重症急性胆管炎围手术期的护理
作者：黄花玉
单位：右江民族医学院附属医院外科 (百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报9903147 重症急性胆管炎是外科常见的急、危重疾病。是胆道系统的严重并发症，病死率高[1]。而急诊手术是治疗重症急性胆管炎最积极、主动的措施，可提高病人的治愈率，降低病死率[2]。我科自1995年以来共收治15例，我们配合医师进行护理，取得较好的治疗效果，现报告如下：
1 临床资料
本组男9例，女6例，年龄25～64岁，平均44.3岁，此次发病时间最短2天，最长5天。全组病人均为胆道结石病，曾有反复右上腹痛伴黄疸病史。其中T39℃以上7例；37～38.5℃有7例；合并感染性休克9例；伴神志改变5例；脉搏>120次/min5例，最快达156次/min。
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本组15例全部经急诊手术治疗，治愈10例，症状改善4例，1例感染性休克、肝、肾功能严重损害，导致凝血机能障碍，虽然进行抢救，术后第2天终因病情过重而死亡。
2 术前护理
2.1 密切观察神志、尿量、体温、脉搏、呼吸、血压，腹部压痛和伴随的症状等，高热、呼吸困难者应立即给予吸氧、物理降温，并配合医师做好各种检查，如：血常规、血生化、B超、心电图等。
2.2 迅速建立两条静脉通道，保证血和液体、药物的及时输入，同时做好各项术前准备工作。
3 术后护理
3.1 加强生命体征的监测 术后1～3天内监测病人的血压、呼吸、脉搏、神志、尿量情况，并详细记录在重病护理单上。
3.2 维持呼吸道通畅，保持良好的肺功能 全麻未清醒或合并感染性休克的病人，护士专人守护在床旁，病人处于平卧、头偏一侧位，持续吸氧、氧流量2～4L/min，随时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。对长期吸烟、矽肺、支气管炎的病人，要鼓励病人深呼吸，协助叩背排痰，必要时行雾化吸入，防止呼吸困难综合征的发生。
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3.3 体位护理 术后麻醉消失，感染性休克得予纠正，血压平稳即取半卧位，可减少腹壁紧张、伤口疼痛，并有利于呼吸及循环功能，同时可减少肠道毒素的吸收，避免膈下脓肿的发生。本组有1例因腹腔感染严重而致膈下脓肿，经穿刺引流，并取半卧位，保持引流通畅等处理后治愈。
3.4 引流管护理 病人术后放置多根引流管，应标志清楚，并准确观察性质和记量。防止脱落和扭曲受压等，保持引流的通畅。尤其是重症急性胆管炎急诊手术后T型管引流是治疗上的关键性措施，因此，在T型管护理上应重视以下环节：
3.4.1 安全妥善固定 术后病人回房后立即将T型管接无菌引流袋，妥善固定于床旁，严防脱落引起胆汁性腹膜炎，病人翻身或下床活动时也要反复告诫其保护好T型管；在更换引流袋时须小心牵拉，防止T型管移位。
3.4.2 每天更换引流袋，严格无菌操作，预防逆行感染。
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3.4.3 观察记录胆汁量与性质 正常胆汁引流每日500～700ml，质较粘稠、色呈金黄，无脓液、无沉渣。术后48h内，由于麻醉与创伤对肝功能的损害，胆汁引流量较少，每日为100ml左右，以后逐日增多为300～500ml。胆汁量与颜色的变化反映了病情的变化。若为血性，提示胆道出血；胆汁变绿，提示仍有胆道感染；若胆汁异常稀薄、引流量每日>1500ml以上，提示病人肝功能极差且有水、电解质失衡的可能；若胆汁突然减少，则考虑有无残石堵塞等等。
3.4.4 T型管拔管指征 置管时间一般为术后2～3周，在病人体温持续正常，饮食情况恢复，T型管造影无异物，无残石，无狭窄，胆肠吻合口通畅，胆汁培养基本正常的情况下拔除T型管。拔管前应先间断夹闭T型管观察腹部体征与进食情况。拔管后要注意腹部及伤口敷料渗液情况。本组有1例拔管后腹腔胆漏，因及时发现，经从瘘道插入尿管继续引流等处理后，病情逐渐好转，最后治愈出院。
3.5 加强输液管理 根据医嘱合理输入晶体液、胶体液、电解质及各种维生素，输液过程中加强巡视。防止输液、输血反应。合理安排抗生素的输入时间。对全天的输液总量合理安排，掌握输液速度，做到既不影响病人休息，又达到治疗目的。
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3.6 饮食 术后常规禁食，病人行胃肠减压2～3天，待肠功能恢复后逐渐进食。恢复期病人宜进易消化、低脂、富含蛋白质、维生素类饮食。
3.7 做好基础护理与出院指导 术后1周内，病人往往卧床、生活不能自理。要经常巡视病房、观察病情，认真做好晨、晚间护理、口腔护理、皮肤护理、协助病人改变体位、帮助病人早期活动，防止尿潴留、口腔炎、褥疮、血栓性静脉炎、肺部感染等的发生，同时做好心理护理，增强病人战胜疾病的信心，对需长期带T型管的病人要做好解释工作，交待管道维护方法。对出院病人做好详细的出院指导，包括服药、复查、饮食、休息等。
参考文献
1 叶进才.49例重症急性胆管炎的治疗体会.中国普遍外科杂志，1997；6(1)：45
2 王志强.重症急性胆管炎的手术时机分析.中国普通外科杂志，1997；6(1)：40
(1998-03-25收稿)
