美容外科体检程序和医案书写探讨
作者：王金明
单位：441900 湖北省丹江口市水利部丹江口水利枢纽管理局职工医院
关键词：
980318.htm 美容外科作为整形外科的一个分支，但其研究对象和工作内容并不是器官功能或形态的异常，而是依现代美学标准认为不够完美之处，如先天遗传或发育因素所致的单睑、低鼻、薄唇、小颏，以及生理改变或机能衰退形成的睑袋、面皱、巨乳、小乳、粗腿、肥腰等等。严格而论，这些并不是传统意义上的疾病。另外，美容外科手术实施的范围大都局限于体表躯壳，一般不涉及内脏器官。所以，其医学记录和体检程序的格式、概念不能等同于一般病历和常规体检，应该体现美容外科医案和体检的特点。
美容外科学是一门新兴科学，在我国起步较晚，只有个别医学院校开设了美容专业，专门从事美容外科的正规医院也很少，美容医案的书写基本上都是沿袭综合性医院临床体检的基本程序和传统的病历书写格式，或者只作简单的不统一的文字记载，在一些美容院甚至根本没有记录。这样既不能确切反映美容手术、美容治疗的特点，又不能确切进行美容手术的观察对比和统计，不利于促进美容外科学的发展，所以建立一套规范统一的美容外科医案书写格式和体检程序势在必行。
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出于对接受手术者的心理保护和符合客观实际的需要，对要求手术者称求术者、求美者，而不应称为病人；对美容治疗的记录文件，称为美容日志、医志或医案，而不称为病历；对求美过程称为求美史，而不称为病史，等等。其记录程序可依主诉、现在史、过去史、个人史、月经史、婚育史、家族史的格式进行，但体检程序和记录格式应体现其本质特征。
传统的体检程序是从头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、会阴，采用望、触、叩、听(嗅)四种基本物理检查方法进行操作和记录。由于美容外科一般施行的是体表浅层或头面部外露部位的手术或治疗，所以一方面对手术美容重点部位的描述要有所侧重，如面容五官、颈臂、胸乳、腰腿等外部特征要从审美角度重点描述；另一方面对基本的检查项目，记录方法要突出其本身的特点，如对上述美容手术重点实施部位使用叩听检查法就不能确切真实地反映出固有的特征，若以测量、绘画的方法则更能准确恰当地表示出来，而且利于指导手术和进行预后对照。笔者建议采用望、触、量、画(照)四个基本程序进行美容手术部位的常规检查和记录，避免疏漏。当然，若为判定心肺肝脾等胸腹内脏功能对手术的承受能力和一般健康状况，叩听检查法仍必不可少。
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望诊：用视觉观察被检查部位的形态、位置、毗邻关系。如望眼外形、眼睑皱襞、睫毛方向、眼球活动度、眉位置形态、睑袋等；望鼻外形、位置、毗邻关系、鼻孔形态、鼻梁弧度；望唇正、侧面形态；望耳类型、耳廓外展程度、耳垂外形、耳在面容中的位置及毗邻关系、两耳比例；望额颧颏和脸面的形态、皮肤瘢痕、皱纹、色痣等；望乳房乳头类别(碗形、球形、锥形、挺立、下倾、悬垂)、两侧对称与否；望腰腹形态、肚脐位置；望腿形(直型、X型、O型)、活动度等等。
触诊：用按、摸、挤、压、捏、提、拉等手诊方法，触知被检查部位的皮肤紧张度、包块位置和活动度、瘢痕的粘连、软骨的弹性及局部的牵拉等情况。
量诊：用各种量尺，包括直尺、角尺、圆规、镑秤等测量被检查部位的长度、宽度、厚度、高度、角度，毗邻距离以及凸度、凹度、周径、重量等等。如测量面部五官位置的比例关系；量睑裂宽度、长度、眉眼间距、内眦间距、角膜外露率；量鼻根高度、鼻翼宽度、鼻长度、鼻高度、鼻宽度、鼻面角、鼻唇角、鼻额角；量唇厚度、高度，口裂宽度，唇在鼻尖与下颏连线上的位置；量耳廓横轴与颞部夹角、耳轮耳甲与颅侧壁之间交角、耳的长度宽度中轴方向、耳垂高度；量额倾斜角度、额眉间距、眉嵴颧部颏部突出度；量乳房基底直径、乳轴高度、乳头间距、乳房乳头所居第几肋间；量腰围、皮下脂肪厚度和三围比例；量腿围、长度、占人体比例等等。
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画(照)：一方面在被检查部位绘画设计美容方案和手术范围，确定点位；另一方面在医案中记录被检查部位的定位特征和绘画体表形态及设计切口线，并必须拍摄照片以资对照备查。
在以上望、触、量、画(照)四种基本技法检查记录中，要根据求术者要求和欲施手术部位，重点检查描述记录，不拟手术部位可简述或从略。最后对上述资料和体检结果进行小结，拟定诊断和手术方案及其他治疗计划，并逐日记录治疗过程和术区变化转归(医志)。
参考文献
1山东医学院主编.诊断学.北京：人民卫生出版社,1979.5161.
2查元坤,戴永贵主编.现代美容外科学.北京：人民军医出版社,1995.3851.
3宋儒耀,方彰林主编.美容整形外科学(增订版).北京：北京出版社,1995.1949.
