1例急性重度砷化氢中毒致多器官功能衰竭的抢救护理
作者：史清秀 高 玲
单位：广西柳州市工人医院 (柳州 545005)
关键词：
右江民族医学学报9802152 砷化氢为无色高毒气体，比重为空气的2.7倍，如工作中接触防护不当，可由呼吸道吸入中毒[1]，吸入人体进入血液循环，形成血红蛋白生氧化物，使保护红细胞膜完整性的还原型谷脘甘肽氧化为氧化型谷胱甘肽，红细胞膜的钠—钾泵机能破坏、红细胞肿胀、溶解，引起溶血[2]。1997年4月底我科收治并成功抢救1例急性重度砷化氢中毒并发多器官功能衰竭的患者，现将抢救护理体会总结如下。
1 病例介绍
患者男性，18岁。1997年4月29日在工作时因短时间内吸入大量砷化氢后，出现头昏、恶心、呕吐，四肢麻木及阵发性抽搐3h急诊入院。入院查体：T39.1℃，P90次/min，R24次/min，BP14.36/10kPa，意识清楚，精神差，急性重病容，皮肤无黄染，唇无发绀，两肺未出现干湿性罗音，入院后仅解酱油样尿15ml，尿常规检查：血红蛋白尿，尿蛋白(+++)，尿潜血(++++)，WBC少许，此后无尿，持续12天，血常规检查，Hb132g/L，RBC4.49×1012/L，WBC16.4×109/L，BUN14.6mmol/L，Cr182μmol/L，心电图提示：中毒性心肌损害。入院后予以输血、止血、抗感染，即行血液透析治疗，入院第4天，患者病情加重，烦躁不安，呼吸急促，30～50次/min，心率110～120次/min，两肺布满干湿性罗音，Hb74g/L，RBC2.84×1012/L，WBC20.1×109/L，BUN44.3mmol/L，Cr986μmol/L，PaO2降至7.3kPa，氧饱和度86.3%，心、肝、肾功能急剧损害，出现双侧胸腔积液，上消化道出血、大便潜血(++++)，考虑为ARDS，呼吸衰竭。立即气管切开插管予呼吸机辅助呼吸，增加换血治疗，持续9天后，ARDS纠正，消化道出血停止，23天后每日尿量超过400ml，54天后日尿量超过2000ml，心肝功能恢复，胸腔积液吸收，4个月后尿量恢复正常，肾功能恢复，痊愈出院。
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2 抢救护理
病人入院后，我们讨论并制定详细的护理计划及措施，密切监测生命体征，准确及时完成各项治疗和护理，为确保抢救的成功打下了坚实的基础。
2.1 采取有效措施，清除体内毒素 及早进行血液透析和换血治疗是抢救成功的关键，砷化氢为溶血性毒物，溶血后，血红蛋白管型，砷—血红蛋白复合物与红细胞碎片可堵塞肾小管，溶血后贫血又导致肾缺氧，更加重了肾的损害[2]，给予血液透析和换血治疗，不仅可将毒物透出体外，而且可使血中废物得到部分清除，并可纠正贫血及降低血钾，改善机体缺血缺氧，避免再溶血[3]。在透析和换血过程中，我们注意做好以下几点：①严格无菌操作，防止感染；②严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识变化、做好记录；③注意观察穿刺部位，穿刺针的位置，防止受压、扭曲、脱管等；④换血时由静脉进出，并保持进出平衡，控制速度在500ml/30min以内，以免增加心脏负担。由于所换血多为库血，血小板已失去活性，在换血的同时输血小板和冷沉淀各12U，以纠正凝血因子紊乱。
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2.2 迅速建立静脉通道，正确使用解毒剂 由于患者中毒较重，进院后予迅速建立静脉通道，除血液透析和换血治疗外，使用大剂量维生素C 3.0～6.0g/d加入葡萄糖中静滴，以保护和稳定红细胞膜，阻止进一步溶血；大剂量糖皮质激素地塞米松20～40mg静注，以减轻中毒症状，50%碳酸氢钠125ml静滴2次/d，使用至尿pH值在7.5～7.6之间，以碱化尿液，减少游离血红蛋白在肾小管内的沉积；20%甘露醇250ml静滴，大剂量速尿200mg静注冲击疗法，加速毒物的排泄。护理要点：①密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化；②定时监测准确记录24h尿量，留置尿管，保持通畅，注意观察尿的颜色、透明度、尿比重，同时予2%呋喃西林500ml冲洗膀胱，每天1次，预防泌尿系感染。
正确使用解毒剂极为重要，砷中毒早期禁用解毒剂，以免加重肾脏负担[4]，更加重肾损害，待溶血停止后，用二硫基丙磺酸钠针0.25肌注，连用5～7天，同时监测尿砷，注意观察有无恶心、呕吐等消化道症状。
