异体肾移植术后早期少尿的血液透析
作者：杨伟利 赵永伟 管德林 马璐林 和不郎 高居忠
单位：100020 首都医科大学泌尿研究所 北京红十字朝阳医院泌尿外科(杨伟利、管德林、马璐林、和不郎、高居忠)；泰安市中心医院(赵永伟)
关键词：
中华医学杂志/980234 在西方国家每年每百万人口约有50～100人死于晚期肾病[1]。肾移植已经成为慢性肾功能衰竭常规治疗，而肾移植术后早期少尿或无尿的诊断和治疗，对肾移植患者及移植肾的存活起着重要作用。我们对本院近一年来肾移植术后早期少尿或无尿的患者进行了血液透析治疗，效果较好，现报道如下。
一、对象与方法
1.对象：我院从1996年5月～1997年5月共进行同种异体肾移植术104例。第一次肾移植90例，第二次肾移植12例，第三次肾移植2例。其中肾移植术后早期少尿或无尿进行血液透析22例，男15例，女7例，年龄13～63岁。肾前性少尿血液透析4例，其中3例由低血压引起少尿，占总数的2.9%；另1例由肾动脉血栓形成所致少尿，占总数的1.0%。肾性少尿透析18例，其中12例由急性肾小管坏死所至少尿，占总数的11.5%；4例由急性排斥反应所至少尿，占总数的3.8%；另2例由环孢素A中毒所至，占总数的1.9%。
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2.治疗方法：(1) 血管通路建立：采用术前，前臂动-静脉内瘘10例，颈内静脉置双腔导管8例，锁骨下静脉及股静脉置双腔导管各2例。(2) 血液透析机及方法：采用日本NIPRO-NCU10，所选用的透析器为聚砜膜，面积为1.3m2，灌流器为活性炭。透析血流量控制在200～300ml/min，每次透析时间在4～5小时，每周平均血液透析2～3次。血液透析过程中使用普通肝素钠2例，其方法为首次剂量为25mg(按0.5～0.8mg/kg计算)，以后每小时追加5mg，于透析前1小时停止使用。其余20例，均采用低分子肝素(速避凝)抗凝剂，于每次血液透析前从动脉端给予单一剂量速避凝0.4ml。(3) 高钠血液透析：对于低血压，脑水肿的患者，采用高钠血液透析共12例。每半小时至1小时由静脉回路注入10%NaCl 10ml，并根据血浆电解质水平调整NaCl的用量。
二、结果
22例患者，经血液透析后短期尿量增加10例(其中1例仅透析1次)，血液透析2个月左右5例，最长1例达3个月之久(血液透析38次)。22例患者平均血液透析为12次。经过血液透析疗法后有16例临床治愈，占总数的73%。血液透析过程中出现低血压并发症6例，心脏并发症3例，脑水肿3例，死亡3例，切除移植肾3例。
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三、讨论
同种异体肾移植术，成为肾病患者晚期的常规治疗。但是，肾移植术后早期少尿、无尿为之常见并发症，有多种原因引起[2]。从本组资料看，肾移植后早期少尿、无尿主要原因为急性肾小管坏死，其次为排斥反应和低血压所致。对于肾移植术后早期少尿、无尿患者来说，最大危害为高血钾和钠水潴留，若处理不当，危及生命。所以肾移植术后早期少尿、无尿，经调整免疫抑制剂(环孢素A等)及利尿剂用量效果仍不佳，应果断采取紧急血液透析。本组22例患者经过血液透析后有16例(73%)尿量及肾功能恢复正常，大部分在4～5周内恢复，最长者3个月后恢复正常。尽管血液透析过程中，产生各种并发症，如低血压、脑水肿、心脏并发症等，但绝大部分经过调整血液透析过程中给药量，及采用低分子量肝素，高钠 血液透析，并发症获得纠整，可获临床治愈。只有少部分病例经抢救无效而死亡。死亡3例中有2例是由于反复发生低血压所至，另1例是由于大面积脑出血而死亡。
