以颅内高压综合征为首症的6例肺癌误诊分析
作者：杨 诚
单位：广西柳州市龙泉山医院 (柳州 545005)
关键词：
右江民族医学学报9802102 某些肺癌患者由于颅内转移可引起颅内高压症状，而肺部尚无典型的临床表现，极易造成误诊，现将我们近年收治的6例报告分析如下。
1 病例报告
例1，女性，42岁。因头痛伴呕吐约3个月余，曾多次在当地医院按一般“头痛”治疗未愈，遂转我院检查，既往有“肺结核”病史。患者一般情况尚好，心肺未见异常，双侧视乳头水肿，颈项强直，克氏征阴性，门诊拟“颅内高压原因待查”收入院。经检查疑为颅内占位性病变，行CT检查显示双侧大脑半球皮质及皮质下多发性环状结节并脑水肿。提示为转移癌的可能性较大。故行胸片检查，发现右上肺有2cm×2cm大小圆形边缘清楚的阴影，确诊为肺癌颅内转移。
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例2，男性，60岁。因持续性头痛，阵发性加剧两月余，在院外曾按“神经性头痛”治疗无效而收入院，既往曾患“肺结核”。入院检查：心肺未见异常，眼底镜见双侧视乳头水肿，疑为颅内占位性病变，行CT检查，显示右顶、枕部有圆形占位性病变，性质不明。胸部照片，见两肺上野斑片絮状阴影，密度不均，边缘模糊。痰涂片抗酸菌检查阴性，最后行颅脑手术确诊为转移性低分化癌。
例3，女性，62岁。因剧烈头痛伴恶心呕吐2天，急诊入院。既往有慢性咳嗽史。患者呈急性病容，呼吸，血压正常，心率稍慢，58次/min，肺无异常，颈项稍强直，四肢肌力及肌胀力正常，腱反射稍亢进，疑为“蛛网膜下腔出血”，即行脑脊液检查，压力为2.45kPa，蛋白定量650mg/L，红细胞4个/mm3，白细胞2个/mm3，再行CT检查，示双侧顶叶有多个环状强化结节，疑为转移瘤，后经胸片检查，发现左上肺野有一斑片状致密影，边缘模糊。左肋膈角变钝，胸膜增厚，确诊为肺癌颅内转移。
, 百拇医药 例4，男性，51岁。因头痛，呕吐，行走无力伴左下肢麻木1周拟诊为“脑血管病变”收入住院，既往有“慢性支气管炎”病史，嗜烟。检查，患者一般情况尚可，心肺未发现异常，右侧视乳头轻度水肿，两上肢肌力正常，右下肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅲ级，左侧腱反射亢进，浅感觉减退。腰穿压力1.32kPa，余正常。行CT检查，显示脑右侧基底节区有一圆形，边缘不清的结节。胸部照片：右上肺癌。最后确诊为肺癌颅内转移。
例5，男性，48岁。因咳嗽1个多月，头痛，呕吐1周，精神异常1天入院。患者因刺激性干咳1个多月，到当地医院诊治，经胸部照片检查，诊断为“肺炎”，用抗生素治疗后稍好转，但仍有咳嗽，近1周出现头痛、呕吐，入院前一天出现异常精神，并用头部撞击床架至昏倒，该院疑为“感染性精神病”，遂送入我院。查体：患者已清醒，检查合作，心脏未见异常，右侧胸部叩诊浊音，呼吸音减弱，四肢活动尚好，病理征未引出，眼底检查发现两侧乳头水肿。CT检查显示双侧额叶、顶叶有数个占位性病变，脑水肿。胸片发现右上肺有2cm×3cm大小的致密阴影，右胸腔积液，行胸腔穿刺，抽出血性胸水，经细胞学检查发现有癌细胞。最后确诊为肺癌颅内转移。
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例6，男性，56岁。因发热，头痛，呕吐，精神模糊10天余入院。检查：急性病容，心肺未见异常，四肢活动尚好，两眼底视乳头水肿，颈项稍强直，病理征阳性。脑脊液检查，压力2.94kPa，细胞数100个/mm3，蛋白600mg/L，糖500mg/L，氯化物183.4mmol/L，按病毒性脑炎治疗效果不佳。后行CT检查发现额顶区有2.5cm×3cm大小占位性病变，胸片检查：右上肺大片致密阴影，右下肺不张，确诊为肺癌颅内转移。
2 分析
