鼻唇沟的解剖及形成机理
作者：袁志伟 杨佩瑛 高红梅 张宁兵
单位：100039 武警总医院烧伤整形美容科、呼吸科(袁志伟、张宁兵、高红梅)；中国医学科学院整形外科医院(杨佩英)
关键词：
为给手术设计提供理论依据，我们对鼻唇沟的局部解剖及形成机理进行了研究。鼻唇沟是颧颊部与上唇之间的分界线，从口角处向上延伸至鼻侧部，向下走行至唇联合以下。
一、材料与方法
本组采用成人尸体10例20侧(由中国医学科学院整形外科研究所提供)，其中男性4例，平
均年龄65岁，女性6例，平均年龄60岁，均用红色乳胶灌注。3男5女共16侧进行大体解剖，1男1女4侧进行组织学切片观察。大体解剖分别按皮肤、皮下组织、SMAS层、表情肌及面神经各层进行解剖。组织切片各取材部如图1所示，所取部位为从颧颊部经过鼻唇沟到上唇的全层组织条块，每 条宽度为0.5 cm，包括上皮组织、皮下组织、SMAS、提上唇肌群、口轮匝肌、颊粘膜和唇粘膜，经Masson染色，在放大10倍的手术显微镜下检查、拍照。其中第1条取材部位平行提上唇肌，第2条平行颧大肌，第3条平行颧小肌。
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二、结果
1.皮肤表面形态：鼻唇沟的深浅有个体差异，从无明显痕迹→轻度折痕→深沟，鼻唇
图1 标本切取部位
沟脊突出于鼻唇沟外上方。
2.皮肤组织：随着衰老的进程，皮肤的厚度随之明显减少，弹性减弱，松弛下垂。在韧带、肌肉附着部位或肌肉反复活动部位形成皱纹。真皮浅层有轻微的断裂现象。
3.皮下组织层：大体解剖可见该层位于皮肤的深面和SMAS层的浅面之间，覆盖全颜面部，向前至口唇，向外上该层增厚形成颧部脂肪垫，以纤维组织与皮肤连接紧密而不易分离，但与深部的SMAS层则连接疏松，易于分离。在口唇该层由致密的纤维组织构成，与口轮匝肌及口唇皮肤互相连接紧密，组织切片可见以鼻唇沟为分界线，其外上方的皮下脂肪较多形成鼻唇沟外上方的突出，皮下组织内的纤维间隔较少且较疏松，鼻唇沟内下方皮下脂肪较少，纤维间隔多且较致密。
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4.SMAS层(浅筋膜肌肉系统)： 大体解剖可见是一由纤维和肌肉组织组成的肌肉筋膜系统，向上与颞浅筋膜|帽状腱膜、额肌相延续；向下与颈阔肌相连接;向后附着在胸锁乳突肌腱膜及耳周筋膜上，缺乏骨附着；向前包裹表情肌，止于上唇。这与Gosain[1](1993)的观点
相同。而Mitz[2](1976)，Webester[3](1982)认为SMAS层止于鼻唇沟；Pensler[4](1985)认为SMAS层经过鼻唇沟深面与上唇的SMAS层相连续，但不包含口轮匝肌的浅部；Barton[5](1992)则认为上唇部没有SMAS层，系属口轮匝肌的误认。
从组织切片可见SMAS层位于鼻唇沟的深面，鼻唇沟外上方SMAS层包裹浅层提上唇肌群，向内下止于上唇。鼻唇沟外上方的SMAS层与其浅面的颧部脂肪垫及皮下组织连接疏松，内下方的SMAS层与上唇皮肤连接紧密。
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5.表情肌：表情肌不仅起到参加面部运动及表达感情的功能，并通过其在皮肤上的附着部位对面部软组织起支持作用，尤以口唇明显，肌肉麻痹时口唇下斜，鼻唇沟变浅。
面部肌肉按其深浅可分为4层，这与Freilinyer[6](1989)的描述一致。4层分别为：① 第1层：眼轮匝肌、颧小肌、降口角肌；②第2层：颧大肌、提上唇鼻翼肌、笑肌、降下唇肌、颈阔肌；③第3层：提上唇肌、口轮匝肌；④第4层；颊肌、提口角肌、额肌。前两层肌肉可见SMAS层包裹，前三层肌肉的神经支配是由深面进入肌肉，第4层肌肉的面神经支配是由浅面进入肌肉。颧大肌起自颧骨外侧，部分由眼轮匝肌覆盖，在面部软组织深面斜行至肌联合。提上唇肌起自眶下缘，位于眶下孔的上方，部分肌肉与口轮匝肌的肌纤维一起止于上唇，另一部分参与形成肌联合。提口角肌起自上颌的内前壁，位于眶下孔的下方，止于肌联合。
