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编号:10216120
骨与软组织原始神经外胚层瘤的病理诊断与临床治疗
http://www.100md.com 《中华外科杂志》 1998年第3期
     作者:方志伟 李竞贤 那加 李继良 施学东 邢智庆

    单位:100034 北京医科大学第一医院骨科(方志伟、李继良、施学东、邢智庆),病理科(李竞贤、那加)

    关键词:神经外胚瘤;肿瘤,骨组织;病理学,临床

    中华外科杂志/980310

    【摘要】 目的 探讨原始神经外胚层瘤(PNET)的病理学特点及其临床意义。 方法 报告本科1989年4月~1996年8月收治5例PNET患者的经验。肿瘤发生部位为髂骨2例、腋窝软组织1例、股骨髁1例、颅骨1例。X线片显示骨组织呈溶骨性破坏,无骨膜反应及钙化征象。5例患者病理标本除常规石蜡切片和HE染色,均作了ABC法免疫组化,其中2例还作了透射电镜观察。以光镜下具有Homer-Wright(H-W)菊形团的排列;免疫组化检查O13阳性并至少含2种以上不同神经标记的表达,如NSE、SY38、CgA等,或经电镜检查细胞内含有神经内分泌颗粒为PNET诊断标准。 结果 5例均行术后化疗,3例同时行放疗。3例因肺转移分别于发病后20、13、5个月死亡;2例带瘤生存。 结论 (1)O13阳性,光镜下H-W菊形团,免疫组化检查至少含2种以上不同神经标记的表达,如NSE、SY38、CgA等,对于与其它骨和软组织的小圆细胞类肿瘤的鉴别具有一定意义;(2)临床上应注意PNET与Ewing瘤的区分和鉴别;(3)肿瘤远处转移是导致PNET治疗失败的主要原因,更有效的治疗方法仍有待于探讨。
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    Primitive neuroectodermal tumor of bone and soft tissue Fang Zhiwei,Li Jingxian,Na Jia,et al.Department of Orthopaedics,First Hospital of Beijing Medical University, Beijing 100034.

    【Abstract】 Objective To study the pathological characteristics of primitive neuroectodermal tumor(PNET) of bone and soft tissue. Method Five patients with bone and soft tissue of PNET (2 men and 3 women) were studied by light microscope and immunohistochemistry.The age of the patients was 18,18,43,14,32 years and the primary sites of involvement were the ilium(n=2),axillary fossa(n=1),condyle of femur(n=1),and diploe(n=1).X-ray films showed bone osteolytic destruction,and no periosteal reaction or calcification. Surgery was performed in the patients. Result All patients received combined chemotherapy and 3 received radiotherapy. Three patients died of metastatic tumor of lung 20,13,and 5 months after invasion.1 patient metastatic tumor of lung 20 months after invasion, and 1 patient bone extensive metastasis 1.5 months after surgery. Conclusion The treatment of PNET of bone and soft tissued awaits further study.
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    【Key words】 Neuroectodermal tumors Neoplasms,bone tissue Pathology,clinical

    原始神经外胚层瘤(PNET)临床少见。我科1989年~1996年收治5例,均经临床和病理诊断证实。现结合临床表现、病理学特点、治疗体会及有关文献报告如下。

    临床资料

    本组PNET患者5例,年龄14~43岁,平均25岁。原发于骨组织4例,软组织1例。病理诊断标准:(1)光镜下组织细胞形态属小圆细胞恶性肿瘤,并伴有Homer-Wright(H-W)菊形团的排列;(2)免疫组化:O13(HBA71抗原;P30/32,MIC2)阳性并至少含2种以上不同神经标记的表达,如:神经特异性烯醇化酶(NSE),神经突触素(SY38),嗜铬素(CgA)等;(3)经电镜检查证实细胞内含有神经内分泌颗粒。
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    例1 女,18岁。因左髂部疼痛,并出现髂窝包块1个月,于1989年4月6日入院。查体:体温、血沉、血常规、血生化检查均正常。左髂窝可触及鸭蛋大小肿块。X线片示,左髂骨溶骨性破坏,破坏区与正常骨之间界限不清,无骨膜反应(图1)。入院2周后手术,术中见肿瘤隆起于髂骨内板,大小约5 cm×5 cm×6 cm。切除肿瘤后,切开见切面呈灰白色,内有出血坏死。镜下见肿瘤由小圆细胞构成,呈巢状,伴有大量H-W菊形团,肿瘤有灶状坏死。免疫组化:O13于细胞膜上阳性,NSE(+)、CgA(+)。病理诊断:左髂骨PNET。术后CAV法化疗1次(CTX 1200 mg,ADM 30 mg×3,VCR 1 mg),大剂量顺铂化疗1次(DDP 120 mg)。出院后,因肿瘤复发,于1990年3月17日再次入院。查体:髂窝肿瘤约10 cm×15 cm×7 cm大小,胸片可见双肺转移灶。入院后先行放疗,肿瘤缩小后,又以CAV法化疗1次。回当地继续放疗(50 Gy)。1990年11月10日死于肺转移。

