三步减压法治疗腰椎管狭窄
作者：姜保国1 蒋化龙1
单位：1 北京医科大学人民医院骨科 100044
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980210 随着CT、MRI及神经根造影等技术的应用，术前可以对腰椎中央管狭窄做出初步的诊断。然而，由于影像学投射平面限制及软组织之间分辨率较差等原因，对侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄术前有时较难做出确切的诊断。因此，术中探查仍是重要的诊断手段。我们从1994年8月至1996年8月间，对26例腰椎管狭窄的患者采用三步减压法，即椎板减压、椎板减压加侧隐窝减压及辅助椎间孔扩大术，实行边探查边减压的原则，获得了满意的疗效。
1 临床资料
本组26例，男16例，女10例。年龄25～68岁, 平均52岁。病史3个月～7年，平均1年8个月。持续腰痛20例，下肢麻木者14例，有间歇跛行(以一次步行在500m以内为限)22例，放射性下肢痛14例。下肢感觉减退11例，肌力下降10例，直腿抬高试验阳性9例，跟腱反射减弱5例，行走时阴茎勃起1例。术前常规摄腰椎正侧位、双斜位X线平片，做腰椎管造影、CT或MRI检查。结合临床表现，均诊断为腰椎管狭窄。狭窄平面：L4～L5者11例,L5～S1者6例,L4～L5和L5～S1 均狭窄者9例。
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2 手术方法
第一步，首先行椎板开窗，切除范围上至黄韧带在上位椎板的附着处，下至黄韧带下界，内侧达中线，外侧界至关节突内侧。显露硬膜囊，观察椎管内情况，切除外侧深达侧隐窝的增厚之黄韧带。硬膜囊减压后，用神经拨离子轻剥神经根，了解神经根的紧张度和可动域，神经根活动度在5mm以上者,提示外侧隐窝没有狭窄,神经根无受压,可以在此步结束手术。如神经根活动度差或侧隐窝狭窄，应进一步行侧隐窝减压术。侧隐窝指的是上关节突内缘、椎弓上缘和椎弓根侧方这一环绕神经根的结构。
第二步手术可以切除关节突内1/3, 充分去除侧隐窝内增生之黄韧带, 必要时咬除侧隐窝后壁的内层骨质,以达到既扩大侧隐窝又不影响椎间关节稳定的目的。再次检查神经根的可移动度，判断有无进一步扩大椎间孔的必要。同时探查有无椎间盘突出，如有摘除之。此时，硬膜囊及神经根显露清楚，侧隐窝已充分开大,摘除椎间盘操作方便,也可以更好地避免操作中对硬膜及神经根的误伤。
, 百拇医药
对经上述减压后神经根仍有受压征象者，行椎间孔扩大术。用小椎板钳沿神经根管方向，向外下方将下位椎弓，即峡部的内1/2咬除,相当于神经根管入口开盖(附图)。在本组病例中，做到这一步，神经根均已达到充分减压。如需进一步根管减压时，应辅助做内固定。
附图 三步减压的部位及马尾和神经根的显露示意图
3 术中诊断及手术效果
通过上述探查及减压手术，术中所见为腰椎管中央型狭窄16例, 合并侧隐窝狭窄10例, 双侧者3例, 合并椎间孔狭窄5例, 伴发椎间盘突出15例。
本组病人多数术后第二天即感患肢轻松，术后7～10d戴围腰下床行走,间歇跛行症状明显缓解或消失。随诊3个月，均能正常生活及恢复轻工作，其中仍有轻度下肢麻木者7例, 残留轻度腰酸者8例, 总体神经松解效果良好。
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4 讨论
腰椎管狭窄时，神经根可能在三个不同水平分别或同时受压，即马尾水平、侧隐窝水平和椎间孔水平。根据临床上出现的症状和体征对神经根受压的腰椎节段可以做出初步的推断，但对神经根走行中的受压水平诊断较难。X线正侧位及双斜位片可以了解椎间关节、椎间孔的骨性变化及脊柱整体的骨质变化和滑脱的有无，但无法估计椎管内神经受压情况。CT的出现使椎管内横断面各骨性腔孔的测量成为可能，为腰椎管狭窄的诊断提供了客观数据。MRI可使黄韧带、马尾及脂肪等软组织成像，有益于了解神经根受压的情况。椎管造影和MRI可以了解脊髓和马尾的整体受压情况，对排除髓腔内病变及诊断椎管内神经受压都有非常积极的意义。然而，上述这些检查给医生提供的马尾及神经根受压的立体结构及三个受压水平的情况都有一定的限度。因此，术前根据临床表现和影像学检查对腰椎管狭窄的病变节段做出诊断并不难，但对神经根有无受压及受压程度的估计，常要靠术中探查。