从组织切片可见，颧大肌和提上唇鼻翼肌的部分肌纤维止于鼻唇沟的真皮层。但未见从鼻唇沟发出的肌纤维止于上唇[7]。 解剖中牵拉颧大肌和提上唇鼻翼肌的外侧部分，可直接使鼻唇沟加深。而牵拉颧小肌、提上唇肌、提口角肌、颧大肌、提上唇鼻翼肌的内侧部分，则系通过使上唇上提而加深鼻唇沟。
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6.支持韧带：有两类：①从骨膜到真皮，包括颧弓韧带和下颌韧带；②皮肤咬肌韧带与皮肤腮腺韧带，由一些部位的深浅筋膜之间的致密连接形成。 颧弓韧带以纤维隔的形式位于颧骨体的外侧，颧弓与颧骨体连接处，有时在颧骨与上颌骨连接处也有这种纤维隔，这些纤维隔穿过颧部脂肪垫止于颧部的皮肤，颧弓韧带使颧部脂肪垫覆盖在颧突上。这与Furnas[8](1989)和Bosse[9](1987)所见相同。皮肤咬肌韧带位于咬肌前缘，由薄层可动的疏松筋膜组织构成，起自咬肌筋膜前缘，止于面颊部皮肤。
三、讨论
鼻唇沟的形成机理比较复杂，与很多因素有关： ①皮肤衰老、变薄、弹力纤维减少，在
重力作用下被抻长。②面部脂肪代谢的变化，颧部皮下脂肪垫由于重力及表情肌的反复运动下垂移位；③颧弓韧带、皮肤咬肌韧带因衰老弹性降低而松弛，下垂拉长；④鼻唇沟外上方与内下方组织结构的差别，外上方疏松，内下方致密；⑤表情肌长期反复运动，鼻唇沟充当动力臂与阻力臂的支点，肌肉的运动使得皮肤颧部脂肪垫与SMAS层表情之间产生剪切应力，致皮肤皮下组织产生向下的相对移位；⑥上颌骨发育不良，上唇组织后缩使鼻唇沟明显。
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静态时，面中部SMAS层包裹浅部的提上唇肌群，而提上唇肌群附着在骨骼上，且肌肉有其内在的肌张力，提上唇肌群没有明显的松垂或延长。而SMAS层浅面的皮肤皮下组织，随着哀老，在重力作用下，颧弓韧带、皮肤咬肌韧带因弹性减弱而抻长向下移位。随着进一步衰老，SMAS层表情肌也相继被拉长向下移位，但其浅面的软组织则相对移位较小，致使皮肤皮下组织与SMAS层表情肌之间产生向下的相对位移。
动态时，由于表情肌的收缩，皮肤皮下组织与SMAS层表情肌之间产生剪切应力。久之，使位于SMAS层与皮下组织之间的纤维韧带和纤维隔弹性减弱，颧部脂肪垫与其表面连接紧密的皮肤逐步向下滑移，遇到鼻唇沟下方致密组织的阻挡，由于鼻唇沟部位与其深面的SMAS层及表情肌纤维的紧密连接，表情肌的内在张力，鼻唇沟下方的上唇组织位置比较固定，而导致颧部脂肪垫与皮肤逐渐向前突出，如此形成了明显的鼻唇沟脊。颧部脂肪垫向前、向下、向内移位与表情肌收缩的方向平行而与鼻唇沟垂直。表情肌长期反复的运动使得鼻唇沟部位上下两种质地、结构密度相差较大的组织之间产生相对运动，从而在两种组织之间形成折痕，这样就出现了鼻唇沟。
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在衰老进程中，皮肤组织，皮下组织，SMAS层及肌肉组织都逐渐因松弛拉长而下垂移位，但前两者向下滑移的程度较后两者为大，故鼻唇沟实际并未加深，而是变浅。但由于鼻唇沟脊的堆积，鼻唇沟相对向下移位较多，所以使得鼻唇沟形似加深，从而趋于逐渐明显。
参考文献1 Gosain Ak,Yousif NJ. Surgical anatomy of the SMAS: A reinvestigation. Plast Reconstr Surg, 1993,92:1254.
