颅脑损伤后的肝功能损害
作者：许民辉 邹咏文 杨东虹 沈光建 邓洵鼎 徐伦山
单位：400042 重庆,第三军医大学附属大坪医院、野战外科研究所神经外科
关键词：
中华创伤杂志/980219.htm 颅脑损伤后肝脏损害是颅脑损伤常见的颅外并发症之一[1],笔者报告近3年来我科收治的123例中重型颅脑损伤病人的肝功能损害情况,分析其发生特点,并对有关发生机制进行讨论,旨在引起临床医师的重视。
临 床 资 料
本组123例,男86例,女37例;年龄6～72岁,平均32.5岁。致伤原因:车祸伤89例,坠落伤27例,跌伤7例。着力部位:额颞部43例,枕部36例,额部21例,颞部18例,顶枕部5例。入院时GCS9～12分79例,≤8分44例。所有病人均行头颅CT扫描,其中脑挫裂伤85例,颅内血肿38例(硬膜外血肿9例,硬膜下血肿18例,脑内血肿7例,硬膜下脑内血肿4例)。行手术治疗32例,非手术治疗91例。治疗结果:治愈98例,死亡18例,中残7例。
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入院后次日晨抽血查肝功能,以后每周复查1次,一般检查2～4次。检查项目:总蛋白,白蛋白,球蛋白,白球蛋白比例,谷丙转氨酶(ALT),谷草转氨酶(AST),AST∶ALT,总胆红素,直接总胆红质,间接总胆红质,乳酸脱氢酶(LDH),谷氨酰转肽酶,碱性磷酸酶(AKP)和单氨氧化酶(MAO)。结果:GCS≤8分组中13例肝功能异常(29.5%),GCS9～12分组中8例肝功能异常(10.1%)。肝功能异常主要表现为ALT、AST、LDH、AKP、MAO崐升高(22例);部分还有总蛋白、球蛋白降低(6例),总胆红质增高(3例)。18例在伤后1～2周内恢复正常,4例伤后3～4周恢复正常。22例肝功能异常者均否认肝炎病史,发现肝功能异常后则停用或减量使用对肝脏有损害药物。
讨 论
众所周知,颅脑损伤后可发生各种颅外并发症[2]。有人报告颅脑损伤后的肝损害包括肝功能异常、胆汁瘀积、肝急性期蛋白增高、肝网状内皮系统功能障碍、P450系统功能抑制和肝充血[3]。临床表现包括肝功能衰竭、肝炎、胆汁瘀积和肝肾综合征,其标准是血清ALT>30IU和血清总胆红素>42.8μmol/L[2]。脑外伤后肝脏损害其发生率差异较大,为2%～47%[1，2],本组为17.9%。从本组资料来看,脑外伤后肝功能损害多在伤后早期发生,且与脑伤的轻重有密切关系,所有病人均在1月内逐渐恢复,未发现与肝功能损害有关的死亡。由于肝脏是机体内的“物质代谢中枢”,它的功能损害将影响包括药物的各种物质代谢,因此在临床实践中应引起足够重视。笔者认为,认识脑外伤后肝功能损害的意义在于:当发生肝功能损害后应停用或避免使用对肝脏有损害的药物,适当使用保护肝脏的药物,以免加重已有的损害致肝功能衰竭,给临床治疗带来更大的困难;此外,临床上应常规动态监测肝功能,以便及时发现肝功能损害情况。
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脑外伤后引起肝功能损害的机制尚不清楚,可能与下列因素有关。
1.细胞因子(CK):临床与实验研究已经表明颅脑损伤后血中和脑内CK如IL-1、IL-6、IL-8和肿瘤坏死因子(TNF)等含量升高[1],不仅可引起脑损害,而且也可致肝损害。有人对70例严重头部外伤病人的肝功能进行评估,发现ALT和AST伤后即明显升高,而且与血浆中IL-6的升高相一致;临床和实验性肝损伤已证实TNF可致肝损害[4];IL-1、TNF可抑制细胞色素P450同功酶[5]。因此,推测CK在头部外伤后肝功能损害中起到病因学的作用[1]。
2.自由基:临床和实验研究证实颅脑损伤后血中自由基水平升高[6，7],肝脏内自由基水平也升高[8],当其超过机体自由基清除系统的清除能力时,即可引起肝损害。自由基可通过以下几个途径损害肝脏:(1)改变蛋白质结构,自由基与蛋白质上的SH基发生反应,引起蛋白质立体结构改变,丧失其活性;(2)直接损伤肝细胞生命的必需基因,导致DNA、RNA损伤和蛋白质合成障碍,从而损伤肝细胞;(3)启动脂质过氧化反应,引起肝细胞的变性坏死;(4)消耗自由基清除剂。
