早期肝性脑病患者的观察与护理
作者：童 军
单位：右江民族医学院附院内4科 (百色 533000)
关键词：
右江民族医学学报9802149 肝性脑病是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合病征，常发生在各型肝硬化、重型肝炎、肝细胞癌及弥漫性肝病的终末期，其病情凶险、进展迅速、病死率高、预后极差。1～2期是肝性脑病的早期，如在此期能及时发现、并及时采取综合性医疗和护理措施，可明显降低病死率。我科自1989年8月以来共收治47例肝性脑病患者，成功抢救了其中32例1～2期肝性脑病患者，现将观察及护理体会总结如下。
1 临床资料
47例肝性脑病患者为本科1989年8月～1997年5月住院的病人，男43例，女4例，年龄25～67岁，平均41.5岁。病程1个月～30年。其中有肝硬化10例、肝细胞癌4例、急性重型肝炎4例、慢性重型肝炎14例。根据临床症状、体征、实验室及影像学检查确诊。住院最短7天，最长88天，平均住院天数36天。经临床综合治疗，好转33例，其中1～2期者32例，占97%，死亡12例，恶化、自动出院2例。
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2 临床观察
2.1 密切观察生命体征的变化 本组病人大部分居住在本地区边远山区，生活水平低，病情发展比较严重时才转入本院，且病情复杂、发展迅速，故对住院病人应随时观察患者生命体征的变化，密切注意体温、脉搏、呼吸、血压、心率的改变，判明有无并发消化道出血、感染、低血糖等诱发和加重肝性脑病的因素，及时报告医生进行处理。
2.2 神志、行为、瞳孔的观察 及时发现肝性脑病前驱期和昏迷前期的表现并采取有效措施是治疗和护理本病的关键。患者早期症状大都时隐时现，应通过询问、谈心等方式了解患者的心理反应、治疗效果、心理及生活需要，密切观察病人性格、行为、情绪、意识、智力等情况的变化，及时发现肝昏迷的前驱症状，如原来性格开朗的人变得沉默寡言或以往性格内向的人变得精神欣快、激动，或出现衣冠不整、睡眠颠倒、随地大小便、步态失调、哭笑无常、言语不清、书写计算障碍及定向力、理解力、记忆力下降、幻视、幻听等这些都是肝性脑病的早期表现，本组单出现上述表现者有36例，占76.6%。发现后及时报告医生并安置病人于安静、舒适的环境。如出现双侧瞳孔不等大及呼吸节律的变化，应考虑有脑水肿，要及时使用20%甘露醇降颅内压，防止脑疝的发生，本组病人出现颅内压增高8例，其中3例急性重型肝炎因肝功能严重受损、呼吸衰竭而死亡。
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2.3 大小便的观察 仔细观察大便性状及量的改变。出现柏油样便常提示上消化道出血，本组因上消化道出血而诱发肝性脑病5例，3例经及时抢救好转出院。大便稀烂及次数增多或解粘液脓血便提示肠道感染，严重腹泻常出现电解质及酸碱平衡失调，应及时相应处理，以避免一切诱发肝性脑病的因素。准确记录24h尿量，避免过度利尿，防止出现低钾、低钠血症。而便秘时可致肠内氨等毒性物质吸收增多。促进肝性脑病的发展，应使用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，忌用皂水。本组3例患者因腹泻和利尿过多致低钾、低钠而出现肝性脑病先兆，经及时治疗而避免了病情的发展，均好转出院。
3 护理体会
3.1 绝对卧床休息 肝性脑病患者肝细胞大量坏死，肝细胞本已供氧、供血不足，直立体位肝脏血流量减少40%，运动时肝脏血流减少80%～85%[1]，故活动可增加肝耗氧量，使肝损加重，因此，要求患者绝对卧床休息，以保持肝脏足够的供血，以利于肝细胞再生，减轻肝脏负担，促进康复，至症状消退及肝功能明显改善后方可进行适量活动。我科曾接收过4例重肝并肝性脑病患者，由于病后未能很好休息及在转院途中远距离步行，入院时病情已发展至肝昏迷3例，失去抢救机会，很快出现深昏迷而死亡。
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3.2 饮食护理 饮食护理关系到1～2期肝性脑病患者是否向3～4期发展和能否抢救病人成功，能进食者给高热量、高维生素、低脂肪、低蛋白饮食(每日低于20g)，并有腹水的病人须忌盐。对有精神异常拒绝进食者，可通过诱导和暗示等方法使其进食，并给适量的碳水化合物食物，保持1600热卡/日，不能进食者，可给鼻饲，但插管要慎重，以防止曲张的食管胃底静脉受损破裂出血。肝功能明显改善后，结合病人耐受情况，每日增加蛋白质10g，最多每天食用50g[2]，逐渐增加蛋白质量，防止再度昏迷。
