胫前动脉踝上支骨膜(骨)瓣移位术的临床应用
作者：钟桂午 张发惠 刘经南 陈日景
单位：710054 西安，中国人民解放军第四五一医院骨科(钟桂午)；中国人民解放军福州医学高等专科学校解剖学教研室(张发惠，刘经南)；中国人民解放军第一九六医院骨科(陈日景)
关键词：
中华医学杂志/980230 胫骨骨折在四肢骨折中居首位，其骨不连的发生率较高，修复比较困难[1，3]，我们通过40侧经动脉内灌注红色乳胶的成人下肢标本的解剖学观察，发现胫前动脉下段发出较为粗大而恒定的骨膜支分布在胫骨下段外侧。在解剖学研究的基础上，设计出以胫前血管踝上支为蒂的胫骨下段外侧骨膜(骨)瓣移位术，用于治疗胫骨骨不连15例。效果满意。为治疗胫骨中下段以及踝足部的骨折骨不连提供了一种新的术式及供区。现报道如下。
一、应用解剖
, 百拇医药
胫前动脉在下段行程中，沿途分出骨膜支。其中，踝上支在内踝前动脉起始上方，距踝间连线3.1±0.8(1.2～5.0)cm处发出。经长伸肌和胫骨前肌腱深面，紧贴胫骨外侧面向前上或呈水平走行。动脉干长2.2±0.7(1.0～3.5)cm，起始外径1.1±0.2(1.0～1.5)mm，伴行静脉有两条，汇入胫前静脉。踝上支贴骨膜面前行达胫骨前缘分出升支、降支和筋膜皮支。升支外径0.8±0.3(0.5～1.0)mm，升支长度4.0～1.1(3.0～6.0)cm，沿胫骨前缘、伸肌支持带胫骨附着部内面上行。降支外径0.6～0.2(0.3～0.9)mm。筋膜皮支分布于浅、深筋膜。胫前动脉踝上支上行至伸肌支持带上缘，距踝间连线上方6.3±1.3(3.0～8.0)cm处，与发自胫前动脉的肌骨膜支的降支直接吻合。该肌骨膜支起始点距踝间连线上方8.2±1.2(6.0～9.2)cm，外径0.6±0.2(0.3～0.8)mm，穿径胫骨前肌，贴骨膜走行分支，近胫骨前缘分出升支、降支。踝上支的降支贴骨面下行与内踝前动脉的骨膜支相吻合。踝上支及其及升、降支走行中从动脉两侧分数骨膜支分布胫骨下段外侧，并越过胫骨前缘至胫骨内侧面，在胫骨上形成骨膜动脉网[2]。
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二、临床资料
1.一般资料：本组15例，男9例，女6例，年龄21～52岁，平均23岁。致伤原因：压砸伤6例，绞轧伤2例，交通事故伤6例，霰弹伤1例。骨折部位：胫骨中上1/3交界处骨折2例，胫骨中段骨折8例，胫骨中下1/3骨折3例，内踝骨皮缺损1例，外踝骨皮缺损1例。原始治疗情况：切开复位内固定术后骨不连11例，小夹板固定术后骨不连2例，骨牵引术后骨不连2例。入院再次手术距原治疗时间：最短为4个月，最长为29个月，平均为10.5个月。全部病例均表现为骨折不愈合迹象。骨折固定及血管蒂选择：利用原钢板内固定，以近端吻合支为蒂切取骨膜(骨)瓣转位9例；应用单臂外固定架固定，以近端为蒂切取骨皮瓣转位2例；以远端为蒂切取骨膜瓣和骨皮瓣逆行转位各2例。
2.手术方法：患者取侧卧位，取踝上正中切口并向病损区延长。沿胫骨前肌与长伸肌腱间切开皮肤、皮下组织和伸肌支持带。将上述二肌腱向外侧牵开，即可显露出胫前血管及其踝上支、肌骨膜支。依受区需要，选择血管蒂后，在胫骨下段外侧切取8～10cm×4～5cm的骨膜瓣。先在胫骨前缘、骨膜瓣的下缘切开骨膜瓣，用锐利骨刀骨膜下剥离至血管蒂处。如需骨瓣，可自胫骨下段外侧凿取条形骨块，形成骨膜骨瓣。完成病变区处理后，将骨膜(骨)瓣转位移植至骨不连处，缝合固定，修复胫骨骨不连，骨缺损 。
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3.治疗结果：术后随访1～1.5年，切口均一期愈合。术后6周拍片骨折端已见中等量骨痂生成的10例，12～15周骨折愈合的4例，1例霰弹伤骨皮缺损在术后20周骨折愈合。全部病例均在术后10～14个月恢复正常的工作和生活。供区无明显的功能障碍。
