眶尖部肿瘤及其外科治疗
作者：金崇华* 郭红玉* 张建强*
单位：*北京天坛医院眼科，100050
关键词：肿瘤/外科学；视觉障碍
眶尖部肿瘤及其外科治疗 摘 要 为探讨眶尖占位性病变的早期诊断要点及恰当的手术入路，分析14例(14只眼)原发性眶尖占位的临床表现及手术治疗，表明眶尖占位的早期临床特征是视功能减退而不伴有眼球突出，CT及MRI能确诊。在早期诊断的基础上，根据肿瘤与视神经的位置关系，采用3种手术入路有助于全切肿瘤和保护视功能。
分类号 R739.72
Tumors in the orbital apex and surgery/Jin Chonghua...∥Ophthalmol CHN.-1998，7(3).-131～133(Department of Ophthalmology，Tiantan Hospital，Beijing 100050)
, 百拇医药
To explore the early diagnostic feature of the space occupying tumor in the orbital apex and the appropriate surgical approach，the clinical symptoms of the 14 cases(14 eyes) with the primary space occupying tumors in the orbital apex and their operative treatments were analysed.Our results showed that the deteriorating visual function without exophthalmos was the early clinical feature of the space occupying tumor in orbital apex that could be diagnosed with the help of CT or MRI.Based on the early diagnosis，three surgical approaches were useful for complete removal of the tumor and protecting the visual function according to the place relationship between the tumor and the optic nerve.
, 百拇医药
Subject terms Neoplasms/surg；Vision disorders
眶内占位性疾病中，原发于眶尖部肿瘤的临床表现有一定的隐蔽性，早期损害视功能，且容易形成眶颅沟通。本病不但容易误诊或漏诊，而且手术治疗难度较大。为探讨早期诊治技术，我们对收治的14例原发于眶尖部肿瘤作一总结分析，报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 自1989年至1994年2月，共收治眶尖肿瘤14例，其中男性6例，女性8例。年龄17～75岁，平均43岁。病理：血管瘤8例，炎性假瘤2例，脑膜瘤、视神经胶质瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤各1例。14例中，肿瘤已进入视神经管眶口而构成眶颅沟通者4例。术前检查肿瘤大小0.6～1.6厘米，平均1.1厘米，均局限于眶尖部。术前眼部情况：14例首发症状均为视力减退，其中无光感者4例，0.02者2例，0.1者2例，0.5者6例(矫正)。视野缺损，11例为不规则周边部缩窄，2例为周边缺损与盲点相连，1例为旁中心暗点。眼底改变，视神经萎缩9例，视乳头水肿3例，正常眼底2例。眼肌麻痹，表现为不完全的眶尖综合征者2例，均为炎性假瘤。眼球突出者2例，分别出现于视力减退后的3个月及2年。余12例无眼球突出。误诊情况，共10例被误诊为屈光不正或眼底病，其中1例血管瘤患者被误诊为球后视神经炎，长达10个月，视力下降到0.02，才经MRI检查确诊。(见图1、2)
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1.2 手术方法 手术均采用全身麻醉。摘除肿瘤的操作在显微镜下完成。眶颅沟通者4例采用额颞入路，在神经外科协助下完成。外侧开眶入路6例；鼻侧眶缘入路4例。
