动脉钙剂刺激静脉采血测胰岛素定位诊断胰岛素瘤
作者：赵平 金征宇 胡麦 李力 贲勇 孙琦 钟守先
单位：100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院外科
关键词：胰岛素瘤；诊断，鉴别
中华医学杂志980309 【摘要】 目的 寻找术前胰岛素瘤准确定位诊断的新方法。方法 对5例胰岛素瘤患者术前应用动脉钙剂刺激静脉取血测定胰岛素的方法定位胰岛素瘤。经各供胰腺动脉分别注射葡萄糖酸钙，在注射前及注射后30、60、90、120、180秒分别取2 ml肝静脉血测定胰岛素。动脉刺激后血胰岛素水平的峰值超过基础值的2倍以上，则确定肿瘤位于该动脉供应的胰腺区域。结果 5例胰岛素瘤术前应用该方法确定的位置与术中所见完全符合。结论 动脉钙剂刺激静脉采血定位胰岛素瘤的方法准确可靠.安全可行。
Preoperative localized diagnosis of insulinoma by aterial stimulating and venous sampling methods Zhao Ping, Jin Zhengyu, Hu Mai, et al. Peking Union Medical Colledge Hospital, Beijing, 100730
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To establish a method for bocative diagnoses of insulinoma, Method Five patients with insulinoma were given locative diagnoses by using ASVS methods which mean injecting calcium stimulatant into pancreatic supplying arteries and then taking blood specimens from henatic vein to gauge the insulin levels. Six samples, each 2 ml, were taken before and 30, 60, 90, 120, 180 seconds after the injection.Results If the peak of blood-insulin level was twice or higher than the basic level, the tumor was located in the domain. These results were confirmed operatively in all the five cases.Conclusion ASVS is an accurate technique to localize insulinoma.
, 百拇医药
【Key words】 Insulinoma Diagnosis, Differential
(Natl Med J China, 1998,78:192-194)
虽然B型超声、CT、核磁共振(MRI)和选择性腹腔动脉造影(SAG)对术前定位胰岛素瘤有一定的帮助，但对直径小于2 cm的肿瘤仍有困难。经皮经肝穿刺门静脉取血测定胰岛素(PTPC)的方法定位胰岛素瘤比较准确，但创伤较大，技术要求高，不宜推广。Doppman等[1]1990年报道了经胃十二指肠动脉、脾动脉和肠系膜上动脉注射钙剂，从肝静脉取血测定胰岛素的方法定位胰岛素瘤。我院1995年9月～1996年9月应用动脉钙刺激肝静脉取血(ASVS)方法对5例胰岛素瘤病人进行定位诊断，现介绍如下。
对象和方法
一、对象
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5例病人，男2例，女3例，年龄22～63岁。5例病人均有典型的Whipple三联征，即空腹时发作性意识障碍，升高血糖症状迅速缓解，以及发作时血糖低于2.8 mmol/L。所有病人的空腹血糖均明显低于正常，只有0.44～2.7 mmol/L。5例病人均诊断为胰岛素瘤。3例无胰岛素瘤手术史，其中1例16年前在当地医院诊断为胰岛细胞瘤。13年前在外院行剖腹探查手术未找到肿瘤，盲目切除胰体尾和脾。术后血糖1.5 mmol/L，症状未能缓解。1年后在该院行第2次手术，切除胰腺多个可疑结节。病理仍未发现胰岛细胞瘤。同年来我院诊治。B型超声、CT检查均未发现胰岛细胞瘤的位置。SAG提示胰头部有可疑肿瘤染色区。PTPC提示肿瘤位于胰头部。遂行第3次探查手术，术中在残留的胰头钩部仍未找到肿瘤。沿总胆管左侧将胰头和钩突部大部切除，病理检查没发现肿瘤。术后低血糖仍频繁发作，严重影响生活与工作。1996年6月17日再次入我院，B型超声、动态螺旋CT扫描及SAG均未能提示肿瘤位置。另1例病人，7年前在外院行胰头部胰岛素瘤切除手术。病理未证实胰岛素瘤，症状很快复发。本组5例病人B型超声和CT扫描(包括螺旋CT扫描)以及MRI检查均未发现肿瘤位置，SAG显示了其中3例肿瘤的位置。5例全部行ASVS检查。
