创伤性浮动胸壁与肺挫伤
作者：黄元鲁
单位：广西百色地区人民医院 (百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报9903119 浮动胸壁是因暴力作用于胸部致多处多根肋骨骨折，使胸壁失去稳定性，发生反常呼吸；同时暴力也引起肺挫伤，影响呼吸循环功能，如治疗不当，可引起严重的呼吸循环衰竭，加重创伤性休克，甚至死亡。现就创伤性浮动胸壁与肺挫伤的病理生理及治疗综述如下。
1 浮动胸壁与肺挫伤病理生理
过去国内外学者普遍认为浮动胸壁重要的病理生理之一是“气体摆动”。认为胸壁软化后发生反常呼吸，在吸气时软化胸壁内陷，伤侧肺的部分气体进入健侧肺，呼气时软化胸壁外凸，健侧肺部分气体又返回伤侧肺，总有一部分富含CO2的气体在两肺间循环往复，不能参与外界气体交换，是造成呼吸功能不全的主要原因[1]。因此作出以稳定胸壁为主的治疗措施。这个“气体摆动”理论持续几十年时间。70年代以后，多数学者通过临床观察和实验认为，浮动胸壁之所以出现呼吸窘迫和低氧血症，胸壁软化的反常呼吸运动是次要的，主要是因为肺挫伤造成的肺实质损害[2]。肺挫伤后肺泡和肺间质出血、水肿、渗出，肺容量减少，肺顺应性和潮气量降低，氧弥散功能障碍和肺内分流增加导致低氧血症。Wagner等[3]通过CT量化肺挫伤面积发现肺挫伤患者在同一挫伤面积上有着不同的肺血管反应性。肺血管收缩限制肺挫伤区的血流灌注，会减少肺内分流。相同的肺挫伤面积，有不同的肺血管收缩性致不同的肺内分流率。所以低氧血症与肺挫伤面积可不完全一致。肺挫伤造成肺出血一般持续到伤后6h左右，水肿一般在伤后24～48h最重，病情严重者往往发展为成人呼吸窘迫综合综合征(ARDS)或多系统器官衰竭(MSOF)，Meade等[4]想通过测定多项指标来预测ARDS的发生，但是找不出ARDS的始动因素，未能预测ARDS的发生。
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2 创伤性浮动胸壁与肺挫伤的关系
暴力撞击胸部致肺挫伤是通过肋骨骨折、胸部压缩、对冲型损伤三个途径将暴力的能量传递于肺的[5]。正常呼吸时胸内平均压为0.29～0.39kPa(1kPa＝10.2cmH2O)，能产生600～800ml潮气量；肺挫伤后胸内负压必须达到1.47kPa才能维持600ml潮气量；多根多处肋骨骨折胸壁浮动引起的反常呼吸大幅度降低潮气量及其引起纵隔摆动，给循环系统造成的影响，是连枷胸患者发生呼吸功能不全的主要因素。另外反常呼吸引起纵隔摆动影响回心血量，使肺静脉压升高，可诱发肺水肿，加重肺挫伤的病理变化[7]。肺挫伤后维持有效的潮气量胸内负压增加又加重反常呼吸幅度。所以国内学者认为肺挫伤和浮动胸壁是两个相互影响的因素，可加重呼吸窘迫和低氧血症。这与国外学者认为肺挫伤是主要因素的观点不同。
3 创伤性浮动胸壁与肺挫伤的治疗
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创伤性浮动胸壁合并肺挫伤，其反常呼吸运动的危害程度受年龄、致伤部位、范围、肺挫伤的程度及患者的心肺储备功能等因素影响。
3.1 浮动胸壁的固定 国外及国内一些学者主张非固定疗法[8]。通过临床实践认为单纯浮动胸壁或合并轻度肺挫伤，其反常呼吸幅度不大，可不作固定，如反常呼吸运动重，合并严重肺挫伤，有明显缺氧表现，在治疗中应作胸壁固定。简单的胸壁固定有加压包扎、砂袋压迫、胸带固定、各种肋骨牵引悬吊等。50年代Avery[9]提出由机械稳定胸壁改用定容型呼吸机过度换气，以机械力量控制反常呼吸，由于机械呼吸需2～3周直至胸壁基本稳定，不但需要大量机械设备和繁重的护理工作，很多并发症也难以防止。近十年来在治疗肺挫伤的同时，重新注意肋骨骨折的内固定。手术固定浮动胸壁可加速康复，减少并发症，较好的美观和功能恢复，可降低医疗费用[10]。动物实验证实：浮动胸壁手术固定可增加潮气量，降低呼吸频率[11]。肋骨骨折内固定有多种方法，钢丝内固定、克氏针内固定，四孔钢板内固定[13]等。很多报道都取得良好的临床效果。手术同时要注意处理胸内脏器伤等并发症。