2 Mitz V, Peyronie M. The superficial musculoaponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Surg,1976,50:80.
3 Webster RC. Comparison of SMAS plication with SMAS imbutation in face lifting. Laryngoscope, 1982,92:910.
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4 Pensler JM. The superficial musculeaponeurotic system in the upper lip: An anatomic study in cadavers. Plast Reconstr Surg, 1985,75:488.
5 Barton FE. The SMAS and the nasolabial fold. Plast Reconstr Surg,1992,89:1054-1057.
6 Freilinger G, Gruber H. Surgical anatomy of the mimic muscle system and the facial never: Importance for reconstructive and aesthetic surgi
cal. Plast Reconstr Surg,1987,80:686-690.
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7 Rubin LR. Anatomy of the nasolabial fold: The keystone of the smiling mechanism. Plast Reconstr Surg, 1989,83:1.
8 Furnas DW. The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr surg,1989,83:11-16.
9 Bosse JP, Papillon J. Surgical anaatomy of the SMAS at the malar region. In transaction of the 9th international congress of plastic and reconstructivesurgery. New York: McGraw-Hill. 1987.348.
(收稿：1997-08-25；修回：1998-03-02), http://www.100md.com
单位：100039 武警总医院烧伤整形美容科、呼吸科(袁志伟、张宁兵、高红梅)；中国医学科学院整形外科医院(杨佩英)
关键词：
为给手术设计提供理论依据，我们对鼻唇沟的局部解剖及形成机理进行了研究。鼻唇沟是颧颊部与上唇之间的分界线，从口角处向上延伸至鼻侧部，向下走行至唇联合以下。
一、材料与方法
本组采用成人尸体10例20侧(由中国医学科学院整形外科研究所提供)，其中男性4例，平
均年龄65岁，女性6例，平均年龄60岁，均用红色乳胶灌注。3男5女共16侧进行大体解剖，1男1女4侧进行组织学切片观察。大体解剖分别按皮肤、皮下组织、SMAS层、表情肌及面神经各层进行解剖。组织切片各取材部如图1所示，所取部位为从颧颊部经过鼻唇沟到上唇的全层组织条块，每 条宽度为0.5 cm，包括上皮组织、皮下组织、SMAS、提上唇肌群、口轮匝肌、颊粘膜和唇粘膜，经Masson染色，在放大10倍的手术显微镜下检查、拍照。其中第1条取材部位平行提上唇肌，第2条平行颧大肌，第3条平行颧小肌。
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二、结果
1.皮肤表面形态：鼻唇沟的深浅有个体差异，从无明显痕迹→轻度折痕→深沟，鼻唇
图1 标本切取部位
沟脊突出于鼻唇沟外上方。
2.皮肤组织：随着衰老的进程，皮肤的厚度随之明显减少，弹性减弱，松弛下垂。在韧带、肌肉附着部位或肌肉反复活动部位形成皱纹。真皮浅层有轻微的断裂现象。
