胸椎黄韧带骨化
作者：李其一1
单位：1 山东医科大学第二附属医院骨外科 250033 山东省济南市北园路247号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980308 报道自1988～1996年收治并经手术治疗、病理检查及影像学所见证实的胸椎黄韧带骨化(Ossification of ligamenta flava,简称OLF)共12例，结合文献对其临床表现、诊断和治疗进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
全组共12例(除外合并颈椎或胸椎后纵韧带骨化病例)，男10例，女2例。年龄35～76岁(平均48岁)，病程2个月～5年(平均19个月)，均无明显外伤史。12例全部随访，随访时间6～80个月(平均18个月)。
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1.2 临床表现
起病隐匿，病程多较长，渐进性发展但较缓慢。常见的首发症状为双下肢麻木、感觉异常(10例)；双下肢无力、行走困难(8例)。腰背痛(5例)，走路踩棉感(6例)，胸部束带感(4例)，腿痛(1例)及小便障碍(5例)等也是常见症状。体征主要有：下肢肌力减退(9例)，出现明显感觉平面(8例)，锥体束征阳性(5例)，相应节段胸背部叩痛(6例)，脊柱活动受限(2例)及下肢放散痛(1例)等。
1.3 影像学检查
1.3.1 X线片检查
复习全组病例的胸椎正侧位X线片。除胸椎椎体有不同程度的退变性改变外，特征性的表现为正位片上椎板间隙变窄或模糊不清、密度增高，侧位片上在椎间孔投影处可见从椎管后壁起自椎板和关节突、指向椎间隙的高密度影。其中单节段者2例，2～3节段者3例，多节段者7例。多节段者可连续成锯齿状，锯齿尖端与椎间隙相对。根据45处骨化影形态分类〔1〕：钩状型25处，鸟嘴状型10处，线状型6处，结节型4处。在胸椎上的分布：只发生在上胸段者1例，中胸段者2例，下胸段者5例；连续发生在上、中胸段者1例，发生在中、下胸段者3例，无同时发生在上、下胸段者。
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1.3.2 脊髓造影
7例行Omnipaque上行性脊髓造影。造影剂影柱于相应水平完全中断4例，不完全中断3例。一般梗阻发生于骨化最低、最严重的部位，压迫来自后方或后外方，造影剂呈刷状或鸟嘴状中断。同时进行脑脊液分析6例蛋白质含量升高，1例正常。
1.3.3 CT扫描
8例行CT扫描。征像是两侧椎板前缘“V”形骨密度块突入椎管，双侧骨化可不对称或只表现为单侧骨化。一般骨化在椎间孔或间盘小关节平面较为明显，每例不同节段平面表现不同，所扫描到的27个节段平面中按图像形态分类〔2〕：侧方型15个，弥漫型8个，结节增厚型4个。
1.3.4 MRI检查
6例行MRI检查。矢状位T1、T2加权图像上相应节段水平蛛网膜下腔后部的低信号(取代了该处硬膜外脂肪高信号)向前压迫蛛网膜下腔及脊髓，导致该水平椎管狭窄。低信号可为缺口状或锯齿状，相应横断面图像亦可见低信号向前压迫蛛网膜下腔及脊髓。本组未见明显的胸椎间盘突出。
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1.4 病理学检查
术中见骨化韧带显著增厚达6～12mm,大部分(8例)与硬膜形成粘连，硬膜亦有不同程度增厚，骨化韧带失去弹性，质地坚硬，外观似硬化之皮质骨，甚至与棘间韧带、椎板融合在一起。与骨化韧带相邻节段的黄韧带变性及肥厚现象较普遍。所选病例全部经过病理切片检查，镜下观察可见韧带弹力纤维明显减少、排列紊乱，胶原纤维明显增生，软骨细胞增生活跃及多少不等的分化成熟的哈佛氏管等变化。
2 手术治疗与结果
本组所有病人均在局麻与监护下行手术治疗。我们采用改进的“漂浮”法后路椎板切除减压术，即用颈椎后路开门钳在椎板两侧开槽，深达前方皮质，然后用气动球钻扩大磨薄椎板，最后将剩下的紧贴硬膜的一薄层矩形骨片用巾钳提起游离切除减压。椎板切除减压2～5节者5例，5节以上者7例。术后放置引流管24～36h，常规使用脱水剂及地塞米松3～5d。