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二、动脉刺激静脉取血的方法
首先经左股静脉插管至肝右静脉并保留。然后再经右股动脉分别插管至胃十二指肠动脉(GDA)、脾动脉远侧(脾门处)(SAD)、脾动脉近侧(SAP)和肠系膜上动脉(SMA)和肝固有动脉(HA)。每插入一动脉先注射造影剂(60%泛影葡胺)造影并确定导管的准确位置后，将葡萄糖酸钙按Ca2+0.005～0.0125 mmol*L-1*kg-1的剂量用生理盐水稀释成5 ml 1次注入。在注射前和注药后30、60、90、120和180秒分别抽取肝静脉血2 ml，所有的血标本均在-20°环境下储存，采用放射免疫法测定血胰岛素含量。每次动脉注射钙剂间隙不少于15分钟，以避免钙再循环的影响。
结果
5例病人动脉钙剂刺激后，肝静脉血胰岛素均较刺激前明显升高。例1、2和例5胃十二指肠动脉钙剂刺激后，肝静脉血胰岛素水平分别超过刺激前的6倍、5倍和2.5倍(图1)。提示肿瘤位于胰头钩部。手术中在胰头部扪及一直径约2 cm的肿瘤。切瘤后30分钟血糖5.8 mmol/L，出院时空腹血糖4.7 mmol/L。病理报告为胰岛素瘤。
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HA：肝固有动脉；GDA：胃十二指肠动脉；SMA：肠系膜上动脉；SA(D)脾动脉远侧；SA(P)：脾动脉近侧(下图同)。
图1 例2胃十二指肠动脉(GDA)钙剂刺激90秒后，肝静脉血胰岛素水平升高超过刺激前的5倍
例3脾动脉近端钙剂刺激后30秒时，肝静脉血胰岛素水平超过刺激前的7倍(图2)。提示肿瘤位于胰体尾部。手术中在胰体尾部找到一直径约2cm的肿瘤。切除肿瘤后血糖恢复正常。病理报告为胰岛素瘤。随诊低血糖症状未再复发。
例4已经施行3次手术，总胆管左侧胰腺已经切除，胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉钙剂刺激后，肝静脉血胰岛素水平均超过刺激前的2倍(图3)。
图2 例3脾动脉近端(SA(P))钙剂刺激30″后，肝动脉血胰岛素水平升高7倍。
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图3 例4肠系膜上动脉(SMA)钙剂刺激120″后，肝静脉血胰岛素水平升高2倍。
提示肿瘤位于胰头钩部。在第4次手术中终于在肠系膜上静脉后方原胰头切缘上方找到一直径约2cm的肿瘤。切瘤后血糖恢复正常，出院时空腹血糖6.1 mmol/L。病理证实为胰岛素瘤。5例病人根据ASVS方法所提示的肿瘤位置在手术中均找到肿瘤，肿瘤大小在1.5～2.0 cm之间。切除肿瘤后所有病人的低血糖症状均消失，血糖恢复正常。病理均证实为胰岛素瘤。随诊证实胰岛素瘤已经切除干净。
5例病人接受ASVS检查，检查过程中及检查后病人均未发生明显的不良反应。
讨论
根据典型的Whipple三联征和血浆胰岛素水平的升高，胰岛素瘤的诊断是并不困难的。然而术前定位胰岛素瘤的方法仍未获得令人满意的结果。B超、CT、MRI等方法对于较小或位置较深的胰岛素瘤很难显示其准确位置。尽管Grant等[3]报道B超定位诊断的准确率高达60%，但大多数的准确率低于30%[2]。CT增强扫描定位胰岛素瘤的准确率一般也在30%左右[2]。MRI定位胰岛素瘤目前还不如CT。相比之下选择性动脉造影(SAG)定位胰岛素瘤的阳性率较高，一般在50%～60%[2]，最高可达80%[4]。本组5例中3例经术前SAG确定了肿瘤的位置，而其它影像学方法却未能提供有效的帮助。根据北京协和医院诊治的172例胰岛素瘤[5]，只有24%的肿瘤直径大于2 cm。直径小于2 cm的胰岛素瘤在各种影像学检查时均不易发现。影像学检查阴性的所谓隐匿性胰岛素瘤经皮经肝门静脉取血测定胰岛素(PTPC)在75%～90%的病例中有阳性发现。但是该方法技术要求高，有一定的痛苦和并发症，在一定的程度上也受回流静脉变异的影响。因此未能推广。