我们经验是，肾移植术后早期少尿、无尿行血液透析关键在于：(1) 血管通路的建立：以往采用挠动、静脉或股动、静脉穿刺方法来建立血管通路，这种办法血流量小，血液透析不充分，效果差。我们除用患者原有前臂动、静脉内瘘外，其余全部采用颈内静脉，锁骨下静脉或股静脉穿刺置双腔引流管，保证透析血流量维持在200～300ml/min。(2) 高钠血液透析：本组9例低血压、3例脑水肿患者经采用高钠血液透析，绝大部分抢救成功(仅有2例死亡)。高钠血液透析除补充晶体成分外，根据患者的全身状况(心脏功能)，适量补充胶体成分，如透析过程中，静脉回路输入新鲜血，白蛋白或血浆，有利于提高胶体渗透压，产生脱水效果，对于 低血压病例，透析时血压应控制在12.0kPa以上，这样才能保证肾灌流量。(3) 低分子量肝素的应用：我们所用低分子肝素的分子量为4500，它和普通肝素相比，在体外具有明显的抗因子Xa活性。临床上观察，对出血及血小板功能障碍的患者影响极小。在我们所用的病例中，没有发生出血性疾病。所以，我们主张肾移植术后早期少尿及无尿行血液透析时，尽量 采用 低分子量肝素，这样能大大降低出血性疾病的发生。
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本组3例血液透析后效果不佳者，最终切除移植肾，分析发现，3例中1例为肾动脉血栓形成，1例为移植肾坏死，1例为超级排斥反应，与血液透析无关。
参考文献
1王以敬，熊汝成，曹裕丰，等.主编.泌尿生殖外科学.
上海：上海科学技术出版社，1987，447-448.
2洪佳平，欧良明，林荣禧，等.肾移植早期少尿的处理体会.
中华器官移植杂志，1995，16：41-42.
3Pechman P. Acute hemodialysis: issues in the critically ill. AACN clin Issues Crit Care
Nure, 1992, 3：545-546. (收稿：1997-08-13 修回：1997-11-28), 百拇医药
单位：100020 首都医科大学泌尿研究所 北京红十字朝阳医院泌尿外科(杨伟利、管德林、马璐林、和不郎、高居忠)；泰安市中心医院(赵永伟)
关键词：
中华医学杂志/980234 在西方国家每年每百万人口约有50～100人死于晚期肾病[1]。肾移植已经成为慢性肾功能衰竭常规治疗，而肾移植术后早期少尿或无尿的诊断和治疗，对肾移植患者及移植肾的存活起着重要作用。我们对本院近一年来肾移植术后早期少尿或无尿的患者进行了血液透析治疗，效果较好，现报道如下。
一、对象与方法
1.对象：我院从1996年5月～1997年5月共进行同种异体肾移植术104例。第一次肾移植90例，第二次肾移植12例，第三次肾移植2例。其中肾移植术后早期少尿或无尿进行血液透析22例，男15例，女7例，年龄13～63岁。肾前性少尿血液透析4例，其中3例由低血压引起少尿，占总数的2.9%；另1例由肾动脉血栓形成所致少尿，占总数的1.0%。肾性少尿透析18例，其中12例由急性肾小管坏死所至少尿，占总数的11.5%；4例由急性排斥反应所至少尿，占总数的3.8%；另2例由环孢素A中毒所至，占总数的1.9%。
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2.治疗方法：(1) 血管通路建立：采用术前，前臂动-静脉内瘘10例，颈内静脉置双腔导管8例，锁骨下静脉及股静脉置双腔导管各2例。(2) 血液透析机及方法：采用日本NIPRO-NCU10，所选用的透析器为聚砜膜，面积为1.3m2，灌流器为活性炭。透析血流量控制在200～300ml/min，每次透析时间在4～5小时，每周平均血液透析2～3次。血液透析过程中使用普通肝素钠2例，其方法为首次剂量为25mg(按0.5～0.8mg/kg计算)，以后每小时追加5mg，于透析前1小时停止使用。其余20例，均采用低分子肝素(速避凝)抗凝剂，于每次血液透析前从动脉端给予单一剂量速避凝0.4ml。(3) 高钠血液透析：对于低血压，脑水肿的患者，采用高钠血液透析共12例。每半小时至1小时由静脉回路注入10%NaCl 10ml，并根据血浆电解质水平调整NaCl的用量。
