经皮穿刺腰椎间盘摘除术前后CT值的比较研究
作者：刘 雷1 张 聪1 衡代忠1 陈德英1
单位：1 解放军第452医院骨科 610061 四川省成都市工农院街1号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980220 我院自1993年起应用椎间盘镜对197例患者进行了椎间盘摘除术，优良率为83%〔1〕。为进一步认识其作用机理，我们选择了120例腰椎间盘突出患者，记录其手术前、后的CT值并进行对比分析。
1 材料与方法
1.1 临床资料
本组患者120例，男91例，女29例；年龄25～58岁，平均37岁。病程1个月～8年，平均15个月。120例患者均为L4～5椎间盘突出。向左侧突出81例，向右侧突出39例。腰痛伴下肢放散痛者112例，有顽固性腰痛而无下肢放散痛者3例，有下肢放散痛而无腰痛者5例，其它症状有下肢胀痛、麻木、无力。体征有局部及沿坐骨神经走行的压痛，L5神经分布区域痛温觉减退，肌力减弱，直腿抬高试验阳性等。
, http://www.100md.com
1.2 方法
120例患者于手术前、后5d各行CT检查，然后记录测定部位的CT值。CT值的测定采用我院Picker、Iqxfra型CT机，手术前、后电压、电流、层厚的设定均相等，分别为电压130kV，电流85mA、层厚5mm。测定平面为L4～5椎间盘突出最明显的横截面，测定部位按椎间盘前、中、后部设7个测定点(附图)。手术前、后测
附图 L4～5椎间盘CT值的测定部位与平面示意图
定平面及测定部位均等同，手术前、后突出椎间盘的范围及程度不做测量。为避免部分容积效应的影响，测定均在图象放大后进行。所得数据以
±s表示，t检验。
, 百拇医药
2 结果
经皮穿刺术前、后CT值变化见附表。
由附表可知，突出椎间盘的中央及后部测定点术后的CT值明显低于手术前(P<0.01)，而前部测定点的CT值对比相差不显著。
附表 经皮穿刺术前、后CT值的变化 测定点
术前
术后
P值
1
296±38
294±36
>0.05
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2
214±56
210±57
>0.05
3
210±48
140±42
<0.05
4
196±42
194±39
>0.05
5△
, 百拇医药
312±34
54±10
<0.01
6△
325±14
72±14
<0.01
7△
336±27
65±11
<0.01
△配对t检验，3 讨论
, 百拇医药
3.1 经皮穿刺术的临床意义
经皮刺穿术开辟了一条介于手术和非手术疗法之间治疗腰椎间盘突出的新途径，其具有的临床意义越来越为人们所认识。组织损伤少，手术时间短，很少或不出血，术后恢复快，安全系数大，且可以取得与传统手术疗法相同的疗效，而不担负或少担负传统手术的损伤和痛苦。比之非手术疗法，疗效明显提高；比之传统手术疗法，对脊柱结构不造成骨骼和韧带的损伤，术后可以早期起床活动。早期起床活动可使髓核残屑从纤维环钻孔被挤出，对尽早消除症状，维持和提高疗效是有益的。传统后路手术如有残屑组织挤出来是进入椎管的，本方法则是挤进椎旁肌肉中，且不造成神经根粘连及硬膜纤维化，不影响脊柱稳定性〔2〕。
3.2 适应证及作用机理
文献讨论甚多，尽管对其适应证选择有所不同〔2～4〕，但单纯腰椎间盘突出症是最佳适应证，这一点已无争议。对于合并有椎管狭窄及侧隐窝狭窄，多数作者都列为禁忌证。我们认为，对部分有椎管或侧隐窝狭窄等退行性变病例，其狭窄程度尚不压迫神经，一旦发生椎间盘突出，则狭窄更严重而出现压迫症状，此时若能解除来自椎间盘的压迫，症状可以缓解。因此，椎间盘突出合并椎管或侧隐窝狭窄不应视为绝对禁忌证，只要突出物无钙化，无严重粘连，无大块游离，即使纤维环破裂，也可选择性进行该手术。如果在椎间盘突出前即有椎管狭窄的临床表现，则应列为禁忌证。
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目前认为，腰椎间盘突出症是由于突出髓核达到一定大小，处于一定位置，足以构成对神经根的压迫和对疼痛感受器的刺激时产生的症状。如果使突出髓核压力降低、缩小、软化，消除神经根和疼痛感受器刺激的根源，就可使临床症状消失。目前认为，经皮髓核摘除术的作用机理是摘除髓核降低椎间盘内压，从而使突出髓核压力降低，即“减压”。因为部分椎间盘组织被摘除后，即使突出物不能完全回缩，但其压力及量均大大减少，使神经根和周围痛觉感受器的压迫和刺激得到缓解〔5〕，故可以达到治疗目的。另外，术中从侧后方在纤维环上钻孔，在消除椎间盘内压方面也起重要作用。本研究通过腰椎经皮穿刺术前、后CT值的对比分析，进一步证实了其作用机理。该手术虽未直接处理突出髓核，也有可能因内压下降，使突出髓核消失。
3.3 CT值的测定机理及意义
