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编号:10216122
胆源性胰腺炎手术时机的探讨
http://www.100md.com 《中华外科杂志》 1998年第3期
     作者:秦仁义 邹声泉 吴在德 裘法祖

    单位:430030 武汉,同济医科大学附属同济医院外科

    关键词:胰腺炎;外科手术

    中华外科杂志/980308 【摘要】 目的 探讨胆源性胰腺炎(GP)的手术时机。 方法 采用统计学方法分析了53例GP的临床资料。 结果 早期手术组(入院48小时内)及延期手术组(入院48小时后)并发症发生率分别为29.20%和3.50%(P<0.05);死亡率分别为8.30%和0(P<0.05)。APACHE-Ⅱ记分≤8的轻型GP死亡率与手术时机无关,但早期手术组的并发症发生率(11.10%)及胆总管探查率(91.70%)明显高于延期手术组(P<0.05)。APACHE-Ⅱ记分>8的重型GP并发症发生率及死亡率与手术时机有关,即早期手术组明显高于延期手术组。 结论 轻型GP应待急性发作缓解后延期手术;重型GP应采用延期与个体化相结合的处理原则。
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    Timing of surgical treatment for gallstone pancreatitis Qin Renyi,Zou Shengquan,Wu Zaide,et al.Department of Surgery,Tongji Hospital,Tongji Medical University, Wuhan 430030.

    【Abstract】 Objective To evaluate the timing of surgery in the treatment of gallstone pancreatitis(GP). Method The records of 53 patients with GP were retrospectively analysed. Result The morbidity and mortality of early surgical treatment (less than 48 hours after admission) were 29.20% and 9.30%, respectively,in contrast to 3.50% and 0 in patients who underwent delayed surgical treatment(more than 48 hours after admission) (P<0.05).In mild gallstone pancreatitis (APACHE-Ⅱ≤8), timing of surgery appeared to have little effect on outcome.However,the rates of common bile duct exploration and the morbidity were 91.70% and 11.10% in the patients receiving early surgery,significantly higher than those (62.10% and 0)in the patients receiving delayed surgery.In severe gallstone pancreatitis patients(APACHE-Ⅱ>8),the timing of surgery was related to the morbidity and mortality,namely,they were higher in early surgery than in delayed surgery. Conclusion We suggest delayed surgical treatment for mild gallstone pancreatitis, and delayed and selective surgery for severe gallstone pancreatitis.
, 百拇医药
    【Key words】 Gallstone pancreatitis Surgery,operative

    自70年代中期以来,胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis,GP)的手术时机一直处于争议之中[1]。我们总结了1990年5月至1995年5月期间收治的53例GP的处理方法和结果,综合国内外文献,对GP的手术时机作一探讨。

    临床资料

    本组53例GP中,早期手术组(入院48小时内)24例,延期手术组(入院48小时后)29例。本组GP的诊断标准如下:(1)胆绞痛病史。(2)上腹部压痛。(3)血淀粉酶或尿淀粉酶超过正常。(4)生化检查提示血清胆红素>40 μmol/L或AKP>225 U/L或ALT>75 U/L。(5)B超检查提示胆道结石伴胆总管扩张和急性胰腺炎。GP严重程度诊断标准参照APACHE-Ⅱ记分法[2](acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ)。入院48小时内APACHE-Ⅱ记分≤8为轻型GP;APACHE-Ⅱ>8则为重型GP。术中根据胰腺的外观而将其分为正常、水肿及出血坏死。两组病例的临床特征及处理方法和结果见附表1~3。
, 百拇医药
    统计学处理方法:χ2 检验。

    结果

    两组病例临床特征、处理方法和结果如表1所示。表2示GP延期手术组的并发症发生率及病死率均低于早期手术组(P<0.05)。胆总管探查率分别为91.7%和62.1%(P<0.05)。表3示APACHE-Ⅱ记分≤8时,GP的并发症发生率与手术时机有关(P<0.05),而病死率与手术时机无关(P>0.05);

