带血管蒂髌骨移位修复胫骨内侧髁上关节面缺损的应用解剖
作者：陈秀清1 陈振光2 王 斌2 余国荣2 谢劲松1 魏怀成1
单位：1 海军医学高等专科学校解剖学教研室(江苏南京，210099)；2 湖北医科大学附属第二医院显微骨科
关键词：髌骨；血管蒂；移位；关节软骨缺损
中国修复重建外科杂志980308 摘 要 为探索用带血管蒂髌骨移位的方法，修复胫骨内侧髁上关节面缺损，采用经动脉灌注的成人下肢标本37侧，经解剖、厚切片或铸型研究髌骨的血管。观测30块髌骨和胫骨内侧髁上关节面的形态和面积。供应髌骨血液的各支动脉先在髌骨周围吻合成髌周动脉环，再由该环发支进入髌骨。膝下内动脉和膝降动脉关节支的髌下支在髌骨内下方合并后参与形成髌周动脉环。髌骨的关节面与胫骨内侧髁上关节面形态大小相似。根据研究结果，提出用带血管蒂髌骨移位的方法，利用髌骨的关节面，修复胫骨内侧髁上关节面缺损，以期最大限度地保留膝关节的功能。
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APPLIED ANATOMY OF THE PEDICLED PATELLA TRANSPOSITION FOR REPAIRE OF THE SUPERIOR ARTICULAR SURFACE OF THE MEDIAL TIBIAL CONDYLE/Chen Xiuqing, Chen Zhenguan, Wang Bin et al. Department of Anatomy, Naval Medical College, Nanjing, P. R. China 210099
Abstract To investigate the feasibility of using the pedicled patella for repaire of the superior articular surface of the medial tibial condyle, 37 lower limbs were studied by perfusion. In this series, there were 34 obsolete specimens and 3 fresh specimens of lower legs. Firstly, the vessels which supply to patella were observed by the methods of anatomy, section and casting mould. Then, the form and area of the patellar and tibial medial conylar articular surface were measured in 30 cases. The results showed: ①the arteries supplied to patella formed a prepatellar arterial ring around patella, and the ring gave branches to patella; ②medial inferior genicular artery and inferior patellar branches of the descending genicular arterial articular branch merge and accede to prepatellar ring at inferior medial part of patella; ③the articular surface of patella is similar to the superior articular surface of the tibial medial condyle on shape and area. It was concluded that the pedicled patella can be transposed to medial tibial condyle for repaire of the defect of the superior articular surface. The function of the knee can be reserved by this method.
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Key words Patella Vessel pedicle Transposition Defect of articular cartilage
胫骨内侧髁上关节面因肿瘤切除、创伤或炎症等原因而严重受损时，采用传统的修复方法，术后膝关节活动受限[1]。Campanacci等[2]采用不带血供的自体髌骨移植，修复胫骨内侧髁上关节面缺损，术后有移植髌骨坏死之忧。我们在国内外对髌骨血供研究的基础上[3]，从带血管蒂髌骨移位修复胫骨内侧髁上关节面缺损的角度，研究髌骨的血管，着重观测膝降血管关节支的髌下支和膝下内血管及有关关节面的形态。根据研究结果，提出了带血管蒂髌骨移位，利用髌骨的关节面修复胫骨内侧髁上关节面缺损的新设想。
1 材料与方法
30侧经动脉红色乳胶灌注的成人下肢标本和4侧下肢铸型标本，解剖观测髌骨的血管，着重观测位于髌骨内下方的血管蒂的起始、外径、位置和长度。3侧成人下肢新鲜标本，从股动脉灌注明胶墨汁。取髌骨经脱钙后，作纵行或横行约1 cm厚的切片，观察骨内的血管分布。用求积仪测量30块髌骨关节面和30块胫骨内侧髁上关节面的面积。
