重视细菌性疾病的诊断与治疗
作者：翁心华
单位：20040 上海医科大学华山医院
关键词：
中华传染病杂980201 几个世纪前，城市由于腺鼠疫流行而荒芜、军队由于霍乱和螺旋体病而溃败，这些惨痛的教训使人至今难以忘怀。人类进入二十世纪以来，随着医学和卫生学的迅速发展，世界范围的传染病发病率和病死率已明显下降。细菌所致的经典传染病如白喉、流行性脑脊髓膜炎、霍乱、伤寒和副伤寒、结核病、淋病等虽然对人类的危害性明显地减少了，但远未得到控制，在某些地区伤寒、细菌性痢疾、淋病等仍然是传染病防治中的突出问题。因此重视细菌性疾病的诊断与治疗是一个重要的课题。
一、近年来细菌性感染病中出现的新问题
随着经典细菌性传染病发病率的下降，出现了一些新的细菌性疾病。1976年发现的嗜肺军团菌，不仅能造成流行，在散发性肺炎中亦占有一定的比例。我国自1982年以后报道逐渐增多，血清学调查表明我国人群中存在较高的嗜肺军团菌抗体，提示本病可能广泛存在。高龄、免疫缺陷、慢性消耗性疾病、器官移植等为本病的危险因素。军团菌感染应成为临床医生共同关注的问题。
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婴儿肉毒中毒作为婴儿卒死综合征的一种原因已被证实，它的发现改变了以往认为肉毒杆菌不能在人肠道内集聚、繁殖并产生毒素致病的一般概念。
1992年在印度马德里发生霍乱样腹泻，并证实为新血清型所致，定名为O139霍乱弧菌。该菌的感染，病情重，其流行已波及巴基斯坦、斯里兰卡、泰国、尼泊尔、我国香港及欧美等地，似有继尔托霍乱弧菌所致的第7次流行后的第8次流行趋势。大肠杆菌致腹泻中产毒性大肠杆菌(ETEC)、致病性大肠杆菌(EPEC)、侵袭性大肠杆菌(EIEC)、肠出血性大肠杆菌(EHEC)、肠粘附性大肠杆菌(EAEC)虽已被人们所认识，但近年来肠出血性大肠杆菌O157H7感染的严重性更加受到各国学者的重视，该菌已引起多起爆发性的流行。
1978年Todd等报告金黄色葡萄球菌(金葡菌)中毒休克综合征(TSS)是一组以发热、休克、皮疹、多器官功能损害为特征的严重症候群。此系金葡菌外毒素所致，多见于青年妇女(尤其是经期应用阴道塞者)，但偶亦见于绝经期妇女及男性或儿童。尤应注意的是艾滋病患者一旦发生TSS，病死率高(9%)、病程亦长(50天左右)。1983年Willoagbby首次报道A组乙型溶血性链球菌也可引起类似表现，1987年正式命名为链球菌中毒休克综合征(STSS)，其病死率为20%～30%，甚至高达50%。我国1990年在长江三角洲地区爆发甲型链球菌的STSS，但预后较好，鲜见死亡。经观察病原的种别与临床表现均不同于国外报告的STSS。
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厌氧菌所致的气性坏疽、破伤风、肉毒中毒已为人们所熟知，但无芽胞厌氧菌感染则常被人们所忽视，甚至造成漏诊。厌氧菌感染可累及人体任何组织与器官，一般均为内源性感染，且以混合性感染居多(约2/3)。脓液与渗出液具臭味、感染时有组织坏死、坏疽、气体形成、假膜形成、恶性肿瘤坏死基础上的感染具重要临床线索。
二、细菌性疾病诊断方法的进展
细菌性疾病诊断的确立有赖于病原体的检出。虽然现代免疫学、生物化学、分子生物学的发展对病原体已能从整体、细胞、超微结构、分子水平等不同层次进行结构和功能的研究，但常规的细菌学检查方法包括细菌涂片、培养、动物接种仍不能偏废，可以通过对细菌形态、结构、生理、生化和血清反应等表型特征进行分类和确定。在临床上有时高度怀疑细菌感染者，但未能获得阳性的结果，通常应注意送培养的标本必须准确地从感染部位采集(避免污染)、尽可能在合适的采集时间收集标本(如清晨的痰和尿液含菌量较多，抗菌药物应用前采集)、应尽量采集足够量的标本(如血培养成人标本至少10ml或更多)、采集标本时使用合适器械及运送容器等问题。
