白内障术后后囊混浊的研究进展
作者：马文豪
单位：右江民族医学院附院眼科 (百色 533000)
关键词：
右江民族医学学报9802123 白内障是世界范围内居首位的致盲性眼病，人工晶体植入术是当今最理想的治疗方法。但保留的晶体后囊很容易发生混浊，造成后发性白内障，导致视力再度下降[1]。随着人工晶体植入术的普遍开展，其远期晶体后囊混浊的研究日益被人们重视，现就后囊混浊原因、预防的研究进展综述如下：
1 后囊混浊的发生率及原因
后囊混浊是白内障囊外手术后影响视功能的主要并发症，后囊混浊的发生率报道各不相同，Khalifa等[1]报道术后3～5年，成人约15%～50%，儿童几乎达100%。儿童术后3个月，发生率约为97%[2]。手术组的年龄越小，发生率越高[3]。Jamal等对影响后囊混浊的诸多因素，如年龄、性别、人工晶体的设计和特性、手术者和手术技巧等分析认为，患者的年龄是后发性白内障产生的最重要的危险因素[4]。
, 百拇医药
组织病理学的研究已证实，后囊混浊主要是来源于白内障术后残留的晶体上皮细胞的移行和增殖[5]。晶体上皮细胞的移行和增殖形成的混浊常表现为两种：①纤维膜与前囊上皮细胞有关；②珍珠样混浊(Elsching氏小体)与赤道部上皮细胞有关；临床上常见二者同时存在，第一种在术后2～6个月出现，第二种在数月或数年后出现[6]。有关晶体上皮细胞的增殖、迁徒、化生的促发因素并不完全了解，组织学上，这些过程可能直接与血—房水屏障破坏的严重性和持续时间有关，以及术中术后眼前节的炎症反应有关。白内障囊外摘除术后血—房水屏障的破坏，可使血清渗入前房，加速晶体上皮细胞的增殖，这种增殖可能是多种促细胞因子共同作用的结果[7,8]。在体内，晶体上皮细胞的增殖，受多种生长因子的调节和诱导，现已证实，巨噬细胞及其分泌的细胞因子是刺激晶体上皮细胞增生的原因[9]。研究表明，房水、玻璃体和晶体上皮细胞中存在碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)，此外，白内障囊外摘除及人工晶体植入后，房水中的bFGF的浓度增高[10,11]。而晶体上皮细胞存在bFGF受体，当bFGF与其受体结合后，对促进晶体上皮细胞的增殖及白内障术后后囊混浊具有重要作用[12]。
, 百拇医药
2 后囊混浊的预防
2.1 术前激光前囊切开 术前激光前囊切开，房水与晶体皮质接触使之变性，促进白内障发展，减少术中皮质遗漏。Aron等[13]在122例双眼白内障患者的一只眼行常规白内障囊外摘除术，对侧眼在行囊外摘除术前12～20h作YAG激光前囊切开，随访10年后发现术前行激光前囊切开的一组眼的后囊混浊的发生率仅为3.27%，而常规囊外摘除却有50%因后囊混浊而不得不行YAG激光后囊切开术。
2.2 手术操作
2.2.1 非创伤性手术 术后血—房水屏障破坏，晶体皮质残留和玻璃体脱出可通过刺激晶体上皮细胞增殖促进后囊混浊形成[4]。因此，应细心灵巧地操作，减少手术中、术后的血—房水屏障的破坏和炎症反应。肝素可抑制炎症，凝固连锁反应中的多个环节。夏小平等[15]报告老年性白内障47只眼行囊外摘除及后房人工晶体植入术，其中22只眼术中于皮质冲吸液中加入肝素(25u/ml)；另25只眼作为对照，术后肝素组人工晶体前表面沉积物及后囊混浊少于对照组，术后3个月时肝素组视力为0.70±0.266，明显高于对照组的0.54±0.28。
, 百拇医药
2.2.2 彻底去除晶体物质 李秋明等[14]认为，晶体皮质的残留，一方面刺激上皮细胞增殖，另一方面作为支架和屏障保护上皮细胞，使其免受房水作用而存活，进而适应房水环境而增殖移动。如能将皮质清除干净，则上皮暴露于房水中，不利于其存活而达到预防后囊混浊的目的。关于上皮细胞的清除，手术中用注吸器行单纯的真空吸引外，水力分离是非常有用的手术辅助措施，可较容易地去除晶体皮质和上皮细胞，从而减少后囊混浊的发生。Meucci等[16]用自制的超声探头在囊外手术时用于消除上皮细胞，术后取出前囊作组织学检查，发现上皮细胞基本全部被清除。在动物实验中也显示超声消除上皮细胞可使后囊混浊和纤维化的发生率明显降低。Zaturinsky等[17]在兔眼施行囊外摘除后通过冷冻晶体囊以破坏残存的晶体上皮细胞预防后囊混浊的发生。Nishi等[18]人发现，中性蛋白酶或依地酸二钠(EDTA)处理晶体前囊膜可使绝大部分晶体上皮脱落而利于清除。钱江等[19]在兔眼行囊外摘除术时，用10mMEDTA囊袋内留置2min，术后1个月观察发现后囊混浊减少。
