宫颈癌患者淋巴结是否转移的放射学评估汇总分析
作者：潘惠艳
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版 980406 张 联 徐光炜 校
Radiological Evaluation of Lymph Node Metastases in
Patients With Cervical Cancer
A Meta-analysis
Juergen Scheidler, MD; Hedvig Hricak, MD, PhD; Kyle K. Yu. MD; Leslee Subak,MD; Mark R. Segal, PhD
, 百拇医药
目的——用汇总分析法比较淋巴管造影(LAG)、计算机体层摄影(CT)和磁共振成像(MRI)诊断宫颈癌淋巴结转移的实用性。
资料来源——检索MEDLINE和目录索引。
研究选择——入选研究病例数至少在20例以上，淋巴转移诊断符合规范要求并具有可供统计的影像学及组织学对比资料。
资料提取——由2位研究者分别根据期别(早期和晚期)及淋巴结部位(盆腔和主动脉旁)将其分层。
资料综合——LAG有17个研究，CT有17个研究，MRI有10个研究。分析表明LAG、CT和MRI三者结果无显著差异。然而，无论总体分析还是按疾病期别或淋巴结部位分层，均显示MRI检查较CT和LAG效果更好。临床实用性Bayesian分析表明，三种影像诊断方法淋巴结转移的阳性检验后概率均有中度提高。阴性检查结果的作用较大，取决于临床情况，淋巴结转移概率从检验前的15%～44%降到检查后的3%～8%。
, 百拇医药
结论——LAG、CT和MRI检查宫颈癌淋巴结转移的效果相似。由于CT和MRI比LAG创伤小，且能评估局部肿瘤范围，故应考虑将其作为临床评估浸润性宫颈癌的辅助手段。
浸润性宫颈癌的治疗和预后取决于肿瘤期别、原发肿瘤大小、肿瘤分级以及是否有淋巴结转移1～3。无淋巴结转移的早期宫颈癌应考虑手术治疗，一旦出现淋巴结转移则常选用放疗。盆腔和主动脉旁淋巴结明显肿大的病例，放疗前先作淋巴结切除可提高生存率4，5。但并不提倡放疗前常规手术，因为有报道它能增加放疗后并发症6。
淋巴管造影(LAG)是传统的评估淋巴结转移的方法。LAG根据淋巴结充盈缺损诊断淋巴结转移。CT和MRI根据淋巴结增大诊断淋巴结转移。1978～1990年的应用研究表明7，8，制定宫颈癌治疗计划时，横断面成像的使用有所增加，而传统的放射学检查(静脉肾盂造影、钡灌肠和LAG)的应用则有所下降。反之，尽管LAG是最有效的淋巴结分期方法的说法仍无证据，但是最近国立卫生研究院宫颈癌共识会议仍推荐重新使用LAG9；共识报告认为“LAG……是评估淋巴结情况的有效方法。尽管未被广泛采用，但在评估盆腔和主动脉旁淋巴结转移方面似乎较MRI和CT更为有效”。
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尽管已有许多有关LAG、CT和MRI对宫颈癌淋巴结转移诊断价值的研究，但目前尚无在同一患病人群将三者加以比较的研究。为明确LAG、CT和MRI三种方法在诊断宫颈癌淋巴结转移方面的临床价值，我们用汇总分析对三者进行了比较。
方法
资料来源
用下述关键词在MEDLINE资料库广泛检索所有以人为研究对象的英文文献或英文摘要：宫颈癌和淋巴结转移，淋巴造影、淋巴管造影、CT或MRI。考虑到每种方法临床引入时间不同，LAG的检索期限为1996年6月到1970年1月，CT到1980年1月，MRI到1985年1月。共找到110篇文章。审阅这些文章、信件及评论，剔除无原始资料的文章。为确定其它相关文献，还进行了文章参考目录人工检索并咨询了有关专家。不使用未发表的文章。
研究的选择
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使用下列入选标准：(1)宫颈癌须具有组织学诊断；(2)最小样本数为20例，样本过小常有出版偏性(对最喜爱的方法有偏爱)，有较高的变异性和样本偏性(不代表真正的发病人群)；(3)统一的参考标准：通过手术或淋巴结活检得到组织学或细胞学标本；(4)以双盲方式进行研究；(5)有统一的阳性诊断标准(LAG：充盈缺损；CT和MRI：淋巴结短轴直径达到1.5cm以上)；(6)CT检查用静脉强化；(7)有充分的资料能计算真阳性、真阴性、假阳性和假阴性结果；(8)资料数据仅发表过一次。若仅有部分资料曾经发表且符合上述所有标准，则可包括在汇总分析中。
总共复习了85篇参考文献，38篇文章符合上述标准。其中有两个研究比较了LAG和CT10，11，5个研究比较CT和MRI14-18。有3个LAG研究10，11，19、8个CT研究10，11，14，17，18，20-22和4个MRI研究14，17，18，23属于前瞻性研究。其它文章或是回顾性的或是资料收集的方法无特异性。
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资料提取
