腰神经嵌压症与椎间孔扩大术
作者：王世松1 杜墩进1 樊亚军1 张鹏程1 董淑敏1
单位：1 江苏省赣榆县人民医院 222100
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980208 腰神经嵌压症是指腰神经根出硬膜囊后，在神经根通道的特定部位(椎间孔)受压而出现的一系列症状和体征。由于此症与椎间盘突出症及腰椎管狭窄症不易鉴别，临床上常相互混淆。过去对腰腿痛的病因，一度强调腰椎间盘突出和侧隐窝狭窄，对腰间孔的神经根卡压因素考虑较少。近年来，腰椎间孔狭窄导致的神经根嵌压被许多学者所重视。我们从1989年～1996年为328例患者行椎间盘切除和侧隐窝扩大术，术中证实同时有椎间孔狭窄者60例(18.4%)，一并予以椎间孔扩大术，疗效满意。
1 临床资料
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1.1 一般资料
本组共60例，男42例，女18例；年龄46～67岁，平均年龄53岁。病程3个月～16年，平均5.8年。其中腰椎间盘切除与椎间孔扩大28例，侧隐窝与椎间孔扩大21例，单纯椎间孔扩大11例。行单侧椎间孔扩大48例，双侧椎间孔扩大12例。术前腰痛和坐骨神经痛38例，单纯坐骨神经痛10例，腰痛伴患肢麻木无力，间歇性跛行52例，直腿抬高试验阳性者14例。
1.2 影像学检查
60例全部摄X线片，均见有退行性改变。主要表现为不同程度的椎间隙狭窄或不等宽、椎体退行性滑脱、关节突增厚上移、椎弓根短粗、椎间孔狭窄等(图1，插Ⅳ)。CT扫描56例能清楚显示出椎间盘突出及侧隐窝狭窄的部位和程度(图2，插Ⅳ)。CT三维图像重建，显示狭窄椎间孔比正常小50%以上(图3，插Ⅳ)，单侧狭窄左21例，右27例，双侧狭窄12例。
, 百拇医药 1.3 手术方法
俯卧位，硬膜外麻醉，后正中切口，显露病变节段棘突、椎板和小关节，采用半椎板切除入路，保留棘突、棘上和棘间韧带。将上下关节突的内侧部分切除，探查神经根与周围病变的关系。有椎间盘突出或侧隐窝狭窄者将其切除或扩大减压，松解神经根的粘连，此时若无椎间孔狭窄，神经根立即松弛，自如活动超过1cm，触痛随之消失或减轻，用8号橡胶管沿神经根顺利插入椎间孔内无阻力。
在椎间盘切除或侧隐窝扩大后，如果神经根仍较固定，触痛明显，8号橡胶管插入椎间孔内有阻力，证实为椎间孔狭窄，予以扩大减压，直至神经根完全松弛、触痛消失或减弱为止。方法：用小娥眉凿切除下关节突前缘和椎弓根下缘部分骨质，沿神经根走行方向凿除上关节突顶端上移及增生部分，必要时完全切除上关节突，注意保护神经根。椎间孔扩大后，神经根立即复位，触痛消失或减轻，8号橡胶管顺利通过椎间孔无阻力。冲洗创腔，游离脂肪片覆盖神经根，置负压引流管，缝合切口。
, http://www.100md.com 2 疗效及随访结果
60例中50例获得随访，6～12个月8例，12～24个月15例，2年以上27例。疗效标准：优，术后全部症状消失，恢复原工作35例；良，术后症状基本消失，仅有轻度腰痛或小腿麻木乏力，但能自理生活5例；可，术后腰腿痛症状部分消失，患腿仍麻木乏力10例；差，术后症状无改善。优良率80%，无差级病例。
3 讨论
3.1 椎间孔狭窄的解剖学基础和发病机制