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3.2 肺挫伤的治疗 浮动胸壁伴肺挫伤常是ARDS的病理基础，如休克纠正，胸壁稳定，呼吸困难仍继续应怀疑并发ARDS。经疏通气道充分给氧后，动脉血氧分压(PaO2)仍低于6.67kPa，又有低碳酸血症，可确诊ARDS[14]。在处理休克的扩容中这种病理变化对过量过快输入液体，特别是晶体液十分敏感。而抗休克必须快速扩容并以晶体液稀释血液改善微循环效果最佳，所以抗休克和治疗肺挫伤显然是矛盾的。多数学者认为对浮动胸壁肺挫伤患者的抗休克扩容治疗在液体种类和输液速度方面应不同于无胸外伤的休克患者[7]。胸外伤休克患者输入大量晶体液和库存血易诱发ARDS[14]。有人[15]提出应用胶晶高渗混合液治疗连枷胸休克患者，由5%碳酸氢钠250ml和6%低分子右旋糖酐500ml加白蛋白50ml组成一个单位或加20%甘露醇。视病情重复应用2～3个单位。有迅速纠正休克，减轻肺水肿，防止ARDS发生的作用，早期应用甘露醇和地塞米松可减轻脑、肺水肿。
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3.3 呼吸机的应用 胸外伤并ARDS多发生在伤后24h内[16]。如呼吸困难，通过面罩以0.4浓度高流速给氧后PaO2仍<6.7kPa，应考虑气管插管或气管切开行机械勇气通气。呼吸末气道正压(PeeP)是治疗ARDS缺氧的有效方法，能防止肺泡萎缩，改善肺泡及肺间质水肿，提高肺顺应性并使功能残气量增加，死腔量下降，肺内分流减少从而改善PaO2。平均脱机时间为6.5±1天[17]，应用呼吸机过程中，应注意可能发生或加重颅内压升高，肾功能减退，肝瘀血等并发症[18]，对ARDS患者主张早期插管，早用机、早撒机，可以减少呼吸机依赖，降低呼吸机相关肺炎的发生。
总之，对创伤性浮动胸壁与肺挫伤的认识日渐完善，在重视肺挫伤治疗的同时进行稳定胸壁，控制反常呼吸，有严重呼吸功能不全和伴颅脑损伤时，短期应用呼吸机，注意输液的速度和成分，早期应用激素、甘露醇，足量应用抗生素。合理的综合治疗会取得良好临床效果。
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参考文献
1 Malonen Jv Jv, Schmuter KJ. Raschke E. Paradoxical respiration and "pendelluft". J Thirac Cardiovasc surg，1961；41：291
2 Cullen P, modell JH, Kirby RR, et al. Treatment of flail chest, Use of intermettent maneatorg Ventilation and Positive and expiratory pressure Arch surg，1975；110：1099
3 Wagner RB, Slivko B, Jamieson PM, et al. Effect of Lung contusion on pulmonary hemodynamics. Ann Thorac Surg，1991；52：51
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4 Mede P, shoemaker WC, Donnelly TJ,et al. Temporal Patterns of hemodynamic oxygen transport cytokine activity and complement activity in the development of adult respiratory distress syndrone after severre injury, T Thrauma，1994；36：651
5 牛立志，刘维永.胸部撞击伤致肺挫伤研究进展.中华创伤杂志，1997；13(1)：58
6 Parham SM, Yarbrough DR 3d, Redding JS. Flail Chest Syndrone and Pulmonary Conrusion. Arch surg，1978；113：900
7 万春友，金鸿宾，王若明.创伤性连枷胸与肺挫伤.中国危重病急救医学，1997；9(4)：248
, 百拇医药
8 耿德森，关吉尧，李春茂，等.创伤性浮动胸壁16例治疗报告.中华胸心血管外科杂志，1993；9(3)：245