由两位作者(J.S和K.K.Y)从每篇文章摘录有关资料。如有争议，则请第三作者审阅协商解决有关问题。摘录者知道杂志名称、出版时间和文章作者。淋巴结转移检查结果记录为真阳性、真阴性、假阳性和假阴性。有3个研究提出盆腔右侧或左侧淋巴结转移的资料。由于每侧的检查结果是独立的，因此不能总结出每例患者的资料。根据设计，我们将患者分为早期宫颈癌(FIGO临床分期为I期到IIa期)与晚期宫颈癌(FIGO临床分期IIb期以上者)以及盆腔与主动脉旁淋巴结转移分别进行亚组分析。
资料分析
以常规的零点校正法24，重新计算每个报告的敏感性和特异性。根据下列公式依次计算出阳性和阴性概率的似然比(LR)。LR+=敏感性/(1-特异性)；LR-=(1-敏感性)/特异性25。本文所用汇总分析以概括接受操作特征曲线(SROC)为基础26。按照配合SROC曲线准则，我们可得到一个相应的数值(Q值)。Q值为SROC曲线上敏感性和特异性均相等的对应点。根据Q值及其相关SEs，检验LAG、CT和MRI影像的差异。
, 百拇医药
临床实用性
用阳性似然比和阴性似然比代表检查方法的临床实用性，并通过Bayesian分析估计检验后概率。从Q值得到LR+、LR-和95%可信区间。检验后概率用将检验前概率转换为差额(odds)的方法计算，后者用下述公式计算：odds=概率/(1-概率)。检验前odds与LR乘积等于检验后odds和检验后概率(概率=odds/[odds+1])。/LR意味着检验后概率不会大于检验前概率。临床有效的检查方法应该具有较高的阳性似然比(>5，很好地诊断疾病)和较低的阴性似然比(<0.2，很好地除外疾病)27。
为了明确宫颈癌淋巴结转移的发生率(检验前概率)，我们复习了提及宫颈癌淋巴结转移发生率及FIGO分期的妇科肿瘤文献(1970～1996)。所有文章均来自学院资料中心。由两位作者(J.S.和L.S.)提取有关数据，总结盆腔和主动脉旁淋巴结转移的发生率，并分别评估早期和晚期宫颈癌淋巴结转移的发生率。
, 百拇医药
结果
文献检索
在17个LAG研究中有1 408例患者(发表于1971～1992年)，17个CT研究有1 042例患者(1981～1995)，10个MRI研究有837例患者符合入选标准，并用于汇总分析(表1～3)。
表1 纳入汇总分析的淋巴管造影研究的特点 来源，年
例数*
敏感性，例数(%)
特异性，例数(%)
阳性
似然比
, http://www.100md.com
阴性
似然比
Kindermann等29，1970
111
19/29(66)
81/82(99)
53.72
0.35
Lecart和Lenfant32, 1971
32
8/10(80)
, 百拇医药 13/22(59)
1.96
0.34
Piver等42, 1971
103
41/52(77)
49/50(98)
38.68
0.23
Piver和Barlow43, 1973
26
5/7(71)
, 百拇医药
18/19(95)
13.57
0.39
Kolbenstvedt31, 1975
300
45/77(58)
165/223(74)
2.25
0.56
Leman等19, 1975
48
, 百拇医药 8/10(80)
32/38(84)
5.07
0.24
Brown等41, 1979
21
5/6(83)
7/15(47)
1.56
0.36
Lagasse等48, 1979
95
, http://www.100md.com
15/26(58)
52/69(75)
2.34
0.56
Kjorstad等30, 1980
59
16/24(67)
24/35(69)
2.12
0.49
Ashraf等28, 1982
, http://www.100md.com 39
4/6(67)
25/33(76)
2.75
0.44
De Muylder等36, 1984
100
8/18(44)
70/82(85)
3.04
0.65
Smales等33, 1986
, http://www.100md.com
73
10/14(71)
55/59(93)
10.54
0.31
Feigen等10, 1987
36
2/8(25)
23/28(82)
1.40
0.91
Swart等35, 1989
, http://www.100md.com
54
7/14(50)
30/40(75)
2.00
0.67
Heller等11, 1990
241
44/56(79)
135/185(73)
2.91
0.29
La Fianza等12, 1990
, http://www.100md.com
49
8/9(89)
37/40(93)
11.85
0.12
Stellato等34, 1992
21
4/4(100)
14/17(82)
4.63
0.12
*为符合入选标准的病例数，因此，其数量较原始报告少。敏感性和特异性根据原始资料重新计算
, http://www.100md.com
表2 纳入汇总分析的CT研究的特点 来源，年
例数*
敏感性，例数(%)
特异性，例数(%)
阳性
似然比
阴性
似然比
Grumbine等38, 1981
24
0/6(0)
17/18(94)
, 百拇医药
0.90
1.01
Walsh和Goplerud21, 1981