肺癌是脑转移最常见的原发灶来源，约占全部来源的24%～50%[1,2]，它可不经肺部毛细血管滤过作用，而是直接经过左心房、颈动脉或椎动脉至脑。其它癌则需先经肺部再至脑[2]。所以肺癌是最容易转移至脑部的。额叶是肺癌转移最常见的部位，其后依次为顶叶、小脑、颞叶和枕叶，两侧脑半球转移差异无显著性[2,3]，一旦转移就极易出现脑部损害症状。例1，2头痛时间较长，多次在门诊诊治而未被识别，其头痛的原因正是转移癌刺激颅内痛觉纤维及占位效应所致。慢性的颅内高压，大多数患者眼底视乳头均有水肿改变，非神经科医生诊治时，常常忽视眼底检查的必要性，致使失去早期发现疾病的重要线索，造成误诊。除此之外，曾患结核病者具有明显升高的肺癌危险度，尤其是近20年内的结核患者，其危险度可高达2.5倍以上[4]。以上2例医生缺乏考虑这一因素，也引起误诊的原因。例3，4为急性起病，出现头痛、呕吐及其它神经定位体征，对病程短的中老年患者，出现颅内高压及脑膜刺激征，常误诊为脑血管意外疾病，如蛛网膜下腔出血等。临床医生不能将现病史与既往史很好结合进行分析，造成在当地医院较长时间的误诊。例5，患者由于精神异常，在院外按感染性精神病治疗未愈送入我院，经CT发现颅内占位性病变，按常规进行胸部X线检查发现肺部病灶及胸膜腔积液，遂行胸穿抽液检查而获确诊。其误诊原因是当地医生先入为主，认为精神异常由肺部感染所致，而未能认识到肺癌转移到脑部的所谓“静区”的额叶而出现的精神异常症状造成误诊。例6患者因发热、神志模糊入院，经脑脊液及脑电图检查疑为脑炎，按脑炎治疗未见明显好转，后经CT及胸部照片而确诊，追其误诊原因，主要为肺癌颅内转移的早期，癌细胞在脑脊液播散，易造成与脑炎所致的脑脊液改变难以区别的缘故。
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3 体会
肺癌的临床表现是较复杂的，临床医生不但要掌握其共性，还要掌握其特性，才能不致误诊。对于中老年患者，具有原因不明的长期头痛，精神异常，除一般的腰穿做脑液检查外，应常规进行胸部照片，有条件者可作头颅CT检查以明确诊断。原有久治不愈的肺部疾病，如出现神经系统症状，应高度警惕肺癌转移至脑部的可能性。
参考文献
1 胡华成，季映辉.肺癌的脑转移.国外医学(神经学神经外科分册)，1987；(5)：231
2 丁强，康恭礼.330例原发性肺癌的脑转移资料分析.现代诊断与治疗，1992；3(4)：359
3 孙胜平.颅内肿瘤28例分析.山西医学杂志，1992；21(6)：335
4 郑苇，高玉堂，汪仲贤，等.肺癌与肺结核关系的疾病对照研究.中华结核和呼吸杂志，1988；11(3)：135
(1996-10-28收稿), http://www.100md.com
单位：广西柳州市龙泉山医院 (柳州 545005)
关键词：
右江民族医学学报9802102 某些肺癌患者由于颅内转移可引起颅内高压症状，而肺部尚无典型的临床表现，极易造成误诊，现将我们近年收治的6例报告分析如下。
1 病例报告
例1，女性，42岁。因头痛伴呕吐约3个月余，曾多次在当地医院按一般“头痛”治疗未愈，遂转我院检查，既往有“肺结核”病史。患者一般情况尚好，心肺未见异常，双侧视乳头水肿，颈项强直，克氏征阴性，门诊拟“颅内高压原因待查”收入院。经检查疑为颅内占位性病变，行CT检查显示双侧大脑半球皮质及皮质下多发性环状结节并脑水肿。提示为转移癌的可能性较大。故行胸片检查，发现右上肺有2cm×2cm大小圆形边缘清楚的阴影，确诊为肺癌颅内转移。
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例2，男性，60岁。因持续性头痛，阵发性加剧两月余，在院外曾按“神经性头痛”治疗无效而收入院，既往曾患“肺结核”。入院检查：心肺未见异常，眼底镜见双侧视乳头水肿，疑为颅内占位性病变，行CT检查，显示右顶、枕部有圆形占位性病变，性质不明。胸部照片，见两肺上野斑片絮状阴影，密度不均，边缘模糊。痰涂片抗酸菌检查阴性，最后行颅脑手术确诊为转移性低分化癌。
例3，女性，62岁。因剧烈头痛伴恶心呕吐2天，急诊入院。既往有慢性咳嗽史。患者呈急性病容，呼吸，血压正常，心率稍慢，58次/min，肺无异常，颈项稍强直，四肢肌力及肌胀力正常，腱反射稍亢进，疑为“蛛网膜下腔出血”，即行脑脊液检查，压力为2.45kPa，蛋白定量650mg/L，红细胞4个/mm3，白细胞2个/mm3，再行CT检查，示双侧顶叶有多个环状强化结节，疑为转移瘤，后经胸片检查，发现左上肺野有一斑片状致密影，边缘模糊。左肋膈角变钝，胸膜增厚，确诊为肺癌颅内转移。