3.皮下组织层：大体解剖可见该层位于皮肤的深面和SMAS层的浅面之间，覆盖全颜面部，向前至口唇，向外上该层增厚形成颧部脂肪垫，以纤维组织与皮肤连接紧密而不易分离，但与深部的SMAS层则连接疏松，易于分离。在口唇该层由致密的纤维组织构成，与口轮匝肌及口唇皮肤互相连接紧密，组织切片可见以鼻唇沟为分界线，其外上方的皮下脂肪较多形成鼻唇沟外上方的突出，皮下组织内的纤维间隔较少且较疏松，鼻唇沟内下方皮下脂肪较少，纤维间隔多且较致密。
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4.SMAS层(浅筋膜肌肉系统)： 大体解剖可见是一由纤维和肌肉组织组成的肌肉筋膜系统，向上与颞浅筋膜|帽状腱膜、额肌相延续；向下与颈阔肌相连接;向后附着在胸锁乳突肌腱膜及耳周筋膜上，缺乏骨附着；向前包裹表情肌，止于上唇。这与Gosain[1](1993)的观点
相同。而Mitz[2](1976)，Webester[3](1982)认为SMAS层止于鼻唇沟；Pensler[4](1985)认为SMAS层经过鼻唇沟深面与上唇的SMAS层相连续，但不包含口轮匝肌的浅部；Barton[5](1992)则认为上唇部没有SMAS层，系属口轮匝肌的误认。
从组织切片可见SMAS层位于鼻唇沟的深面，鼻唇沟外上方SMAS层包裹浅层提上唇肌群，向内下止于上唇。鼻唇沟外上方的SMAS层与其浅面的颧部脂肪垫及皮下组织连接疏松，内下方的SMAS层与上唇皮肤连接紧密。
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5.表情肌：表情肌不仅起到参加面部运动及表达感情的功能，并通过其在皮肤上的附着部位对面部软组织起支持作用，尤以口唇明显，肌肉麻痹时口唇下斜，鼻唇沟变浅。
面部肌肉按其深浅可分为4层，这与Freilinyer[6](1989)的描述一致。4层分别为：① 第1层：眼轮匝肌、颧小肌、降口角肌；②第2层：颧大肌、提上唇鼻翼肌、笑肌、降下唇肌、颈阔肌；③第3层：提上唇肌、口轮匝肌；④第4层；颊肌、提口角肌、额肌。前两层肌肉可见SMAS层包裹，前三层肌肉的神经支配是由深面进入肌肉，第4层肌肉的面神经支配是由浅面进入肌肉。颧大肌起自颧骨外侧，部分由眼轮匝肌覆盖，在面部软组织深面斜行至肌联合。提上唇肌起自眶下缘，位于眶下孔的上方，部分肌肉与口轮匝肌的肌纤维一起止于上唇，另一部分参与形成肌联合。提口角肌起自上颌的内前壁，位于眶下孔的下方，止于肌联合。
从组织切片可见，颧大肌和提上唇鼻翼肌的部分肌纤维止于鼻唇沟的真皮层。但未见从鼻唇沟发出的肌纤维止于上唇[7]。 解剖中牵拉颧大肌和提上唇鼻翼肌的外侧部分，可直接使鼻唇沟加深。而牵拉颧小肌、提上唇肌、提口角肌、颧大肌、提上唇鼻翼肌的内侧部分，则系通过使上唇上提而加深鼻唇沟。
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6.支持韧带：有两类：①从骨膜到真皮，包括颧弓韧带和下颌韧带；②皮肤咬肌韧带与皮肤腮腺韧带，由一些部位的深浅筋膜之间的致密连接形成。 颧弓韧带以纤维隔的形式位于颧骨体的外侧，颧弓与颧骨体连接处，有时在颧骨与上颌骨连接处也有这种纤维隔，这些纤维隔穿过颧部脂肪垫止于颧部的皮肤，颧弓韧带使颧部脂肪垫覆盖在颧突上。这与Furnas[8](1989)和Bosse[9](1987)所见相同。皮肤咬肌韧带位于咬肌前缘，由薄层可动的疏松筋膜组织构成，起自咬肌筋膜前缘，止于面颊部皮肤。
三、讨论
鼻唇沟的形成机理比较复杂，与很多因素有关： ①皮肤衰老、变薄、弹力纤维减少，在
重力作用下被抻长。②面部脂肪代谢的变化，颧部皮下脂肪垫由于重力及表情肌的反复运动下垂移位；③颧弓韧带、皮肤咬肌韧带因衰老弹性降低而松弛，下垂拉长；④鼻唇沟外上方与内下方组织结构的差别，外上方疏松，内下方致密；⑤表情肌长期反复运动，鼻唇沟充当动力臂与阻力臂的支点，肌肉的运动使得皮肤颧部脂肪垫与SMAS层表情之间产生剪切应力，致皮肤皮下组织产生向下的相对移位；⑥上颌骨发育不良，上唇组织后缩使鼻唇沟明显。