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2 结果
2.1 髌骨血供的来源
髌骨的动脉来自髌骨的四周，主要有膝上外动脉、膝下外动脉、旋股外侧动脉降支、膝降动脉髌上支、膝下内动脉和膝降动脉关节支的髌下支等。这些血管从不同方向走向髌骨，并在髌骨周围吻合形成髌周动脉环(图1)。该环的髌上动脉弓包括浅、深两弓，分别位于髌底上缘的股四头肌腱浅、深面。髌旁动脉弓分别位于髌骨内、外侧的腱组织中。髌下动脉弓位于髌韧带后面的髌下脂肪中，距髌尖下(1.3±0.5) cm，外径(1.2±0.3) mm。髌下动脉弓是参与形成髌周动脉环的各动脉弓中位置最恒定、外径最大的动脉弓，而髌旁动脉弓和髌上动脉弓一般较为细小，有时难以用肉眼辨别。
图1 髌骨的动脉
2.1.1 膝降血管关节支的髌下支 膝降动脉关节支沿大收肌腱前外侧下行，至股骨内侧髁下缘上方(5.9±1.9) cm处分为横支和髌下支。髌下支外径(1.3±0.3) mm，继续下行经大收肌结节前外侧至内侧半月板的平面，循半月板平面的关节囊表面横行向髌骨内下方，与膝下内动脉末端吻合后，再分出横支和升支。髌下支长(10.6±2.1) cm。横支行向髌韧带后面，与膝下外动脉横支吻合成髌下动脉弓。升支经髌骨内侧上升穿行于髌骨内侧的腱组织中，末端与膝降动脉髌上支的降支吻合成髌内侧动脉弓(图1)。髌下支及其分支的伴行静脉均为两条，行于同名动脉两侧。在37侧标本中，有5侧(13.5%)髌下支以多支相互吻合的网状分支存在，经大收肌结节前外侧下行至内侧半月板平面，向前行至髌骨内下方。
, 百拇医药
2.1.2 膝下内血管 膝下内动脉于半月板平面起于月 国动脉，经腓肠肌内侧头深面弓行向内下，穿入胫侧副韧带和鹅足深面，沿途分支分布于邻近结构。膝下内动脉末端经胫侧副韧带与髌韧带之间的骨膜表面行向内上方，至髌骨内下方与膝降动脉关节支的髌下支吻合。膝下内动脉外径(1.6±0.4) mm，干长(13.6±3.7) cm，伴行静脉两条。在37侧标本中，有17侧(45.9%)标本的膝下内动脉末端呈网状分支，由胫侧副韧带和鹅足深面浅出，行向髌骨内下方汇入膝降动脉关节支的髌下支。
2.2 髌骨骨内的动脉
髌骨骨内的动脉发自髌周动脉环，经髌骨的四周和前面进入髌骨内。其中髌骨中央滋养动脉由该环发出后，行向髌骨前面，穿过髌骨前面的肌腱和骨膜进入髌骨。髌旁动脉发于髌旁动脉弓，由髌骨两侧进入髌骨内。髌底动脉发于髌上动脉弓，向下经髌底进入髌骨内。下极动脉发于髌下动脉弓，向上经髌尖与关节面之间区域进入髌骨内。各部分动脉在髌骨内反复分支，供应髌骨的血液。
, 百拇医药
2.3 髌骨关节面和胫骨内侧髁上关节面的观测
髌骨后面光滑，几乎全部为关节面。关节面中内侧有一纵向隆起的嵴，将关节面分为内、外两份。外侧份较大(附表)，其中部凹陷，内侧份较小，略显平坦。胫骨内侧髁上关节面呈椭圆形，前后方向较平，内外方向凹陷，关节面中部微凹。
附表 髌骨关节面与胫骨内侧髁上关节面的面积和
纵、横径(
±s) 项 目
面积(cm2)
纵径(mm)
横径(mm)
髌骨关节面
, 百拇医药
12.2±1.6
29.0±2.1
48.2±3.5
髌骨关节面内侧份
5.4±0.9
26.1±2.3
22.3±2.5
髌骨关节面外侧份
7.0±0.9
30.2±3.9
27.6±2.8
胫骨内侧髁上关节面
, 百拇医药
10.8±1.1
46.5±3.4
31.4±1.7
3 讨论
3.1 血管蒂的显露和选择
取膝关节前内侧入路，于缝匠肌前缘切开髌内侧支持带，可见行于内侧半月板或其上方关节囊表面的膝降血管关节支的髌下支及行于鹅足与髌韧带之间区域骨膜表面的膝下内血管。这两条血管束从不同方向走向髌骨内下方，并互相吻合后参与形成髌周动脉环，吻合前这两条血管束的外径往往呈不固定的一大一小。选择血管蒂时，应选择较粗的、未受病损侵害的血管为蒂。切取血管蒂时，可将血管蒂附近的关节囊或骨膜连同血管一起切取，而不单独游离血管。
3.2 髌骨的切取和髌周血管环的保护
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显露髌骨、髌韧带及其止端的胫骨粗隆。凿取胫骨粗隆并将其提起，向上分离髌韧带至髌尖两侧(注意避免切割髌韧带深面及其两侧的髌下脂肪，内有血管通过)。继续向上翻起髌骨前面宽约2 cm的肌腱和骨膜，直达髌骨底上方(图2)。切取髌骨时，应保护除髌上动脉弓浅弓以外的各动脉弓的完整，以防损伤。为此，可以髌骨前面的中部为中心，距髌骨四周各1.5 cm左右取“□”形切口，而取“
”或“○”形切口均会损坏血管环。沿切口线切开除髌骨内下方血管蒂以外的全部髌周组织，将带血管蒂的髌骨移开备用。
3.3 髌骨的安放
根据髌骨关节面的形态，移位后的髌骨尖向内，底向外，关节面向上。并使髌骨关节
图2 髌骨的切取
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图3 髌骨移位至胫骨内侧髁(上面观)
面外侧份于原胫骨内侧髁中后部的负重区，而内侧份于前部的非负重区(图3)。
3.4 髌骨的支持和固定
胫骨内侧髁上关节面的缺损，常伴有不同程度的内侧髁的缺损。根据缺损大小，取不同形状大小的髂骨或附近骨瓣，以支持髌骨并填充缺损。髌骨、髂骨等骨瓣均须与胫骨作适当内固定。
3.5 重建髌韧带
用一枚螺丝钉固定胫骨粗隆，如髌韧带有缺损，将股四头肌腱“Λ”形切开，形成肌腱瓣，向下翻转，与髌韧带和关节囊缝合。
3.6 髌骨移位修复胫骨内侧髁上关节面缺损的特点