造成腰椎管内马尾部神经根受压的原因多为腰椎间盘突出、黄韧带及椎间关节严重增生内倾致中央管容积改变〔1〕。侧隐窝狭窄与腰椎间盘后外侧突出有关，也常常有椎间关节肥大、黄韧带增生及椎间盘病变继发的假性滑脱。而椎间孔狭窄多在侧隐窝出口处,与椎弓根骨质增生、关节外侧的肥大及假性滑脱直接相关。由此可见，同一结构的病变可以造成上述神经根的单一水平的受压，也可以造成不同水平的同时受压。对各水平的受压情况的诊断，术中检查是非常可靠的。
, 百拇医药
在相当长的一段时间内，人们对侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄并无充分的认识，对腰椎管狭窄的手术，单纯椎板减压曾经是常规的手术方法。目前人们对神经根在腰椎管内行径的解剖关系了解的同时，认识到腰椎管狭窄的中央管狭窄、侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄的概念〔2〕。这也要求我们对手术范围进行重新设定。本组病人进行的三步减压法，即椎板减压术、侧隐窝减压术及椎间孔扩大术是相辅相成的，减压程度根据术前临床表现及术中探查情况而定。减压彻底、不增加手术难度及手术创伤、不影响脊柱稳定性是本方法的特点。随访结果证实术后神经松解的效果良好。根据症状可以做单侧，也可以对双侧同时减压。
5 参考文献
1 蔡钦林.有关腰椎间盘突出症与腰椎椎管狭窄的诊断与治疗.中华骨科杂志,1996,16(2):75.
2 严力生,李国东,吴岩,等.腰椎间盘突出症及神经根管狭窄的诊断与术式选择.中国脊柱脊髓杂志,1996,6(1):10.收稿日期：1997-12-14 修回日期：1998-03-02, 百拇医药(姜保国1 蒋化龙1)
单位：1 北京医科大学人民医院骨科 100044
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980210 随着CT、MRI及神经根造影等技术的应用，术前可以对腰椎中央管狭窄做出初步的诊断。然而，由于影像学投射平面限制及软组织之间分辨率较差等原因，对侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄术前有时较难做出确切的诊断。因此，术中探查仍是重要的诊断手段。我们从1994年8月至1996年8月间，对26例腰椎管狭窄的患者采用三步减压法，即椎板减压、椎板减压加侧隐窝减压及辅助椎间孔扩大术，实行边探查边减压的原则，获得了满意的疗效。
1 临床资料
本组26例，男16例，女10例。年龄25～68岁, 平均52岁。病史3个月～7年，平均1年8个月。持续腰痛20例，下肢麻木者14例，有间歇跛行(以一次步行在500m以内为限)22例，放射性下肢痛14例。下肢感觉减退11例，肌力下降10例，直腿抬高试验阳性9例，跟腱反射减弱5例，行走时阴茎勃起1例。术前常规摄腰椎正侧位、双斜位X线平片，做腰椎管造影、CT或MRI检查。结合临床表现，均诊断为腰椎管狭窄。狭窄平面：L4～L5者11例,L5～S1者6例,L4～L5和L5～S1 均狭窄者9例。
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2 手术方法
第一步，首先行椎板开窗，切除范围上至黄韧带在上位椎板的附着处，下至黄韧带下界，内侧达中线，外侧界至关节突内侧。显露硬膜囊，观察椎管内情况，切除外侧深达侧隐窝的增厚之黄韧带。硬膜囊减压后，用神经拨离子轻剥神经根，了解神经根的紧张度和可动域，神经根活动度在5mm以上者,提示外侧隐窝没有狭窄,神经根无受压,可以在此步结束手术。如神经根活动度差或侧隐窝狭窄，应进一步行侧隐窝减压术。侧隐窝指的是上关节突内缘、椎弓上缘和椎弓根侧方这一环绕神经根的结构。
