄、番泻叶等冲服。渗透性利尿剂可提高血浆渗透压，使组织中潴留的水分回收到血液，同时肾髓袢降支和集合管对水的重吸收减少，因而产生脱水作用。常用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，可与地塞米松(10～20mg)联用，因后者可抑制抗利尿激素的分泌和远曲小管对水的重吸收，提高肾小球的滤过率。若出现惊厥、昏迷等中枢神经系统症状，应立即以每公斤体重输入3%～5%的高渗盐水5～10ml，第1h输入100ml，以后根据血钠和临床表现调整滴速。输液过程中应严密观察精神状态、心肺功能、血钠和尿量。
, 百拇医药
3.2 严重低蛋白血症 血清白蛋白低于25g/L反映肝细胞合成功能明显低下。可补充白蛋白、血浆或新鲜血。一般每周输白蛋白或血浆2次。血浆蛋白极低(<20g/L)者，可隔日甚至每日1次。鲜血每周可输1次，但要严密观察，防止因补充胶体液过多造成血容量急剧增加而导致食管胃底静脉曲张破裂出血。
3.3 肾功能不良 肝硬化腹水患者，有效血容量减少，肾灌注明显不足，若肾小球滤过率低于0.62～0.5ml/s，双氢克尿塞的利尿作用明显下降，加大剂量也不能提高利尿效果，可静脉滴注低分子右旋糖酐或甘露醇，并用前列腺素E1(PGE1)100～200μg加入10%葡萄糖250～500ml静脉滴注以扩充血容量和增加肾血流量，配合放腹水疗法，解除大量腹水压迫入球肾动脉，改善肾灌注。
3.4 自发性腹膜炎(SBP) 肝硬化腹水患者，SBP的发生率可达19%，住院患者平均病死率达55%[16]，复发率也高达51%，复发者1年生存率明显低于从未发生SBP者。患者临床表现常不典型，因此应常规进行包括培养在内的腹水检查，以免延误诊治。治疗可用剂量较大的强效抗革兰氏阴性杆菌抗生素，如羟氨苄青霉素或头孢氨噻肟、喹诺酮类药物等，感染被控制后腹水可逐渐减少或不再增加，并能恢复对利尿剂的反应。
, 百拇医药
3.5 Budd-chiari综合征 若患者大量腹水，胸腹壁静脉明显曲张，血流方向由下而上，肝静脉稀少、变细，下腔静脉狭窄提示Budd-Chiari综合征的存在。可作血管成形术[17]。
参考文献
1 Hoofnagle JH. Interferonlfa for patients with clinically apparent cirrhosis: a prospective study. Gestroenterology，1995；108：812
2 Wanless IR, Liu JJ and Butany J. Role of thrombosis in the pathogenesis of congestive hapatic fibrosis (cardiac cirrhosis). Hepatology，1995；21：1232
, 百拇医药
3 贾继东，王宝恩，等.肝纤维化的实验及临床研究.新医学，1993；24(9)：454
4 黄自平.重视肝硬化的临床诊断及综合治疗.胃肠病学和肝病学杂志，1997；6(!)：1
5 黄自平，梁扩寰.第19章.肝病时的内毒素血症.见：梁扩寰，主编.肝脏病学.北京：人民卫生出版社，1995：397
6 Arroyo, Gines, Planas. Treatment of ascites in cirrhosis. Gastroent clin North Amer，1992；21：237
7 顾同进，摘.穿刺放腹水并用葡聚糖-70或白蛋白治疗肝硬化伴张力性腹水的随机对比研究结果.国外医学消化系统疾病分册，1992；12(4)：242
8 赵江，王大俊，李星五，等.肝硬化腹水的排放腹水疗法.临床消化病杂志，1993；5(2)：90
, 百拇医药
9 原蓝滨，张伯伦，黄天卫，等.腹水直接回输治疗肝硬化顽固性腹水的疗效观察.临床肝胆病杂志，1990；6(3)：149
10 Bruno S, Borzio M, Romagnon M, et al. Comparison of spontaneous ascites filtration and refusion with total paracentesis with intravenous albumin infusion in cirrhotic patients with tense ascites. Br Med J，1992；304(6843)：1655