9 Avery EE, Morch EJ, Benson DW. Critically crushed chests: a new method of treatment and continuous mechanical hyperventilation to produce alklotic apnea and internal pneumatic stabilization. J Tharac surg，1956；32：291
10 Ahmed Z, mohyuddin Z. Management of flail chest injury: Internal fixatoin versus endotracheal intubation and ventilation. J Jhorac cardiovasc surg，1995；110：1676
, 百拇医药
11 Gyhra A, Torres P, Pino J, et al. Experimental fail segment in internal and external position. J trauma，1996；40：977
12 宋长滨，贾福林，郝振勇.严重胸外伤多发性肋骨骨折的内固定治疗，中国急救医学，1997；17(1)：38
13 唐如亮，李自文，张振帮.四孔钢板在多根多处肋骨骨折中的应用.中华胸 心血管外科杂志，1997；13(2)：105
14 王国清，李行迪.创伤性浮动胸壁治疗探讨.中国胸 心血管外科杂志，1996；3(1)：29
15 徐声辉.连枷胸47例临床诊治分析.中华创伤杂志，1991；7(3)：153
16 赵晓刚，张昌铭，张万光，等.胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征临床分析.中华创伤杂志，1998；14(1)：11
17 石应康.胸部创伤的诊断治疗进展.中华创伤杂志，1998；14(2)：65
18 陶国才，杨宗城，毕敏.几种通气模式治疗急性肺损伤的利弊.中华创伤杂志，1997；13(2)：391
(1998-05-30收稿), 百拇医药
单位：广西百色地区人民医院 (百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报9903119 浮动胸壁是因暴力作用于胸部致多处多根肋骨骨折，使胸壁失去稳定性，发生反常呼吸；同时暴力也引起肺挫伤，影响呼吸循环功能，如治疗不当，可引起严重的呼吸循环衰竭，加重创伤性休克，甚至死亡。现就创伤性浮动胸壁与肺挫伤的病理生理及治疗综述如下。
1 浮动胸壁与肺挫伤病理生理
过去国内外学者普遍认为浮动胸壁重要的病理生理之一是“气体摆动”。认为胸壁软化后发生反常呼吸，在吸气时软化胸壁内陷，伤侧肺的部分气体进入健侧肺，呼气时软化胸壁外凸，健侧肺部分气体又返回伤侧肺，总有一部分富含CO2的气体在两肺间循环往复，不能参与外界气体交换，是造成呼吸功能不全的主要原因[1]。因此作出以稳定胸壁为主的治疗措施。这个“气体摆动”理论持续几十年时间。70年代以后，多数学者通过临床观察和实验认为，浮动胸壁之所以出现呼吸窘迫和低氧血症，胸壁软化的反常呼吸运动是次要的，主要是因为肺挫伤造成的肺实质损害[2]。肺挫伤后肺泡和肺间质出血、水肿、渗出，肺容量减少，肺顺应性和潮气量降低，氧弥散功能障碍和肺内分流增加导致低氧血症。Wagner等[3]通过CT量化肺挫伤面积发现肺挫伤患者在同一挫伤面积上有着不同的肺血管反应性。肺血管收缩限制肺挫伤区的血流灌注，会减少肺内分流。相同的肺挫伤面积，有不同的肺血管收缩性致不同的肺内分流率。所以低氧血症与肺挫伤面积可不完全一致。肺挫伤造成肺出血一般持续到伤后6h左右，水肿一般在伤后24～48h最重，病情严重者往往发展为成人呼吸窘迫综合综合征(ARDS)或多系统器官衰竭(MSOF)，Meade等[4]想通过测定多项指标来预测ARDS的发生，但是找不出ARDS的始动因素，未能预测ARDS的发生。
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2 创伤性浮动胸壁与肺挫伤的关系