CT图象是由身体某一选择层一定数目象素，按该层面固有的排列关系所构成。计算机对X线从多个方向扫描所得的信息，计算出每个单位容积的X线衰减系数——u值，这个值再换成CT值，以作为表达组织密度的统一单位。规定将受测物质的衰减系数uw作为比值计算，并以骨皮质和空气的衰减系数分别作为上下限进行分度，这样就得出CT值。CT值测量法可靠性较好，敏感度较高。组织密度不同，CT值也不相同，组织密度越高，CT值也随之增加。本研究确定的椎间盘中央及后部测定点的CT值，手术前后存在显著性差异(P<0.01)，手术后的CT值明显减低。我们认为，对于膨出或突出的椎间盘，术前组织完整，向后突出时组织密度增高，并产生内压；术后摘除髓核及部分纤维环，组织密度降低，从而使内压降低，症状消失。
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应当说明的是，CT值并不是绝对不变的数值，它与X线管电压有关。因为用作扫描的X线源是连续光谱，不是单一波长线，不同的管电压在组织内的光电吸收与反冲电子吸收比率不同，因此，CT值随着管电压的高低而改变。所以，CT值是指扫描所用电压下的CT值，尽管这种差别对临床应用并无明显影响，但在进行定量分析，比较不同CT值装置所得同一组织的CT值时，应当了解所用的管电压，否则也会造成误差。
4 参考文献
1 张聪.经皮穿刺椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症.颈腰痛杂志，1996，17(2)：91.
2 陈峥嵘.腰椎间盘突出症患者的椎间盘关节镜下髓核摘除术.中华外科杂志，1993，31(2)：106.
3 田世杰，王进军，刘德隆，等.经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除术.中华骨科杂志，1993，13(1)：3.
4 Kambin P.Samsons laminiectomy versus percutaneous lateral discectomy:A comparative study.Orthop Trans,1991,8:408.
5 Hifikata S.Percutaneous nucleotomy:A now concekt techanqup and 12yrs experience.Clin Orthop,1989,238:9.
*本栏目由山东省龙冠电子技术开发有限公司大力支助! 收稿日期：1997-08-22 修回日期：1998-01-26, http://www.100md.com(刘 雷1 张 聪1 衡代忠1 陈德英1)
单位：1 解放军第452医院骨科 610061 四川省成都市工农院街1号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980220 我院自1993年起应用椎间盘镜对197例患者进行了椎间盘摘除术，优良率为83%〔1〕。为进一步认识其作用机理，我们选择了120例腰椎间盘突出患者，记录其手术前、后的CT值并进行对比分析。
1 材料与方法
1.1 临床资料
本组患者120例，男91例，女29例；年龄25～58岁，平均37岁。病程1个月～8年，平均15个月。120例患者均为L4～5椎间盘突出。向左侧突出81例，向右侧突出39例。腰痛伴下肢放散痛者112例，有顽固性腰痛而无下肢放散痛者3例，有下肢放散痛而无腰痛者5例，其它症状有下肢胀痛、麻木、无力。体征有局部及沿坐骨神经走行的压痛，L5神经分布区域痛温觉减退，肌力减弱，直腿抬高试验阳性等。
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1.2 方法
120例患者于手术前、后5d各行CT检查，然后记录测定部位的CT值。CT值的测定采用我院Picker、Iqxfra型CT机，手术前、后电压、电流、层厚的设定均相等，分别为电压130kV，电流85mA、层厚5mm。测定平面为L4～5椎间盘突出最明显的横截面，测定部位按椎间盘前、中、后部设7个测定点(附图)。手术前、后测
附图 L4～5椎间盘CT值的测定部位与平面示意图
定平面及测定部位均等同，手术前、后突出椎间盘的范围及程度不做测量。为避免部分容积效应的影响，测定均在图象放大后进行。所得数据以
±s表示，t检验。, 百拇医药
2 结果
经皮穿刺术前、后CT值变化见附表。
由附表可知，突出椎间盘的中央及后部测定点术后的CT值明显低于手术前(P<0.01)，而前部测定点的CT值对比相差不显著。
附表 经皮穿刺术前、后CT值的变化 测定点
术前
术后
P值
1
296±38
294±36
>0.05
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2
214±56
210±57
>0.05
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210±48
140±42
<0.05
4
196±42
194±39
>0.05
5△
, 百拇医药
312±34
54±10
<0.01
6△
325±14
72±14
<0.01
7△
336±27
65±11