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1990年Doppman等[6]首先报道了用ASVS定位胰岛素瘤的成功。在胰岛素瘤存在的情况下，正常B细胞功能受到抑制，只有肿瘤或增生细胞能够对钙剂作出反应。最初根据血供将胰腺分为头颈和体尾两个区域，以后又将脾动脉注射分为远侧和近侧，先远后近分别刺激，辩别体、尾部肿瘤。采取血样从右肝静脉，因为胰体尾血流也回流到右肝。另外肥胖患者的胰岛素瘤分泌旺盛，对于刺激反应更为敏感。如果按常规剂量(0.025 mEq/kg)，一次钙剂量将会对心脏产生不良反应。应该采取相对小剂量的钙剂(0.01 mEq/kg)。Doppman以注射钙剂后30、90秒血胰岛素水平升高两倍以上区域为阳性定位结果。本组5例分别在30、90、120和180秒出现高峰。峰值超过注钙前2倍的动脉，均在该动脉供应的胰腺区域找到肿瘤，定位准确率为100%。1995年Doppman等[6]报道25例胰岛素瘤病人的ASVS检查结果，阳性率88%(22/25)，同组中PTPC阳性率67%(6/9)，SAG 38%(9/25)，MRI 41%(9/21)，CT 17%(4/23)，B超9%(2/22)。肿瘤大小为6～25 mm(平均15 mm)。由此可见ASVS定位胰岛素瘤的准确率明显高于其它各种方法。
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术前肿瘤定位是胰岛素瘤手术成功的关键。对于隐匿性胰岛素瘤和再手术病人，以往多采用PTPC的方法寻求区域性定位肿瘤[7，8]。与PTPC相比，ASVS是SAG技术的延伸，可以同时进行，不需额外复杂的操作。ASVS与PTPC相比具有创伤较小，操作简单、阳性率高等优点，更容易为患者接受。
有报道[9]35例胰岛素瘤中20例位于头沟部，占57%，说明头沟部是容易遗漏肿瘤的部位。胰头沟部组织较厚、解剖关系复杂、静脉回流变异较多，造成了术前PTPC定位和术中探查均不如体尾部准确。本组有1例经历3次剖腹手术，在第3次手术前PTPC提示胰头钩部有肿瘤存在，但最有经验的医生术中也未能找到肿瘤，切除95%的胰腺也未能将肿瘤切除。采用ASVS检查方法，提示在胃十二指肠动脉供应的胰腺区域确有肿瘤存在，术中终于在此区域找到肿瘤。
本研究结果显示ASVS检查方法适用于临床诊断胰岛素瘤而影像学检查阴性的病人；前次手术探查阴性，拟再手术的病人。
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参考文献
1 Doppman JL, Miller DL, Chang R. et al. Insulinomas localization with selective intra-arterial injection of calcium. Radiology, 1990,178:237-241.
2 Comi RJ，Garden P, Doppman JL. Insulinoma. Vay Liang W, Go, et al. The Pancreas: Biology Pathobiology and Disease 2nd edition, New York:Raven Press Ltd. 1993. 979-996.
3 Grant CS, Van Heerden JV, Charboneau JW, et al. Reading CT Insulinoma. The value of intraoperative ultrasonography. Arch Surg, 1988, 123:843-848.
, 百拇医药
4 Fulton RL: Preoperative angiographic Localization of insulin -producing tumors of the pancreas. Ann J Roentgenol, 1975, 123:367.
5 陈元方，刘彤华，钟守先.胰岛素瘤.见潘国宗等主编，现代胃肠病学.北京：科学出版社，1994.1881-1889.
6 Doppman JL, Chang R, Fraker DL, et al. Localization of insulinomas to regions of the pancreas by intra-arterial stimulation with Calcium. Ann Intern Med, 1995,123:269-273.
7 Vinik AL, Delbridge L, Moattarri R et al. Transhepatic portal vein catherterization for localization of insulinomas. A ten years experience. Surgery, 1991, 109:1-11.
8 曾宪九，么崇正，钟守先等.经皮经肝门静脉插管分段取血胰岛素测定在胰岛素瘤定位中的作用.中华医学杂志，1984，64： 671-674.
9 钟守先.难治性胰岛素瘤的诊断与治疗.中国实用外科杂志,1994，8：454-456.