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3.花生四烯酸:颅脑损伤后血中花生四烯酸增高,它可通过环氧化酶和脂氧化酶代谢分别生成前列腺素、血栓素和白三烯等,它们在肝细胞损害中起到重要的作用,如白三烯可通过活化中性粒细胞,使其对肝脏的血管内皮细胞粘附增加,释放具有细胞毒性作用的自由基、蛋白水解酶及其他炎性介质,并通过肝动脉收缩,增加肝窦的通透性,使肝血流灌注减少,造成缺血性肝损害等。
4.内皮素(ET):颅脑损伤后血中ET含量明显增高[9],肝脏是ET的重要靶器官和代谢部位,在肝细胞、枯否氏细胞和门静脉系统有丰富的ET受体分布。有人应用离体灌流和原位灌流大鼠肝脏,发现ET可加重肝细胞的缺氧损害,促进缺氧肝组织发生脂质过氧化,促进溶酶体大量漏出增加组织含水量,加重水肿程度[10],提示ET对肝细胞有直接的脑损伤作用。在肝细胞溶酶体、线粒体和内质网分布着不同的ET受体,ET可以促进糖原分解、增加肝细胞耗氧量,增加细胞内Ca2+浓度,故ET可能干扰肝细胞能量代谢,促进自由基生成,激活溶酶体,造成肝细胞损害。总之,脑外伤后肝损害的发生可能涉及各种因素,非单一因素所致;此外还有作者报告LDH和AST广泛存在于脑细胞内,脑外伤时它们可释放入血,故血中LDH、AST含量也升高[11],因此颅脑损伤后LDH、AST含量变化是脑损伤本身所致还是肝损害的表现,或是两者均有,在临床上应予综崐合考虑。
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参 考 文 献
1 Ott L, McClain CT, Sillespie M, et al. Gtokines and metabolic dysfunction after severe head injury. J Neurotrauma, 1994, 11∶447-472.
2 Piek J, Chesnut PM, Marshall LF, et al. Extracranial complications of severe head injury. J Neurosurg, 1992, 77∶901-907.
3 Murray FE, Stinchcombe SJ, Hawkey CJ. Development of billary sludge in patients on intensive care unit: Results of a prospective ultrasonographic study. Gut, 1992, 33∶1123-1125.
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4 Stadler J, Bents BG, Harbrecht BG, et al. Tumor necrosis factor-alpha inhibits hepatocyte mitochonodrial respiration. Ann Surg, 1992, 216∶539-546.
5 Shedlofsky SI, Swin AT, Robinson JM, et al. Interleukin-1(IL-1) depresses cytochrome P450 levels and activites in mice. Life Sci, 1987, 40∶2331-2336.
6 高国栋,易声禹,莫简.脑损伤后自由基损害作用的实验研究.中华神经外科杂志, 1988,4∶155-158.
7 费舟,易声禹,章翔,等.重型颅脑损伤后钙调素与自由基水平变化及尼莫地平和脑活素的作用.中华创伤杂志, 1994, 6∶275-276.
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8 黄英雄,樊丰势,卢对奎,等.颅脑损伤后机体其它脏器的自由基含量变化.中华实验外科杂志, 1995,12∶312.
9 许民辉,邹咏文.急性颅脑损伤后血浆、脑脊液、内皮素含量变化的初步报告.中国神经精神疾病杂志, 1995, 21∶172-173.
10 唐朝枢.内皮素对缺氧肝脏损伤作用及降钙素基因相关肽的指标效应.北京医科大学学报,1990, 22∶6-8.
11 Bakay RA, Ward AA. Enzymatic changes in serum and cerebrospinal fluid in neurological injury. J Neurosurg, 1983, 58∶27-37.