三、讨论
1.手术要点：(1) 将胫骨前肌腱向外侧牵开即可显露胫前血管踝上支，此时应注意保护位于胫前血管前外侧的腓深神经；(2) 踝上支与邻近血管有直接吻合，所分出的骨膜血管形成骨膜血管网，设计骨膜瓣时，尽可能向血管的远侧凿取，如此可增加骨膜瓣的转移范围；(3) 带骨质的骨膜瓣，可取条形骨块，并防止骨块与骨膜脱离；(4) 先切取骨膜瓣，然后可在原切口端向病损区加以延长。整复内固定后，行骨膜(骨)瓣转位修复；(5) 术毕应重新缝合伸肌支持带。
2.骨膜(骨)瓣的特点：胫前动脉踝上支是一支较为粗大而恒定的骨膜血管，分布于胫骨下段外侧的骨膜，相邻动脉间吻合丰富，以胫前动脉踝上支为蒂所切取的骨膜(骨)瓣，面积较大，可用于转位治疗胫骨中、下段骨折不愈合以及小范围骨缺损，逆行转位可用于踝足部的修复。临床应用表明，该手术操作简单，入路浅表安全，骨愈合快，是可供局部转位移植的新术式和新供区。
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参考文献
1芦景和，李遇俊，赵宝杰.长管骨骨不连.中华骨科杂志，1988，8：438-440.
2Stock W, Hierner R, Woif K. Vascularized periosteal transplant. A review of a new therapeutic possibility. Handchir Mikrochir Plast chir, 1991, 23：149-151.
3朱盛修，张伯勋，卢世璧.吻合血管的骨膜移植治疗四肢长骨干不连.
中华显微外科杂志，1987，10：201-203.
(收稿：1997-02-19 修回：1997-11-10), 百拇医药
单位：710054 西安，中国人民解放军第四五一医院骨科(钟桂午)；中国人民解放军福州医学高等专科学校解剖学教研室(张发惠，刘经南)；中国人民解放军第一九六医院骨科(陈日景)
关键词：
中华医学杂志/980230 胫骨骨折在四肢骨折中居首位，其骨不连的发生率较高，修复比较困难[1，3]，我们通过40侧经动脉内灌注红色乳胶的成人下肢标本的解剖学观察，发现胫前动脉下段发出较为粗大而恒定的骨膜支分布在胫骨下段外侧。在解剖学研究的基础上，设计出以胫前血管踝上支为蒂的胫骨下段外侧骨膜(骨)瓣移位术，用于治疗胫骨骨不连15例。效果满意。为治疗胫骨中下段以及踝足部的骨折骨不连提供了一种新的术式及供区。现报道如下。
一、应用解剖
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胫前动脉在下段行程中，沿途分出骨膜支。其中，踝上支在内踝前动脉起始上方，距踝间连线3.1±0.8(1.2～5.0)cm处发出。经长伸肌和胫骨前肌腱深面，紧贴胫骨外侧面向前上或呈水平走行。动脉干长2.2±0.7(1.0～3.5)cm，起始外径1.1±0.2(1.0～1.5)mm，伴行静脉有两条，汇入胫前静脉。踝上支贴骨膜面前行达胫骨前缘分出升支、降支和筋膜皮支。升支外径0.8±0.3(0.5～1.0)mm，升支长度4.0～1.1(3.0～6.0)cm，沿胫骨前缘、伸肌支持带胫骨附着部内面上行。降支外径0.6～0.2(0.3～0.9)mm。筋膜皮支分布于浅、深筋膜。胫前动脉踝上支上行至伸肌支持带上缘，距踝间连线上方6.3±1.3(3.0～8.0)cm处，与发自胫前动脉的肌骨膜支的降支直接吻合。该肌骨膜支起始点距踝间连线上方8.2±1.2(6.0～9.2)cm，外径0.6±0.2(0.3～0.8)mm，穿径胫骨前肌，贴骨膜走行分支，近胫骨前缘分出升支、降支。踝上支的降支贴骨面下行与内踝前动脉的骨膜支相吻合。踝上支及其及升、降支走行中从动脉两侧分数骨膜支分布胫骨下段外侧，并越过胫骨前缘至胫骨内侧面，在胫骨上形成骨膜动脉网[2]。
