脑瘫合并足部畸形的一期SPR及足矫形治疗
作者：郑久生1 贺学军1 陈良龙1 郑 权1
单位：1 湖南省娄底地区人民医院 417000
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980212 近3年来对42例痉挛性脑瘫做了颈段及腰段选择性脊神经后根切断术(简称SPR术)。手术中曾发现3例伴跟腱严重挛缩病例，经腰段SPR手术后下肢痉挛虽得到彻底缓解，但跟腱挛缩不能完全缓解，影响康复及疗效。因此，对以后12例在腰段SPR手术结束时进行跟腱延长、跖筋膜切断、胫前肌移位、石膏外固定，达到一次性解痉及矫形之目的，提高了手术疗效。现报告如下。
1 临床资料
本组男8例，女4例，年龄5～14岁，平均10岁。病因：早产3例，难产窒息7例，脑炎后遗症2例。全部病例肌张力增高，按Ashworth 5级法，4级6例，4.5级3例，5级3例，平均肌张力4.0级。12例均有严重跟腱挛缩及不同程度的马蹄内翻足，行走不稳或剪式步态，腱反射亢进或伴髌、踝阵挛，Babinski征阳性。4例有语言不清、流涎、步态不稳。12例中能单独行走者9例，扶拐行走2例，搀扶能行走1例。SPR节段：L1～S18例，L2～S1 4例，检查时用力被动背屈踝关节尚为-20°，足趾也有不同程度的运动障碍。12例均作了跟腱延长，其中附加绳肌切断3例，胫前肌外移转位矫正足内翻3例，距骨软骨下截骨1例。
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2 手术步骤
2.1 12例均按常规方法先行腰段SPR手术，根据病人术前双下肢痉挛部位和程度，显露L2～S1或L1～S1节段所需脊神经根。分成5～7个小束，按术前预计的切断比例，将阈值低的小束作选择性切除2.0cm一段。本组12例L1～L2切断30%～40%，L3～L4达40%～50%，L5～S1 60%，比单纯无跟腱挛缩者切断的比例要高。
2.2 在SPR结束时，病人还处于全麻状态，此时下肢痉挛已解除，肌肉最松弛。立即检查病人跟腱的挛缩情况，踝关节能达到背屈20°者，说明不存在挛缩，不需要手术。若踝关节用力被动背屈达不到20°，说明跟腱挛缩未解除，立即消毒铺巾，行跟腱延长〔1〕，检查内翻不严重，被动背屈达20°～30°，说明矫正满意。如足内翻继续存在，再行胫前肌移位至足背外侧，以矫正内翻畸形。术后长腿石膏固定踝背屈5°～10°，膝关节屈曲在20°～30°，足弓塑形。1例来自山区的14岁儿童脑瘫合并跟腱挛缩，踝关节基本僵硬，跟距关节已变形，除行跟腱延长外，还在距骨侧前方开一小口，行软骨下刮除距骨内的松质骨〔2〕，软骨面保留完整，距骨塌陷，胫距关节恢复正常，再用克氏针行胫距关节交叉固定达跟骨中部，术后固定3个月，复查步态基本正常。
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3 随访结果
8例术后随访6～8个月，有4例长达1年半，平均随访时间8个月。12例双下肢痉挛完全得到解除。术前平均肌张力4.0级，术后平均下降3.0级。原膝、跟腱反射亢进完全消失。术后踝阵挛、髌阵挛及Babinski征基本消失。术前9例能单独行走但步态异常者术后明显好转。2例术前扶拐短距离行走者，术后虽仍需扶拐，但行走距离明显延长，其中1例距骨截骨矫形者，步态明显改善，足跟能完全落地。4例有语言不清及流涎亦明显改善。
4 讨论
4.1 SPR同时行足畸形矫正的必要性与可能性判断