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随访疗效指标以感觉、运动恢复接近正常者为优；感觉、运动较术前明显进步，但仍有部分功能不如正常者为良；仅有小部分恢复者为可；术后无恢复或加重者为差。本组优7例，良3例，可1例，差1例，优良率83.3%，有效率91.7%。
3 讨论
3.1 OLF的病因与发病机制
OLF的病因和发病机制未明，可能与慢性退行性变、创伤、炎症和代谢异常有关〔4〕。本组影像学检查及手术证实，胸椎OLF的发生倾向与胸椎间盘突出症倾向发生于下胸段一致，这似乎证明其发生与下胸段活动度大、黄韧带在这些部位受到较大张应力而致慢性积累性损伤有关。有学者所做的有关组织病理学研究〔4〕也支持这一观点。
3.2 胸椎OLF的诊断
仔细询问病史及全面、细致的神经系统检查是正确诊断的第一步。双下肢麻木、感觉异常、无力等是常见的早期症状。查体发现患者病变部位常有叩痛，大多数患者下肢感觉减退，双下肢肌力差，有的上腹壁反射可引出，下腹壁反射消失，屈髋力量(骼腰肌)减弱，对诊断很有价值，最低限度能提示胸髓病变，查体时不要忽视这一检查。腹肌力量减弱对提示胸髓病变也有一定意义。中上胸段OLF可有明显的上运动神经元损害的体征。下胸段OLF可同时累及胸腰髓及其神经根，临床上常表现上、下运动神经元同时损害的症状，症状体征不够典型，这主要体现在肌张力不高、腱反射不亢进甚至减弱的情况下，可出现踝阵挛或Babinski征阳性。这需要引起我们的注意，以免引起误诊和漏诊。双上肢检查正常，可以此排除颈椎病变。
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影像学检查对诊断十分有用。对怀疑此病患者，均需首先X线平片检查，以初次筛选定位。椎管造影能提示梗阻病变，但不能定性，且为创伤性检查，有逐渐被淘汰的趋势。CT扫描是诊断OLF较为理想的方法，不但可以清楚显示OLF的部位、形态、大小和继发椎管狭窄程度，而且对并存的椎板增厚、椎弓根短缩、小关节病及侧隐窝狭窄等也可作进一步观察，对手术治疗方案的制定非常有用，但对多节段骨化的某些病灶可能漏诊。MRI观察骨化纵向范围优于CT，对排除髓内外肿瘤以及脊髓其它病变方面起着决定性作用。但对显示韧带小的骨化灶和椎管狭窄，MRI不如CT〔3〕。因此单从影像学诊断上来讲，认为CT是目前诊断OLF最有用的方法。但不论是CT还是MRI，检查部位和范围要准确、够长，防止遗漏部分骨化区。
OLF是病理诊断名称，因此术中取病理、术后切片镜检是必要的。影像学检查或手术有时较难鉴别韧带是单纯肥厚、钙化或骨化，需病理确诊。骨化的标志是出现分化成熟的哈佛氏管。确定诊断时，尚需与胸椎间盘突出症、强直性脊柱炎、弥漫性特发性骨肥厚病(DISH)、脊柱氟骨症、马尾肿瘤、神经元性疾病等相鉴别。
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3.3 胸椎OLF的治疗
出现脊髓压迫症的表现是手术治疗的指征，手术目的为彻底解除椎管后壁压迫脊髓或神经根的骨化韧带。后路椎板切除减压是目前较理想的治疗方法。有报道的手术方法有双侧、单侧开门椎板成形椎管扩大术〔5〕以及双侧前路减压术〔7〕等。
手术范围的选择很重要，术前应根据病人的症状、体征、CT或MRI检查，仔细分析，确定手术减压范围。减压范围要充分，其含义是足够的长度，包括骨化上下各一节段；足够的宽度，包括肥大关节突的内侧部分，防止脊髓被保留的骨缘压迫。减压后应达到硬膜囊恢复搏动，硬膜外腔宽松，用9号导尿管上下探查无阻力，减压节段远近端可见硬膜外脂肪。如果减压后硬膜囊仍无搏动，要切开硬膜探查。
脊髓耐受不了任何碰撞和压迫，因此我们应用改进的“漂浮”法后路椎板切除减压术进行操作，不用椎板咬骨钳咬除椎板及神经剥离子分离椎板和硬膜间粘连。因为在胸椎管扩大减压术中企图在增厚的椎板与硬膜间用任何器械分离都是相当危险的。王全平等〔6〕的经验是在粘连周围减压然后把粘连的骨块咬碎，逐个切除，也取得了良好的效果。
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最后需要指出的是，术前病史的长短、神经症状的轻重、骨化灶的范围以及脊髓是否发生不可逆变化等均是影响疗效的重要因素。有文献报道〔5〕，单纯椎板切除减压治疗本病，晚期症状复发率高，认为是由于广泛多节段切除椎板后形成脊柱后凸畸形所致。本组病例尚未发现有脊柱后凸畸形发生，但观察时间较短，尚待进一步随访。