3.6.1 胫骨内侧髁及其上关节面严重缺损时，通常作膝关节融合术，术后关节强直，髌骨也失去了原有的功能意义。利用髌骨的关节面修复胫骨内侧髁上关节面的缺损，实为变废为宝。
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3.6.2 髌骨关节面与胫骨内侧髁上关节面的形态、大小相似，且能就近切取髌骨，有足够长的血管蒂。可为胫骨内侧髁上关节面的修复提供新的手术方法，以重建膝关节的功能。
4 参考文献
1 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰等主编.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991：1451～1459
2 Campanacci M, Cervellati C, Donati U. Autogenous patella as replacement for a resected femoral or tibial condyle. J Bone Joint Surg(Br), 1985；67(4)：557
3 姚作宾.髌骨的血供及其临床意义.中国临床解剖学杂志，1988；6(2)：65
(收稿：1997-04-28), 百拇医药
单位：1 海军医学高等专科学校解剖学教研室(江苏南京，210099)；2 湖北医科大学附属第二医院显微骨科
关键词：髌骨；血管蒂；移位；关节软骨缺损
中国修复重建外科杂志980308 摘 要 为探索用带血管蒂髌骨移位的方法，修复胫骨内侧髁上关节面缺损，采用经动脉灌注的成人下肢标本37侧，经解剖、厚切片或铸型研究髌骨的血管。观测30块髌骨和胫骨内侧髁上关节面的形态和面积。供应髌骨血液的各支动脉先在髌骨周围吻合成髌周动脉环，再由该环发支进入髌骨。膝下内动脉和膝降动脉关节支的髌下支在髌骨内下方合并后参与形成髌周动脉环。髌骨的关节面与胫骨内侧髁上关节面形态大小相似。根据研究结果，提出用带血管蒂髌骨移位的方法，利用髌骨的关节面，修复胫骨内侧髁上关节面缺损，以期最大限度地保留膝关节的功能。
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APPLIED ANATOMY OF THE PEDICLED PATELLA TRANSPOSITION FOR REPAIRE OF THE SUPERIOR ARTICULAR SURFACE OF THE MEDIAL TIBIAL CONDYLE/Chen Xiuqing, Chen Zhenguan, Wang Bin et al. Department of Anatomy, Naval Medical College, Nanjing, P. R. China 210099
Abstract To investigate the feasibility of using the pedicled patella for repaire of the superior articular surface of the medial tibial condyle, 37 lower limbs were studied by perfusion. In this series, there were 34 obsolete specimens and 3 fresh specimens of lower legs. Firstly, the vessels which supply to patella were observed by the methods of anatomy, section and casting mould. Then, the form and area of the patellar and tibial medial conylar articular surface were measured in 30 cases. The results showed: ①the arteries supplied to patella formed a prepatellar arterial ring around patella, and the ring gave branches to patella; ②medial inferior genicular artery and inferior patellar branches of the descending genicular arterial articular branch merge and accede to prepatellar ring at inferior medial part of patella; ③the articular surface of patella is similar to the superior articular surface of the tibial medial condyle on shape and area. It was concluded that the pedicled patella can be transposed to medial tibial condyle for repaire of the defect of the superior articular surface. The function of the knee can be reserved by this method.