腰椎间孔亦称为椎间管，为神经根管的末段或最外侧段。上为椎弓根下缘，下为下位脊椎椎弓根上缘。前壁上部为上位椎体后缘下半，前壁下部大半由椎间盘构成，最下部为下位椎体上缘。后壁上部为关节突间部、下关节突基部，后壁下部为下位脊椎上关节突及前关节囊。椎弓根下壁内缘前后走行的嵴线为椎间管和侧隐窝的分界线〔1〕。椎间孔通道既有骨性管壁又有软组织结构。L4、L5神经根较粗，为同序数椎间孔的1/5～1/4，似有较大活动空间，但实际上，椎间孔内、外口多为钥匙眼形，其下半只有一缝隙，有效空间很小，管内存有纤维隔，神经根被支持固定在一个比较小的孔道内，同时又有动静脉通过，有效空间更为减少〔2〕。神经根在椎间孔内的长度较在神经管内长，这一解剖特点是产生椎间孔狭窄的解剖学基础。引起椎间孔狭窄的原因可以是发育性的，这时椎弓根变短，同时伴有侧隐窝狭窄，但更常见的原因是腰椎的退变。本组60例病人发病年龄多在中年以上，且病程较长，充分说明了后天因素的重要性。我们于手术中发现椎间孔狭窄多为内口及中段狭窄，内口狭窄的原因主要是椎弓根内移、椎间关节肥大增生、小关节囊及黄韧带外侧部增厚、腰神经根袖外膜增厚及与周围的粘连；中段狭窄的原因除上述原因外还有上关节突的前移、上移，椎弓根下沉等。其主要病理改变为椎间盘退变椎间隙狭窄后，上关节突上移、前倾，因磨擦进而骨质增生肥大，顶压其上方的神经根，这种情况主要发生在骶上关节突，导致L5～S1椎间孔狭窄，另一种情况是腰椎的退行性滑移或髓核吸收椎间隙变窄后，椎弓根下沉，松弛的纤维环向后外方突出，将同序数的神经根压于纤维环与椎弓根下切迹之间的沟内(椎弓根下沟)，使神经根扭曲受压。本组病例上述综合变化均较明显，普通X线摄片见椎间盘高度明显下降，椎间隙狭窄，椎体缘均有骨质增生，椎间小关节亦增生肥大，同时伴有程度不一的退行性椎体滑移；CT三维图像重建显示椎间孔狭窄，均说明了腰椎退行性变是引起腰神经嵌压的主要原因。
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3.2 腰神经嵌压症的诊断和手术体会
腰神经嵌压症是一个独立的疾病，应与腰椎间盘突出和侧隐窝狭窄区别开来。但椎间孔狭窄程度或神经根在椎间孔段受压情况，目前尚无有效的方法能显示，给腰神经嵌压症的诊断带来困难。我们应用CT扫描三维图像重建判断椎间孔狭窄已得到初步经验，有待于进一步研究和验证。本组对60例病人分析，此症有以下特点：(1)发病年龄较大，多在50岁以上，且病程长，症状逐渐加重，缓解时间随着发病次数增多而逐渐缩短。(2)疼痛剧烈且向下肢放射，站立不动不能使症状缓解，卧位屈髋可使疼痛减轻。(3)多数病人有间歇性跛行，且行走间隔较短即出现症状(一般行走200m以内)。(4)直腿抬高往往不受限，小腿多有麻木区。以上临床特点结合X线平片及CT扫描对椎间孔的情况可以做出初步诊断，避免了手术方案选择的盲目性，但最后确诊还要靠手术证实。
本组60例病人术中发现均有不同程度的上关节突肥大、前倾、关节囊及黄韧带肥厚，神经根在椎间孔内口水肿粘连固定。在术中如果摘除突出的椎间盘或扩大侧隐窝后，神经根仍紧张固定，触痛明显，特别是8号橡胶管探查椎间孔内有阻力，甚至根本就插不进，即证实为腰神经嵌压，应一并予以椎间孔扩大减压。千万不能把椎间盘突出和侧隐窝狭窄当做唯一的嵌压因素，而忽视了椎间孔的压迫，这往往是导致手术失败的重要因素之一。对年龄较大的病人，特别是术中探查椎间盘突出和侧隐窝狭窄为阴性，或切除的病变与症状体征不符者，不要遗漏对狭窄的椎间孔扩大，以提高手术疗效。
4 参考文献
1 王沛，郭世绂.腰骶神经通道和腰骶神经根病的发病学.中华骨科杂志，1996，16(12)：796.
