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编号:10222363
脊柱侧凸矫正术后深部感染2例报告
http://www.100md.com 《中国脊柱脊髓杂志》 1998年第2期
     作者:史亚民1 刘汝落1 侯树勋1 商卫林1 黄宇宏2

    单位:1 解放军304医院骨科 100037 北京市阜成路51号;2 解放军521医院外科

    关键词:

    感染是脊柱侧凸术后的严重并发症之一 感染是脊柱侧凸术后的严重并发症之一,处理不当,常导致手术失败,甚至危及患者生命。1984~1991年,我院手术治疗各类脊柱侧凸156例,发生切口深部感染2例(1.3%),报告如下。

    例1,女,32岁。特发性脊柱侧凸。全麻下行剃刀背切除、双哈氏撑开棒矫正、异体松质骨植骨融合术。术后常规应用青、链霉素预防感染及地塞米松减轻脊髓炎性反应与异体骨排异反应。术后3d内切口引流量分别为430ml、350ml、200ml,体温恢复正常。术后第4天体温升高至38.8℃,切口疼痛加重,引流口有较多淡红色稀薄液体渗出,红肿不明显,血象正常。按排异反应加大激素量治疗。术后第6日晨患者突然出现休克,随即呼吸心跳骤停。经强心、升压等处理,呼吸心跳恢复,但仍处于浅昏迷状态。同日行切口渗出物涂片发现革兰氏阳性球菌,确诊为切口深部感染合并中毒性休克。急诊清创、持续切口冲洗引流,并加大青霉素用量,病情仍无改善,于次日死亡。切口渗出物培养为金黄色葡萄球菌。
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    例2,男,14岁。因先天性脊柱侧后凸13年伴双下肢不全瘫1个月入院。全麻下行T12半椎体切除、哈氏撑开棒、椎弓根螺钉及钢丝固定、脊柱植骨融合术。术后第3日体温恢复正常并进食,第6日体温骤然升高,切口疼痛加重,局部略肿胀,压痛明显,切口引流口处有血性液渗出,双下肢感觉运动功能丧失,血象升高。按切口深部感染行急诊清创,术中见硬脊膜明显水肿,表面有脓性分泌物附着。于切口内置冲洗引流管后逐层缝合,术后切口持续冲洗引流。1周后引流管因坏死物阻塞予以拔除,并拆除切口下段缝线,改为直接暴露换药。3d后创面即有较多新鲜肉芽组织生长。经调整抗生素、局部换药、纠正酸中毒及营养支持等,术后55d创面愈合。切口渗出物培养为金黄色葡萄球菌。半年后双下肢神经功能恢复正常。

    讨论 由于脊柱侧凸手术耗时长、创伤大,尤其各种金属内植物的应用,不可避免地增加了术后感染机会。Moe(1967年)报道单纯脊柱融合的感染率为2%,使用金属内植物后增至7%。在预防性应用抗生素以后,感染率有了明显下降(<1%)〔1、2〕,但仍未得到满意控制。一旦感染,对预后将产生严重影响。切口浅层感染较易发现,而深部感染的诊断有时较困难,后者多发生在术后3~7d,表现体温再次升高,切口疼痛加重、肿胀、渗出增多,血象升高,感染波及硬脊膜时,出现双下肢功能障碍并迅速恶化。因此,对某些切口局部红肿不明显,仅有体温、血象升高者,在除外其它系统感染后,应按切口深部感染处理,即早期彻底清创,持续切口冲洗引流,合理使用抗生素,改善全身情况等。清创前常规做切口渗出物及血培养。清创时对植骨条按死骨处理,保留金属内植物,以免术后换药或搬动时出现脊柱不稳。术后行切口持续冲洗引流,1~3d内定时(1次/2h)开放冲洗管进行快速冲洗,每次持续0.5~1min,防止坏死组织阻塞。待体温持续正常2~3d,全身一般情况良好,切口周围无明显红肿及压痛,引流液清亮无坏死物冲出,血象正常,方可拔除冲洗管。继续保留引流管2~3d。也可在清创后只间断缝合深筋膜,进行切口开放换药,待二期缝合。有时因内植物存在,长期留有皮肤窦道,可于固定区脊柱完全融合后,取出内植物同时切除窦道,缝合皮肤。抗生素必须在清创的基础上使用。早期可选择耐药效较强的广谱抗生素,以后根据细菌培养结果针对性用药。切忌长期大量使用抗生素,以免引起菌群失调,使病情复杂化。拔除切口引流管后行石膏背心固定直至脊柱融合。强调充分的术前准备与术中严格无菌操作、尽量减少组织创伤及避免残留死腔、预防性抗生素的应用等较之感染后的处理更为重要。另外,激素虽可减轻手术初期脊髓炎性反应,但同时也降低了机体反应能力,影响体温观察,且不利于感染早期细菌的局限,应酌情使用,切忌长时间大量应用。
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    参考文献

    1 Michil LJ,Hall JE.Complications in the Management of Adult Spinal Deformitions.In. Epp CH. Complication in Orhtpeadic Surgery.London:JB Lippincott Company,1986.1227.

    2 Koller RB,Pappas AM.Infection after spinal fusion using internal fixatoin instrumentation.Orthop Clin North Am,1972,3:99.

    收稿日期:1996-08-19 修回日期:1996-12-19, http://www.100md.com(史亚民1 刘汝落1 侯树勋1 商卫林1 黄宇宏2)