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静态时，面中部SMAS层包裹浅部的提上唇肌群，而提上唇肌群附着在骨骼上，且肌肉有其内在的肌张力，提上唇肌群没有明显的松垂或延长。而SMAS层浅面的皮肤皮下组织，随着哀老，在重力作用下，颧弓韧带、皮肤咬肌韧带因弹性减弱而抻长向下移位。随着进一步衰老，SMAS层表情肌也相继被拉长向下移位，但其浅面的软组织则相对移位较小，致使皮肤皮下组织与SMAS层表情肌之间产生向下的相对位移。
动态时，由于表情肌的收缩，皮肤皮下组织与SMAS层表情肌之间产生剪切应力。久之，使位于SMAS层与皮下组织之间的纤维韧带和纤维隔弹性减弱，颧部脂肪垫与其表面连接紧密的皮肤逐步向下滑移，遇到鼻唇沟下方致密组织的阻挡，由于鼻唇沟部位与其深面的SMAS层及表情肌纤维的紧密连接，表情肌的内在张力，鼻唇沟下方的上唇组织位置比较固定，而导致颧部脂肪垫与皮肤逐渐向前突出，如此形成了明显的鼻唇沟脊。颧部脂肪垫向前、向下、向内移位与表情肌收缩的方向平行而与鼻唇沟垂直。表情肌长期反复的运动使得鼻唇沟部位上下两种质地、结构密度相差较大的组织之间产生相对运动，从而在两种组织之间形成折痕，这样就出现了鼻唇沟。
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在衰老进程中，皮肤组织，皮下组织，SMAS层及肌肉组织都逐渐因松弛拉长而下垂移位，但前两者向下滑移的程度较后两者为大，故鼻唇沟实际并未加深，而是变浅。但由于鼻唇沟脊的堆积，鼻唇沟相对向下移位较多，所以使得鼻唇沟形似加深，从而趋于逐渐明显。
参考文献1 Gosain Ak,Yousif NJ. Surgical anatomy of the SMAS: A reinvestigation. Plast Reconstr Surg, 1993,92:1254.
2 Mitz V, Peyronie M. The superficial musculoaponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Surg,1976,50:80.
3 Webster RC. Comparison of SMAS plication with SMAS imbutation in face lifting. Laryngoscope, 1982,92:910.
, 百拇医药
4 Pensler JM. The superficial musculeaponeurotic system in the upper lip: An anatomic study in cadavers. Plast Reconstr Surg, 1985,75:488.
5 Barton FE. The SMAS and the nasolabial fold. Plast Reconstr Surg,1992,89:1054-1057.
6 Freilinger G, Gruber H. Surgical anatomy of the mimic muscle system and the facial never: Importance for reconstructive and aesthetic surgi
cal. Plast Reconstr Surg,1987,80:686-690.
, 百拇医药
7 Rubin LR. Anatomy of the nasolabial fold: The keystone of the smiling mechanism. Plast Reconstr Surg, 1989,83:1.
8 Furnas DW. The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr surg,1989,83:11-16.
9 Bosse JP, Papillon J. Surgical anaatomy of the SMAS at the malar region. In transaction of the 9th international congress of plastic and reconstructivesurgery. New York: McGraw-Hill. 1987.348.
(收稿：1997-08-25；修回：1998-03-02), http://www.100md.com