, 百拇医药
2.2.3 晶体前囊截除 晶体前囊截开方式的不同，可直接影响晶体上皮细胞的清除和人工晶体植入位置而影响后囊混浊的发生率[20,21]。郭海科等[5]通过对培养的晶体上皮细胞生长特性的观察，认为最佳的选择应是小的边缘光滑的撕囊术。陈刚等[22]认为，线形截囊对防止后囊混浊是一种有效而实用的方法。
2.3 人工晶体的选择 双凸型人工晶体已成为目前最受欢迎的囊袋内人工晶体，它的视部后面与后囊的接触，可阻止上皮细胞向后囊中央移行，从而起到预防后囊混浊的作用。专用于囊袋内植入的PMMAC襻人工晶体，直径为12.0～12.5mm，在囊袋内可保持囊袋绷紧而人工晶体处于中央位置[23]。
2.4 抗代谢药 Yamamoto等[24]发现5-FU和氨甲喋呤可有效地抑制体外培养的动物晶体上皮细胞的移行。研究表明，高三尖杉酯碱和骆驼蓬碱可有效地抑制人晶体上皮细胞的生长繁殖，高三尖杉酯碱在作用于降低后发障发生方面优于5-FU及阿霉素[5,25]。Legler等[26]将秋水仙素缓释系统植入超声乳化摘除晶体的家兔眼，发现低浓度的秋水仙素即有明显的减少后囊混浊的作用。
, 百拇医药
2.5 生物制剂 晶体上皮细胞单克隆的抗体和组织因子也被试用于抑制晶体上皮细胞的增殖[27]。r-干扰素能明显抑制人晶体上皮细胞的增殖和胶原合成，也许可以成为临床筛选预防后发性白内障的药物[8]。
总之，晶体后囊混浊的发病机理有待进一步研究，如何在白内障术时清除干净晶体上皮细胞或抑制残留的上皮细胞的生长繁殖对防止后囊混浊至关重要。
参考文献
1 Khalifa MA. Polishing the posterior capsule after extracapsular extraction of senile cataract. J Cataract Refact Surg，1992；18：170
2 胡明，惠延年，郝燕生.先天性白内障植入术后视力的影响因素.中华眼科杂志，1994；30(3)：170
, 百拇医药
3 Philipson B, Fagerholm P, Calel B, et al. Heparin surface modified intraocular lenses. Three-Month follow-up of a randomized, double-Masked Clinical trial. J Cataract Refract Surg，1992；18：71
4 Jamal SA, Solomon LD. Risk factors for posterior capsular pearling after uncomplicated extracapsular cataract extraction and planoconvex posterior Chamber lens implantation. J Cataract Refract Surg，1993；19：338
5 郭海科，李绍珍，曹心女 原，等.人类晶体上皮细胞培养及其生长抑制的实验研究.中华眼科杂志，1995；31(2)：102
, 百拇医药
6 Apple DJ, Solomon KD, Tetz MR, et al. Posterior capsule opacification. Surv Ophthalmol，1992；37：73
7 Nishi O, Nishi K. Disruption of the blood-aqueous barrier by residual lens epithelial cells after intraorular lens implantation. Opthalmis Surg，1992；23：325
8 张凤妍，王丽天，陈才根，等.r-干扰素对人晶体上皮细胞增殖和胶原合成的影响.中国实用眼科杂志，1997；15(6)：338
9 胡明，郝燕生，惠延年，等.巨噬细胞对培养兔晶体上皮细胞增殖率及DNA合成率的影响.中华眼科杂志，1995；31(4)：296
, 百拇医药