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在各种新的病原体检测方法中，以分子生物学方法发展最快，广义的分子生物学检测方法有免疫荧光法(IFA)、免疫酶染色法(IPA)、APAAP桥联酶标技术、酶联免疫吸附试验(ELISA)、放射免疫法(RIA)、电子显微镜及X线衍射技术、Western印迹法、指纹图谱法、核酸杂交技术、核酸体外扩增技术、生物传感器(Biosensor)方法等，但临床上所指的分子生物学检测方法一般是指核酸杂交技术及核酸体外扩增技术。
核酸杂交技术(DNA探针技术)可以用于鉴定菌种、细菌耐药性流行病学调查，亦用于微生物的分类。目前已见诸于文献，用DNA探针技术检测临床标本中的病原菌有分枝杆菌属、军团菌属、淋病奈瑟菌、大肠杆菌属、志贺菌属、小肠结肠耶氏菌、弯曲菌属、弧菌属等。因核酸杂交技术是用高度特异性DNA片段(探针)检测病原微生物基因组所特有的与探针序列互补的核酸序列，故方法特异性高，能检出死菌以及难以培养的病原菌。但从目前研究阶段转移到常规实验室进展相当缓慢。为了使探针技术尽快地用于常规实验室，应简化操作、提高敏感性、提高自动化程度(在液体培养基中杂交)、消除放射活性(提高冷探针的敏感性和特异性)等，上述多方面的努力与改进，核酸探针将会成为临床细菌实验室更有前途的诊断工具。
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核酸杂交技术最大的缺点是敏感性低，利用核酸体外扩增技术，可以将敏感性大大提高，目前最常用体外核酸扩增技术是聚合酶链反应(PCR)，其他的方法尚有转录依赖的扩增系统(TAS)、连接酶链反应(LCR)、自主序列复制系统(3SR)、链替代扩增(SDA)、Qβ复制酶系统循环探针反应。后者目前均处实验室阶段，虽偶用于临床，但其敏感性、特异性及方法的简便性等方面并不优于PCR。已用PCR方法检测的病原菌有分枝杆菌、军团菌、大肠杆菌、志贺菌、亲水气单胞菌、霍乱弧菌、创伤弧菌、脑膜炎球菌、淋球菌、金葡菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌、布鲁杆菌、李斯忒菌、炭疽杆菌、幽门螺杆菌、艰难梭菌、肉毒杆菌、类杆菌、嗜常温乳酸杆菌、乳链球菌、放线菌等。随着PCR技术的广泛应用于临床，尤其是近几年PCR方法开展过多过滥，有些不具备所需实验条件的医院也一哄而上，操作人员素质良莠不齐、检测试剂盒缺乏统一质量标准，因此PCR对临床疾病的诊断价值有待于重新定位，单一PCR检测结果阳性不能作为疾病诊断的依据，应结合临床资料综合考虑。我们认为，PCR方法需尽快制定质量标准，对试剂生产商进行资质认定，对操作人员进行上岗培训，对实验条件要求具体规范，这对于提高检测的准确性具重要意义。
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三、细菌性疾病的特异性治疗
细菌性疾病具特异性治疗为其主要的特点，除少数疾病如破伤风、肉毒中毒等有赖于特异性的血清制品外，余者均应选择特效的抗菌药物。在未获病原菌前可先根据临床诊断进行经验治疗，在制订经验治疗方案时，对现有的早期抗菌药物和新近出现的抗菌药之抗菌活性必须有一个全面的认识。青霉素G虽已应用50余年，但仍是很多细菌性疾病如炭疽、气性坏疽、梅毒、钩端螺旋体病、细菌性心内膜炎以及A和B组溶血性链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、敏感淋球菌和敏感葡萄球菌等所致感染的首选药物。链霉素的应用也已逾半世纪，对兔热病仍属首选，也是结核病、布鲁菌病、鼠疫、感染性心内膜炎等联合用药之一。四环素(包括多西环素、米诺环素等)和氯霉素仍有其应用指征如立克次体病、伤寒等。价格昂贵的第三、四代头孢菌素和碳青烯类虽具广谱或超广谱的作用，但在处理革兰阳性细菌感染时并不能取代第一代头孢菌素、氨苄西林和阿莫西林等。当获得病原菌与药敏结果后，可适当调整药物，但若经验治疗已获确切的临床效果时，亦不必急于更动。同时临床医生也必须了解药动学、药效学、不良反应、药源、价值与效益等方面知识，做到合理用药。