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2.3 迅速纠正ARDS，避免重要器官的再损害 ARDS临床上以进行性呼吸困难和逐渐加重的低氧血症为特点，病死率很高。如抢救不及时，严重威胁患者的生命，迅速纠正低氧血症是抢救ARDS成功的关键。
2.3.1 迅速切开气管予插管，上呼吸机采用呼吸末正压呼吸治疗，改善通气/血沉比值，提高肺顺应性。
2.3.2 成立特医特护小组，24h密切观察病人的意识、血压、脉搏、呼吸、注意频率、节律的变化，24h心电监护及监测血氧饱和度，动态观察血气分析，根据血气分析结果调整呼吸机参数，避免酸碱失调。
2.3.3 加强呼吸管道的管理 注意呼吸机的运转情况，随时掌握呼吸机显示和各种数据是否正常，发现异常及时报告处理。导管气囊每4～6h放气30min，每次充气5ml，并严格交换接班，以免气囊漏气，气管内套管每天煮沸消毒3次，吸痰管每天更换，防止细菌污染。
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2.3.4 预防肺部感染，护理上抓住四个关键 翻：定时翻身；拍：定时拍背；湿：气管内滴入α-糜蛋白酶、庆大霉素生理盐水后吸痰；吸：勤吸出分泌物，保持呼吸道通畅。
2.3.5 保证患者热量和各种营养物质的需要 由于病情危重和使用呼吸机，患者无法正常进食，给予插胃管鼻饲和胃肠外高营养。经鼻饲管注入营养要素、混合奶等，注意保证适宜的湿度和清洁，服用后观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状。
2.3.6 加强基础护理，做好口腔、皮肤护理，防止并发症的发生。同时做好心理护理：病人经抢救清醒后，因气管插管产生不适和无法讲话、易产生急躁情绪，乱动可使呼吸机管道脱出而影响治疗，我们注意耐心细致的做好解释工作，理解病人因插管所承受的痛苦与不适，给病人讲清这种痛苦和不适是暂时的，经过我们耐心的解释，病人积极配合治疗，在我们精心护理下，病人痊愈出院。
参考文献
1 牟淑真，李庆友，俞恩芝，等.砷化氢中毒3例.综合临床医学，1995；11(1)：52
2 岳良臣，张美基，孟知迪.急性砷化氢中毒3例报告.职业医学，1992；19(5)：279
3 雷巧玲，姜慧玲，任爱萍，等.急性砷中毒致多器官损害的抢救护理.实用护理杂志，1997；13(3)：126
4 王培安，刘卓宝，等主编.职业病临床指南.上海：上海医科大学出版社，1995：142
(1998-01-07收稿), 百拇医药
单位：广西柳州市工人医院 (柳州 545005)
关键词：
右江民族医学学报9802152 砷化氢为无色高毒气体，比重为空气的2.7倍，如工作中接触防护不当，可由呼吸道吸入中毒[1]，吸入人体进入血液循环，形成血红蛋白生氧化物，使保护红细胞膜完整性的还原型谷脘甘肽氧化为氧化型谷胱甘肽，红细胞膜的钠—钾泵机能破坏、红细胞肿胀、溶解，引起溶血[2]。1997年4月底我科收治并成功抢救1例急性重度砷化氢中毒并发多器官功能衰竭的患者，现将抢救护理体会总结如下。
1 病例介绍
患者男性，18岁。1997年4月29日在工作时因短时间内吸入大量砷化氢后，出现头昏、恶心、呕吐，四肢麻木及阵发性抽搐3h急诊入院。入院查体：T39.1℃，P90次/min，R24次/min，BP14.36/10kPa，意识清楚，精神差，急性重病容，皮肤无黄染，唇无发绀，两肺未出现干湿性罗音，入院后仅解酱油样尿15ml，尿常规检查：血红蛋白尿，尿蛋白(+++)，尿潜血(++++)，WBC少许，此后无尿，持续12天，血常规检查，Hb132g/L，RBC4.49×1012/L，WBC16.4×109/L，BUN14.6mmol/L，Cr182μmol/L，心电图提示：中毒性心肌损害。入院后予以输血、止血、抗感染，即行血液透析治疗，入院第4天，患者病情加重，烦躁不安，呼吸急促，30～50次/min，心率110～120次/min，两肺布满干湿性罗音，Hb74g/L，RBC2.84×1012/L，WBC20.1×109/L，BUN44.3mmol/L，Cr986μmol/L，PaO2降至7.3kPa，氧饱和度86.3%，心、肝、肾功能急剧损害，出现双侧胸腔积液，上消化道出血、大便潜血(++++)，考虑为ARDS，呼吸衰竭。立即气管切开插管予呼吸机辅助呼吸，增加换血治疗，持续9天后，ARDS纠正，消化道出血停止，23天后每日尿量超过400ml，54天后日尿量超过2000ml，心肝功能恢复，胸腔积液吸收，4个月后尿量恢复正常，肾功能恢复，痊愈出院。
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2 抢救护理