11 杨兆丰.胸导管—颈内静脉分流治疗肝硬化腹水68例.临床肝胆病杂志，1988；4(3)：35
12 Richter GM, Palmaz GC, Noeldeg G. et al Intrahepatic stent-assisted portosystenic shunt: new nonoperative transjugular and perculaneous method. Radiology，1989；29：406
, 百拇医药
13 Freedman AM, Sangal AJ, Tisnado J, et al. Complications of transjugular intrahepatic portosystemic shunt: A comprehensive review. Radio Graphics，1993；13：1185
14 侯晓华，冯敢生，鲁成发，等.经颈静脉肝内门体静脉分流术早期内科并发症的观察.临床内科杂志，1997；14(2)：101
15 梁扩寰.肝硬化.见：陈灏珠，主编.内科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1993：389
16 Garcia-Tsao G. Gastroenterol Clin North Am，1992；21(1)：257
17 张丕利，夏峰，黄自平，等.乙型肝炎肝硬化合并Budd-Chiari综合征一例.胃肠病学和肝病学杂志，1997；6(1)：69
(1997-08-22收稿), http://www.100md.com
单位：武警水电第一总队医院 (隆林 533409)
关键词：
右江民族医学学报9802120 肝硬化腹水是肝脏的终末疾病之一，目前的治疗措施仍然是综合性的。现就近年的研究进展综述如下：
1 基础治疗
1.1 减轻肝脏负荷 避免劳累；适当限制水和钠盐的摄入；注意饮食中的营养搭配，减轻肝脏的营养负担；精神乐观，去除心理负担；简化治疗，减轻肝脏的药物负荷。
1.2 病因治疗 由病毒性肝炎发展而来的肝硬化患者其远期预后是根除肝炎病毒。Hoofnagle等[1]报告18例乙型肝炎病毒性失代偿肝硬化患者对干扰素的治疗反应，其中6例持续HBV-DNA和HBsAg消失，转氨酶正常或接近正常，追踪4.2年全部存活。另外12例上述病毒标志不消失或消失后复现，6例死亡，存活率仅17%。可见肝硬化即使已经失代偿也不应当放弃抗病毒治疗。对于与药物或毒物有关的肝硬化患者应即停药或脱离接触；酒精性者戒酒；血吸虫性者行抗血吸虫治疗。
, 百拇医药
1.3 阻止肝纤维化继续发展，促进肝细胞再生，抗肝纤维化疗法目前最有效的当属干扰素，秋水仙碱和活血化瘀中药也有一定疗效，可酌情应用[2,3]。促进肝细胞再生可用肝细胞生长因子。
1.4 疏通肝脏微循环 近年的研究表明，肝内血栓形成是心源性肝硬化肝小静脉闭塞病和心源性肝硬化的主要原因，其它原因导致的肝硬化也同样存在广泛的肝内血栓形成。另外，肝内血栓形成引起的肝细胞再生不良是肝硬化发生肝癌的危险因素。因此，疏通肝脏微循环是肝硬化的主要治疗措施之一。可酌用654-2、丹参注射液、酚妥拉明、当归注射液或抗凝剂等[4]。
1.5 阻止肠源性内毒素的吸收 肝硬化腹水患者多伴有肠源性内毒素血症[5]。内毒素可直接导致器官损伤或通过作用于单核吞噬细胞系统释放一系列生物活性物质如TNF、PAF、氧自由基和一氧化碳等，导致肝细胞损害及多器官功能损伤。因此，阻止肠源性内毒素的吸收在肝硬化腹水的治疗中应特别重视。目前多主张用乳果糖，此药在多个环节上具有抗毒素作用。
, 百拇医药
2 特殊治疗
2.1 腹腔穿刺放液疗法(LVP)近年来许多学者对LVP进行了大量的研究[6]，凡符合下列条件者，可进行此疗法：①无感染、消化道出血、肝性脑病或原发性肝癌等严重并发症；②血清胆红素<170μmol/L，血浆肌酐<255μmol/L，凝血酶原活动度>40%，尿钠<10mmol/24h。方法：常规穿刺腹腔，每次在1～2h内放腹水4～6L，然后静脉补充20～60g人血白蛋白，每日或隔一至数日1次，直至腹水消退。若经济条件限制或白蛋白来源困难，可用中分子右旋糖苷-70代替，也取得较好的疗效[7]。治疗期间水摄入应少于100ml/d，钠摄入应少于5g/d。LVP的常见并发症为感染、电解质紊乱、肾功能减退和肝性脑病，同时输注白蛋白者发生率较低，国内报告12.5%，与Titol氏报告的13%近似[8]。