经颅入路者，做额颞骨瓣，尽量使骨瓣前缘达眶顶水平，暴露视神经管眶口并磨去一部分骨质，暴露肿瘤全貌，紧贴瘤体表面分离，避免
图1 轴位片示肿瘤位于眶尖
图2 肿瘤(血管瘤)位于眶尖视神经受压上移
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视神经损伤。鼻侧眶缘入路，做内直肌牵引线并缝合睑裂，由滑车下方起沿鼻侧眶缘做皮肤切口，切开眶缘骨膜，由骨膜下向眶尖分离，注意保护筛骨纸样板，直达视神经管眶口水平，在肿瘤部位切开眶骨膜入眶，直视下摘除肿瘤。外侧开眶入路，做外直肌牵引线并缝合睑裂，沿眦耳线做皮肤切口，注意不要打开外眦，打开眶外侧壁后，咬除眶外侧壁残端骨质，达眶尖水平，依肿瘤部位从外直肌上缘或下缘切开眶骨膜入眶，在直视下摘除肿瘤。
2 结果
本组14例肿瘤全切除，随访2～6年均无复发。术后视力提高者9例(提高>2行)，其中视力恢复正常者6例。减退者1例，不变者4例。视神经萎缩者9例中，2年后3例好转，6例同前，视乳头水肿者3例恢复正常。
3 讨论
3.1 诊断
原发于眶尖部的肿瘤，瘤体小，临床表现不同于一般的眼内肿瘤。本病患病率低，在我科同期381例眶内肿瘤手术中，本组14例，仅占3.6%。以往国外仅有个案报道[1]，因此容易误诊。早期诊断有利于保护视力和防止肿瘤蔓延。本病缺乏特异性，应提高警惕。根据本组病例，提出以下诊断依据：
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3.1.1 首发症状为单侧视力减退 原发眶尖的肿瘤较小，对眶腔容积影响轻微，早期眼球突出不明显，但由于眶尖狭小，肿瘤很容易压迫视神经或造成局部供血障碍，导致早期视力减退。
3.1.2 不规则的周边视野缺损 本组有11例首诊时视野表现为周边不规则缩窄，其中包括7例血管瘤、1例神经鞘瘤、2例炎性假瘤和1例神经纤维瘤。显然，这些非原发视神经的肿瘤首先压迫的是视网膜的周边纤维，根据解剖特点，在眶尖部乳头黄斑束纤维位于视神经的中央，被病变波及较晚，不易产生乳头黄斑区的暗点[2]。而脑膜瘤和胶质瘤原发于视神经，因而可产生中心或旁中心暗点。
3.1.3 较早出现眼底视乳头改变 对于单侧原因不明的视神经萎缩或视乳头水肿，应注意到眶尖占位病变的可能。
3.1.4 触诊眼球有抵抗感 用手指沿眶轴方向触诊双侧眼球时，患侧有抵抗感，从而提示眶后部有占位性病变的可能。
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3.1.5 影像学检查 CT与MRI的检查能最后确认。MRI检查由于无眶骨伪影的影响，可多界面观察且分辨率高，故对眶尖小肿瘤的显示优于CT。对显示欠清者，应做T1加权的脂肪抑制像。同时，MRI还能对肿瘤的软硬度及包膜情况作出明确判断，有利于手术操作。
3.2 治疗
眶尖是颅底的组成部分，颅底外科是新兴的学科，近年来注重手术显微化和术式的改进[3]。对于眶尖肿瘤的摘除，以往常采用额径前颅窝入路[4]。本组病例仅对已构成眶颅沟通的4例进行了前颅窝手术，其余10例均采用经眶手术，取得较好效果。经颅的前颅窝入路可较好地暴露视神经管，有利于肿瘤全切，所以经颅入路唯一的适应证是眶颅沟通性病变[5]。我们原来采取外侧开眶入路摘除眶尖肿瘤，考虑到位于视神经鼻侧的病变操作困难，且易损伤视神经，对于偏鼻侧的病变改为鼻侧眶缘切开入路，取得较好效果。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Leone CR Jr.Surgical approaches to diseases of the orbital apex.Ophthalmology，1988，95(3)：391
2 劳远.临床视野学.北京：人民卫生出版社，1957：104
3 王忠诚.首届全国颅底外科会议总结.中华神经外科杂志，1993；9(5)：307
4 McDermott MW，Durity FA，Rootman J，et al.Combined frontotemporal orbitozygomatic approach for tumors of the sphenoid wing and orbit.J Neurosurg，1990；26：107
5 宋国祥.眼眶手术406例(417次)临床分析.中华眼科杂志，1986；22：166
(1997-10-05收稿), http://www.100md.com
单位：*北京天坛医院眼科，100050