10 Tripathi RC, Borisuth NS, Tripathi BJ. Detection. Quan- tification and significance of basic fibrolast growth factor in the aqueous humor man, cat, dog and pig. Exp Eye Res，1992；54：447
11 Siralingam A, Kenney J, Brown GC, et al. Basic fibroblast growth factor levels in the Vitreous of patients with proliferative diabetic retinopathy. Arch ophthalmol，1990；108：869
12 李筱荣，袁佳琴，马岛庆直，等.碱性成纤维细胞生长因子受体在牛眼晶体上皮细胞内的表达.中华眼科杂志，1997；33(3)：226
, 百拇医药
13 Aron-Rosa DS, Aron JJ. Effect of preoperative YAG Laser anterior capsulotomy on the incidence of posterior capsule opacification: the year follow-up. J Cataract Refract Surg，1992；18：559
14 李秋明，陆道炎，王明天，等.晶体上皮细胞在体外的分化规律及血清和眼组织对其增殖的影响.中华眼科杂志，1997；33(2)：139
15 夏小平，陆道炎，王丽天，等.肝素抑制后发性白内障的临床研究.中华眼科杂志，1994；30(5)：363
16 Meucci G, Esente S, Esente L. Anterior capsule cleaning with an ultrasound irrigating scratcher. J Cataract Refract Surg，1991；17：75
, 百拇医药
17 Zaturinsky B, Naveh N, Saks D, et al. Prevention of posterior capsular opacification by cryolysis and the use of heparinized in rabbits Ophthalmic Surg，1990；21：431
18 Nishi O, Nishi K. Intraocular lens encapsulation by shrinkage of the capulorhexis opening. J Cataract Refract Surg，1993；19：544
19 钱江.术中应用依地酸二钠预防后发性白内障的实验研究Ⅱ.兔眼的体内试验.中国眼耳鼻喉科杂志，1994；(4)：79
20 Assia EI, Apple DJ. Barden A, et al. An experimental study comparing various anterior capsulectomy techniques. Arch ophthalmol，1991；109：642
, http://www.100md.com
21 Assia EI, Apple DJ, Tsai JC, et al. Mechanism of radial tear formation and extension after anterior capsulectomy. Ophthalmology，1991；98：423
22 陈刚，雷方，吴苗琴.白内障囊外摘除人工晶体植入术中不同截囊方式与其后囊混浊发生率的观察比较.眼科研究，1996；14(1)：39
23 Ohim S, Uenoyama K. Experimental evaluation of posterior capsule opacification and intraocular lens decentration: comparison of intraocular lenses of 12.5mm and 14.0mm diameter. J Cataract Refract Surg，1993；19：348
, http://www.100md.com