暴力撞击胸部致肺挫伤是通过肋骨骨折、胸部压缩、对冲型损伤三个途径将暴力的能量传递于肺的[5]。正常呼吸时胸内平均压为0.29～0.39kPa(1kPa＝10.2cmH2O)，能产生600～800ml潮气量；肺挫伤后胸内负压必须达到1.47kPa才能维持600ml潮气量；多根多处肋骨骨折胸壁浮动引起的反常呼吸大幅度降低潮气量及其引起纵隔摆动，给循环系统造成的影响，是连枷胸患者发生呼吸功能不全的主要因素。另外反常呼吸引起纵隔摆动影响回心血量，使肺静脉压升高，可诱发肺水肿，加重肺挫伤的病理变化[7]。肺挫伤后维持有效的潮气量胸内负压增加又加重反常呼吸幅度。所以国内学者认为肺挫伤和浮动胸壁是两个相互影响的因素，可加重呼吸窘迫和低氧血症。这与国外学者认为肺挫伤是主要因素的观点不同。
3 创伤性浮动胸壁与肺挫伤的治疗
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创伤性浮动胸壁合并肺挫伤，其反常呼吸运动的危害程度受年龄、致伤部位、范围、肺挫伤的程度及患者的心肺储备功能等因素影响。
3.1 浮动胸壁的固定 国外及国内一些学者主张非固定疗法[8]。通过临床实践认为单纯浮动胸壁或合并轻度肺挫伤，其反常呼吸幅度不大，可不作固定，如反常呼吸运动重，合并严重肺挫伤，有明显缺氧表现，在治疗中应作胸壁固定。简单的胸壁固定有加压包扎、砂袋压迫、胸带固定、各种肋骨牵引悬吊等。50年代Avery[9]提出由机械稳定胸壁改用定容型呼吸机过度换气，以机械力量控制反常呼吸，由于机械呼吸需2～3周直至胸壁基本稳定，不但需要大量机械设备和繁重的护理工作，很多并发症也难以防止。近十年来在治疗肺挫伤的同时，重新注意肋骨骨折的内固定。手术固定浮动胸壁可加速康复，减少并发症，较好的美观和功能恢复，可降低医疗费用[10]。动物实验证实：浮动胸壁手术固定可增加潮气量，降低呼吸频率[11]。肋骨骨折内固定有多种方法，钢丝内固定、克氏针内固定，四孔钢板内固定[13]等。很多报道都取得良好的临床效果。手术同时要注意处理胸内脏器伤等并发症。
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3.2 肺挫伤的治疗 浮动胸壁伴肺挫伤常是ARDS的病理基础，如休克纠正，胸壁稳定，呼吸困难仍继续应怀疑并发ARDS。经疏通气道充分给氧后，动脉血氧分压(PaO2)仍低于6.67kPa，又有低碳酸血症，可确诊ARDS[14]。在处理休克的扩容中这种病理变化对过量过快输入液体，特别是晶体液十分敏感。而抗休克必须快速扩容并以晶体液稀释血液改善微循环效果最佳，所以抗休克和治疗肺挫伤显然是矛盾的。多数学者认为对浮动胸壁肺挫伤患者的抗休克扩容治疗在液体种类和输液速度方面应不同于无胸外伤的休克患者[7]。胸外伤休克患者输入大量晶体液和库存血易诱发ARDS[14]。有人[15]提出应用胶晶高渗混合液治疗连枷胸休克患者，由5%碳酸氢钠250ml和6%低分子右旋糖酐500ml加白蛋白50ml组成一个单位或加20%甘露醇。视病情重复应用2～3个单位。有迅速纠正休克，减轻肺水肿，防止ARDS发生的作用，早期应用甘露醇和地塞米松可减轻脑、肺水肿。
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3.3 呼吸机的应用 胸外伤并ARDS多发生在伤后24h内[16]。如呼吸困难，通过面罩以0.4浓度高流速给氧后PaO2仍<6.7kPa，应考虑气管插管或气管切开行机械勇气通气。呼吸末气道正压(PeeP)是治疗ARDS缺氧的有效方法，能防止肺泡萎缩，改善肺泡及肺间质水肿，提高肺顺应性并使功能残气量增加，死腔量下降，肺内分流减少从而改善PaO2。平均脱机时间为6.5±1天[17]，应用呼吸机过程中，应注意可能发生或加重颅内压升高，肾功能减退，肝瘀血等并发症[18]，对ARDS患者主张早期插管，早用机、早撒机，可以减少呼吸机依赖，降低呼吸机相关肺炎的发生。
总之，对创伤性浮动胸壁与肺挫伤的认识日渐完善，在重视肺挫伤治疗的同时进行稳定胸壁，控制反常呼吸，有严重呼吸功能不全和伴颅脑损伤时，短期应用呼吸机，注意输液的速度和成分，早期应用激素、甘露醇，足量应用抗生素。合理的综合治疗会取得良好临床效果。
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参考文献