关键词：肿瘤/外科学；视觉障碍
眶尖部肿瘤及其外科治疗 摘 要 为探讨眶尖占位性病变的早期诊断要点及恰当的手术入路，分析14例(14只眼)原发性眶尖占位的临床表现及手术治疗，表明眶尖占位的早期临床特征是视功能减退而不伴有眼球突出，CT及MRI能确诊。在早期诊断的基础上，根据肿瘤与视神经的位置关系，采用3种手术入路有助于全切肿瘤和保护视功能。
分类号 R739.72
Tumors in the orbital apex and surgery/Jin Chonghua...∥Ophthalmol CHN.-1998，7(3).-131～133(Department of Ophthalmology，Tiantan Hospital，Beijing 100050)
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To explore the early diagnostic feature of the space occupying tumor in the orbital apex and the appropriate surgical approach，the clinical symptoms of the 14 cases(14 eyes) with the primary space occupying tumors in the orbital apex and their operative treatments were analysed.Our results showed that the deteriorating visual function without exophthalmos was the early clinical feature of the space occupying tumor in orbital apex that could be diagnosed with the help of CT or MRI.Based on the early diagnosis，three surgical approaches were useful for complete removal of the tumor and protecting the visual function according to the place relationship between the tumor and the optic nerve.
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Subject terms Neoplasms/surg；Vision disorders
眶内占位性疾病中，原发于眶尖部肿瘤的临床表现有一定的隐蔽性，早期损害视功能，且容易形成眶颅沟通。本病不但容易误诊或漏诊，而且手术治疗难度较大。为探讨早期诊治技术，我们对收治的14例原发于眶尖部肿瘤作一总结分析，报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 自1989年至1994年2月，共收治眶尖肿瘤14例，其中男性6例，女性8例。年龄17～75岁，平均43岁。病理：血管瘤8例，炎性假瘤2例，脑膜瘤、视神经胶质瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤各1例。14例中，肿瘤已进入视神经管眶口而构成眶颅沟通者4例。术前检查肿瘤大小0.6～1.6厘米，平均1.1厘米，均局限于眶尖部。术前眼部情况：14例首发症状均为视力减退，其中无光感者4例，0.02者2例，0.1者2例，0.5者6例(矫正)。视野缺损，11例为不规则周边部缩窄，2例为周边缺损与盲点相连，1例为旁中心暗点。眼底改变，视神经萎缩9例，视乳头水肿3例，正常眼底2例。眼肌麻痹，表现为不完全的眶尖综合征者2例，均为炎性假瘤。眼球突出者2例，分别出现于视力减退后的3个月及2年。余12例无眼球突出。误诊情况，共10例被误诊为屈光不正或眼底病，其中1例血管瘤患者被误诊为球后视神经炎，长达10个月，视力下降到0.02，才经MRI检查确诊。(见图1、2)
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1.2 手术方法 手术均采用全身麻醉。摘除肿瘤的操作在显微镜下完成。眶颅沟通者4例采用额颞入路，在神经外科协助下完成。外侧开眶入路6例；鼻侧眶缘入路4例。