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Key words Patella Vessel pedicle Transposition Defect of articular cartilage
胫骨内侧髁上关节面因肿瘤切除、创伤或炎症等原因而严重受损时，采用传统的修复方法，术后膝关节活动受限[1]。Campanacci等[2]采用不带血供的自体髌骨移植，修复胫骨内侧髁上关节面缺损，术后有移植髌骨坏死之忧。我们在国内外对髌骨血供研究的基础上[3]，从带血管蒂髌骨移位修复胫骨内侧髁上关节面缺损的角度，研究髌骨的血管，着重观测膝降血管关节支的髌下支和膝下内血管及有关关节面的形态。根据研究结果，提出了带血管蒂髌骨移位，利用髌骨的关节面修复胫骨内侧髁上关节面缺损的新设想。
1 材料与方法
30侧经动脉红色乳胶灌注的成人下肢标本和4侧下肢铸型标本，解剖观测髌骨的血管，着重观测位于髌骨内下方的血管蒂的起始、外径、位置和长度。3侧成人下肢新鲜标本，从股动脉灌注明胶墨汁。取髌骨经脱钙后，作纵行或横行约1 cm厚的切片，观察骨内的血管分布。用求积仪测量30块髌骨关节面和30块胫骨内侧髁上关节面的面积。
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2 结果
2.1 髌骨血供的来源
髌骨的动脉来自髌骨的四周，主要有膝上外动脉、膝下外动脉、旋股外侧动脉降支、膝降动脉髌上支、膝下内动脉和膝降动脉关节支的髌下支等。这些血管从不同方向走向髌骨，并在髌骨周围吻合形成髌周动脉环(图1)。该环的髌上动脉弓包括浅、深两弓，分别位于髌底上缘的股四头肌腱浅、深面。髌旁动脉弓分别位于髌骨内、外侧的腱组织中。髌下动脉弓位于髌韧带后面的髌下脂肪中，距髌尖下(1.3±0.5) cm，外径(1.2±0.3) mm。髌下动脉弓是参与形成髌周动脉环的各动脉弓中位置最恒定、外径最大的动脉弓，而髌旁动脉弓和髌上动脉弓一般较为细小，有时难以用肉眼辨别。
图1 髌骨的动脉
2.1.1 膝降血管关节支的髌下支 膝降动脉关节支沿大收肌腱前外侧下行，至股骨内侧髁下缘上方(5.9±1.9) cm处分为横支和髌下支。髌下支外径(1.3±0.3) mm，继续下行经大收肌结节前外侧至内侧半月板的平面，循半月板平面的关节囊表面横行向髌骨内下方，与膝下内动脉末端吻合后，再分出横支和升支。髌下支长(10.6±2.1) cm。横支行向髌韧带后面，与膝下外动脉横支吻合成髌下动脉弓。升支经髌骨内侧上升穿行于髌骨内侧的腱组织中，末端与膝降动脉髌上支的降支吻合成髌内侧动脉弓(图1)。髌下支及其分支的伴行静脉均为两条，行于同名动脉两侧。在37侧标本中，有5侧(13.5%)髌下支以多支相互吻合的网状分支存在，经大收肌结节前外侧下行至内侧半月板平面，向前行至髌骨内下方。
, 百拇医药
2.1.2 膝下内血管 膝下内动脉于半月板平面起于月 国动脉，经腓肠肌内侧头深面弓行向内下，穿入胫侧副韧带和鹅足深面，沿途分支分布于邻近结构。膝下内动脉末端经胫侧副韧带与髌韧带之间的骨膜表面行向内上方，至髌骨内下方与膝降动脉关节支的髌下支吻合。膝下内动脉外径(1.6±0.4) mm，干长(13.6±3.7) cm，伴行静脉两条。在37侧标本中，有17侧(45.9%)标本的膝下内动脉末端呈网状分支，由胫侧副韧带和鹅足深面浅出，行向髌骨内下方汇入膝降动脉关节支的髌下支。
2.2 髌骨骨内的动脉
髌骨骨内的动脉发自髌周动脉环，经髌骨的四周和前面进入髌骨内。其中髌骨中央滋养动脉由该环发出后，行向髌骨前面，穿过髌骨前面的肌腱和骨膜进入髌骨。髌旁动脉发于髌旁动脉弓，由髌骨两侧进入髌骨内。髌底动脉发于髌上动脉弓，向下经髌底进入髌骨内。下极动脉发于髌下动脉弓，向上经髌尖与关节面之间区域进入髌骨内。各部分动脉在髌骨内反复分支，供应髌骨的血液。
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2.3 髌骨关节面和胫骨内侧髁上关节面的观测