(收稿：1997-03-31 修回：1997-12-03)
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单位：100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院外科
关键词：胰岛素瘤；诊断，鉴别
中华医学杂志980309 【摘要】 目的 寻找术前胰岛素瘤准确定位诊断的新方法。方法 对5例胰岛素瘤患者术前应用动脉钙剂刺激静脉取血测定胰岛素的方法定位胰岛素瘤。经各供胰腺动脉分别注射葡萄糖酸钙，在注射前及注射后30、60、90、120、180秒分别取2 ml肝静脉血测定胰岛素。动脉刺激后血胰岛素水平的峰值超过基础值的2倍以上，则确定肿瘤位于该动脉供应的胰腺区域。结果 5例胰岛素瘤术前应用该方法确定的位置与术中所见完全符合。结论 动脉钙剂刺激静脉采血定位胰岛素瘤的方法准确可靠.安全可行。
Preoperative localized diagnosis of insulinoma by aterial stimulating and venous sampling methods Zhao Ping, Jin Zhengyu, Hu Mai, et al. Peking Union Medical Colledge Hospital, Beijing, 100730
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【Abstract】 Objective To establish a method for bocative diagnoses of insulinoma, Method Five patients with insulinoma were given locative diagnoses by using ASVS methods which mean injecting calcium stimulatant into pancreatic supplying arteries and then taking blood specimens from henatic vein to gauge the insulin levels. Six samples, each 2 ml, were taken before and 30, 60, 90, 120, 180 seconds after the injection.Results If the peak of blood-insulin level was twice or higher than the basic level, the tumor was located in the domain. These results were confirmed operatively in all the five cases.Conclusion ASVS is an accurate technique to localize insulinoma.
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【Key words】 Insulinoma Diagnosis, Differential
(Natl Med J China, 1998,78:192-194)
虽然B型超声、CT、核磁共振(MRI)和选择性腹腔动脉造影(SAG)对术前定位胰岛素瘤有一定的帮助，但对直径小于2 cm的肿瘤仍有困难。经皮经肝穿刺门静脉取血测定胰岛素(PTPC)的方法定位胰岛素瘤比较准确，但创伤较大，技术要求高，不宜推广。Doppman等[1]1990年报道了经胃十二指肠动脉、脾动脉和肠系膜上动脉注射钙剂，从肝静脉取血测定胰岛素的方法定位胰岛素瘤。我院1995年9月～1996年9月应用动脉钙刺激肝静脉取血(ASVS)方法对5例胰岛素瘤病人进行定位诊断，现介绍如下。
对象和方法
一、对象
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5例病人，男2例，女3例，年龄22～63岁。5例病人均有典型的Whipple三联征，即空腹时发作性意识障碍，升高血糖症状迅速缓解，以及发作时血糖低于2.8 mmol/L。所有病人的空腹血糖均明显低于正常，只有0.44～2.7 mmol/L。5例病人均诊断为胰岛素瘤。3例无胰岛素瘤手术史，其中1例16年前在当地医院诊断为胰岛细胞瘤。13年前在外院行剖腹探查手术未找到肿瘤，盲目切除胰体尾和脾。术后血糖1.5 mmol/L，症状未能缓解。1年后在该院行第2次手术，切除胰腺多个可疑结节。病理仍未发现胰岛细胞瘤。同年来我院诊治。B型超声、CT检查均未发现胰岛细胞瘤的位置。SAG提示胰头部有可疑肿瘤染色区。PTPC提示肿瘤位于胰头部。遂行第3次探查手术，术中在残留的胰头钩部仍未找到肿瘤。沿总胆管左侧将胰头和钩突部大部切除，病理检查没发现肿瘤。术后低血糖仍频繁发作，严重影响生活与工作。1996年6月17日再次入我院，B型超声、动态螺旋CT扫描及SAG均未能提示肿瘤位置。另1例病人，7年前在外院行胰头部胰岛素瘤切除手术。病理未证实胰岛素瘤，症状很快复发。本组5例病人B型超声和CT扫描(包括螺旋CT扫描)以及MRI检查均未发现肿瘤位置，SAG显示了其中3例肿瘤的位置。5例全部行ASVS检查。