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二、临床资料
1.一般资料：本组15例，男9例，女6例，年龄21～52岁，平均23岁。致伤原因：压砸伤6例，绞轧伤2例，交通事故伤6例，霰弹伤1例。骨折部位：胫骨中上1/3交界处骨折2例，胫骨中段骨折8例，胫骨中下1/3骨折3例，内踝骨皮缺损1例，外踝骨皮缺损1例。原始治疗情况：切开复位内固定术后骨不连11例，小夹板固定术后骨不连2例，骨牵引术后骨不连2例。入院再次手术距原治疗时间：最短为4个月，最长为29个月，平均为10.5个月。全部病例均表现为骨折不愈合迹象。骨折固定及血管蒂选择：利用原钢板内固定，以近端吻合支为蒂切取骨膜(骨)瓣转位9例；应用单臂外固定架固定，以近端为蒂切取骨皮瓣转位2例；以远端为蒂切取骨膜瓣和骨皮瓣逆行转位各2例。
2.手术方法：患者取侧卧位，取踝上正中切口并向病损区延长。沿胫骨前肌与长伸肌腱间切开皮肤、皮下组织和伸肌支持带。将上述二肌腱向外侧牵开，即可显露出胫前血管及其踝上支、肌骨膜支。依受区需要，选择血管蒂后，在胫骨下段外侧切取8～10cm×4～5cm的骨膜瓣。先在胫骨前缘、骨膜瓣的下缘切开骨膜瓣，用锐利骨刀骨膜下剥离至血管蒂处。如需骨瓣，可自胫骨下段外侧凿取条形骨块，形成骨膜骨瓣。完成病变区处理后，将骨膜(骨)瓣转位移植至骨不连处，缝合固定，修复胫骨骨不连，骨缺损 。
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3.治疗结果：术后随访1～1.5年，切口均一期愈合。术后6周拍片骨折端已见中等量骨痂生成的10例，12～15周骨折愈合的4例，1例霰弹伤骨皮缺损在术后20周骨折愈合。全部病例均在术后10～14个月恢复正常的工作和生活。供区无明显的功能障碍。
三、讨论
1.手术要点：(1) 将胫骨前肌腱向外侧牵开即可显露胫前血管踝上支，此时应注意保护位于胫前血管前外侧的腓深神经；(2) 踝上支与邻近血管有直接吻合，所分出的骨膜血管形成骨膜血管网，设计骨膜瓣时，尽可能向血管的远侧凿取，如此可增加骨膜瓣的转移范围；(3) 带骨质的骨膜瓣，可取条形骨块，并防止骨块与骨膜脱离；(4) 先切取骨膜瓣，然后可在原切口端向病损区加以延长。整复内固定后，行骨膜(骨)瓣转位修复；(5) 术毕应重新缝合伸肌支持带。
2.骨膜(骨)瓣的特点：胫前动脉踝上支是一支较为粗大而恒定的骨膜血管，分布于胫骨下段外侧的骨膜，相邻动脉间吻合丰富，以胫前动脉踝上支为蒂所切取的骨膜(骨)瓣，面积较大，可用于转位治疗胫骨中、下段骨折不愈合以及小范围骨缺损，逆行转位可用于踝足部的修复。临床应用表明，该手术操作简单，入路浅表安全，骨愈合快，是可供局部转位移植的新术式和新供区。
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参考文献
1芦景和，李遇俊，赵宝杰.长管骨骨不连.中华骨科杂志，1988，8：438-440.
2Stock W, Hierner R, Woif K. Vascularized periosteal transplant. A review of a new therapeutic possibility. Handchir Mikrochir Plast chir, 1991, 23：149-151.
3朱盛修，张伯勋，卢世璧.吻合血管的骨膜移植治疗四肢长骨干不连.
中华显微外科杂志，1987，10：201-203.
(收稿：1997-02-19 修回：1997-11-10), 百拇医药