    APACHE-Ⅱ记分>8时,与手术时机明显相关,即早期手术组并发症发生率及病死率均高于延期手术组(P<0.05)。

    表1 53例GP临床特征及处理方法和结果 项 目

    早期手术组

    (n=24)
, 百拇医药
    延期手术组

    (n=29)

    女性(例)

    16

    19

    男性(例)

    8

    10

    年龄(岁)

    51.2

    53.2**

    黄疸(%)

    21.4
, 百拇医药
    26.3**

    胆总管结石(%)

    57.1

    51.7**

    APACHE-Ⅱ记分(%)

    ≤8

    75.0

    79.0***

    >8

    25.0

    21.0***

, 百拇医药     手术类型(%)

    胆囊切除

    100

    100

    胆总管探查

    91.7

    62.1*

    胰包膜切开或坏死组织

    58.3

    48.3

    清除及引流

    术中所见胰腺(%)

, http://www.100md.com     正常

    16.7

    34.5*

    水肿

    58.3

    41.4**

    出血坏死

    25.0

    24.1***

    并发症发生率(%)

    29.2

    3.5
, http://www.100md.com
    病死率(%)

    8.3

    0*

    注:两组间相比* P<0.01, **P<0.05,***P>0.05 表2 手术时机与GP并发症发生率及病死率和胆总管探查率之间的关系 手术时机

    例数

    并发症发生率

    病死率

    胆总管探查率

    例数

    %
, 百拇医药
    例数

    %

    例数

    %

    早期手术

    24

    7*

    29.2

    2*

    8.3

    22*

    91.7

    延期手术
, http://www.100md.com
    29

    1

    3.4

    0

    0

    18

    62.1

    注:两组间相比 *P<0.05 讨论

    关于GP手术时机至今仍未取得统一意见[3]。提倡急诊手术的学者观察到20%的患者在术前病情加重,需急诊手术;46例于入院48小时内手术,术中发现72%的结石嵌顿于Vater壶腹部,行括约肌切开术,结果仅1例死亡,病死率为2%。因此,他们认为早期去除嵌顿结石,能防止进行性胰腺坏死,提高生存率[4,5]
, 百拇医药
    提倡延期手术的学者较多[6,7]。Ranson[6]认为重症胰腺炎患者早期手术有害,应等待急性发作消退后手术。其理由是由于绝大多数嵌顿的细小结石最终将自然排出,不会影响病程结果;急性GP的严重性是由发作时组织破坏程度所决定的,并不因为早期手术改善病情。近几年来,关于GP手术时机的报道越来越多,其中最有说服力的是1988年Kelly等[8]首次前瞻性随机研究报道:早期手术组及延期(入院后4~10天内)手术组中HNP分别为11例和12例,并发症发生率分别为30.1%和5.1%(P<0.05),病死率分别为15.0%和2.4%(P<0.05);在重症GP病例中,早期手术组并发症发生率和死亡率分别为62.6%和38.8%,均高于延期手术组;他认为少于3项Ranson征象的轻型GP,无论早期还是晚期手术都是安全的。本组病例的回顾性研究表明:轻型GP(APACHE-Ⅱ记分≤8)时手术时机对其病死率没有影响(P>0.05);但早期手术组并发症发生率及胆总管探查率明显增加(P<0.05)。重型GP
, 百拇医药
    (APACHE-Ⅱ记分>8)时,早期手术组并发症发生率及病死率均较延期手术组高(P<0.01)。因此,我们对入院时APACHE-Ⅱ记分≤8的轻型GP,主张在急性发作缓解后手术治疗。目的是防止急诊手术对正炎症胰腺的再一次损害;另外,还可使胆总管探查率明显降低。对APACHE-Ⅱ记分>8的重型GP,主张延期与个体化相结合的处理原则。首先,应积极的非手术治疗,主要包括抑制胰酶的合成及改善胰腺等内脏器官的微循环,同时应用抗生素预防或治疗已发生的胆道感染,通过积极的内科治疗可使重型GP的病情得到控制,全身情况改善,为延期手术治疗创造有利条件,待急性发作缓解及一般情况好转后择期手术治疗。但对非手术治疗过程中具有如下情况的重型GP,主张及时手术治疗:(1)阵发性的腹部绞痛,经解痉治疗无效,且影像检查提示胆囊明显肿大伴胆囊颈部结石嵌顿和处于应激状态的机体及胆总管扩张。(2)血淀粉酶及尿淀粉酶持续升高。以上说明由于结石嵌顿或炎症水肿致胆道系统处于高压状态,需及时减压,解除导致GP加重的因素。目前实验研究表明:胆胰管内压力的增加和胆汁及胰液与肠道的分离,一方面可使胆汁直接损害胰管系统,加速GP的发展;另一方面更为重要的是可通过脑肠肽类激素的变化而加重GP,如反射性的导致胆囊收缩素的增加,使胰酶合成、分泌障碍和损害胰腺微循环[9~11]。(3)伴有高热的GP或各种检查提示伴有胰腺坏死组织感染者,需早期手术清除感染的坏死组织及充分引流,在患者情况允许的情况下,尽可能彻底解决胆道疾病。
, 百拇医药
    表3 手术时机和APACHE-Ⅱ记分与病死率及并发症发生率之间的关系 APACHE-Ⅱ记分