3.3 口腔护理及皮肤护理 肝性脑病患者抵抗能力低，易并发感染。因此要加强口腔护理，保持口腔清洁，每日用朵贝尔氏液或生理盐水嗽口，以减少口腔粘膜病变的发生与发展。注意皮肤清洁卫生，为病人修剪指甲，以防止抓伤皮肤，保持床褥整洁，使患者舒适，减少对皮肤的刺激和摩擦以防褥疮发生。对已转入昏迷者床头挂翻身卡，每2h翻身1次，对接触床面及骨突处可用红花油或50%酒精涂擦按摩。
, 百拇医药 3.4 准确记录出入量 出入量能反映患者的代谢和液体进出的平衡情况，准确记录病人的出入量，可避免诱发或加重肝性脑病，为医生提供制定抢救措施的依据。出量超过入量时，易出现低钾、低钠等电解质平衡紊乱，而大量输液又可以诱发脑水肿及心力衰竭。因此，每日出入量要平衡，一般每日液体入量不超过2500ml，注意控制静脉输液速度，并有腹水患者入液量应加控制(尿量加1000ml)，发现出入量不平衡时要及时报告医生处理。
3.5 专人专护 对有肝昏迷前驱症状者，应加专人看管，一旦出现躁狂、精神错乱等表现时，应防止坠床，可加床栏。狂躁者要及时用绷带棉垫约束四肢，但松紧要适宜，肝性脑病狂躁者力量大，易致自伤或伤害他人并使病情迅速恶化，必要时应给予镇静剂使病人安静。本组有1例患者晚间突然躁狂发作冲跨三套门栏，经值班医生及护士及时发现，在旁人的协助下才将其拦回病房。
3.6 积极配合医生进行药物治疗 使用支链氨基酸或肝安时，要注意静脉滴注的速度，过快常常引起恶心、呕吐、疲乏加重等反应，应用胰高血糖素—胰岛素疗法时，个别病人可出现头昏、出汗，心慌等低血糖反应，因此滴注速度要缓慢，注意观察有无反应并及时处理。防治感染时，应避免使用对肝肾有损害的抗生素，注意药物的配伍禁忌，慎用止痛、麻醉、安眠和镇静等药物，如需要时可选用安定、东茛菪碱、苯巴比妥等，但用量要减少至常用量的1/3～1/2或减少用药次数[3]，或用抗组织胺类药物替代，使用后要注意观察病人的反应，及时进行相应处理。
参考文献
1 周淑梅.肝功能衰竭出血的预防护理.实用护理杂志，1990；6(9)：21
2 李福珍.脏器衰竭护理研讨会纪要.实用护理杂志，1990；6(9)：1
3 宋殿宽，高风桐，主编.内科急重症的抢救.吉林：吉林科学技术出版社，1994：79
(1997-09-15收稿，1997-10-30修回), 百拇医药
单位：右江民族医学院附院内4科 (百色 533000)
关键词：
右江民族医学学报9802149 肝性脑病是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合病征，常发生在各型肝硬化、重型肝炎、肝细胞癌及弥漫性肝病的终末期，其病情凶险、进展迅速、病死率高、预后极差。1～2期是肝性脑病的早期，如在此期能及时发现、并及时采取综合性医疗和护理措施，可明显降低病死率。我科自1989年8月以来共收治47例肝性脑病患者，成功抢救了其中32例1～2期肝性脑病患者，现将观察及护理体会总结如下。
1 临床资料
47例肝性脑病患者为本科1989年8月～1997年5月住院的病人，男43例，女4例，年龄25～67岁，平均41.5岁。病程1个月～30年。其中有肝硬化10例、肝细胞癌4例、急性重型肝炎4例、慢性重型肝炎14例。根据临床症状、体征、实验室及影像学检查确诊。住院最短7天，最长88天，平均住院天数36天。经临床综合治疗，好转33例，其中1～2期者32例，占97%，死亡12例，恶化、自动出院2例。
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2 临床观察
2.1 密切观察生命体征的变化 本组病人大部分居住在本地区边远山区，生活水平低，病情发展比较严重时才转入本院，且病情复杂、发展迅速，故对住院病人应随时观察患者生命体征的变化，密切注意体温、脉搏、呼吸、血压、心率的改变，判明有无并发消化道出血、感染、低血糖等诱发和加重肝性脑病的因素，及时报告医生进行处理。