, 百拇医药 例4，男性，51岁。因头痛，呕吐，行走无力伴左下肢麻木1周拟诊为“脑血管病变”收入住院，既往有“慢性支气管炎”病史，嗜烟。检查，患者一般情况尚可，心肺未发现异常，右侧视乳头轻度水肿，两上肢肌力正常，右下肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅲ级，左侧腱反射亢进，浅感觉减退。腰穿压力1.32kPa，余正常。行CT检查，显示脑右侧基底节区有一圆形，边缘不清的结节。胸部照片：右上肺癌。最后确诊为肺癌颅内转移。
例5，男性，48岁。因咳嗽1个多月，头痛，呕吐1周，精神异常1天入院。患者因刺激性干咳1个多月，到当地医院诊治，经胸部照片检查，诊断为“肺炎”，用抗生素治疗后稍好转，但仍有咳嗽，近1周出现头痛、呕吐，入院前一天出现异常精神，并用头部撞击床架至昏倒，该院疑为“感染性精神病”，遂送入我院。查体：患者已清醒，检查合作，心脏未见异常，右侧胸部叩诊浊音，呼吸音减弱，四肢活动尚好，病理征未引出，眼底检查发现两侧乳头水肿。CT检查显示双侧额叶、顶叶有数个占位性病变，脑水肿。胸片发现右上肺有2cm×3cm大小的致密阴影，右胸腔积液，行胸腔穿刺，抽出血性胸水，经细胞学检查发现有癌细胞。最后确诊为肺癌颅内转移。
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例6，男性，56岁。因发热，头痛，呕吐，精神模糊10天余入院。检查：急性病容，心肺未见异常，四肢活动尚好，两眼底视乳头水肿，颈项稍强直，病理征阳性。脑脊液检查，压力2.94kPa，细胞数100个/mm3，蛋白600mg/L，糖500mg/L，氯化物183.4mmol/L，按病毒性脑炎治疗效果不佳。后行CT检查发现额顶区有2.5cm×3cm大小占位性病变，胸片检查：右上肺大片致密阴影，右下肺不张，确诊为肺癌颅内转移。
2 分析
肺癌是脑转移最常见的原发灶来源，约占全部来源的24%～50%[1,2]，它可不经肺部毛细血管滤过作用，而是直接经过左心房、颈动脉或椎动脉至脑。其它癌则需先经肺部再至脑[2]。所以肺癌是最容易转移至脑部的。额叶是肺癌转移最常见的部位，其后依次为顶叶、小脑、颞叶和枕叶，两侧脑半球转移差异无显著性[2,3]，一旦转移就极易出现脑部损害症状。例1，2头痛时间较长，多次在门诊诊治而未被识别，其头痛的原因正是转移癌刺激颅内痛觉纤维及占位效应所致。慢性的颅内高压，大多数患者眼底视乳头均有水肿改变，非神经科医生诊治时，常常忽视眼底检查的必要性，致使失去早期发现疾病的重要线索，造成误诊。除此之外，曾患结核病者具有明显升高的肺癌危险度，尤其是近20年内的结核患者，其危险度可高达2.5倍以上[4]。以上2例医生缺乏考虑这一因素，也引起误诊的原因。例3，4为急性起病，出现头痛、呕吐及其它神经定位体征，对病程短的中老年患者，出现颅内高压及脑膜刺激征，常误诊为脑血管意外疾病，如蛛网膜下腔出血等。临床医生不能将现病史与既往史很好结合进行分析，造成在当地医院较长时间的误诊。例5，患者由于精神异常，在院外按感染性精神病治疗未愈送入我院，经CT发现颅内占位性病变，按常规进行胸部X线检查发现肺部病灶及胸膜腔积液，遂行胸穿抽液检查而获确诊。其误诊原因是当地医生先入为主，认为精神异常由肺部感染所致，而未能认识到肺癌转移到脑部的所谓“静区”的额叶而出现的精神异常症状造成误诊。例6患者因发热、神志模糊入院，经脑脊液及脑电图检查疑为脑炎，按脑炎治疗未见明显好转，后经CT及胸部照片而确诊，追其误诊原因，主要为肺癌颅内转移的早期，癌细胞在脑脊液播散，易造成与脑炎所致的脑脊液改变难以区别的缘故。
, 百拇医药
3 体会
肺癌的临床表现是较复杂的，临床医生不但要掌握其共性，还要掌握其特性，才能不致误诊。对于中老年患者，具有原因不明的长期头痛，精神异常，除一般的腰穿做脑液检查外，应常规进行胸部照片，有条件者可作头颅CT检查以明确诊断。原有久治不愈的肺部疾病，如出现神经系统症状，应高度警惕肺癌转移至脑部的可能性。
参考文献
1 胡华成，季映辉.肺癌的脑转移.国外医学(神经学神经外科分册)，1987；(5)：231
2 丁强，康恭礼.330例原发性肺癌的脑转移资料分析.现代诊断与治疗，1992；3(4)：359
3 孙胜平.颅内肿瘤28例分析.山西医学杂志，1992；21(6)：335
4 郑苇，高玉堂，汪仲贤，等.肺癌与肺结核关系的疾病对照研究.中华结核和呼吸杂志，1988；11(3)：135
(1996-10-28收稿), http://www.100md.com