    例2 女,18岁。因左腋窝鸡蛋大小肿物5个月,左手麻木、左臂疼痛2个月,在当地医院行肿瘤边缘切除后复发,于1994年12月20日转入我院。查体:腋窝可触及一大小约20 cm×18 cm×16 cm肿物,已侵及胸壁,充满腋窝,左上肢肿胀。体温正常,肝肾功能正常。CT片显示肿瘤充满腋窝、贴近胸壁,骨组织未受侵(图2)。病理检查:光镜下呈小圆细胞肿瘤之特点,并见大量H-W菊形团(图3);O13(+)、SY38(+)。病理报告:左腋窝软组织PNET。入院后以CAV法化疗6次,第3次化疗后B超显示:肿瘤大小为3.1 cm×1.7 cm×1.5 cm。患者因经济原因未能继续治疗,于发病后13个月死于肺转移。
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    例3 女,43岁。因间断性右膝痛、右膝屈曲受限4个月,于1995年8月31日入院。X线片示,右股骨内髁骨质破坏(图4)。肝肾功能、血常规及体温均正常。CT片显示右股骨内髁破坏。入院半个月后行右全膝人工关节置换术。术后CYVADIC法化疗(CTX 800 mg,VCR 2 mg,ADM 50 mg,DTIC 350 mg×5)。化疗5次后,患者因经济原因中止治疗。1996年12月因发现头皮肿瘤,右膝关节置换处肿瘤复发,右肺转移再次入院。入院后切除头皮肿瘤,行股动脉、肺动脉导管化疗,右股骨复发肿瘤变小,肺转移瘤缩小,现带瘤生存。病理检查:右股骨髁和头皮转移灶细胞为小圆细胞形态,呈巢状排列,部分区域可见H-W菊形团。O13于细胞膜上阳性(图5)、NSE(+)、CgA(+)。电镜下见:细胞器较少,伴致密的神经内分泌颗粒(图6)。病理报告:右股骨髁及头皮(转移灶)PNET。

    例4 男,14岁。因左臀部疼痛2个月,发现鹅蛋大小肿块1个月,于1996年1月22日入院。查体:体温、血常规及肝肾功能正常,胸片未见异常。左髂内动脉造影显示:左髂骨肿瘤内血管网增生,血管扩张,肿瘤浓染像(图7)。因病变侵及骶髂关节,未行手术切除,仅作了切取活检。病理检查:肿瘤细胞小,呈圆形、椭圆形,巢状分布。O13(+)、NSE(+)、SY 38(+)、CgA(+)。电镜下可见少许神经内分泌颗粒。病理诊断:左髂骨PNET。行髂内动脉导管化疗1次(DDP 150 mg,ADM 100 mg,VCR 1.5 mg);静脉CAV法化疗1次。化疗后肿瘤变小。出院后未继续治疗,于发病后5个月死于肺转移。
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    例5 男,32岁。因枕骨部肿瘤(图8),6周前在当地医院手术切除;1周前又因胸骨柄处肿瘤,在外院手术切除(大小约2 cm×3 cm×3 cm),于1996年8月2日转我院进一步治疗。查体:体温、血常规、血生化正常,胸片未见异常。骨扫描显示:右肱骨中部、右肩胛骨、左前第1肋、腰1及颈椎上段放射性浓聚影,考虑为肿瘤转移灶。重切原蜡块检查,其形态符合小圆细胞恶性肿瘤,且其中可见大量H-W菊形团,NSE(+),SY38(+)。入院后CAV法化疗4次,CYVADIC法化疗1次,大剂量DDP化疗2次,异环磷酰胺(IFO)加VP-16化疗1次。现转移灶缩小,未再发现新转移灶,腰1处放疗50Gy,尚在治疗中。

    讨 论

    PNET为神经嵴衍生的较为原始的肿瘤,主要由原始神经外胚层细胞组成,并可伴有多向分化的潜能[1],形态上则属于小圆细胞类的恶性肿瘤。所谓小圆细胞恶性肿瘤是指光镜下不易区分其组织来源,诊断往往困难,形态又都以小圆细胞为主的一大类恶性肿瘤[2]。而PNET则仅仅是小圆细胞恶性肿瘤中的一种,其恶性度甚高。值得一提的是,这里所指的PNET只属外周性的PNET,而非中枢性PNET。近20多年来,随着免疫组化和电镜的日益普及,PNET的报道也逐渐增多。目前认为PNET和Ewing瘤均同属于神经源性的肿瘤,在病理学上仅凭形态区分有一定困难。本组5例中,例3初始病理报告为骨Ewing瘤,后结合免疫组化结果最终诊断为PNET。
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    PNET的诊断,单凭HE切片常较困难,与Ewing瘤等小细胞肿瘤不易鉴别。PNET的形态学特点:除由小圆细胞构成并呈巢状排列外,常见有H-W菊形团。O13于细胞膜上的染色对确定Ewing和PNET显示较高的特异性[3],这一点对于区别其它常见骨和软组织的小圆细胞类肿瘤(如恶性淋巴瘤、胚胎型横纹肌肉瘤等)的鉴别具有意义。