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单位：右江民族医学院附属医院外科 (百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报9903147 重症急性胆管炎是外科常见的急、危重疾病。是胆道系统的严重并发症，病死率高[1]。而急诊手术是治疗重症急性胆管炎最积极、主动的措施，可提高病人的治愈率，降低病死率[2]。我科自1995年以来共收治15例，我们配合医师进行护理，取得较好的治疗效果，现报告如下：
1 临床资料
本组男9例，女6例，年龄25～64岁，平均44.3岁，此次发病时间最短2天，最长5天。全组病人均为胆道结石病，曾有反复右上腹痛伴黄疸病史。其中T39℃以上7例；37～38.5℃有7例；合并感染性休克9例；伴神志改变5例；脉搏>120次/min5例，最快达156次/min。
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本组15例全部经急诊手术治疗，治愈10例，症状改善4例，1例感染性休克、肝、肾功能严重损害，导致凝血机能障碍，虽然进行抢救，术后第2天终因病情过重而死亡。
2 术前护理
2.1 密切观察神志、尿量、体温、脉搏、呼吸、血压，腹部压痛和伴随的症状等，高热、呼吸困难者应立即给予吸氧、物理降温，并配合医师做好各种检查，如：血常规、血生化、B超、心电图等。
2.2 迅速建立两条静脉通道，保证血和液体、药物的及时输入，同时做好各项术前准备工作。
3 术后护理
3.1 加强生命体征的监测 术后1～3天内监测病人的血压、呼吸、脉搏、神志、尿量情况，并详细记录在重病护理单上。
3.2 维持呼吸道通畅，保持良好的肺功能 全麻未清醒或合并感染性休克的病人，护士专人守护在床旁，病人处于平卧、头偏一侧位，持续吸氧、氧流量2～4L/min，随时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。对长期吸烟、矽肺、支气管炎的病人，要鼓励病人深呼吸，协助叩背排痰，必要时行雾化吸入，防止呼吸困难综合征的发生。
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3.3 体位护理 术后麻醉消失，感染性休克得予纠正，血压平稳即取半卧位，可减少腹壁紧张、伤口疼痛，并有利于呼吸及循环功能，同时可减少肠道毒素的吸收，避免膈下脓肿的发生。本组有1例因腹腔感染严重而致膈下脓肿，经穿刺引流，并取半卧位，保持引流通畅等处理后治愈。
3.4 引流管护理 病人术后放置多根引流管，应标志清楚，并准确观察性质和记量。防止脱落和扭曲受压等，保持引流的通畅。尤其是重症急性胆管炎急诊手术后T型管引流是治疗上的关键性措施，因此，在T型管护理上应重视以下环节：
3.4.1 安全妥善固定 术后病人回房后立即将T型管接无菌引流袋，妥善固定于床旁，严防脱落引起胆汁性腹膜炎，病人翻身或下床活动时也要反复告诫其保护好T型管；在更换引流袋时须小心牵拉，防止T型管移位。
3.4.2 每天更换引流袋，严格无菌操作，预防逆行感染。
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3.4.3 观察记录胆汁量与性质 正常胆汁引流每日500～700ml，质较粘稠、色呈金黄，无脓液、无沉渣。术后48h内，由于麻醉与创伤对肝功能的损害，胆汁引流量较少，每日为100ml左右，以后逐日增多为300～500ml。胆汁量与颜色的变化反映了病情的变化。若为血性，提示胆道出血；胆汁变绿，提示仍有胆道感染；若胆汁异常稀薄、引流量每日>1500ml以上，提示病人肝功能极差且有水、电解质失衡的可能；若胆汁突然减少，则考虑有无残石堵塞等等。
3.4.4 T型管拔管指征 置管时间一般为术后2～3周，在病人体温持续正常，饮食情况恢复，T型管造影无异物，无残石，无狭窄，胆肠吻合口通畅，胆汁培养基本正常的情况下拔除T型管。拔管前应先间断夹闭T型管观察腹部体征与进食情况。拔管后要注意腹部及伤口敷料渗液情况。本组有1例拔管后腹腔胆漏，因及时发现，经从瘘道插入尿管继续引流等处理后，病情逐渐好转，最后治愈出院。
3.5 加强输液管理 根据医嘱合理输入晶体液、胶体液、电解质及各种维生素，输液过程中加强巡视。防止输液、输血反应。合理安排抗生素的输入时间。对全天的输液总量合理安排，掌握输液速度，做到既不影响病人休息，又达到治疗目的。
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3.6 饮食 术后常规禁食，病人行胃肠减压2～3天，待肠功能恢复后逐渐进食。恢复期病人宜进易消化、低脂、富含蛋白质、维生素类饮食。
3.7 做好基础护理与出院指导 术后1周内，病人往往卧床、生活不能自理。要经常巡视病房、观察病情，认真做好晨、晚间护理、口腔护理、皮肤护理、协助病人改变体位、帮助病人早期活动，防止尿潴留、口腔炎、褥疮、血栓性静脉炎、肺部感染等的发生，同时做好心理护理，增强病人战胜疾病的信心，对需长期带T型管的病人要做好解释工作，交待管道维护方法。对出院病人做好详细的出院指导，包括服药、复查、饮食、休息等。
参考文献
1 叶进才.49例重症急性胆管炎的治疗体会.中国普遍外科杂志，1997；6(1)：45
2 王志强.重症急性胆管炎的手术时机分析.中国普通外科杂志，1997；6(1)：40
(1998-03-25收稿)
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