胸腰椎骨折伴脊髓马尾损伤的治疗
作者：万年宇1 宋展昭1
单位：1 海军401医院骨科 266071 山东省青岛市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980209 自1993年1月至1995年12月,我院共收治胸腰椎爆裂骨折74例,现就治疗中的一些问题做一探讨。
1 一般资料
男62例,女12例;年龄22～44岁,平均 31.3岁。致伤原因:摔伤46例,砸伤14例,撞伤14例。新鲜伤44例,陈旧伤30例。全瘫14例；不全瘫60例，按Frankel分级,B级8例,C级44例,D级8例。受伤部位：T10 4例,T11 3例,T12 14例,L1 39例,L2 12例,L3 2例。后弓角0°～40°,平均22°。本组全部行CT检查,骨块移位占椎管的50%～100%,平均60.5%。10例伴有脱位,其中Ⅰ° 6例,Ⅱ° 4例。
, 百拇医药
2 治疗方法
环形减压54例。背部切口侧前方减压20例〔1〕。Luque棒固定10例，Dick钉固定44例,椎体钉固定4例，未固定16例。本组属再手术者8例,首次手术都行椎板减压术,其中未固定者2例,钢板固定者4例,Luque棒固定1例, Dick钉固定1例。再手术的原因:①后弓角未矫正大于30° 2例;②硬膜前方有骨性压迫,且后弓角大于20° 2例;③椎板减压后未固定,且后弓角大于30°,发生滑脱加重2例。
3 手术效果
本组术后随访1至2年,平均1年6个月,除1例Cobbs角14°外,余为10°～12°,椎管狭窄及脱位得到矫正。然全瘫者都无明显进步。不全瘫者,都有不同程度好转,按Frankel分级见附表。
附表 60例不全瘫患者手术前后神经功能分级 术前Frankel分级
, http://www.100md.com
例数
术后Frankel分级
B
C
D
E
B
8
2
6
C
44
8
12
, http://www.100md.com
24
D
8
8
4 讨论
4.1 脊柱骨折合并脊髓马尾神经损伤治疗的目的是创造条件使脊髓马尾神经功能完全恢复,为此必须做到:①尽早解除脊髓的压迫,恢复椎管之容量、解剖及稳定。哪里有压迫即在哪里减压,直接减压确实有效,在手术中应尽力避免破坏脊柱剩余的完整部分。间接减压不确实,可能对脊柱造成新的损伤,加重脊柱不稳,不宜采用。②后弓畸形不但可牵拉脊髓,压迫脊髓,更重要的是造成脊柱不稳。后弓畸形较大,坐立时重心前移,如后柱破坏,可加重脊柱滑脱,进一步损伤脊髓马尾,故手术时应注意纠正。③为稳定脊柱应做内固定。④术中植骨以防止内固定断裂、弯曲以及取出内固定物后后弓畸形加重及腰部不稳〔2〕。
, http://www.100md.com
4.2 关于手术方法的选择
4.2.1 对于椎体骨折合并有椎弓骨折、骨折脱位、脊髓马尾前后都有可能受压者,采用经后路做硬膜前后减压,即环形减压〔3〕。方法简介如下:患者俯卧位,做椎板减压后,探查硬膜前方骨块对脊髓马尾压迫情况,如嵌入硬膜太深,不宜盲目水平外拽及牵拉硬膜显露,以免加重损伤。应切除一侧或两侧的椎弓根,从椎弓根的基底进入椎体,取出部分骨质,留出空隙,然后用髓核钳钳住骨块,向前拉,离开硬膜后,再从侧方取出。减压范围应至上下椎间盘及两侧至椎弓根,对于突出的髓核亦应摘除。减压后用手指仔细触摸,硬膜松弛,触之有空感,即为减压彻底。然后做内固定,最好用Dick钉,上螺杆前应使患者过伸,矫正后弓, Dick内固定器上好后,应再检查一下硬膜囊,在过伸中有无骨块被挤出,然后取髂骨条植入棘突椎板(图1,2)。对于陈旧性胸腰椎骨折有后弓畸形者,亦可通过椎弓根截骨矫正〔4〕。环形减压术可一次做到减压、矫正后弓畸形、内固定、植骨。对做过椎板减压及钢板固定仍遗有后弓畸形、前方有压迫者,仍可经后路解决。
, http://www.100md.com
图1 腰椎骨折伴脊髓马尾损伤环形减压术前 图2 环形减压术后