    PNET在免疫组化诊断上至少含有2种以上不同神经标记的表达和(或)经电镜检查细胞内含有神经内分泌颗粒。Ewing瘤则为小圆细胞弥漫分布,无H-W菊形团,一种神经标记表达,电镜检查无神经内分泌颗粒。PNET的发病年龄较Ewing瘤高[4,5],发生部位多在人体躯干部位。Coffin和Dehner[6]报告38例PNET,胸部12例、躯干15例、四肢3例、头颈8例。

    PNET的预后较Ewing瘤差。Ushigome等[7]报告23例PNET,只有2例生存8年,余21例均于3~9个月死亡。Ibarburen等[4]报告17例PNET,均施行手术,并采用化疗和放疗,其中5例行自身骨髓移植,平均生存3.4年。本组5例中3例于发病后19、13、5个月死亡,2例现带瘤生存。我科1993年~1995年期间收治5例Ewing瘤,除2例外院手术复发后来我院再治疗的软组织Ewing瘤患者死亡外,其他3例原发于骨组织的Ewing瘤,均无瘤生存,其中1例已无瘤生存4年4个月。
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    PNET的治疗,包括全身治疗和局部治疗。许多PNET患者就诊时,已产生广泛的亚临床转移,即使手术或放疗达到局部的有效控制,但多数患者仍在数月内发生转移。因此,目前多采用新辅助化疗方案,即在手术前便开始化疗,手术后继续化疗,目的在于防止复发和转移。这种新辅助化疗的方法不仅能消灭亚临床转移,还能使原发瘤体积变小,使广泛切除得以施行,达到局部根治的目的。常用的化疗方法有CAV法(CTX+ADM+VCR)和大剂量顺铂(DDP),此外异环磷酰胺(IFO)加二硫基乙醇硫酸钠进行解毒,近来也开始应用[8]

    PNET的治疗效果目前尚不理想,治疗失败的主要原因是远处转移,因此不断完善化疗方案乃是提高PNET患者无瘤生存率的重要手段之一。放疗主要用于不能行肿瘤广泛切除的患者,单纯局部放疗虽有一定的疗效,但仍有较高的复发率,并可能导致严重的功能障碍。由于PNET多位于人体的躯干,广泛切除常有困难,也是治疗效果不佳的原因之一。1001.gif (260191 bytes)
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    图1 X线片示,左髂骨溶骨性破坏,破坏区与正常骨之间界限不清,无骨膜瓜反应

    图2 CT示肿瘤充满腋窝贴近胸壁

    图3 光镜下呈小圆细胞肿瘤之特点,并见大量H-W菊形团(×200)

    图4 X线片示,右股骨内髁骨破坏

    图5 O13位于绝大多数肿瘤的细胞膜上,呈蜂窝状形态(×400)

    图6 电镜下细胞器较少,伴致密的神经内分泌颗粒(×14000)

    图7 左髂内动肪造影示左髂骨肿瘤内血管网增生,血管扩张,肿瘤浓染像

    图8 MRI显示矢状面枕骨部肿瘤位于板障的内外、硬膜外.
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    参 考 文 献

    1 Dehner LP.Peripheral and central primitive neuroectodermal tumors: a nosologic concept seeking a consensus.Arch Pathol Lab Med,1986,110:997-1005.

    2那加,李竞贤,柳萍,等.骨与软组织小细胞恶性肿瘤22例临床病理分析.北京医科大学学报,1996,28:353-354.

    3Fellingger EJ,Garin-Chesa P,Triche TJ, et al.Immumohistochemical analysis of Ewing's sarcom cell surface antigen P30/32 MIC2. Am J Pathol,1991,139:317-325.
, http://www.100md.com
    4Ibarburen C,Haberman JJ,Zerhouni EA.Peripheral primitive neuroectodermal tumors: CT and MRI evaluation.Eur J Raiol,1996,21:225-232.

    5Schmidt D,Herrmann C,Jurgens H,et al.Malignant peripheral neuroectodermal tumor and its necessary distinction from Ewing′s sarcoma: a report from the kiel pediatric tumor registry.Cancer,1991,68:2251-2259.

    6Coffin CM,Dehner LP.Peripheral neurogenic tumors of the soft tissues in children and adolescents: a clinicopathologic study of 139 cases.Pediatr Pathol,1989,9:387-407.

    7Ushigome S,Shimoda T,Nikaido T,et al.Priamitive neuroectodermal tumors of bone and soft tissue.Acta Pathol Jpn,1992,42:483-493.

    8黄伟修,李隆安,李伟政,等.异环磷酰胺、VP-16及顺铂治疗晚期软组织肉瘤.癌症,1992,11:192-195., 百拇医药