24 Yamamoto T, Soong HK, Lichter PR. Effects of 5-fluorouracil on culltured rabbit lens epithelial cells. J Ophthalmol，1990；34：325
25 苏小波，李绍珍，郑建梁.兔晶体上皮细胞的药物抑制.中华眼科杂志，1996；32(5)：339
26 Legler UF, Apple DJ, Assia EI, et al. Inhibition of posterior capsule opacification: the effect of colchicine in a sustainel drug delivery system. J Cataract Refract Surg，1993；19：462
27 Budo C, Montanus F, Goffinet G et al. Cytokeratin in lens epithelial cells and its effect on anterior lens capsule opacification. J Cataract Refract Surg，1993；19：339
(1997-11-21收稿), 百拇医药
单位：右江民族医学院附院眼科 (百色 533000)
关键词：
右江民族医学学报9802123 白内障是世界范围内居首位的致盲性眼病，人工晶体植入术是当今最理想的治疗方法。但保留的晶体后囊很容易发生混浊，造成后发性白内障，导致视力再度下降[1]。随着人工晶体植入术的普遍开展，其远期晶体后囊混浊的研究日益被人们重视，现就后囊混浊原因、预防的研究进展综述如下：
1 后囊混浊的发生率及原因
后囊混浊是白内障囊外手术后影响视功能的主要并发症，后囊混浊的发生率报道各不相同，Khalifa等[1]报道术后3～5年，成人约15%～50%，儿童几乎达100%。儿童术后3个月，发生率约为97%[2]。手术组的年龄越小，发生率越高[3]。Jamal等对影响后囊混浊的诸多因素，如年龄、性别、人工晶体的设计和特性、手术者和手术技巧等分析认为，患者的年龄是后发性白内障产生的最重要的危险因素[4]。
, 百拇医药
组织病理学的研究已证实，后囊混浊主要是来源于白内障术后残留的晶体上皮细胞的移行和增殖[5]。晶体上皮细胞的移行和增殖形成的混浊常表现为两种：①纤维膜与前囊上皮细胞有关；②珍珠样混浊(Elsching氏小体)与赤道部上皮细胞有关；临床上常见二者同时存在，第一种在术后2～6个月出现，第二种在数月或数年后出现[6]。有关晶体上皮细胞的增殖、迁徒、化生的促发因素并不完全了解，组织学上，这些过程可能直接与血—房水屏障破坏的严重性和持续时间有关，以及术中术后眼前节的炎症反应有关。白内障囊外摘除术后血—房水屏障的破坏，可使血清渗入前房，加速晶体上皮细胞的增殖，这种增殖可能是多种促细胞因子共同作用的结果[7,8]。在体内，晶体上皮细胞的增殖，受多种生长因子的调节和诱导，现已证实，巨噬细胞及其分泌的细胞因子是刺激晶体上皮细胞增生的原因[9]。研究表明，房水、玻璃体和晶体上皮细胞中存在碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)，此外，白内障囊外摘除及人工晶体植入后，房水中的bFGF的浓度增高[10,11]。而晶体上皮细胞存在bFGF受体，当bFGF与其受体结合后，对促进晶体上皮细胞的增殖及白内障术后后囊混浊具有重要作用[12]。
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2 后囊混浊的预防
2.1 术前激光前囊切开 术前激光前囊切开，房水与晶体皮质接触使之变性，促进白内障发展，减少术中皮质遗漏。Aron等[13]在122例双眼白内障患者的一只眼行常规白内障囊外摘除术，对侧眼在行囊外摘除术前12～20h作YAG激光前囊切开，随访10年后发现术前行激光前囊切开的一组眼的后囊混浊的发生率仅为3.27%，而常规囊外摘除却有50%因后囊混浊而不得不行YAG激光后囊切开术。
2.2 手术操作
2.2.1 非创伤性手术 术后血—房水屏障破坏，晶体皮质残留和玻璃体脱出可通过刺激晶体上皮细胞增殖促进后囊混浊形成[4]。因此，应细心灵巧地操作，减少手术中、术后的血—房水屏障的破坏和炎症反应。肝素可抑制炎症，凝固连锁反应中的多个环节。夏小平等[15]报告老年性白内障47只眼行囊外摘除及后房人工晶体植入术，其中22只眼术中于皮质冲吸液中加入肝素(25u/ml)；另25只眼作为对照，术后肝素组人工晶体前表面沉积物及后囊混浊少于对照组，术后3个月时肝素组视力为0.70±0.266，明显高于对照组的0.54±0.28。