(收稿:1997-09-10 修回:1997-12-23), 百拇医药
单位：400042 重庆,第三军医大学附属大坪医院、野战外科研究所神经外科
关键词：
中华创伤杂志/980219.htm 颅脑损伤后肝脏损害是颅脑损伤常见的颅外并发症之一[1],笔者报告近3年来我科收治的123例中重型颅脑损伤病人的肝功能损害情况,分析其发生特点,并对有关发生机制进行讨论,旨在引起临床医师的重视。
临 床 资 料
本组123例,男86例,女37例;年龄6～72岁,平均32.5岁。致伤原因:车祸伤89例,坠落伤27例,跌伤7例。着力部位:额颞部43例,枕部36例,额部21例,颞部18例,顶枕部5例。入院时GCS9～12分79例,≤8分44例。所有病人均行头颅CT扫描,其中脑挫裂伤85例,颅内血肿38例(硬膜外血肿9例,硬膜下血肿18例,脑内血肿7例,硬膜下脑内血肿4例)。行手术治疗32例,非手术治疗91例。治疗结果:治愈98例,死亡18例,中残7例。
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入院后次日晨抽血查肝功能,以后每周复查1次,一般检查2～4次。检查项目:总蛋白,白蛋白,球蛋白,白球蛋白比例,谷丙转氨酶(ALT),谷草转氨酶(AST),AST∶ALT,总胆红素,直接总胆红质,间接总胆红质,乳酸脱氢酶(LDH),谷氨酰转肽酶,碱性磷酸酶(AKP)和单氨氧化酶(MAO)。结果:GCS≤8分组中13例肝功能异常(29.5%),GCS9～12分组中8例肝功能异常(10.1%)。肝功能异常主要表现为ALT、AST、LDH、AKP、MAO崐升高(22例);部分还有总蛋白、球蛋白降低(6例),总胆红质增高(3例)。18例在伤后1～2周内恢复正常,4例伤后3～4周恢复正常。22例肝功能异常者均否认肝炎病史,发现肝功能异常后则停用或减量使用对肝脏有损害药物。
讨 论
众所周知,颅脑损伤后可发生各种颅外并发症[2]。有人报告颅脑损伤后的肝损害包括肝功能异常、胆汁瘀积、肝急性期蛋白增高、肝网状内皮系统功能障碍、P450系统功能抑制和肝充血[3]。临床表现包括肝功能衰竭、肝炎、胆汁瘀积和肝肾综合征,其标准是血清ALT>30IU和血清总胆红素>42.8μmol/L[2]。脑外伤后肝脏损害其发生率差异较大,为2%～47%[1，2],本组为17.9%。从本组资料来看,脑外伤后肝功能损害多在伤后早期发生,且与脑伤的轻重有密切关系,所有病人均在1月内逐渐恢复,未发现与肝功能损害有关的死亡。由于肝脏是机体内的“物质代谢中枢”,它的功能损害将影响包括药物的各种物质代谢,因此在临床实践中应引起足够重视。笔者认为,认识脑外伤后肝功能损害的意义在于:当发生肝功能损害后应停用或避免使用对肝脏有损害的药物,适当使用保护肝脏的药物,以免加重已有的损害致肝功能衰竭,给临床治疗带来更大的困难;此外,临床上应常规动态监测肝功能,以便及时发现肝功能损害情况。
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脑外伤后引起肝功能损害的机制尚不清楚,可能与下列因素有关。
1.细胞因子(CK):临床与实验研究已经表明颅脑损伤后血中和脑内CK如IL-1、IL-6、IL-8和肿瘤坏死因子(TNF)等含量升高[1],不仅可引起脑损害,而且也可致肝损害。有人对70例严重头部外伤病人的肝功能进行评估,发现ALT和AST伤后即明显升高,而且与血浆中IL-6的升高相一致;临床和实验性肝损伤已证实TNF可致肝损害[4];IL-1、TNF可抑制细胞色素P450同功酶[5]。因此,推测CK在头部外伤后肝功能损害中起到病因学的作用[1]。
2.自由基:临床和实验研究证实颅脑损伤后血中自由基水平升高[6，7],肝脏内自由基水平也升高[8],当其超过机体自由基清除系统的清除能力时,即可引起肝损害。自由基可通过以下几个途径损害肝脏:(1)改变蛋白质结构,自由基与蛋白质上的SH基发生反应,引起蛋白质立体结构改变,丧失其活性;(2)直接损伤肝细胞生命的必需基因,导致DNA、RNA损伤和蛋白质合成障碍,从而损伤肝细胞;(3)启动脂质过氧化反应,引起肝细胞的变性坏死;(4)消耗自由基清除剂。
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3.花生四烯酸:颅脑损伤后血中花生四烯酸增高,它可通过环氧化酶和脂氧化酶代谢分别生成前列腺素、血栓素和白三烯等,它们在肝细胞损害中起到重要的作用,如白三烯可通过活化中性粒细胞,使其对肝脏的血管内皮细胞粘附增加,释放具有细胞毒性作用的自由基、蛋白水解酶及其他炎性介质,并通过肝动脉收缩,增加肝窦的通透性,使肝血流灌注减少,造成缺血性肝损害等。