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细菌耐药性的出现无疑给治疗上带来了困难。临床分离的金葡菌、表皮葡葡球菌(表葡菌)对青霉素G几乎都耐药。金葡菌、表葡菌甲氧西林耐药株在上海地区有增多趋势，在90年代后某些医院甚至可高达50%～60%。肠球菌对青霉素G、氨苄西林、利福平显示较高的敏感性，但对其他抗生素则多数耐药。金葡菌、表葡菌、肠球菌对万古霉素极敏感，耐药株极少。痢疾杆菌可出现多重耐药，在治疗上颇为棘手。伤寒杆菌通常的耐药性并不严重，仍可选用氯霉素、氨苄西林等，惟有耐药株引起爆发流行时对上述药物耐药，而要选用喹诺酮类药物。肠杆菌科细菌和绿脓杆菌对常用药物的耐药性也颇令人瞩目。总之应加强细菌耐药性的监测网，提供合理的用药依据。
采用内毒素抗体中和内毒素或加速其清除已有诸多的试验，资料表明，用内毒素单克隆抗体治疗革兰阴性杆菌败血症及休克动物模型，能明显改善症状，降低病死率，在欧美国家，这类抗体已开始应用于临床治疗。除内毒素抗体外，目前尚有抗脂多糖结合蛋白抗体、抗肿瘤坏死因子抗体、抗白细胞粘附分子单克隆抗体等用于感染性休克的治疗。
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基因疗法中反义寡核苷酸对细菌抑制作用研究较少，目前实验证明M-ODNs可与大肠杆菌16srRNA的基因序列杂交互补阻断其增殖。DNA疫苗亦可用于感染病的治疗。DNA疫苗主要诱导细胞免疫，故可清除细胞内感染病原体如结核杆菌等，这就使DNA疫苗从预防扩展到治疗，形成治疗性疫苗，可能具有广泛应用前景。
(本文作者系上海医科大学华山医院教授、博士生导师；第五届中华医学会传染病与寄生虫病学会常务委员；第七届中华医学会内科学会常务理事；第四届中华传染病杂志编委会副总编辑；第一届中华医学会热带医学和寄生虫学会理事)
参考文献
1 刘晓波.内毒素核心糖脂抗体治疗革兰阴性感染及内毒素血症的进展.中华传染病杂志，1995，13：159-162.
2 Pollack M, Ohl CA. Endotoxin-based molecular strategies for the prevention and treatment of gram-negative sepsis and septic shock. Curr Top Microbiol Immunol.1996,216:275-297., http://www.100md.com
单位：20040 上海医科大学华山医院
关键词：
中华传染病杂980201 几个世纪前，城市由于腺鼠疫流行而荒芜、军队由于霍乱和螺旋体病而溃败，这些惨痛的教训使人至今难以忘怀。人类进入二十世纪以来，随着医学和卫生学的迅速发展，世界范围的传染病发病率和病死率已明显下降。细菌所致的经典传染病如白喉、流行性脑脊髓膜炎、霍乱、伤寒和副伤寒、结核病、淋病等虽然对人类的危害性明显地减少了，但远未得到控制，在某些地区伤寒、细菌性痢疾、淋病等仍然是传染病防治中的突出问题。因此重视细菌性疾病的诊断与治疗是一个重要的课题。
一、近年来细菌性感染病中出现的新问题
随着经典细菌性传染病发病率的下降，出现了一些新的细菌性疾病。1976年发现的嗜肺军团菌，不仅能造成流行，在散发性肺炎中亦占有一定的比例。我国自1982年以后报道逐渐增多，血清学调查表明我国人群中存在较高的嗜肺军团菌抗体，提示本病可能广泛存在。高龄、免疫缺陷、慢性消耗性疾病、器官移植等为本病的危险因素。军团菌感染应成为临床医生共同关注的问题。
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婴儿肉毒中毒作为婴儿卒死综合征的一种原因已被证实，它的发现改变了以往认为肉毒杆菌不能在人肠道内集聚、繁殖并产生毒素致病的一般概念。
1992年在印度马德里发生霍乱样腹泻，并证实为新血清型所致，定名为O139霍乱弧菌。该菌的感染，病情重，其流行已波及巴基斯坦、斯里兰卡、泰国、尼泊尔、我国香港及欧美等地，似有继尔托霍乱弧菌所致的第7次流行后的第8次流行趋势。大肠杆菌致腹泻中产毒性大肠杆菌(ETEC)、致病性大肠杆菌(EPEC)、侵袭性大肠杆菌(EIEC)、肠出血性大肠杆菌(EHEC)、肠粘附性大肠杆菌(EAEC)虽已被人们所认识，但近年来肠出血性大肠杆菌O157H7感染的严重性更加受到各国学者的重视，该菌已引起多起爆发性的流行。