2 郭世绂，陈仲欣，邱敬清,等.腰神经通道与腰腿痛的关系.中华骨科杂志，1987，4：241. 收稿日期：1997-04-28 修回日期：1997-08-04, http://www.100md.com(王世松1 杜墩进1 樊亚军1 张鹏程1 董淑敏1)
单位：1 江苏省赣榆县人民医院 222100
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980208 腰神经嵌压症是指腰神经根出硬膜囊后，在神经根通道的特定部位(椎间孔)受压而出现的一系列症状和体征。由于此症与椎间盘突出症及腰椎管狭窄症不易鉴别，临床上常相互混淆。过去对腰腿痛的病因，一度强调腰椎间盘突出和侧隐窝狭窄，对腰间孔的神经根卡压因素考虑较少。近年来，腰椎间孔狭窄导致的神经根嵌压被许多学者所重视。我们从1989年～1996年为328例患者行椎间盘切除和侧隐窝扩大术，术中证实同时有椎间孔狭窄者60例(18.4%)，一并予以椎间孔扩大术，疗效满意。
1 临床资料
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1.1 一般资料
本组共60例，男42例，女18例；年龄46～67岁，平均年龄53岁。病程3个月～16年，平均5.8年。其中腰椎间盘切除与椎间孔扩大28例，侧隐窝与椎间孔扩大21例，单纯椎间孔扩大11例。行单侧椎间孔扩大48例，双侧椎间孔扩大12例。术前腰痛和坐骨神经痛38例，单纯坐骨神经痛10例，腰痛伴患肢麻木无力，间歇性跛行52例，直腿抬高试验阳性者14例。
1.2 影像学检查
60例全部摄X线片，均见有退行性改变。主要表现为不同程度的椎间隙狭窄或不等宽、椎体退行性滑脱、关节突增厚上移、椎弓根短粗、椎间孔狭窄等(图1，插Ⅳ)。CT扫描56例能清楚显示出椎间盘突出及侧隐窝狭窄的部位和程度(图2，插Ⅳ)。CT三维图像重建，显示狭窄椎间孔比正常小50%以上(图3，插Ⅳ)，单侧狭窄左21例，右27例，双侧狭窄12例。
, 百拇医药 1.3 手术方法
俯卧位，硬膜外麻醉，后正中切口，显露病变节段棘突、椎板和小关节，采用半椎板切除入路，保留棘突、棘上和棘间韧带。将上下关节突的内侧部分切除，探查神经根与周围病变的关系。有椎间盘突出或侧隐窝狭窄者将其切除或扩大减压，松解神经根的粘连，此时若无椎间孔狭窄，神经根立即松弛，自如活动超过1cm，触痛随之消失或减轻，用8号橡胶管沿神经根顺利插入椎间孔内无阻力。
在椎间盘切除或侧隐窝扩大后，如果神经根仍较固定，触痛明显，8号橡胶管插入椎间孔内有阻力，证实为椎间孔狭窄，予以扩大减压，直至神经根完全松弛、触痛消失或减弱为止。方法：用小娥眉凿切除下关节突前缘和椎弓根下缘部分骨质，沿神经根走行方向凿除上关节突顶端上移及增生部分，必要时完全切除上关节突，注意保护神经根。椎间孔扩大后，神经根立即复位，触痛消失或减轻，8号橡胶管顺利通过椎间孔无阻力。冲洗创腔，游离脂肪片覆盖神经根，置负压引流管，缝合切口。
, http://www.100md.com 2 疗效及随访结果
60例中50例获得随访，6～12个月8例，12～24个月15例，2年以上27例。疗效标准：优，术后全部症状消失，恢复原工作35例；良，术后症状基本消失，仅有轻度腰痛或小腿麻木乏力，但能自理生活5例；可，术后腰腿痛症状部分消失，患腿仍麻木乏力10例；差，术后症状无改善。优良率80%，无差级病例。
3 讨论
3.1 椎间孔狭窄的解剖学基础和发病机制