经颅入路者，做额颞骨瓣，尽量使骨瓣前缘达眶顶水平，暴露视神经管眶口并磨去一部分骨质，暴露肿瘤全貌，紧贴瘤体表面分离，避免
图1 轴位片示肿瘤位于眶尖
图2 肿瘤(血管瘤)位于眶尖视神经受压上移
, http://www.100md.com
视神经损伤。鼻侧眶缘入路，做内直肌牵引线并缝合睑裂，由滑车下方起沿鼻侧眶缘做皮肤切口，切开眶缘骨膜，由骨膜下向眶尖分离，注意保护筛骨纸样板，直达视神经管眶口水平，在肿瘤部位切开眶骨膜入眶，直视下摘除肿瘤。外侧开眶入路，做外直肌牵引线并缝合睑裂，沿眦耳线做皮肤切口，注意不要打开外眦，打开眶外侧壁后，咬除眶外侧壁残端骨质，达眶尖水平，依肿瘤部位从外直肌上缘或下缘切开眶骨膜入眶，在直视下摘除肿瘤。
2 结果
本组14例肿瘤全切除，随访2～6年均无复发。术后视力提高者9例(提高>2行)，其中视力恢复正常者6例。减退者1例，不变者4例。视神经萎缩者9例中，2年后3例好转，6例同前，视乳头水肿者3例恢复正常。
3 讨论
3.1 诊断
原发于眶尖部的肿瘤，瘤体小，临床表现不同于一般的眼内肿瘤。本病患病率低，在我科同期381例眶内肿瘤手术中，本组14例，仅占3.6%。以往国外仅有个案报道[1]，因此容易误诊。早期诊断有利于保护视力和防止肿瘤蔓延。本病缺乏特异性，应提高警惕。根据本组病例，提出以下诊断依据：
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3.1.1 首发症状为单侧视力减退 原发眶尖的肿瘤较小，对眶腔容积影响轻微，早期眼球突出不明显，但由于眶尖狭小，肿瘤很容易压迫视神经或造成局部供血障碍，导致早期视力减退。
3.1.2 不规则的周边视野缺损 本组有11例首诊时视野表现为周边不规则缩窄，其中包括7例血管瘤、1例神经鞘瘤、2例炎性假瘤和1例神经纤维瘤。显然，这些非原发视神经的肿瘤首先压迫的是视网膜的周边纤维，根据解剖特点，在眶尖部乳头黄斑束纤维位于视神经的中央，被病变波及较晚，不易产生乳头黄斑区的暗点[2]。而脑膜瘤和胶质瘤原发于视神经，因而可产生中心或旁中心暗点。
3.1.3 较早出现眼底视乳头改变 对于单侧原因不明的视神经萎缩或视乳头水肿，应注意到眶尖占位病变的可能。
3.1.4 触诊眼球有抵抗感 用手指沿眶轴方向触诊双侧眼球时，患侧有抵抗感，从而提示眶后部有占位性病变的可能。
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3.1.5 影像学检查 CT与MRI的检查能最后确认。MRI检查由于无眶骨伪影的影响，可多界面观察且分辨率高，故对眶尖小肿瘤的显示优于CT。对显示欠清者，应做T1加权的脂肪抑制像。同时，MRI还能对肿瘤的软硬度及包膜情况作出明确判断，有利于手术操作。
3.2 治疗
眶尖是颅底的组成部分，颅底外科是新兴的学科，近年来注重手术显微化和术式的改进[3]。对于眶尖肿瘤的摘除，以往常采用额径前颅窝入路[4]。本组病例仅对已构成眶颅沟通的4例进行了前颅窝手术，其余10例均采用经眶手术，取得较好效果。经颅的前颅窝入路可较好地暴露视神经管，有利于肿瘤全切，所以经颅入路唯一的适应证是眶颅沟通性病变[5]。我们原来采取外侧开眶入路摘除眶尖肿瘤，考虑到位于视神经鼻侧的病变操作困难，且易损伤视神经，对于偏鼻侧的病变改为鼻侧眶缘切开入路，取得较好效果。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Leone CR Jr.Surgical approaches to diseases of the orbital apex.Ophthalmology，1988，95(3)：391
2 劳远.临床视野学.北京：人民卫生出版社，1957：104
3 王忠诚.首届全国颅底外科会议总结.中华神经外科杂志，1993；9(5)：307
4 McDermott MW，Durity FA，Rootman J，et al.Combined frontotemporal orbitozygomatic approach for tumors of the sphenoid wing and orbit.J Neurosurg，1990；26：107
5 宋国祥.眼眶手术406例(417次)临床分析.中华眼科杂志，1986；22：166
(1997-10-05收稿), http://www.100md.com