4 参考文献
1 Kudo S,Ono M,Russell W.Ossification of thoracic ligamenta flava.AJR,1983,141:117.
2 朱建平,刘华,吴耀义,等.胸椎黄韧带骨化及脊髓压迫症的诊断与治疗.颈腰痛杂志,1997,18:187.
3 Stollman A,Pinto R,Benjamin V,et al.Radiologic imaging of symptomatic ligamentum flavum thickening with and without ossification.AJAR,1987,8:991.
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4 Omojola MF,Cardoso ER,Fox AJ,et al.Thoracic myelopathy secondary to ossified ligamentum flavum.Case report.J Neurosury,1982,56:448.
5 Okada K,OKa S,Tohge K,et al.Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Clinicopathologic study and surgical treatment.Spine,1991,16:280.
6 王全平,李明全,李新奎,等.胸椎黄韧带骨化.中华骨科杂志,1996,16:447.
7 Yonenobu K,Ebara S,Fujiwara K,et al.Thoracic myelopathy secondary to ossification of the spinal ligament. J Neurosurg,1987,66:511.收稿日期：1997-12-08 修回日期：1998-04-28, 百拇医药(李其一1)
单位：1 山东医科大学第二附属医院骨外科 250033 山东省济南市北园路247号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980308 报道自1988～1996年收治并经手术治疗、病理检查及影像学所见证实的胸椎黄韧带骨化(Ossification of ligamenta flava,简称OLF)共12例，结合文献对其临床表现、诊断和治疗进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
全组共12例(除外合并颈椎或胸椎后纵韧带骨化病例)，男10例，女2例。年龄35～76岁(平均48岁)，病程2个月～5年(平均19个月)，均无明显外伤史。12例全部随访，随访时间6～80个月(平均18个月)。
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1.2 临床表现
起病隐匿，病程多较长，渐进性发展但较缓慢。常见的首发症状为双下肢麻木、感觉异常(10例)；双下肢无力、行走困难(8例)。腰背痛(5例)，走路踩棉感(6例)，胸部束带感(4例)，腿痛(1例)及小便障碍(5例)等也是常见症状。体征主要有：下肢肌力减退(9例)，出现明显感觉平面(8例)，锥体束征阳性(5例)，相应节段胸背部叩痛(6例)，脊柱活动受限(2例)及下肢放散痛(1例)等。
1.3 影像学检查
1.3.1 X线片检查
复习全组病例的胸椎正侧位X线片。除胸椎椎体有不同程度的退变性改变外，特征性的表现为正位片上椎板间隙变窄或模糊不清、密度增高，侧位片上在椎间孔投影处可见从椎管后壁起自椎板和关节突、指向椎间隙的高密度影。其中单节段者2例，2～3节段者3例，多节段者7例。多节段者可连续成锯齿状，锯齿尖端与椎间隙相对。根据45处骨化影形态分类〔1〕：钩状型25处，鸟嘴状型10处，线状型6处，结节型4处。在胸椎上的分布：只发生在上胸段者1例，中胸段者2例，下胸段者5例；连续发生在上、中胸段者1例，发生在中、下胸段者3例，无同时发生在上、下胸段者。
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1.3.2 脊髓造影