2.2 自身腹水回收术 自身腹水回输术可减轻腹压，补充血浆蛋白(每回输300ml腹水可补充15g白蛋白)，增加有效循环血容量，改善肾灌注。浓缩回输术还可清除一部分潴留的水和钠。自身腹水回输术的禁忌证：感染性或癌性腹水；食管胃底静脉曲张破裂出血或近期有出血者；严重凝血机制障碍；严重心肾功能不全和肝性脑病等。术前应进行腹水常规检查、细菌培养和鲎试验。①腹水直接回输术：每次穿刺放腹水2000～6000ml置于无菌瓶中，按每500ml加肝素800～1250u、氯化钾0.3～0.5g及适量抗生素，立即静脉回输，同时用速尿20mg静注，以后视出入量调整速尿的用量。为防止发热反应，可于回输前30min肌注非那根或苯海拉明。24h回输量可达6000～8000ml[9]。②腹水浓缩回输[10]：方法较多，目前国内多推荐聚乙二醇赛璐芬管浓缩法，也可采用超滤器等机械动力装置。前者简单易行、成本低。其机理是聚乙二醇对水有极大的亲和力，其渗透压可高于腹水数百倍。方法是将腹水注入赛璐芬管内，密闭好两端，将聚乙二醇倒入装有腹水的赛璐芬管外，数小时后管内的腹水即可高度浓缩。超滤器浓缩法系借助泵的抽吸作用，使腹水通过膜过滤器，以清除一部分过剩的分子量较小的物质，如水和电解质，使分子量超过45000的颗粒物质不能通过，保留所需要的蛋白质。此法可使腹水浓缩2～4倍，经纯化加工后即可回输。对于心肺功能不全、老年患者及疑为感染性或癌性腹水者可作腹腔内浓缩回输。
, 百拇医药
2.3 分流术 腹腔—颈静脉转流术效果确实，但副作用较多，使其临床应用受到限制。胸导管—颈内静脉吻合术是基于“泛溢学说”的原理，将胸导管与颈内静脉吻合，加速淋巴引流，促进腹水消退。手术难度小，部分病人可获得较好的疗效[6,11]。经颈静脉肝内门—体静脉分流术(TIPS)是近年开展起来的一项新技术，1988年由德国海堡大学G.M.Richter首先报道[12]。方法是通过超声波和X线定位、监视，穿刺右颈静脉，当导丝进入肝静脉后在肝内向门静脉穿刺，进行选择性胃冠状静脉栓塞，再行气囊导管扩张，建立通道，置入支架。TIPS的主要副作用为肝性脑病、黄疸和全身水肿。但发生率较低，且较容易控制[13,14]，值得进一步研究。
3 并发症的治疗[5,15]
3.1 严重稀释性低钠血症 常用导泻和渗透性利尿剂等方法。导泻可使水份从粪便中排出，纠正低钠血症。常用20%甘露醇250ml一次口服，并饮适量的水。也可用大黄、番泻叶等冲服。渗透性利尿剂可提高血浆渗透压，使组织中潴留的水分回收到血液，同时肾髓袢降支和集合管对水的重吸收减少，因而产生脱水作用。常用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，可与地塞米松(10～20mg)联用，因后者可抑制抗利尿激素的分泌和远曲小管对水的重吸收，提高肾小球的滤过率。若出现惊厥、昏迷等中枢神经系统症状，应立即以每公斤体重输入3%～5%的高渗盐水5～10ml，第1h输入100ml，以后根据血钠和临床表现调整滴速。输液过程中应严密观察精神状态、心肺功能、血钠和尿量。
, 百拇医药
3.2 严重低蛋白血症 血清白蛋白低于25g/L反映肝细胞合成功能明显低下。可补充白蛋白、血浆或新鲜血。一般每周输白蛋白或血浆2次。血浆蛋白极低(<20g/L)者，可隔日甚至每日1次。鲜血每周可输1次，但要严密观察，防止因补充胶体液过多造成血容量急剧增加而导致食管胃底静脉曲张破裂出血。
3.3 肾功能不良 肝硬化腹水患者，有效血容量减少，肾灌注明显不足，若肾小球滤过率低于0.62～0.5ml/s，双氢克尿塞的利尿作用明显下降，加大剂量也不能提高利尿效果，可静脉滴注低分子右旋糖酐或甘露醇，并用前列腺素E1(PGE1)100～200μg加入10%葡萄糖250～500ml静脉滴注以扩充血容量和增加肾血流量，配合放腹水疗法，解除大量腹水压迫入球肾动脉，改善肾灌注。
3.4 自发性腹膜炎(SBP) 肝硬化腹水患者，SBP的发生率可达19%，住院患者平均病死率达55%[16]，复发率也高达51%，复发者1年生存率明显低于从未发生SBP者。患者临床表现常不典型，因此应常规进行包括培养在内的腹水检查，以免延误诊治。治疗可用剂量较大的强效抗革兰氏阴性杆菌抗生素，如羟氨苄青霉素或头孢氨噻肟、喹诺酮类药物等，感染被控制后腹水可逐渐减少或不再增加，并能恢复对利尿剂的反应。