4.2.2 腰部侧方入路侧前方减压术适用于后柱完整、后弓角小于20°,硬膜前有压迫者。对于后方已做椎板减压,未植骨腰部不稳者亦可用。手术要点：以L1为例，患者侧卧位,棘突旁开两横指,以L1横突为中心做一切口,长15～20cm,其尾部稍向外斜。切开背阔肌及髂肋肌,找出横突尖部,沿横突前面将腰大肌向前剥,切除横突,找到椎弓根,用咬骨钳咬除,暴露硬膜囊侧方,可见椎体后方的骨块、椎间盘或脊柱后弓部分对硬膜的压迫,予以切除。对于陈旧性者可先挖一槽,使之与硬膜之间有一隔,以免损伤脊髓,最后将隔切除。减压范围,术前应在X片上仔细测量,一般横向自椎体侧方测量应达3～3.5 cm,上下应达椎间盘。减压后椎间植骨,在助手推顶下矫正后弓畸形,用椎体钉固定。应特别注意椎体的后上角及椎体上位椎间盘,因大多数病人在此处构成压迫。对于嵌入硬膜较深的骨块,亦应避免牵拉硬膜显露,可将椎体后方骨质多切除一些,便于将骨块向前拽,对于陈旧性骨折,应先挖其外围,然后用刮匙将其向前挖出,牵拉硬膜将加重脊髓马尾的损伤。
, http://www.100md.com
本手术比胸腹联合切口损伤小,出血少〔5〕,但显露不如前者满意。
5 参考文献
1 吴先道,林贵德,彭学包,等.陈旧性胸腰段脊柱脊髓损伤不全瘫侧前方减压术及有关问题.中华骨科杂志,1992,12(5):353.
2 胥少汀.胸腰椎脊髓损伤侧前方减压的适应证与术式选择.中国脊柱脊髓杂志,1993,3(5):194.
3 李印良,刘一,金安,等.多平面间隔型腰椎爆裂骨折.中华骨科杂志,1995,15(4):206.
4 梁智仁.经椎弓根截骨治疗强直性脊柱炎所致脊柱后凸畸形.中华骨科杂志,1997,17(6):351.
5 梅芳瑞，赵慧毅，周跃，等.后路内固定侧前方减压治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤.中国脊柱脊髓杂志，1996，6(4)：148.收稿日期：1997-04-28 修回日期：1997-09-08
, 百拇医药(万年宇1 宋展昭1)
单位：1 海军401医院骨科 266071 山东省青岛市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980209 自1993年1月至1995年12月,我院共收治胸腰椎爆裂骨折74例,现就治疗中的一些问题做一探讨。
1 一般资料
男62例,女12例;年龄22～44岁,平均 31.3岁。致伤原因:摔伤46例,砸伤14例,撞伤14例。新鲜伤44例,陈旧伤30例。全瘫14例；不全瘫60例，按Frankel分级,B级8例,C级44例,D级8例。受伤部位：T10 4例,T11 3例,T12 14例,L1 39例,L2 12例,L3 2例。后弓角0°～40°,平均22°。本组全部行CT检查,骨块移位占椎管的50%～100%,平均60.5%。10例伴有脱位,其中Ⅰ° 6例,Ⅱ° 4例。
, 百拇医药
2 治疗方法
环形减压54例。背部切口侧前方减压20例〔1〕。Luque棒固定10例，Dick钉固定44例,椎体钉固定4例，未固定16例。本组属再手术者8例,首次手术都行椎板减压术,其中未固定者2例,钢板固定者4例,Luque棒固定1例, Dick钉固定1例。再手术的原因:①后弓角未矫正大于30° 2例;②硬膜前方有骨性压迫,且后弓角大于20° 2例;③椎板减压后未固定,且后弓角大于30°,发生滑脱加重2例。
3 手术效果
本组术后随访1至2年,平均1年6个月,除1例Cobbs角14°外,余为10°～12°,椎管狭窄及脱位得到矫正。然全瘫者都无明显进步。不全瘫者,都有不同程度好转,按Frankel分级见附表。
附表 60例不全瘫患者手术前后神经功能分级 术前Frankel分级
, http://www.100md.com
例数
术后Frankel分级
B
C
D
E
B
8
2
6
C
44
8
12
, http://www.100md.com
24
D
8
8
4 讨论