痉挛性脑瘫合并足部固定挛缩曾被认为是SPR的禁忌证之一〔3〕，作者3年来对42例脑瘫痉挛病人手术治疗观察，发现3例下肢痉挛伴跟腱严重挛缩的病人单纯行腰段SPR手术后，虽然下肢肌张力及痉挛明显缓解，肌力基本恢复正常，但足部畸形及步态未见明显改善，3个月后第二次手术行跟腱延长，术后3个月复查步态改善明显。根据以上3例分析，病人术后足跟不能着地并非由于SPR手术中L5、S1 切除数量不够所致，主要原因是跟腱的挛缩。所以，单纯SPR很难完全矫正下肢痉挛伴足部严重畸形。作者认为，脑瘫痉挛合并严重足部畸形应根据下述情况决定手术：(1)术前检查下肢肌张力在4～5级以上，足部严重畸形，被动用力背屈踝关节达不到中立位，或者-10°～-20°，估计单纯行SPR不可能完全矫正畸形者，应考虑SPR与矫形手术一期进行。(2)SPR手术结束，在麻醉状态下，痉挛已彻底解除，踝背屈仍达不到中立位或背屈10°～20°者，说明挛缩未解除，亦应考虑SPR与矫形手术同时进行。(3)确定有矫形的必要性，应根据病人的全身情况，在保证病人安全的前提下做足部矫形手术。
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4.2 手术的注意事顶
4.2.1 有关SPR手术：(1)根据病人的临床表现术前作出准确定位，决定手术的具体部位。
4.2.2 在关节矫形方面：(1)严格掌握适应证。(2)对病人全身情况能否耐受手术要有正确估计。(3)熟悉踝部解剖学基础。(4)矫形后踝关节应功能位石膏固定，并注意末端血运。(5)术后疼痛消失，即在床上行下肢肌力训练。(6)术后4周下地行走训练步态，6～8周拆除外固定。
4.3 本术式的优缺点
主要优点：(1)一次手术既解除痉挛，又矫正挛缩畸形，使病人免除二次手术的痛苦及经济负担。(2)矫形后足底能放平，有利于步态稳定及下肢功能康复训练。此法不足之处是：手术损伤相对较大，要有较好的体质才能耐受手术，对关节功能训练时间相对延长。
5 参考文献
1 王德就，查振刚.三腱编织缝合治疗痉挛性马蹄内翻足.中国矫形外科杂志，1995，2(3)：171.
2 海光剑，梓核验.Dwyer手术治疗先天性马蹄内翻足跟骨内翻.中国矫形外科杂志，1996，3(3)：133.
3 徐林，蒋化龙，唐涛，等.选择性颈神经后根切断治疗手与上肢痉挛.中华显微外科杂志，1994，3：171.收稿日期：1997-12-12, 百拇医药(郑久生1 贺学军1 陈良龙1 郑 权1)
单位：1 湖南省娄底地区人民医院 417000
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980212 近3年来对42例痉挛性脑瘫做了颈段及腰段选择性脊神经后根切断术(简称SPR术)。手术中曾发现3例伴跟腱严重挛缩病例，经腰段SPR手术后下肢痉挛虽得到彻底缓解，但跟腱挛缩不能完全缓解，影响康复及疗效。因此，对以后12例在腰段SPR手术结束时进行跟腱延长、跖筋膜切断、胫前肌移位、石膏外固定，达到一次性解痉及矫形之目的，提高了手术疗效。现报告如下。
1 临床资料
本组男8例，女4例，年龄5～14岁，平均10岁。病因：早产3例，难产窒息7例，脑炎后遗症2例。全部病例肌张力增高，按Ashworth 5级法，4级6例，4.5级3例，5级3例，平均肌张力4.0级。12例均有严重跟腱挛缩及不同程度的马蹄内翻足，行走不稳或剪式步态，腱反射亢进或伴髌、踝阵挛，Babinski征阳性。4例有语言不清、流涎、步态不稳。12例中能单独行走者9例，扶拐行走2例，搀扶能行走1例。SPR节段：L1～S18例，L2～S1 4例，检查时用力被动背屈踝关节尚为-20°，足趾也有不同程度的运动障碍。12例均作了跟腱延长，其中附加绳肌切断3例，胫前肌外移转位矫正足内翻3例，距骨软骨下截骨1例。
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2 手术步骤
2.1 12例均按常规方法先行腰段SPR手术，根据病人术前双下肢痉挛部位和程度，显露L2～S1或L1～S1节段所需脊神经根。分成5～7个小束，按术前预计的切断比例，将阈值低的小束作选择性切除2.0cm一段。本组12例L1～L2切断30%～40%，L3～L4达40%～50%，L5～S1 60%，比单纯无跟腱挛缩者切断的比例要高。