7例行Omnipaque上行性脊髓造影。造影剂影柱于相应水平完全中断4例，不完全中断3例。一般梗阻发生于骨化最低、最严重的部位，压迫来自后方或后外方，造影剂呈刷状或鸟嘴状中断。同时进行脑脊液分析6例蛋白质含量升高，1例正常。
1.3.3 CT扫描
8例行CT扫描。征像是两侧椎板前缘“V”形骨密度块突入椎管，双侧骨化可不对称或只表现为单侧骨化。一般骨化在椎间孔或间盘小关节平面较为明显，每例不同节段平面表现不同，所扫描到的27个节段平面中按图像形态分类〔2〕：侧方型15个，弥漫型8个，结节增厚型4个。
1.3.4 MRI检查
6例行MRI检查。矢状位T1、T2加权图像上相应节段水平蛛网膜下腔后部的低信号(取代了该处硬膜外脂肪高信号)向前压迫蛛网膜下腔及脊髓，导致该水平椎管狭窄。低信号可为缺口状或锯齿状，相应横断面图像亦可见低信号向前压迫蛛网膜下腔及脊髓。本组未见明显的胸椎间盘突出。
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1.4 病理学检查
术中见骨化韧带显著增厚达6～12mm,大部分(8例)与硬膜形成粘连，硬膜亦有不同程度增厚，骨化韧带失去弹性，质地坚硬，外观似硬化之皮质骨，甚至与棘间韧带、椎板融合在一起。与骨化韧带相邻节段的黄韧带变性及肥厚现象较普遍。所选病例全部经过病理切片检查，镜下观察可见韧带弹力纤维明显减少、排列紊乱，胶原纤维明显增生，软骨细胞增生活跃及多少不等的分化成熟的哈佛氏管等变化。
2 手术治疗与结果
本组所有病人均在局麻与监护下行手术治疗。我们采用改进的“漂浮”法后路椎板切除减压术，即用颈椎后路开门钳在椎板两侧开槽，深达前方皮质，然后用气动球钻扩大磨薄椎板，最后将剩下的紧贴硬膜的一薄层矩形骨片用巾钳提起游离切除减压。椎板切除减压2～5节者5例，5节以上者7例。术后放置引流管24～36h，常规使用脱水剂及地塞米松3～5d。
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随访疗效指标以感觉、运动恢复接近正常者为优；感觉、运动较术前明显进步，但仍有部分功能不如正常者为良；仅有小部分恢复者为可；术后无恢复或加重者为差。本组优7例，良3例，可1例，差1例，优良率83.3%，有效率91.7%。
3 讨论
3.1 OLF的病因与发病机制
OLF的病因和发病机制未明，可能与慢性退行性变、创伤、炎症和代谢异常有关〔4〕。本组影像学检查及手术证实，胸椎OLF的发生倾向与胸椎间盘突出症倾向发生于下胸段一致，这似乎证明其发生与下胸段活动度大、黄韧带在这些部位受到较大张应力而致慢性积累性损伤有关。有学者所做的有关组织病理学研究〔4〕也支持这一观点。
3.2 胸椎OLF的诊断
仔细询问病史及全面、细致的神经系统检查是正确诊断的第一步。双下肢麻木、感觉异常、无力等是常见的早期症状。查体发现患者病变部位常有叩痛，大多数患者下肢感觉减退，双下肢肌力差，有的上腹壁反射可引出，下腹壁反射消失，屈髋力量(骼腰肌)减弱，对诊断很有价值，最低限度能提示胸髓病变，查体时不要忽视这一检查。腹肌力量减弱对提示胸髓病变也有一定意义。中上胸段OLF可有明显的上运动神经元损害的体征。下胸段OLF可同时累及胸腰髓及其神经根，临床上常表现上、下运动神经元同时损害的症状，症状体征不够典型，这主要体现在肌张力不高、腱反射不亢进甚至减弱的情况下，可出现踝阵挛或Babinski征阳性。这需要引起我们的注意，以免引起误诊和漏诊。双上肢检查正常，可以此排除颈椎病变。
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影像学检查对诊断十分有用。对怀疑此病患者，均需首先X线平片检查，以初次筛选定位。椎管造影能提示梗阻病变，但不能定性，且为创伤性检查，有逐渐被淘汰的趋势。CT扫描是诊断OLF较为理想的方法，不但可以清楚显示OLF的部位、形态、大小和继发椎管狭窄程度，而且对并存的椎板增厚、椎弓根短缩、小关节病及侧隐窝狭窄等也可作进一步观察，对手术治疗方案的制定非常有用，但对多节段骨化的某些病灶可能漏诊。MRI观察骨化纵向范围优于CT，对排除髓内外肿瘤以及脊髓其它病变方面起着决定性作用。但对显示韧带小的骨化灶和椎管狭窄，MRI不如CT〔3〕。因此单从影像学诊断上来讲，认为CT是目前诊断OLF最有用的方法。但不论是CT还是MRI，检查部位和范围要准确、够长，防止遗漏部分骨化区。
