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编号:10228113
颅脑损伤死亡原因探讨
http://www.100md.com 《中华创伤杂志》 1998年第3期
     作者:赵洪洋 李美华

    单位:赵洪洋 李美华 430022 武汉,同济医科大学附属协和医院神经外科

    关键词:

    中华创伤杂志980321 回顾性总结我科47例颅脑损伤死亡病例,探讨各种死亡原因的病理生理机制及防治措施,并对颅脑损伤的临床评价及预后因素进行分析。

    临床资料

    我院自1994年1月~1996年7月共收治颅脑损伤536例,死亡47例,死亡率为8.8%。其中重型颅脑外伤(GCS3~8分)187例,死亡42例,死亡率为22.5%。47例死亡患者中男性31例,女性16例。年龄10岁以下者2例,10~60岁36例,60岁以上者9例。车祸伤21例,摔伤18例,暴力击伤8例。GCS3~5分35例,6~8分7例,9~12分4例,13~15分1例。手术清除血肿和/或去骨瓣减压29例,非手术治疗18例。受伤至死亡时间:小于24小时21例,1~3天10例,3天以上16例。死于脑挫裂伤、颅内血肿34例,占72.3%;死于合并症或并发症13例,占27.7%。其中死于胸外伤4例(8.5%),应激性溃疡3例(6.4%),室颤2例(4.3%)。死于癫痫持续状态,颈髓损伤、多脏器功能衰竭和失血性休克各1例。
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    讨 论

    颅脑损伤的处理是神经外科和急诊外科工作中非常重要的部分。早期积极正确的救治无疑能提高颅脑外伤患者的生存率,降低病残率。严密的监护和合并症、并发症的处理对于颅脑损伤的救治同样也是极其重要的。然而,即使是最严密的监护和最积极的处理对重型颅脑外伤患者来说仍然有30%~40%的死亡率和15%~20%的病残率[1]

    对于颅脑损伤伤情的判断,长期以来一直采用GCS,确实能对大多数颅脑损伤的程度起到很好的评估作用,然而也具有局限性,特别是对小儿颅脑损伤,常因患儿的不合作而使其在使用上受到限制,其结果也与真实病情有较大偏差。鉴于以上情况,在GCS基础上加上瞳孔改变和心肺功能状况进行综合分析,能对颅脑损伤的严重程度作出切合实际的判断,也使手术指证建立在更为科学的基础上。对于颅脑损伤合并其他部位损伤或出现并发症时,还应在上述评估结果的基础上将伤情增加1级。如GCS、瞳孔改变及心肺功能状况评估为中型颅脑损伤时,出现严重合并症或并发症,则该患者的伤情应视为重型颅脑损伤,这样更能反映伤情,也有利于正确判断病人的预后。
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    颅脑损伤患者死亡的常见原因为脑组织水肿,不可逆的脑干损害以及脑外伤引起的全身生理功能的严重紊乱,颅脑外伤患者的预后除取决于颅脑损伤的严重程度外,还取决于患者的年龄、合并症、并发症的处理及手术时机的掌握等。

    对于颅脑损伤患者尤其是车祸所致者,除积极处理颅脑损伤外,还应特别强调合并症的早期诊断和处理。合并症有时是颅脑损伤患者的直接死亡原因,而神经外科医师往往特别强调颅脑外伤的处理,容易忽视合并症的问题。本组中有4例死于合并胸部外伤,1例死于颈髓损伤,1例因上矢状窦损伤合并失血性休克死亡。

    颅脑损伤合并胸部外伤时,患者的心肺功能受到影响,从而加重脑组织的缺血缺氧;而颅脑损伤患者由于脑心综合征的存在,使心肺负担加重,从而导致恶性循环,甚至造成心肺脑功能相继衰竭。颅脑外伤合并脊髓损伤时常因患者不能主诉和配合检查而增加早期诊断的困难。临床工作中应重视神经系统检查。发现可疑脊髓损伤应立即按脊髓损伤处理,同时密切观察患者的病情变化。失血性休克是颅脑损伤的常见合并症,一旦出现血压下降,应立即想到并发内脏损伤的可能,必须尽早处理失血性休克,及时阻断因脑灌流不足而出现的脑缺血缺氧这一病理过程。颅脑损伤合并失血性休克常见的原因是内脏损伤和静脉损伤。另外,伤后失血、解除颅内高压、手术出血等也常是血压下降的原因。本组1例合并上矢状窦破裂虽经手术修补,终因休克时间太长,脑缺血死亡。
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    颅脑损伤患者救治的成功与否,除取决于颅脑损伤的程度、合并症的早期处理外,崐并发症的治疗也是非常重要的因素。本组中有2例死于室颤,3例死于应激性溃疡,死于癫痫持续状态和多器官功能衰竭各1例。脑源性心律失常具有多样性,与心脏交感神经传导异常,心脏颤动阈值降低有关,而脑外伤后水电解质紊乱和心脏负担加重为其诱发因素。颅脑外伤并发应激性溃疡的发生率文献报道为16%~60%,多数在10%以上,死亡率约为50%[2]。本组应激性溃疡的发生率(4%)和死亡率(14.3%)均明显低于文献报道,可能与我们早期预防性使用H2受体阻滞剂和胃粘膜保护剂,尽早停用糖皮质激素有关。颅脑损伤后多脏器功能衰竭的报道日益增多,本组中1例死于并发肺部感染后出现的心肺、肾功能衰竭。预防措施包括:尽早解除脑部病变、防治肺部感染、纠正失血性休克和保护肾功能等。

    参考文献

    [1]Murry LS, Teasdale GM, Murry GD, et al. Does prediction of outcome alter patient management Lancet, 1993, 341∶1487-1491.

    [2]Norton L. Gastric secretory response to head injury. Arch Surg, 1970, 101∶204-209.

    (收稿:1997-05-12 修回:1997-11-05), 百拇医药


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