二、结果
22例患者，经血液透析后短期尿量增加10例(其中1例仅透析1次)，血液透析2个月左右5例，最长1例达3个月之久(血液透析38次)。22例患者平均血液透析为12次。经过血液透析疗法后有16例临床治愈，占总数的73%。血液透析过程中出现低血压并发症6例，心脏并发症3例，脑水肿3例，死亡3例，切除移植肾3例。
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三、讨论
同种异体肾移植术，成为肾病患者晚期的常规治疗。但是，肾移植术后早期少尿、无尿为之常见并发症，有多种原因引起[2]。从本组资料看，肾移植后早期少尿、无尿主要原因为急性肾小管坏死，其次为排斥反应和低血压所致。对于肾移植术后早期少尿、无尿患者来说，最大危害为高血钾和钠水潴留，若处理不当，危及生命。所以肾移植术后早期少尿、无尿，经调整免疫抑制剂(环孢素A等)及利尿剂用量效果仍不佳，应果断采取紧急血液透析。本组22例患者经过血液透析后有16例(73%)尿量及肾功能恢复正常，大部分在4～5周内恢复，最长者3个月后恢复正常。尽管血液透析过程中，产生各种并发症，如低血压、脑水肿、心脏并发症等，但绝大部分经过调整血液透析过程中给药量，及采用低分子量肝素，高钠 血液透析，并发症获得纠整，可获临床治愈。只有少部分病例经抢救无效而死亡。死亡3例中有2例是由于反复发生低血压所至，另1例是由于大面积脑出血而死亡。
我们经验是，肾移植术后早期少尿、无尿行血液透析关键在于：(1) 血管通路的建立：以往采用挠动、静脉或股动、静脉穿刺方法来建立血管通路，这种办法血流量小，血液透析不充分，效果差。我们除用患者原有前臂动、静脉内瘘外，其余全部采用颈内静脉，锁骨下静脉或股静脉穿刺置双腔引流管，保证透析血流量维持在200～300ml/min。(2) 高钠血液透析：本组9例低血压、3例脑水肿患者经采用高钠血液透析，绝大部分抢救成功(仅有2例死亡)。高钠血液透析除补充晶体成分外，根据患者的全身状况(心脏功能)，适量补充胶体成分，如透析过程中，静脉回路输入新鲜血，白蛋白或血浆，有利于提高胶体渗透压，产生脱水效果，对于 低血压病例，透析时血压应控制在12.0kPa以上，这样才能保证肾灌流量。(3) 低分子量肝素的应用：我们所用低分子肝素的分子量为4500，它和普通肝素相比，在体外具有明显的抗因子Xa活性。临床上观察，对出血及血小板功能障碍的患者影响极小。在我们所用的病例中，没有发生出血性疾病。所以，我们主张肾移植术后早期少尿及无尿行血液透析时，尽量 采用 低分子量肝素，这样能大大降低出血性疾病的发生。
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本组3例血液透析后效果不佳者，最终切除移植肾，分析发现，3例中1例为肾动脉血栓形成，1例为移植肾坏死，1例为超级排斥反应，与血液透析无关。
参考文献
1王以敬，熊汝成，曹裕丰，等.主编.泌尿生殖外科学.
上海：上海科学技术出版社，1987，447-448.
2洪佳平，欧良明，林荣禧，等.肾移植早期少尿的处理体会.
中华器官移植杂志，1995，16：41-42.
3Pechman P. Acute hemodialysis: issues in the critically ill. AACN clin Issues Crit Care
Nure, 1992, 3：545-546. (收稿：1997-08-13 修回：1997-11-28), 百拇医药