1978年Todd等报告金黄色葡萄球菌(金葡菌)中毒休克综合征(TSS)是一组以发热、休克、皮疹、多器官功能损害为特征的严重症候群。此系金葡菌外毒素所致，多见于青年妇女(尤其是经期应用阴道塞者)，但偶亦见于绝经期妇女及男性或儿童。尤应注意的是艾滋病患者一旦发生TSS，病死率高(9%)、病程亦长(50天左右)。1983年Willoagbby首次报道A组乙型溶血性链球菌也可引起类似表现，1987年正式命名为链球菌中毒休克综合征(STSS)，其病死率为20%～30%，甚至高达50%。我国1990年在长江三角洲地区爆发甲型链球菌的STSS，但预后较好，鲜见死亡。经观察病原的种别与临床表现均不同于国外报告的STSS。
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厌氧菌所致的气性坏疽、破伤风、肉毒中毒已为人们所熟知，但无芽胞厌氧菌感染则常被人们所忽视，甚至造成漏诊。厌氧菌感染可累及人体任何组织与器官，一般均为内源性感染，且以混合性感染居多(约2/3)。脓液与渗出液具臭味、感染时有组织坏死、坏疽、气体形成、假膜形成、恶性肿瘤坏死基础上的感染具重要临床线索。
二、细菌性疾病诊断方法的进展
细菌性疾病诊断的确立有赖于病原体的检出。虽然现代免疫学、生物化学、分子生物学的发展对病原体已能从整体、细胞、超微结构、分子水平等不同层次进行结构和功能的研究，但常规的细菌学检查方法包括细菌涂片、培养、动物接种仍不能偏废，可以通过对细菌形态、结构、生理、生化和血清反应等表型特征进行分类和确定。在临床上有时高度怀疑细菌感染者，但未能获得阳性的结果，通常应注意送培养的标本必须准确地从感染部位采集(避免污染)、尽可能在合适的采集时间收集标本(如清晨的痰和尿液含菌量较多，抗菌药物应用前采集)、应尽量采集足够量的标本(如血培养成人标本至少10ml或更多)、采集标本时使用合适器械及运送容器等问题。
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在各种新的病原体检测方法中，以分子生物学方法发展最快，广义的分子生物学检测方法有免疫荧光法(IFA)、免疫酶染色法(IPA)、APAAP桥联酶标技术、酶联免疫吸附试验(ELISA)、放射免疫法(RIA)、电子显微镜及X线衍射技术、Western印迹法、指纹图谱法、核酸杂交技术、核酸体外扩增技术、生物传感器(Biosensor)方法等，但临床上所指的分子生物学检测方法一般是指核酸杂交技术及核酸体外扩增技术。
核酸杂交技术(DNA探针技术)可以用于鉴定菌种、细菌耐药性流行病学调查，亦用于微生物的分类。目前已见诸于文献，用DNA探针技术检测临床标本中的病原菌有分枝杆菌属、军团菌属、淋病奈瑟菌、大肠杆菌属、志贺菌属、小肠结肠耶氏菌、弯曲菌属、弧菌属等。因核酸杂交技术是用高度特异性DNA片段(探针)检测病原微生物基因组所特有的与探针序列互补的核酸序列，故方法特异性高，能检出死菌以及难以培养的病原菌。但从目前研究阶段转移到常规实验室进展相当缓慢。为了使探针技术尽快地用于常规实验室，应简化操作、提高敏感性、提高自动化程度(在液体培养基中杂交)、消除放射活性(提高冷探针的敏感性和特异性)等，上述多方面的努力与改进，核酸探针将会成为临床细菌实验室更有前途的诊断工具。
, http://www.100md.com
核酸杂交技术最大的缺点是敏感性低，利用核酸体外扩增技术，可以将敏感性大大提高，目前最常用体外核酸扩增技术是聚合酶链反应(PCR)，其他的方法尚有转录依赖的扩增系统(TAS)、连接酶链反应(LCR)、自主序列复制系统(3SR)、链替代扩增(SDA)、Qβ复制酶系统循环探针反应。后者目前均处实验室阶段，虽偶用于临床，但其敏感性、特异性及方法的简便性等方面并不优于PCR。已用PCR方法检测的病原菌有分枝杆菌、军团菌、大肠杆菌、志贺菌、亲水气单胞菌、霍乱弧菌、创伤弧菌、脑膜炎球菌、淋球菌、金葡菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌、布鲁杆菌、李斯忒菌、炭疽杆菌、幽门螺杆菌、艰难梭菌、肉毒杆菌、类杆菌、嗜常温乳酸杆菌、乳链球菌、放线菌等。随着PCR技术的广泛应用于临床，尤其是近几年PCR方法开展过多过滥，有些不具备所需实验条件的医院也一哄而上，操作人员素质良莠不齐、检测试剂盒缺乏统一质量标准，因此PCR对临床疾病的诊断价值有待于重新定位，单一PCR检测结果阳性不能作为疾病诊断的依据，应结合临床资料综合考虑。我们认为，PCR方法需尽快制定质量标准，对试剂生产商进行资质认定，对操作人员进行上岗培训，对实验条件要求具体规范，这对于提高检测的准确性具重要意义。