第二步手术可以切除关节突内1/3, 充分去除侧隐窝内增生之黄韧带, 必要时咬除侧隐窝后壁的内层骨质,以达到既扩大侧隐窝又不影响椎间关节稳定的目的。再次检查神经根的可移动度，判断有无进一步扩大椎间孔的必要。同时探查有无椎间盘突出，如有摘除之。此时，硬膜囊及神经根显露清楚，侧隐窝已充分开大,摘除椎间盘操作方便,也可以更好地避免操作中对硬膜及神经根的误伤。
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对经上述减压后神经根仍有受压征象者，行椎间孔扩大术。用小椎板钳沿神经根管方向，向外下方将下位椎弓，即峡部的内1/2咬除,相当于神经根管入口开盖(附图)。在本组病例中，做到这一步，神经根均已达到充分减压。如需进一步根管减压时，应辅助做内固定。
附图 三步减压的部位及马尾和神经根的显露示意图
3 术中诊断及手术效果
通过上述探查及减压手术，术中所见为腰椎管中央型狭窄16例, 合并侧隐窝狭窄10例, 双侧者3例, 合并椎间孔狭窄5例, 伴发椎间盘突出15例。
本组病人多数术后第二天即感患肢轻松，术后7～10d戴围腰下床行走,间歇跛行症状明显缓解或消失。随诊3个月，均能正常生活及恢复轻工作，其中仍有轻度下肢麻木者7例, 残留轻度腰酸者8例, 总体神经松解效果良好。
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4 讨论
腰椎管狭窄时，神经根可能在三个不同水平分别或同时受压，即马尾水平、侧隐窝水平和椎间孔水平。根据临床上出现的症状和体征对神经根受压的腰椎节段可以做出初步的推断，但对神经根走行中的受压水平诊断较难。X线正侧位及双斜位片可以了解椎间关节、椎间孔的骨性变化及脊柱整体的骨质变化和滑脱的有无，但无法估计椎管内神经受压情况。CT的出现使椎管内横断面各骨性腔孔的测量成为可能，为腰椎管狭窄的诊断提供了客观数据。MRI可使黄韧带、马尾及脂肪等软组织成像，有益于了解神经根受压的情况。椎管造影和MRI可以了解脊髓和马尾的整体受压情况，对排除髓腔内病变及诊断椎管内神经受压都有非常积极的意义。然而，上述这些检查给医生提供的马尾及神经根受压的立体结构及三个受压水平的情况都有一定的限度。因此，术前根据临床表现和影像学检查对腰椎管狭窄的病变节段做出诊断并不难，但对神经根有无受压及受压程度的估计，常要靠术中探查。
造成腰椎管内马尾部神经根受压的原因多为腰椎间盘突出、黄韧带及椎间关节严重增生内倾致中央管容积改变〔1〕。侧隐窝狭窄与腰椎间盘后外侧突出有关，也常常有椎间关节肥大、黄韧带增生及椎间盘病变继发的假性滑脱。而椎间孔狭窄多在侧隐窝出口处,与椎弓根骨质增生、关节外侧的肥大及假性滑脱直接相关。由此可见，同一结构的病变可以造成上述神经根的单一水平的受压，也可以造成不同水平的同时受压。对各水平的受压情况的诊断，术中检查是非常可靠的。
, 百拇医药
在相当长的一段时间内，人们对侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄并无充分的认识，对腰椎管狭窄的手术，单纯椎板减压曾经是常规的手术方法。目前人们对神经根在腰椎管内行径的解剖关系了解的同时，认识到腰椎管狭窄的中央管狭窄、侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄的概念〔2〕。这也要求我们对手术范围进行重新设定。本组病人进行的三步减压法，即椎板减压术、侧隐窝减压术及椎间孔扩大术是相辅相成的，减压程度根据术前临床表现及术中探查情况而定。减压彻底、不增加手术难度及手术创伤、不影响脊柱稳定性是本方法的特点。随访结果证实术后神经松解的效果良好。根据症状可以做单侧，也可以对双侧同时减压。
5 参考文献
1 蔡钦林.有关腰椎间盘突出症与腰椎椎管狭窄的诊断与治疗.中华骨科杂志,1996,16(2):75.
2 严力生,李国东,吴岩,等.腰椎间盘突出症及神经根管狭窄的诊断与术式选择.中国脊柱脊髓杂志,1996,6(1):10.收稿日期：1997-12-14 修回日期：1998-03-02, 百拇医药(姜保国1 蒋化龙1)