2.2 神志、行为、瞳孔的观察 及时发现肝性脑病前驱期和昏迷前期的表现并采取有效措施是治疗和护理本病的关键。患者早期症状大都时隐时现，应通过询问、谈心等方式了解患者的心理反应、治疗效果、心理及生活需要，密切观察病人性格、行为、情绪、意识、智力等情况的变化，及时发现肝昏迷的前驱症状，如原来性格开朗的人变得沉默寡言或以往性格内向的人变得精神欣快、激动，或出现衣冠不整、睡眠颠倒、随地大小便、步态失调、哭笑无常、言语不清、书写计算障碍及定向力、理解力、记忆力下降、幻视、幻听等这些都是肝性脑病的早期表现，本组单出现上述表现者有36例，占76.6%。发现后及时报告医生并安置病人于安静、舒适的环境。如出现双侧瞳孔不等大及呼吸节律的变化，应考虑有脑水肿，要及时使用20%甘露醇降颅内压，防止脑疝的发生，本组病人出现颅内压增高8例，其中3例急性重型肝炎因肝功能严重受损、呼吸衰竭而死亡。
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2.3 大小便的观察 仔细观察大便性状及量的改变。出现柏油样便常提示上消化道出血，本组因上消化道出血而诱发肝性脑病5例，3例经及时抢救好转出院。大便稀烂及次数增多或解粘液脓血便提示肠道感染，严重腹泻常出现电解质及酸碱平衡失调，应及时相应处理，以避免一切诱发肝性脑病的因素。准确记录24h尿量，避免过度利尿，防止出现低钾、低钠血症。而便秘时可致肠内氨等毒性物质吸收增多。促进肝性脑病的发展，应使用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，忌用皂水。本组3例患者因腹泻和利尿过多致低钾、低钠而出现肝性脑病先兆，经及时治疗而避免了病情的发展，均好转出院。
3 护理体会
3.1 绝对卧床休息 肝性脑病患者肝细胞大量坏死，肝细胞本已供氧、供血不足，直立体位肝脏血流量减少40%，运动时肝脏血流减少80%～85%[1]，故活动可增加肝耗氧量，使肝损加重，因此，要求患者绝对卧床休息，以保持肝脏足够的供血，以利于肝细胞再生，减轻肝脏负担，促进康复，至症状消退及肝功能明显改善后方可进行适量活动。我科曾接收过4例重肝并肝性脑病患者，由于病后未能很好休息及在转院途中远距离步行，入院时病情已发展至肝昏迷3例，失去抢救机会，很快出现深昏迷而死亡。
, 百拇医药
3.2 饮食护理 饮食护理关系到1～2期肝性脑病患者是否向3～4期发展和能否抢救病人成功，能进食者给高热量、高维生素、低脂肪、低蛋白饮食(每日低于20g)，并有腹水的病人须忌盐。对有精神异常拒绝进食者，可通过诱导和暗示等方法使其进食，并给适量的碳水化合物食物，保持1600热卡/日，不能进食者，可给鼻饲，但插管要慎重，以防止曲张的食管胃底静脉受损破裂出血。肝功能明显改善后，结合病人耐受情况，每日增加蛋白质10g，最多每天食用50g[2]，逐渐增加蛋白质量，防止再度昏迷。
3.3 口腔护理及皮肤护理 肝性脑病患者抵抗能力低，易并发感染。因此要加强口腔护理，保持口腔清洁，每日用朵贝尔氏液或生理盐水嗽口，以减少口腔粘膜病变的发生与发展。注意皮肤清洁卫生，为病人修剪指甲，以防止抓伤皮肤，保持床褥整洁，使患者舒适，减少对皮肤的刺激和摩擦以防褥疮发生。对已转入昏迷者床头挂翻身卡，每2h翻身1次，对接触床面及骨突处可用红花油或50%酒精涂擦按摩。
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3.5 专人专护 对有肝昏迷前驱症状者，应加专人看管，一旦出现躁狂、精神错乱等表现时，应防止坠床，可加床栏。狂躁者要及时用绷带棉垫约束四肢，但松紧要适宜，肝性脑病狂躁者力量大，易致自伤或伤害他人并使病情迅速恶化，必要时应给予镇静剂使病人安静。本组有1例患者晚间突然躁狂发作冲跨三套门栏，经值班医生及护士及时发现，在旁人的协助下才将其拦回病房。
3.6 积极配合医生进行药物治疗 使用支链氨基酸或肝安时，要注意静脉滴注的速度，过快常常引起恶心、呕吐、疲乏加重等反应，应用胰高血糖素—胰岛素疗法时，个别病人可出现头昏、出汗，心慌等低血糖反应，因此滴注速度要缓慢，注意观察有无反应并及时处理。防治感染时，应避免使用对肝肾有损害的抗生素，注意药物的配伍禁忌，慎用止痛、麻醉、安眠和镇静等药物，如需要时可选用安定、东茛菪碱、苯巴比妥等，但用量要减少至常用量的1/3～1/2或减少用药次数[3]，或用抗组织胺类药物替代，使用后要注意观察病人的反应，及时进行相应处理。
参考文献
1 周淑梅.肝功能衰竭出血的预防护理.实用护理杂志，1990；6(9)：21
2 李福珍.脏器衰竭护理研讨会纪要.实用护理杂志，1990；6(9)：1
3 宋殿宽，高风桐，主编.内科急重症的抢救.吉林：吉林科学技术出版社，1994：79
(1997-09-15收稿，1997-10-30修回), 百拇医药