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△配对t检验，3 讨论
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3.1 经皮穿刺术的临床意义
经皮刺穿术开辟了一条介于手术和非手术疗法之间治疗腰椎间盘突出的新途径，其具有的临床意义越来越为人们所认识。组织损伤少，手术时间短，很少或不出血，术后恢复快，安全系数大，且可以取得与传统手术疗法相同的疗效，而不担负或少担负传统手术的损伤和痛苦。比之非手术疗法，疗效明显提高；比之传统手术疗法，对脊柱结构不造成骨骼和韧带的损伤，术后可以早期起床活动。早期起床活动可使髓核残屑从纤维环钻孔被挤出，对尽早消除症状，维持和提高疗效是有益的。传统后路手术如有残屑组织挤出来是进入椎管的，本方法则是挤进椎旁肌肉中，且不造成神经根粘连及硬膜纤维化，不影响脊柱稳定性〔2〕。
3.2 适应证及作用机理
文献讨论甚多，尽管对其适应证选择有所不同〔2～4〕，但单纯腰椎间盘突出症是最佳适应证，这一点已无争议。对于合并有椎管狭窄及侧隐窝狭窄，多数作者都列为禁忌证。我们认为，对部分有椎管或侧隐窝狭窄等退行性变病例，其狭窄程度尚不压迫神经，一旦发生椎间盘突出，则狭窄更严重而出现压迫症状，此时若能解除来自椎间盘的压迫，症状可以缓解。因此，椎间盘突出合并椎管或侧隐窝狭窄不应视为绝对禁忌证，只要突出物无钙化，无严重粘连，无大块游离，即使纤维环破裂，也可选择性进行该手术。如果在椎间盘突出前即有椎管狭窄的临床表现，则应列为禁忌证。
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目前认为，腰椎间盘突出症是由于突出髓核达到一定大小，处于一定位置，足以构成对神经根的压迫和对疼痛感受器的刺激时产生的症状。如果使突出髓核压力降低、缩小、软化，消除神经根和疼痛感受器刺激的根源，就可使临床症状消失。目前认为，经皮髓核摘除术的作用机理是摘除髓核降低椎间盘内压，从而使突出髓核压力降低，即“减压”。因为部分椎间盘组织被摘除后，即使突出物不能完全回缩，但其压力及量均大大减少，使神经根和周围痛觉感受器的压迫和刺激得到缓解〔5〕，故可以达到治疗目的。另外，术中从侧后方在纤维环上钻孔，在消除椎间盘内压方面也起重要作用。本研究通过腰椎经皮穿刺术前、后CT值的对比分析，进一步证实了其作用机理。该手术虽未直接处理突出髓核，也有可能因内压下降，使突出髓核消失。
3.3 CT值的测定机理及意义
CT图象是由身体某一选择层一定数目象素，按该层面固有的排列关系所构成。计算机对X线从多个方向扫描所得的信息，计算出每个单位容积的X线衰减系数——u值，这个值再换成CT值，以作为表达组织密度的统一单位。规定将受测物质的衰减系数uw作为比值计算，并以骨皮质和空气的衰减系数分别作为上下限进行分度，这样就得出CT值。CT值测量法可靠性较好，敏感度较高。组织密度不同，CT值也不相同，组织密度越高，CT值也随之增加。本研究确定的椎间盘中央及后部测定点的CT值，手术前后存在显著性差异(P<0.01)，手术后的CT值明显减低。我们认为，对于膨出或突出的椎间盘，术前组织完整，向后突出时组织密度增高，并产生内压；术后摘除髓核及部分纤维环，组织密度降低，从而使内压降低，症状消失。
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应当说明的是，CT值并不是绝对不变的数值，它与X线管电压有关。因为用作扫描的X线源是连续光谱，不是单一波长线，不同的管电压在组织内的光电吸收与反冲电子吸收比率不同，因此，CT值随着管电压的高低而改变。所以，CT值是指扫描所用电压下的CT值，尽管这种差别对临床应用并无明显影响，但在进行定量分析，比较不同CT值装置所得同一组织的CT值时，应当了解所用的管电压，否则也会造成误差。
4 参考文献
1 张聪.经皮穿刺椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症.颈腰痛杂志，1996，17(2)：91.
2 陈峥嵘.腰椎间盘突出症患者的椎间盘关节镜下髓核摘除术.中华外科杂志，1993，31(2)：106.
3 田世杰，王进军，刘德隆，等.经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除术.中华骨科杂志，1993，13(1)：3.
4 Kambin P.Samsons laminiectomy versus percutaneous lateral discectomy:A comparative study.Orthop Trans,1991,8:408.
5 Hifikata S.Percutaneous nucleotomy:A now concekt techanqup and 12yrs experience.Clin Orthop,1989,238:9.
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