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三、细菌性疾病的特异性治疗
细菌性疾病具特异性治疗为其主要的特点，除少数疾病如破伤风、肉毒中毒等有赖于特异性的血清制品外，余者均应选择特效的抗菌药物。在未获病原菌前可先根据临床诊断进行经验治疗，在制订经验治疗方案时，对现有的早期抗菌药物和新近出现的抗菌药之抗菌活性必须有一个全面的认识。青霉素G虽已应用50余年，但仍是很多细菌性疾病如炭疽、气性坏疽、梅毒、钩端螺旋体病、细菌性心内膜炎以及A和B组溶血性链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、敏感淋球菌和敏感葡萄球菌等所致感染的首选药物。链霉素的应用也已逾半世纪，对兔热病仍属首选，也是结核病、布鲁菌病、鼠疫、感染性心内膜炎等联合用药之一。四环素(包括多西环素、米诺环素等)和氯霉素仍有其应用指征如立克次体病、伤寒等。价格昂贵的第三、四代头孢菌素和碳青烯类虽具广谱或超广谱的作用，但在处理革兰阳性细菌感染时并不能取代第一代头孢菌素、氨苄西林和阿莫西林等。当获得病原菌与药敏结果后，可适当调整药物，但若经验治疗已获确切的临床效果时，亦不必急于更动。同时临床医生也必须了解药动学、药效学、不良反应、药源、价值与效益等方面知识，做到合理用药。
, 百拇医药
细菌耐药性的出现无疑给治疗上带来了困难。临床分离的金葡菌、表皮葡葡球菌(表葡菌)对青霉素G几乎都耐药。金葡菌、表葡菌甲氧西林耐药株在上海地区有增多趋势，在90年代后某些医院甚至可高达50%～60%。肠球菌对青霉素G、氨苄西林、利福平显示较高的敏感性，但对其他抗生素则多数耐药。金葡菌、表葡菌、肠球菌对万古霉素极敏感，耐药株极少。痢疾杆菌可出现多重耐药，在治疗上颇为棘手。伤寒杆菌通常的耐药性并不严重，仍可选用氯霉素、氨苄西林等，惟有耐药株引起爆发流行时对上述药物耐药，而要选用喹诺酮类药物。肠杆菌科细菌和绿脓杆菌对常用药物的耐药性也颇令人瞩目。总之应加强细菌耐药性的监测网，提供合理的用药依据。
采用内毒素抗体中和内毒素或加速其清除已有诸多的试验，资料表明，用内毒素单克隆抗体治疗革兰阴性杆菌败血症及休克动物模型，能明显改善症状，降低病死率，在欧美国家，这类抗体已开始应用于临床治疗。除内毒素抗体外，目前尚有抗脂多糖结合蛋白抗体、抗肿瘤坏死因子抗体、抗白细胞粘附分子单克隆抗体等用于感染性休克的治疗。
, 百拇医药
基因疗法中反义寡核苷酸对细菌抑制作用研究较少，目前实验证明M-ODNs可与大肠杆菌16srRNA的基因序列杂交互补阻断其增殖。DNA疫苗亦可用于感染病的治疗。DNA疫苗主要诱导细胞免疫，故可清除细胞内感染病原体如结核杆菌等，这就使DNA疫苗从预防扩展到治疗，形成治疗性疫苗，可能具有广泛应用前景。
(本文作者系上海医科大学华山医院教授、博士生导师；第五届中华医学会传染病与寄生虫病学会常务委员；第七届中华医学会内科学会常务理事；第四届中华传染病杂志编委会副总编辑；第一届中华医学会热带医学和寄生虫学会理事)
参考文献
1 刘晓波.内毒素核心糖脂抗体治疗革兰阴性感染及内毒素血症的进展.中华传染病杂志，1995，13：159-162.
2 Pollack M, Ohl CA. Endotoxin-based molecular strategies for the prevention and treatment of gram-negative sepsis and septic shock. Curr Top Microbiol Immunol.1996,216:275-297., http://www.100md.com