腰椎间孔亦称为椎间管，为神经根管的末段或最外侧段。上为椎弓根下缘，下为下位脊椎椎弓根上缘。前壁上部为上位椎体后缘下半，前壁下部大半由椎间盘构成，最下部为下位椎体上缘。后壁上部为关节突间部、下关节突基部，后壁下部为下位脊椎上关节突及前关节囊。椎弓根下壁内缘前后走行的嵴线为椎间管和侧隐窝的分界线〔1〕。椎间孔通道既有骨性管壁又有软组织结构。L4、L5神经根较粗，为同序数椎间孔的1/5～1/4，似有较大活动空间，但实际上，椎间孔内、外口多为钥匙眼形，其下半只有一缝隙，有效空间很小，管内存有纤维隔，神经根被支持固定在一个比较小的孔道内，同时又有动静脉通过，有效空间更为减少〔2〕。神经根在椎间孔内的长度较在神经管内长，这一解剖特点是产生椎间孔狭窄的解剖学基础。引起椎间孔狭窄的原因可以是发育性的，这时椎弓根变短，同时伴有侧隐窝狭窄，但更常见的原因是腰椎的退变。本组60例病人发病年龄多在中年以上，且病程较长，充分说明了后天因素的重要性。我们于手术中发现椎间孔狭窄多为内口及中段狭窄，内口狭窄的原因主要是椎弓根内移、椎间关节肥大增生、小关节囊及黄韧带外侧部增厚、腰神经根袖外膜增厚及与周围的粘连；中段狭窄的原因除上述原因外还有上关节突的前移、上移，椎弓根下沉等。其主要病理改变为椎间盘退变椎间隙狭窄后，上关节突上移、前倾，因磨擦进而骨质增生肥大，顶压其上方的神经根，这种情况主要发生在骶上关节突，导致L5～S1椎间孔狭窄，另一种情况是腰椎的退行性滑移或髓核吸收椎间隙变窄后，椎弓根下沉，松弛的纤维环向后外方突出，将同序数的神经根压于纤维环与椎弓根下切迹之间的沟内(椎弓根下沟)，使神经根扭曲受压。本组病例上述综合变化均较明显，普通X线摄片见椎间盘高度明显下降，椎间隙狭窄，椎体缘均有骨质增生，椎间小关节亦增生肥大，同时伴有程度不一的退行性椎体滑移；CT三维图像重建显示椎间孔狭窄，均说明了腰椎退行性变是引起腰神经嵌压的主要原因。
, 百拇医药
3.2 腰神经嵌压症的诊断和手术体会
腰神经嵌压症是一个独立的疾病，应与腰椎间盘突出和侧隐窝狭窄区别开来。但椎间孔狭窄程度或神经根在椎间孔段受压情况，目前尚无有效的方法能显示，给腰神经嵌压症的诊断带来困难。我们应用CT扫描三维图像重建判断椎间孔狭窄已得到初步经验，有待于进一步研究和验证。本组对60例病人分析，此症有以下特点：(1)发病年龄较大，多在50岁以上，且病程长，症状逐渐加重，缓解时间随着发病次数增多而逐渐缩短。(2)疼痛剧烈且向下肢放射，站立不动不能使症状缓解，卧位屈髋可使疼痛减轻。(3)多数病人有间歇性跛行，且行走间隔较短即出现症状(一般行走200m以内)。(4)直腿抬高往往不受限，小腿多有麻木区。以上临床特点结合X线平片及CT扫描对椎间孔的情况可以做出初步诊断，避免了手术方案选择的盲目性，但最后确诊还要靠手术证实。
本组60例病人术中发现均有不同程度的上关节突肥大、前倾、关节囊及黄韧带肥厚，神经根在椎间孔内口水肿粘连固定。在术中如果摘除突出的椎间盘或扩大侧隐窝后，神经根仍紧张固定，触痛明显，特别是8号橡胶管探查椎间孔内有阻力，甚至根本就插不进，即证实为腰神经嵌压，应一并予以椎间孔扩大减压。千万不能把椎间盘突出和侧隐窝狭窄当做唯一的嵌压因素，而忽视了椎间孔的压迫，这往往是导致手术失败的重要因素之一。对年龄较大的病人，特别是术中探查椎间盘突出和侧隐窝狭窄为阴性，或切除的病变与症状体征不符者，不要遗漏对狭窄的椎间孔扩大，以提高手术疗效。
4 参考文献
1 王沛，郭世绂.腰骶神经通道和腰骶神经根病的发病学.中华骨科杂志，1996，16(12)：796.
2 郭世绂，陈仲欣，邱敬清,等.腰神经通道与腰腿痛的关系.中华骨科杂志，1987，4：241. 收稿日期：1997-04-28 修回日期：1997-08-04, http://www.100md.com(王世松1 杜墩进1 樊亚军1 张鹏程1 董淑敏1)