1 Malonen Jv Jv, Schmuter KJ. Raschke E. Paradoxical respiration and "pendelluft". J Thirac Cardiovasc surg，1961；41：291
2 Cullen P, modell JH, Kirby RR, et al. Treatment of flail chest, Use of intermettent maneatorg Ventilation and Positive and expiratory pressure Arch surg，1975；110：1099
3 Wagner RB, Slivko B, Jamieson PM, et al. Effect of Lung contusion on pulmonary hemodynamics. Ann Thorac Surg，1991；52：51
, http://www.100md.com
4 Mede P, shoemaker WC, Donnelly TJ,et al. Temporal Patterns of hemodynamic oxygen transport cytokine activity and complement activity in the development of adult respiratory distress syndrone after severre injury, T Thrauma，1994；36：651
5 牛立志，刘维永.胸部撞击伤致肺挫伤研究进展.中华创伤杂志，1997；13(1)：58
6 Parham SM, Yarbrough DR 3d, Redding JS. Flail Chest Syndrone and Pulmonary Conrusion. Arch surg，1978；113：900
7 万春友，金鸿宾，王若明.创伤性连枷胸与肺挫伤.中国危重病急救医学，1997；9(4)：248
, 百拇医药
8 耿德森，关吉尧，李春茂，等.创伤性浮动胸壁16例治疗报告.中华胸心血管外科杂志，1993；9(3)：245
9 Avery EE, Morch EJ, Benson DW. Critically crushed chests: a new method of treatment and continuous mechanical hyperventilation to produce alklotic apnea and internal pneumatic stabilization. J Tharac surg，1956；32：291
10 Ahmed Z, mohyuddin Z. Management of flail chest injury: Internal fixatoin versus endotracheal intubation and ventilation. J Jhorac cardiovasc surg，1995；110：1676
, 百拇医药
11 Gyhra A, Torres P, Pino J, et al. Experimental fail segment in internal and external position. J trauma，1996；40：977
12 宋长滨，贾福林，郝振勇.严重胸外伤多发性肋骨骨折的内固定治疗，中国急救医学，1997；17(1)：38
13 唐如亮，李自文，张振帮.四孔钢板在多根多处肋骨骨折中的应用.中华胸 心血管外科杂志，1997；13(2)：105
14 王国清，李行迪.创伤性浮动胸壁治疗探讨.中国胸 心血管外科杂志，1996；3(1)：29
15 徐声辉.连枷胸47例临床诊治分析.中华创伤杂志，1991；7(3)：153
16 赵晓刚，张昌铭，张万光，等.胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征临床分析.中华创伤杂志，1998；14(1)：11
17 石应康.胸部创伤的诊断治疗进展.中华创伤杂志，1998；14(2)：65
18 陶国才，杨宗城，毕敏.几种通气模式治疗急性肺损伤的利弊.中华创伤杂志，1997；13(2)：391
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