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2.2.2 彻底去除晶体物质 李秋明等[14]认为，晶体皮质的残留，一方面刺激上皮细胞增殖，另一方面作为支架和屏障保护上皮细胞，使其免受房水作用而存活，进而适应房水环境而增殖移动。如能将皮质清除干净，则上皮暴露于房水中，不利于其存活而达到预防后囊混浊的目的。关于上皮细胞的清除，手术中用注吸器行单纯的真空吸引外，水力分离是非常有用的手术辅助措施，可较容易地去除晶体皮质和上皮细胞，从而减少后囊混浊的发生。Meucci等[16]用自制的超声探头在囊外手术时用于消除上皮细胞，术后取出前囊作组织学检查，发现上皮细胞基本全部被清除。在动物实验中也显示超声消除上皮细胞可使后囊混浊和纤维化的发生率明显降低。Zaturinsky等[17]在兔眼施行囊外摘除后通过冷冻晶体囊以破坏残存的晶体上皮细胞预防后囊混浊的发生。Nishi等[18]人发现，中性蛋白酶或依地酸二钠(EDTA)处理晶体前囊膜可使绝大部分晶体上皮脱落而利于清除。钱江等[19]在兔眼行囊外摘除术时，用10mMEDTA囊袋内留置2min，术后1个月观察发现后囊混浊减少。
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2.2.3 晶体前囊截除 晶体前囊截开方式的不同，可直接影响晶体上皮细胞的清除和人工晶体植入位置而影响后囊混浊的发生率[20,21]。郭海科等[5]通过对培养的晶体上皮细胞生长特性的观察，认为最佳的选择应是小的边缘光滑的撕囊术。陈刚等[22]认为，线形截囊对防止后囊混浊是一种有效而实用的方法。
2.3 人工晶体的选择 双凸型人工晶体已成为目前最受欢迎的囊袋内人工晶体，它的视部后面与后囊的接触，可阻止上皮细胞向后囊中央移行，从而起到预防后囊混浊的作用。专用于囊袋内植入的PMMAC襻人工晶体，直径为12.0～12.5mm，在囊袋内可保持囊袋绷紧而人工晶体处于中央位置[23]。
2.4 抗代谢药 Yamamoto等[24]发现5-FU和氨甲喋呤可有效地抑制体外培养的动物晶体上皮细胞的移行。研究表明，高三尖杉酯碱和骆驼蓬碱可有效地抑制人晶体上皮细胞的生长繁殖，高三尖杉酯碱在作用于降低后发障发生方面优于5-FU及阿霉素[5,25]。Legler等[26]将秋水仙素缓释系统植入超声乳化摘除晶体的家兔眼，发现低浓度的秋水仙素即有明显的减少后囊混浊的作用。
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2.5 生物制剂 晶体上皮细胞单克隆的抗体和组织因子也被试用于抑制晶体上皮细胞的增殖[27]。r-干扰素能明显抑制人晶体上皮细胞的增殖和胶原合成，也许可以成为临床筛选预防后发性白内障的药物[8]。
总之，晶体后囊混浊的发病机理有待进一步研究，如何在白内障术时清除干净晶体上皮细胞或抑制残留的上皮细胞的生长繁殖对防止后囊混浊至关重要。
参考文献
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8 张凤妍，王丽天，陈才根，等.r-干扰素对人晶体上皮细胞增殖和胶原合成的影响.中国实用眼科杂志，1997；15(6)：338
9 胡明，郝燕生，惠延年，等.巨噬细胞对培养兔晶体上皮细胞增殖率及DNA合成率的影响.中华眼科杂志，1995；31(4)：296
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10 Tripathi RC, Borisuth NS, Tripathi BJ. Detection. Quan- tification and significance of basic fibrolast growth factor in the aqueous humor man, cat, dog and pig. Exp Eye Res，1992；54：447
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