病人入院后，我们讨论并制定详细的护理计划及措施，密切监测生命体征，准确及时完成各项治疗和护理，为确保抢救的成功打下了坚实的基础。
2.1 采取有效措施，清除体内毒素 及早进行血液透析和换血治疗是抢救成功的关键，砷化氢为溶血性毒物，溶血后，血红蛋白管型，砷—血红蛋白复合物与红细胞碎片可堵塞肾小管，溶血后贫血又导致肾缺氧，更加重了肾的损害[2]，给予血液透析和换血治疗，不仅可将毒物透出体外，而且可使血中废物得到部分清除，并可纠正贫血及降低血钾，改善机体缺血缺氧，避免再溶血[3]。在透析和换血过程中，我们注意做好以下几点：①严格无菌操作，防止感染；②严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识变化、做好记录；③注意观察穿刺部位，穿刺针的位置，防止受压、扭曲、脱管等；④换血时由静脉进出，并保持进出平衡，控制速度在500ml/30min以内，以免增加心脏负担。由于所换血多为库血，血小板已失去活性，在换血的同时输血小板和冷沉淀各12U，以纠正凝血因子紊乱。
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2.2 迅速建立静脉通道，正确使用解毒剂 由于患者中毒较重，进院后予迅速建立静脉通道，除血液透析和换血治疗外，使用大剂量维生素C 3.0～6.0g/d加入葡萄糖中静滴，以保护和稳定红细胞膜，阻止进一步溶血；大剂量糖皮质激素地塞米松20～40mg静注，以减轻中毒症状，50%碳酸氢钠125ml静滴2次/d，使用至尿pH值在7.5～7.6之间，以碱化尿液，减少游离血红蛋白在肾小管内的沉积；20%甘露醇250ml静滴，大剂量速尿200mg静注冲击疗法，加速毒物的排泄。护理要点：①密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化；②定时监测准确记录24h尿量，留置尿管，保持通畅，注意观察尿的颜色、透明度、尿比重，同时予2%呋喃西林500ml冲洗膀胱，每天1次，预防泌尿系感染。
正确使用解毒剂极为重要，砷中毒早期禁用解毒剂，以免加重肾脏负担[4]，更加重肾损害，待溶血停止后，用二硫基丙磺酸钠针0.25肌注，连用5～7天，同时监测尿砷，注意观察有无恶心、呕吐等消化道症状。
, http://www.100md.com
2.3 迅速纠正ARDS，避免重要器官的再损害 ARDS临床上以进行性呼吸困难和逐渐加重的低氧血症为特点，病死率很高。如抢救不及时，严重威胁患者的生命，迅速纠正低氧血症是抢救ARDS成功的关键。
2.3.1 迅速切开气管予插管，上呼吸机采用呼吸末正压呼吸治疗，改善通气/血沉比值，提高肺顺应性。
2.3.2 成立特医特护小组，24h密切观察病人的意识、血压、脉搏、呼吸、注意频率、节律的变化，24h心电监护及监测血氧饱和度，动态观察血气分析，根据血气分析结果调整呼吸机参数，避免酸碱失调。
2.3.3 加强呼吸管道的管理 注意呼吸机的运转情况，随时掌握呼吸机显示和各种数据是否正常，发现异常及时报告处理。导管气囊每4～6h放气30min，每次充气5ml，并严格交换接班，以免气囊漏气，气管内套管每天煮沸消毒3次，吸痰管每天更换，防止细菌污染。
, 百拇医药
2.3.4 预防肺部感染，护理上抓住四个关键 翻：定时翻身；拍：定时拍背；湿：气管内滴入α-糜蛋白酶、庆大霉素生理盐水后吸痰；吸：勤吸出分泌物，保持呼吸道通畅。
2.3.5 保证患者热量和各种营养物质的需要 由于病情危重和使用呼吸机，患者无法正常进食，给予插胃管鼻饲和胃肠外高营养。经鼻饲管注入营养要素、混合奶等，注意保证适宜的湿度和清洁，服用后观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状。
2.3.6 加强基础护理，做好口腔、皮肤护理，防止并发症的发生。同时做好心理护理：病人经抢救清醒后，因气管插管产生不适和无法讲话、易产生急躁情绪，乱动可使呼吸机管道脱出而影响治疗，我们注意耐心细致的做好解释工作，理解病人因插管所承受的痛苦与不适，给病人讲清这种痛苦和不适是暂时的，经过我们耐心的解释，病人积极配合治疗，在我们精心护理下，病人痊愈出院。
参考文献
1 牟淑真，李庆友，俞恩芝，等.砷化氢中毒3例.综合临床医学，1995；11(1)：52
2 岳良臣，张美基，孟知迪.急性砷化氢中毒3例报告.职业医学，1992；19(5)：279
3 雷巧玲，姜慧玲，任爱萍，等.急性砷中毒致多器官损害的抢救护理.实用护理杂志，1997；13(3)：126
4 王培安，刘卓宝，等主编.职业病临床指南.上海：上海医科大学出版社，1995：142
(1998-01-07收稿), 百拇医药