2.2 在SPR结束时，病人还处于全麻状态，此时下肢痉挛已解除，肌肉最松弛。立即检查病人跟腱的挛缩情况，踝关节能达到背屈20°者，说明不存在挛缩，不需要手术。若踝关节用力被动背屈达不到20°，说明跟腱挛缩未解除，立即消毒铺巾，行跟腱延长〔1〕，检查内翻不严重，被动背屈达20°～30°，说明矫正满意。如足内翻继续存在，再行胫前肌移位至足背外侧，以矫正内翻畸形。术后长腿石膏固定踝背屈5°～10°，膝关节屈曲在20°～30°，足弓塑形。1例来自山区的14岁儿童脑瘫合并跟腱挛缩，踝关节基本僵硬，跟距关节已变形，除行跟腱延长外，还在距骨侧前方开一小口，行软骨下刮除距骨内的松质骨〔2〕，软骨面保留完整，距骨塌陷，胫距关节恢复正常，再用克氏针行胫距关节交叉固定达跟骨中部，术后固定3个月，复查步态基本正常。
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3 随访结果
8例术后随访6～8个月，有4例长达1年半，平均随访时间8个月。12例双下肢痉挛完全得到解除。术前平均肌张力4.0级，术后平均下降3.0级。原膝、跟腱反射亢进完全消失。术后踝阵挛、髌阵挛及Babinski征基本消失。术前9例能单独行走但步态异常者术后明显好转。2例术前扶拐短距离行走者，术后虽仍需扶拐，但行走距离明显延长，其中1例距骨截骨矫形者，步态明显改善，足跟能完全落地。4例有语言不清及流涎亦明显改善。
4 讨论
4.1 SPR同时行足畸形矫正的必要性与可能性判断
痉挛性脑瘫合并足部固定挛缩曾被认为是SPR的禁忌证之一〔3〕，作者3年来对42例脑瘫痉挛病人手术治疗观察，发现3例下肢痉挛伴跟腱严重挛缩的病人单纯行腰段SPR手术后，虽然下肢肌张力及痉挛明显缓解，肌力基本恢复正常，但足部畸形及步态未见明显改善，3个月后第二次手术行跟腱延长，术后3个月复查步态改善明显。根据以上3例分析，病人术后足跟不能着地并非由于SPR手术中L5、S1 切除数量不够所致，主要原因是跟腱的挛缩。所以，单纯SPR很难完全矫正下肢痉挛伴足部严重畸形。作者认为，脑瘫痉挛合并严重足部畸形应根据下述情况决定手术：(1)术前检查下肢肌张力在4～5级以上，足部严重畸形，被动用力背屈踝关节达不到中立位，或者-10°～-20°，估计单纯行SPR不可能完全矫正畸形者，应考虑SPR与矫形手术一期进行。(2)SPR手术结束，在麻醉状态下，痉挛已彻底解除，踝背屈仍达不到中立位或背屈10°～20°者，说明挛缩未解除，亦应考虑SPR与矫形手术同时进行。(3)确定有矫形的必要性，应根据病人的全身情况，在保证病人安全的前提下做足部矫形手术。
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4.2 手术的注意事顶
4.2.1 有关SPR手术：(1)根据病人的临床表现术前作出准确定位，决定手术的具体部位。
4.2.2 在关节矫形方面：(1)严格掌握适应证。(2)对病人全身情况能否耐受手术要有正确估计。(3)熟悉踝部解剖学基础。(4)矫形后踝关节应功能位石膏固定，并注意末端血运。(5)术后疼痛消失，即在床上行下肢肌力训练。(6)术后4周下地行走训练步态，6～8周拆除外固定。
4.3 本术式的优缺点
主要优点：(1)一次手术既解除痉挛，又矫正挛缩畸形，使病人免除二次手术的痛苦及经济负担。(2)矫形后足底能放平，有利于步态稳定及下肢功能康复训练。此法不足之处是：手术损伤相对较大，要有较好的体质才能耐受手术，对关节功能训练时间相对延长。
5 参考文献
1 王德就，查振刚.三腱编织缝合治疗痉挛性马蹄内翻足.中国矫形外科杂志，1995，2(3)：171.
2 海光剑，梓核验.Dwyer手术治疗先天性马蹄内翻足跟骨内翻.中国矫形外科杂志，1996，3(3)：133.
3 徐林，蒋化龙，唐涛，等.选择性颈神经后根切断治疗手与上肢痉挛.中华显微外科杂志，1994，3：171.收稿日期：1997-12-12, 百拇医药(郑久生1 贺学军1 陈良龙1 郑 权1)