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二、动脉刺激静脉取血的方法
首先经左股静脉插管至肝右静脉并保留。然后再经右股动脉分别插管至胃十二指肠动脉(GDA)、脾动脉远侧(脾门处)(SAD)、脾动脉近侧(SAP)和肠系膜上动脉(SMA)和肝固有动脉(HA)。每插入一动脉先注射造影剂(60%泛影葡胺)造影并确定导管的准确位置后，将葡萄糖酸钙按Ca2+0.005～0.0125 mmol*L-1*kg-1的剂量用生理盐水稀释成5 ml 1次注入。在注射前和注药后30、60、90、120和180秒分别抽取肝静脉血2 ml，所有的血标本均在-20°环境下储存，采用放射免疫法测定血胰岛素含量。每次动脉注射钙剂间隙不少于15分钟，以避免钙再循环的影响。
结果
5例病人动脉钙剂刺激后，肝静脉血胰岛素均较刺激前明显升高。例1、2和例5胃十二指肠动脉钙剂刺激后，肝静脉血胰岛素水平分别超过刺激前的6倍、5倍和2.5倍(图1)。提示肿瘤位于胰头钩部。手术中在胰头部扪及一直径约2 cm的肿瘤。切瘤后30分钟血糖5.8 mmol/L，出院时空腹血糖4.7 mmol/L。病理报告为胰岛素瘤。
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HA：肝固有动脉；GDA：胃十二指肠动脉；SMA：肠系膜上动脉；SA(D)脾动脉远侧；SA(P)：脾动脉近侧(下图同)。
图1 例2胃十二指肠动脉(GDA)钙剂刺激90秒后，肝静脉血胰岛素水平升高超过刺激前的5倍
例3脾动脉近端钙剂刺激后30秒时，肝静脉血胰岛素水平超过刺激前的7倍(图2)。提示肿瘤位于胰体尾部。手术中在胰体尾部找到一直径约2cm的肿瘤。切除肿瘤后血糖恢复正常。病理报告为胰岛素瘤。随诊低血糖症状未再复发。
例4已经施行3次手术，总胆管左侧胰腺已经切除，胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉钙剂刺激后，肝静脉血胰岛素水平均超过刺激前的2倍(图3)。
图2 例3脾动脉近端(SA(P))钙剂刺激30″后，肝动脉血胰岛素水平升高7倍。
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图3 例4肠系膜上动脉(SMA)钙剂刺激120″后，肝静脉血胰岛素水平升高2倍。
提示肿瘤位于胰头钩部。在第4次手术中终于在肠系膜上静脉后方原胰头切缘上方找到一直径约2cm的肿瘤。切瘤后血糖恢复正常，出院时空腹血糖6.1 mmol/L。病理证实为胰岛素瘤。5例病人根据ASVS方法所提示的肿瘤位置在手术中均找到肿瘤，肿瘤大小在1.5～2.0 cm之间。切除肿瘤后所有病人的低血糖症状均消失，血糖恢复正常。病理均证实为胰岛素瘤。随诊证实胰岛素瘤已经切除干净。
5例病人接受ASVS检查，检查过程中及检查后病人均未发生明显的不良反应。
讨论
根据典型的Whipple三联征和血浆胰岛素水平的升高，胰岛素瘤的诊断是并不困难的。然而术前定位胰岛素瘤的方法仍未获得令人满意的结果。B超、CT、MRI等方法对于较小或位置较深的胰岛素瘤很难显示其准确位置。尽管Grant等[3]报道B超定位诊断的准确率高达60%，但大多数的准确率低于30%[2]。CT增强扫描定位胰岛素瘤的准确率一般也在30%左右[2]。MRI定位胰岛素瘤目前还不如CT。相比之下选择性动脉造影(SAG)定位胰岛素瘤的阳性率较高，一般在50%～60%[2]，最高可达80%[4]。本组5例中3例经术前SAG确定了肿瘤的位置，而其它影像学方法却未能提供有效的帮助。根据北京协和医院诊治的172例胰岛素瘤[5]，只有24%的肿瘤直径大于2 cm。直径小于2 cm的胰岛素瘤在各种影像学检查时均不易发现。影像学检查阴性的所谓隐匿性胰岛素瘤经皮经肝门静脉取血测定胰岛素(PTPC)在75%～90%的病例中有阳性发现。但是该方法技术要求高，有一定的痛苦和并发症，在一定的程度上也受回流静脉变异的影响。因此未能推广。