OLF是病理诊断名称，因此术中取病理、术后切片镜检是必要的。影像学检查或手术有时较难鉴别韧带是单纯肥厚、钙化或骨化，需病理确诊。骨化的标志是出现分化成熟的哈佛氏管。确定诊断时，尚需与胸椎间盘突出症、强直性脊柱炎、弥漫性特发性骨肥厚病(DISH)、脊柱氟骨症、马尾肿瘤、神经元性疾病等相鉴别。
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3.3 胸椎OLF的治疗
出现脊髓压迫症的表现是手术治疗的指征，手术目的为彻底解除椎管后壁压迫脊髓或神经根的骨化韧带。后路椎板切除减压是目前较理想的治疗方法。有报道的手术方法有双侧、单侧开门椎板成形椎管扩大术〔5〕以及双侧前路减压术〔7〕等。
手术范围的选择很重要，术前应根据病人的症状、体征、CT或MRI检查，仔细分析，确定手术减压范围。减压范围要充分，其含义是足够的长度，包括骨化上下各一节段；足够的宽度，包括肥大关节突的内侧部分，防止脊髓被保留的骨缘压迫。减压后应达到硬膜囊恢复搏动，硬膜外腔宽松，用9号导尿管上下探查无阻力，减压节段远近端可见硬膜外脂肪。如果减压后硬膜囊仍无搏动，要切开硬膜探查。
脊髓耐受不了任何碰撞和压迫，因此我们应用改进的“漂浮”法后路椎板切除减压术进行操作，不用椎板咬骨钳咬除椎板及神经剥离子分离椎板和硬膜间粘连。因为在胸椎管扩大减压术中企图在增厚的椎板与硬膜间用任何器械分离都是相当危险的。王全平等〔6〕的经验是在粘连周围减压然后把粘连的骨块咬碎，逐个切除，也取得了良好的效果。
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最后需要指出的是，术前病史的长短、神经症状的轻重、骨化灶的范围以及脊髓是否发生不可逆变化等均是影响疗效的重要因素。有文献报道〔5〕，单纯椎板切除减压治疗本病，晚期症状复发率高，认为是由于广泛多节段切除椎板后形成脊柱后凸畸形所致。本组病例尚未发现有脊柱后凸畸形发生，但观察时间较短，尚待进一步随访。
4 参考文献
1 Kudo S,Ono M,Russell W.Ossification of thoracic ligamenta flava.AJR,1983,141:117.
2 朱建平,刘华,吴耀义,等.胸椎黄韧带骨化及脊髓压迫症的诊断与治疗.颈腰痛杂志,1997,18:187.
3 Stollman A,Pinto R,Benjamin V,et al.Radiologic imaging of symptomatic ligamentum flavum thickening with and without ossification.AJAR,1987,8:991.
, http://www.100md.com
4 Omojola MF,Cardoso ER,Fox AJ,et al.Thoracic myelopathy secondary to ossified ligamentum flavum.Case report.J Neurosury,1982,56:448.
5 Okada K,OKa S,Tohge K,et al.Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Clinicopathologic study and surgical treatment.Spine,1991,16:280.
6 王全平,李明全,李新奎,等.胸椎黄韧带骨化.中华骨科杂志,1996,16:447.
7 Yonenobu K,Ebara S,Fujiwara K,et al.Thoracic myelopathy secondary to ossification of the spinal ligament. J Neurosurg,1987,66:511.收稿日期：1997-12-08 修回日期：1998-04-28, 百拇医药(李其一1)