    总例数

    早 期

    总例数

    延 期

    并发症

    死亡

    并发症

    死亡

    例数

    %

    例数

, 百拇医药     %

    例数

    %

    例数

    %

    ≤8

    18

    2*

    11.1

    0

    0

    23

    0

    0
, 百拇医药
    0

    0

    >8

    6

    5*

    83.3

    2*

    33.3

    6

    16.7

    1

    0

    0
, 百拇医药
    注:两组间相比 P<0.05 参考文献

    1Lysiuk Y, Barwinska A. Timing of surgical treatment for acute biliary pancreatitis.Second world congress of the international hepato-pancreatobiliary association.Bologna:Italy,1996.135.

    2Heath DI, Alexander D, Wilson C,et al.Which clinical prognostic score for acute pancreatitis? results of prospective multi-center study of 719 attacks.Hong Kong-Shanghai:Eighth Wilson TS Wang Internatiol Surgical Symposium,1996.71.
, 百拇医药
    3Kelly TR. Proper timing of surgery for gallstone pancreatitis. Am J Surg, 1990,139:361-365.

    4Acosta JM, Rossi R, Galli DM. Eearly surgery for acute gallstone pancreatitis: evalation of a systemic approach.Surgery, 1978,83:367-371.

    5Stone HH, Fabian TC, Dunlop WE. Callstone pancreatitis:biliary tract pathology in relation to time of operation.Ann Surg,1981,194:305-312.

    6Ranson JHC. The timing of biliary surgery in acute pancreatitis.Ann Surg,1979,189:654-657.
, 百拇医药
    7Tondell K, Harder F, Schuppesser JP, et al.Acute gallstone pancreatitis: best timing for biliary surgery. Br J Surg, 1982,69:709-710.

    8Kelly TR, Wagner DS.Gallstone pancreatitis: a prospective randomized trial of timing of surgery. Surgery, 1988,104:600-605.

    9Arendt T,Hansler M, Appelt G. Pancreatic duct mucosa following bile salt injury in cats morphology,barrier function to pancreatic exocrine proteins and vulnerability by activated pancreatic juice.Dig Dis Sci,1994,39:1025-1033.
, 百拇医药
    10Plusczy KT, Bauer M, Harbauer G, et al. Comparative effects of secretin(SEC) and cholecystokininoctapeptide(CCK-8) on pancreatic microcirculation. Dig Dis Sci, 1995,40:1199-1201.

    11Merriam LT, Wiecockson D, Samuel I, et al.Ligationinduced acute pancreatitis increase pancreatic andcirculating trypsinogen activation peptides. J Surg Rese,1996,60:417-421.

    (收稿:1996-12-09 修回:1997-08-29)(本文编辑:王莉), http://www.100md.com