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1990年Doppman等[6]首先报道了用ASVS定位胰岛素瘤的成功。在胰岛素瘤存在的情况下，正常B细胞功能受到抑制，只有肿瘤或增生细胞能够对钙剂作出反应。最初根据血供将胰腺分为头颈和体尾两个区域，以后又将脾动脉注射分为远侧和近侧，先远后近分别刺激，辩别体、尾部肿瘤。采取血样从右肝静脉，因为胰体尾血流也回流到右肝。另外肥胖患者的胰岛素瘤分泌旺盛，对于刺激反应更为敏感。如果按常规剂量(0.025 mEq/kg)，一次钙剂量将会对心脏产生不良反应。应该采取相对小剂量的钙剂(0.01 mEq/kg)。Doppman以注射钙剂后30、90秒血胰岛素水平升高两倍以上区域为阳性定位结果。本组5例分别在30、90、120和180秒出现高峰。峰值超过注钙前2倍的动脉，均在该动脉供应的胰腺区域找到肿瘤，定位准确率为100%。1995年Doppman等[6]报道25例胰岛素瘤病人的ASVS检查结果，阳性率88%(22/25)，同组中PTPC阳性率67%(6/9)，SAG 38%(9/25)，MRI 41%(9/21)，CT 17%(4/23)，B超9%(2/22)。肿瘤大小为6～25 mm(平均15 mm)。由此可见ASVS定位胰岛素瘤的准确率明显高于其它各种方法。
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术前肿瘤定位是胰岛素瘤手术成功的关键。对于隐匿性胰岛素瘤和再手术病人，以往多采用PTPC的方法寻求区域性定位肿瘤[7，8]。与PTPC相比，ASVS是SAG技术的延伸，可以同时进行，不需额外复杂的操作。ASVS与PTPC相比具有创伤较小，操作简单、阳性率高等优点，更容易为患者接受。
有报道[9]35例胰岛素瘤中20例位于头沟部，占57%，说明头沟部是容易遗漏肿瘤的部位。胰头沟部组织较厚、解剖关系复杂、静脉回流变异较多，造成了术前PTPC定位和术中探查均不如体尾部准确。本组有1例经历3次剖腹手术，在第3次手术前PTPC提示胰头钩部有肿瘤存在，但最有经验的医生术中也未能找到肿瘤，切除95%的胰腺也未能将肿瘤切除。采用ASVS检查方法，提示在胃十二指肠动脉供应的胰腺区域确有肿瘤存在，术中终于在此区域找到肿瘤。
本研究结果显示ASVS检查方法适用于临床诊断胰岛素瘤而影像学检查阴性的病人；前次手术探查阴性，拟再手术的病人。
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参考文献
1 Doppman JL, Miller DL, Chang R. et al. Insulinomas localization with selective intra-arterial injection of calcium. Radiology, 1990,178:237-241.
2 Comi RJ，Garden P, Doppman JL. Insulinoma. Vay Liang W, Go, et al. The Pancreas: Biology Pathobiology and Disease 2nd edition, New York:Raven Press Ltd. 1993. 979-996.
3 Grant CS, Van Heerden JV, Charboneau JW, et al. Reading CT Insulinoma. The value of intraoperative ultrasonography. Arch Surg, 1988, 123:843-848.
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4 Fulton RL: Preoperative angiographic Localization of insulin -producing tumors of the pancreas. Ann J Roentgenol, 1975, 123:367.
5 陈元方，刘彤华，钟守先.胰岛素瘤.见潘国宗等主编，现代胃肠病学.北京：科学出版社，1994.1881-1889.
6 Doppman JL, Chang R, Fraker DL, et al. Localization of insulinomas to regions of the pancreas by intra-arterial stimulation with Calcium. Ann Intern Med, 1995,123:269-273.
7 Vinik AL, Delbridge L, Moattarri R et al. Transhepatic portal vein catherterization for localization of insulinomas. A ten years experience. Surgery, 1991, 109:1-11.
8 曾宪九，么崇正，钟守先等.经皮经肝门静脉插管分段取血胰岛素测定在胰岛素瘤定位中的作用.中华医学杂志，1984，64： 671-674.
9 钟守先.难治性胰岛素瘤的诊断与治疗.中国实用外科杂志,1994，8：454-456.
(收稿：1997-03-31 修回：1997-12-03)
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