, 百拇医药
3.5 Budd-chiari综合征 若患者大量腹水，胸腹壁静脉明显曲张，血流方向由下而上，肝静脉稀少、变细，下腔静脉狭窄提示Budd-Chiari综合征的存在。可作血管成形术[17]。
参考文献
1 Hoofnagle JH. Interferonlfa for patients with clinically apparent cirrhosis: a prospective study. Gestroenterology，1995；108：812
2 Wanless IR, Liu JJ and Butany J. Role of thrombosis in the pathogenesis of congestive hapatic fibrosis (cardiac cirrhosis). Hepatology，1995；21：1232
, 百拇医药
3 贾继东，王宝恩，等.肝纤维化的实验及临床研究.新医学，1993；24(9)：454
4 黄自平.重视肝硬化的临床诊断及综合治疗.胃肠病学和肝病学杂志，1997；6(!)：1
5 黄自平，梁扩寰.第19章.肝病时的内毒素血症.见：梁扩寰，主编.肝脏病学.北京：人民卫生出版社，1995：397
6 Arroyo, Gines, Planas. Treatment of ascites in cirrhosis. Gastroent clin North Amer，1992；21：237
7 顾同进，摘.穿刺放腹水并用葡聚糖-70或白蛋白治疗肝硬化伴张力性腹水的随机对比研究结果.国外医学消化系统疾病分册，1992；12(4)：242
8 赵江，王大俊，李星五，等.肝硬化腹水的排放腹水疗法.临床消化病杂志，1993；5(2)：90
, 百拇医药
9 原蓝滨，张伯伦，黄天卫，等.腹水直接回输治疗肝硬化顽固性腹水的疗效观察.临床肝胆病杂志，1990；6(3)：149
10 Bruno S, Borzio M, Romagnon M, et al. Comparison of spontaneous ascites filtration and refusion with total paracentesis with intravenous albumin infusion in cirrhotic patients with tense ascites. Br Med J，1992；304(6843)：1655
11 杨兆丰.胸导管—颈内静脉分流治疗肝硬化腹水68例.临床肝胆病杂志，1988；4(3)：35
12 Richter GM, Palmaz GC, Noeldeg G. et al Intrahepatic stent-assisted portosystenic shunt: new nonoperative transjugular and perculaneous method. Radiology，1989；29：406
, 百拇医药
13 Freedman AM, Sangal AJ, Tisnado J, et al. Complications of transjugular intrahepatic portosystemic shunt: A comprehensive review. Radio Graphics，1993；13：1185
14 侯晓华，冯敢生，鲁成发，等.经颈静脉肝内门体静脉分流术早期内科并发症的观察.临床内科杂志，1997；14(2)：101
15 梁扩寰.肝硬化.见：陈灏珠，主编.内科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1993：389
16 Garcia-Tsao G. Gastroenterol Clin North Am，1992；21(1)：257
17 张丕利，夏峰，黄自平，等.乙型肝炎肝硬化合并Budd-Chiari综合征一例.胃肠病学和肝病学杂志，1997；6(1)：69
(1997-08-22收稿), http://www.100md.com
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 消化内科 > 肝胆疾病 > 肝硬化 > 腹水