4.内皮素(ET):颅脑损伤后血中ET含量明显增高[9],肝脏是ET的重要靶器官和代谢部位,在肝细胞、枯否氏细胞和门静脉系统有丰富的ET受体分布。有人应用离体灌流和原位灌流大鼠肝脏,发现ET可加重肝细胞的缺氧损害,促进缺氧肝组织发生脂质过氧化,促进溶酶体大量漏出增加组织含水量,加重水肿程度[10],提示ET对肝细胞有直接的脑损伤作用。在肝细胞溶酶体、线粒体和内质网分布着不同的ET受体,ET可以促进糖原分解、增加肝细胞耗氧量,增加细胞内Ca2+浓度,故ET可能干扰肝细胞能量代谢,促进自由基生成,激活溶酶体,造成肝细胞损害。总之,脑外伤后肝损害的发生可能涉及各种因素,非单一因素所致;此外还有作者报告LDH和AST广泛存在于脑细胞内,脑外伤时它们可释放入血,故血中LDH、AST含量也升高[11],因此颅脑损伤后LDH、AST含量变化是脑损伤本身所致还是肝损害的表现,或是两者均有,在临床上应予综崐合考虑。
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参 考 文 献
1 Ott L, McClain CT, Sillespie M, et al. Gtokines and metabolic dysfunction after severe head injury. J Neurotrauma, 1994, 11∶447-472.
2 Piek J, Chesnut PM, Marshall LF, et al. Extracranial complications of severe head injury. J Neurosurg, 1992, 77∶901-907.
3 Murray FE, Stinchcombe SJ, Hawkey CJ. Development of billary sludge in patients on intensive care unit: Results of a prospective ultrasonographic study. Gut, 1992, 33∶1123-1125.
, http://www.100md.com
4 Stadler J, Bents BG, Harbrecht BG, et al. Tumor necrosis factor-alpha inhibits hepatocyte mitochonodrial respiration. Ann Surg, 1992, 216∶539-546.
5 Shedlofsky SI, Swin AT, Robinson JM, et al. Interleukin-1(IL-1) depresses cytochrome P450 levels and activites in mice. Life Sci, 1987, 40∶2331-2336.
6 高国栋,易声禹,莫简.脑损伤后自由基损害作用的实验研究.中华神经外科杂志, 1988,4∶155-158.
7 费舟,易声禹,章翔,等.重型颅脑损伤后钙调素与自由基水平变化及尼莫地平和脑活素的作用.中华创伤杂志, 1994, 6∶275-276.
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8 黄英雄,樊丰势,卢对奎,等.颅脑损伤后机体其它脏器的自由基含量变化.中华实验外科杂志, 1995,12∶312.
9 许民辉,邹咏文.急性颅脑损伤后血浆、脑脊液、内皮素含量变化的初步报告.中国神经精神疾病杂志, 1995, 21∶172-173.
10 唐朝枢.内皮素对缺氧肝脏损伤作用及降钙素基因相关肽的指标效应.北京医科大学学报,1990, 22∶6-8.
11 Bakay RA, Ward AA. Enzymatic changes in serum and cerebrospinal fluid in neurological injury. J Neurosurg, 1983, 58∶27-37.
(收稿:1997-09-10 修回:1997-12-23), 百拇医药
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