(收稿：1997-12-11 修回：1998-06-02), http://www.100md.com
单位：441900 湖北省丹江口市水利部丹江口水利枢纽管理局职工医院
关键词：
980318.htm 美容外科作为整形外科的一个分支，但其研究对象和工作内容并不是器官功能或形态的异常，而是依现代美学标准认为不够完美之处，如先天遗传或发育因素所致的单睑、低鼻、薄唇、小颏，以及生理改变或机能衰退形成的睑袋、面皱、巨乳、小乳、粗腿、肥腰等等。严格而论，这些并不是传统意义上的疾病。另外，美容外科手术实施的范围大都局限于体表躯壳，一般不涉及内脏器官。所以，其医学记录和体检程序的格式、概念不能等同于一般病历和常规体检，应该体现美容外科医案和体检的特点。
美容外科学是一门新兴科学，在我国起步较晚，只有个别医学院校开设了美容专业，专门从事美容外科的正规医院也很少，美容医案的书写基本上都是沿袭综合性医院临床体检的基本程序和传统的病历书写格式，或者只作简单的不统一的文字记载，在一些美容院甚至根本没有记录。这样既不能确切反映美容手术、美容治疗的特点，又不能确切进行美容手术的观察对比和统计，不利于促进美容外科学的发展，所以建立一套规范统一的美容外科医案书写格式和体检程序势在必行。
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出于对接受手术者的心理保护和符合客观实际的需要，对要求手术者称求术者、求美者，而不应称为病人；对美容治疗的记录文件，称为美容日志、医志或医案，而不称为病历；对求美过程称为求美史，而不称为病史，等等。其记录程序可依主诉、现在史、过去史、个人史、月经史、婚育史、家族史的格式进行，但体检程序和记录格式应体现其本质特征。
传统的体检程序是从头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、会阴，采用望、触、叩、听(嗅)四种基本物理检查方法进行操作和记录。由于美容外科一般施行的是体表浅层或头面部外露部位的手术或治疗，所以一方面对手术美容重点部位的描述要有所侧重，如面容五官、颈臂、胸乳、腰腿等外部特征要从审美角度重点描述；另一方面对基本的检查项目，记录方法要突出其本身的特点，如对上述美容手术重点实施部位使用叩听检查法就不能确切真实地反映出固有的特征，若以测量、绘画的方法则更能准确恰当地表示出来，而且利于指导手术和进行预后对照。笔者建议采用望、触、量、画(照)四个基本程序进行美容手术部位的常规检查和记录，避免疏漏。当然，若为判定心肺肝脾等胸腹内脏功能对手术的承受能力和一般健康状况，叩听检查法仍必不可少。
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望诊：用视觉观察被检查部位的形态、位置、毗邻关系。如望眼外形、眼睑皱襞、睫毛方向、眼球活动度、眉位置形态、睑袋等；望鼻外形、位置、毗邻关系、鼻孔形态、鼻梁弧度；望唇正、侧面形态；望耳类型、耳廓外展程度、耳垂外形、耳在面容中的位置及毗邻关系、两耳比例；望额颧颏和脸面的形态、皮肤瘢痕、皱纹、色痣等；望乳房乳头类别(碗形、球形、锥形、挺立、下倾、悬垂)、两侧对称与否；望腰腹形态、肚脐位置；望腿形(直型、X型、O型)、活动度等等。
触诊：用按、摸、挤、压、捏、提、拉等手诊方法，触知被检查部位的皮肤紧张度、包块位置和活动度、瘢痕的粘连、软骨的弹性及局部的牵拉等情况。
量诊：用各种量尺，包括直尺、角尺、圆规、镑秤等测量被检查部位的长度、宽度、厚度、高度、角度，毗邻距离以及凸度、凹度、周径、重量等等。如测量面部五官位置的比例关系；量睑裂宽度、长度、眉眼间距、内眦间距、角膜外露率；量鼻根高度、鼻翼宽度、鼻长度、鼻高度、鼻宽度、鼻面角、鼻唇角、鼻额角；量唇厚度、高度，口裂宽度，唇在鼻尖与下颏连线上的位置；量耳廓横轴与颞部夹角、耳轮耳甲与颅侧壁之间交角、耳的长度宽度中轴方向、耳垂高度；量额倾斜角度、额眉间距、眉嵴颧部颏部突出度；量乳房基底直径、乳轴高度、乳头间距、乳房乳头所居第几肋间；量腰围、皮下脂肪厚度和三围比例；量腿围、长度、占人体比例等等。
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画(照)：一方面在被检查部位绘画设计美容方案和手术范围，确定点位；另一方面在医案中记录被检查部位的定位特征和绘画体表形态及设计切口线，并必须拍摄照片以资对照备查。
在以上望、触、量、画(照)四种基本技法检查记录中，要根据求术者要求和欲施手术部位，重点检查描述记录，不拟手术部位可简述或从略。最后对上述资料和体检结果进行小结，拟定诊断和手术方案及其他治疗计划，并逐日记录治疗过程和术区变化转归(医志)。
参考文献
1山东医学院主编.诊断学.北京：人民卫生出版社,1979.5161.
2查元坤,戴永贵主编.现代美容外科学.北京：人民军医出版社,1995.3851.
3宋儒耀,方彰林主编.美容整形外科学(增订版).北京：北京出版社,1995.1949.
(收稿：1997-12-11 修回：1998-06-02), http://www.100md.com