髌骨后面光滑，几乎全部为关节面。关节面中内侧有一纵向隆起的嵴，将关节面分为内、外两份。外侧份较大(附表)，其中部凹陷，内侧份较小，略显平坦。胫骨内侧髁上关节面呈椭圆形，前后方向较平，内外方向凹陷，关节面中部微凹。
附表 髌骨关节面与胫骨内侧髁上关节面的面积和
纵、横径(
±s) 项 目面积(cm2)
纵径(mm)
横径(mm)
髌骨关节面
, 百拇医药
12.2±1.6
29.0±2.1
48.2±3.5
髌骨关节面内侧份
5.4±0.9
26.1±2.3
22.3±2.5
髌骨关节面外侧份
7.0±0.9
30.2±3.9
27.6±2.8
胫骨内侧髁上关节面
, 百拇医药
10.8±1.1
46.5±3.4
31.4±1.7
3 讨论
3.1 血管蒂的显露和选择
取膝关节前内侧入路，于缝匠肌前缘切开髌内侧支持带，可见行于内侧半月板或其上方关节囊表面的膝降血管关节支的髌下支及行于鹅足与髌韧带之间区域骨膜表面的膝下内血管。这两条血管束从不同方向走向髌骨内下方，并互相吻合后参与形成髌周动脉环，吻合前这两条血管束的外径往往呈不固定的一大一小。选择血管蒂时，应选择较粗的、未受病损侵害的血管为蒂。切取血管蒂时，可将血管蒂附近的关节囊或骨膜连同血管一起切取，而不单独游离血管。
3.2 髌骨的切取和髌周血管环的保护
, http://www.100md.com
显露髌骨、髌韧带及其止端的胫骨粗隆。凿取胫骨粗隆并将其提起，向上分离髌韧带至髌尖两侧(注意避免切割髌韧带深面及其两侧的髌下脂肪，内有血管通过)。继续向上翻起髌骨前面宽约2 cm的肌腱和骨膜，直达髌骨底上方(图2)。切取髌骨时，应保护除髌上动脉弓浅弓以外的各动脉弓的完整，以防损伤。为此，可以髌骨前面的中部为中心，距髌骨四周各1.5 cm左右取“□”形切口，而取“
”或“○”形切口均会损坏血管环。沿切口线切开除髌骨内下方血管蒂以外的全部髌周组织，将带血管蒂的髌骨移开备用。3.3 髌骨的安放
根据髌骨关节面的形态，移位后的髌骨尖向内，底向外，关节面向上。并使髌骨关节
图2 髌骨的切取
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图3 髌骨移位至胫骨内侧髁(上面观)
面外侧份于原胫骨内侧髁中后部的负重区，而内侧份于前部的非负重区(图3)。
3.4 髌骨的支持和固定
胫骨内侧髁上关节面的缺损，常伴有不同程度的内侧髁的缺损。根据缺损大小，取不同形状大小的髂骨或附近骨瓣，以支持髌骨并填充缺损。髌骨、髂骨等骨瓣均须与胫骨作适当内固定。
3.5 重建髌韧带
用一枚螺丝钉固定胫骨粗隆，如髌韧带有缺损，将股四头肌腱“Λ”形切开，形成肌腱瓣，向下翻转，与髌韧带和关节囊缝合。
3.6 髌骨移位修复胫骨内侧髁上关节面缺损的特点
3.6.1 胫骨内侧髁及其上关节面严重缺损时，通常作膝关节融合术，术后关节强直，髌骨也失去了原有的功能意义。利用髌骨的关节面修复胫骨内侧髁上关节面的缺损，实为变废为宝。
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3.6.2 髌骨关节面与胫骨内侧髁上关节面的形态、大小相似，且能就近切取髌骨，有足够长的血管蒂。可为胫骨内侧髁上关节面的修复提供新的手术方法，以重建膝关节的功能。
4 参考文献
1 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰等主编.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991：1451～1459
2 Campanacci M, Cervellati C, Donati U. Autogenous patella as replacement for a resected femoral or tibial condyle. J Bone Joint Surg(Br), 1985；67(4)：557
3 姚作宾.髌骨的血供及其临床意义.中国临床解剖学杂志，1988；6(2)：65
(收稿：1997-04-28), 百拇医药