4.1 脊柱骨折合并脊髓马尾神经损伤治疗的目的是创造条件使脊髓马尾神经功能完全恢复,为此必须做到:①尽早解除脊髓的压迫,恢复椎管之容量、解剖及稳定。哪里有压迫即在哪里减压,直接减压确实有效,在手术中应尽力避免破坏脊柱剩余的完整部分。间接减压不确实,可能对脊柱造成新的损伤,加重脊柱不稳,不宜采用。②后弓畸形不但可牵拉脊髓,压迫脊髓,更重要的是造成脊柱不稳。后弓畸形较大,坐立时重心前移,如后柱破坏,可加重脊柱滑脱,进一步损伤脊髓马尾,故手术时应注意纠正。③为稳定脊柱应做内固定。④术中植骨以防止内固定断裂、弯曲以及取出内固定物后后弓畸形加重及腰部不稳〔2〕。
, http://www.100md.com
4.2 关于手术方法的选择
4.2.1 对于椎体骨折合并有椎弓骨折、骨折脱位、脊髓马尾前后都有可能受压者,采用经后路做硬膜前后减压,即环形减压〔3〕。方法简介如下:患者俯卧位,做椎板减压后,探查硬膜前方骨块对脊髓马尾压迫情况,如嵌入硬膜太深,不宜盲目水平外拽及牵拉硬膜显露,以免加重损伤。应切除一侧或两侧的椎弓根,从椎弓根的基底进入椎体,取出部分骨质,留出空隙,然后用髓核钳钳住骨块,向前拉,离开硬膜后,再从侧方取出。减压范围应至上下椎间盘及两侧至椎弓根,对于突出的髓核亦应摘除。减压后用手指仔细触摸,硬膜松弛,触之有空感,即为减压彻底。然后做内固定,最好用Dick钉,上螺杆前应使患者过伸,矫正后弓, Dick内固定器上好后,应再检查一下硬膜囊,在过伸中有无骨块被挤出,然后取髂骨条植入棘突椎板(图1,2)。对于陈旧性胸腰椎骨折有后弓畸形者,亦可通过椎弓根截骨矫正〔4〕。环形减压术可一次做到减压、矫正后弓畸形、内固定、植骨。对做过椎板减压及钢板固定仍遗有后弓畸形、前方有压迫者,仍可经后路解决。
, http://www.100md.com
图1 腰椎骨折伴脊髓马尾损伤环形减压术前 图2 环形减压术后
4.2.2 腰部侧方入路侧前方减压术适用于后柱完整、后弓角小于20°,硬膜前有压迫者。对于后方已做椎板减压,未植骨腰部不稳者亦可用。手术要点：以L1为例，患者侧卧位,棘突旁开两横指,以L1横突为中心做一切口,长15～20cm,其尾部稍向外斜。切开背阔肌及髂肋肌,找出横突尖部,沿横突前面将腰大肌向前剥,切除横突,找到椎弓根,用咬骨钳咬除,暴露硬膜囊侧方,可见椎体后方的骨块、椎间盘或脊柱后弓部分对硬膜的压迫,予以切除。对于陈旧性者可先挖一槽,使之与硬膜之间有一隔,以免损伤脊髓,最后将隔切除。减压范围,术前应在X片上仔细测量,一般横向自椎体侧方测量应达3～3.5 cm,上下应达椎间盘。减压后椎间植骨,在助手推顶下矫正后弓畸形,用椎体钉固定。应特别注意椎体的后上角及椎体上位椎间盘,因大多数病人在此处构成压迫。对于嵌入硬膜较深的骨块,亦应避免牵拉硬膜显露,可将椎体后方骨质多切除一些,便于将骨块向前拽,对于陈旧性骨折,应先挖其外围,然后用刮匙将其向前挖出,牵拉硬膜将加重脊髓马尾的损伤。
, http://www.100md.com
本手术比胸腹联合切口损伤小,出血少〔5〕,但显露不如前者满意。
5 参考文献
1 吴先道,林贵德,彭学包,等.陈旧性胸腰段脊柱脊髓损伤不全瘫侧前方减压术及有关问题.中华骨科杂志,1992,12(5):353.
2 胥少汀.胸腰椎脊髓损伤侧前方减压的适应证与术式选择.中国脊柱脊髓杂志,1993,3(5):194.
3 李印良,刘一,金安,等.多平面间隔型腰椎爆裂骨折.中华骨科杂志,1995,15(4):206.
4 梁智仁.经椎弓根截骨治疗强直性脊柱炎所致脊柱后凸畸形.中华骨科杂志,1997,17(6):351.
5 梅芳瑞，赵慧毅，周跃，等.后路内固定侧前方减压治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤.中国脊柱脊髓杂志，1996，6(4)：148.收稿日期：1997-04-28 修回日期：1997-09-08
, 百拇医药(万年宇1 宋展昭1)