25
12/15(80)
7/10(70)
2.67
0.29
Brenner等20, 1982
20
4/6(67)
, http://www.100md.com 13/14(93)
9.33
0.36
Villasanta等22, 1983
42
10/13(77)
25/29(86)
5.58
0.27
Van Engelshoven等45, 1984
20
, 百拇医药 3/7(43)
12/13(92)
5.57
0.62
Bandy等49, 1985
44
9/12(75)
29/32(91)
8.00
0.28
Vas等51, 1985
, http://www.100md.com 30
10/16(63)
11/14(79)
2.92
0.48
Vas等51, 1985
33
10/12(83)
20/21(95)
17.50
0.18
King等44 1986
, http://www.100md.com
25
12/14(86)
9/11(82)
4.71
0.17
King等44, 1986
25
5/10(50)
12/15(80)
2.50
0.63
Feigen等10, 1987
, 百拇医药
43
2/11(18)
32/32(100)
13.75
0.80
Camilien等37, 1988
51
3/12(25)
38/39(97)
9.75
0.77
Janus等18, 1989
, 百拇医药
22
1/3(33)
18/19(95)
6.33
1.85
Matsukuma等50, 1989
70
5/7(71)
61/63(97)
22.50
0.30
Heller等11, 1990
, 百拇医药
253
21/61(34)
184/192(96)
8.26
0.68
Kim等14, 1990
60
4/13(27)
42/45(93)
4.00
0.79
Ho等17, 1992
, 百拇医药
20
0/5(0)
15/15(100)
2.67
0.95
Kim等15, 1993
198
7/29(24)
158/169(93)
3.71
0.81
Subal等16, 1995
, http://www.100md.com
37
3/5(60)
29/32(91)
6.40
0.44
*为符合入选标准的病例数。因此，其数量较原始报告少。敏感性和特异性根据原始资料重新计算
盆腔淋巴结
腹主动脉旁淋巴结
表3 纳入汇总分析的MRI研究的特点 来源，年
例数*
, http://www.100md.com 敏感性
例数(%)
特异性
例数(%)
阳性
似然比
阴性
似然比
Hricak等46, 1988
57
9/11(82)
44/46(96)
18.82
, http://www.100md.com
0.19
Greco等39, 1989
46
3/8(38)
32/38(84)
2.38
0.74
Janus等18, 1989
22
3/4(75)
16/18(89)
6.75
, http://www.100md.com
1.91
Kim等14, 1990
60
2/15(20)
44/45(98)
4.00
0.79
Ho等17, 1992
20
0/5(0)
15/15(100)
2.67
, http://www.100md.com
0.95
Kim等15, 1993
198
7/29(24)
167/169(99)
20.40
0.77
Hawnaur等40, 1994
49
12/16(75)
29/33(88)
, http://www.100md.com 6.19
0.28
Kim等23, 1994
272
23/37(62)
230/235(98)
19.22
0.39
Subak等16, 1995
71
8/13(62)
53/58(91)
, http://www.100md.com
7.14
0.42
Heuck等47, 1997
42
16/18(89)
22/24(92)
10.67
0.12
*为符合入选标准的病例数。因此，其数量较原始报告少。敏感性和特异性根据原始资料重新计算
总的结果
敏感性与特异性的Pearson相关系数LAG为-0.08，CT为-0.43，MRI为-0.05。在CT检查，两个参数呈负相关关系。由于敏感性与特异性缺乏独立性，因此不宜用标准的资料定性合并的汇总分析对LAG、CT和MR三者进行比较。我们使用SROC分析(图1～4)对三者进行比较；该法能够表明敏感性和特异性间的依赖性，而且与淋巴结大小的限定域值无关。随着域值的不同，敏感性和特异性的关系亦不同23。
, 百拇医药
图1 接受操作特征分析。淋巴管造影(L)、计算机体层摄影(C)、磁共振成像(M)总比较。交叉线代表Q值。Q值无显著差异
图2 接受操作特征分析。早期宫颈癌淋巴管造影(L)、计算机体层摄影(C)、磁共振成像(M)比较。交叉线代表Q值。Q值无显著差异
图3 概括接受操作特征分析。宫颈癌盆腔淋巴结转移患者淋巴管造影(L)、计算机体层摄影(C)、磁共振成像(M)比较。交叉线代表Q值。Q值无显著差异
图4 概括接受操作特征分析。宫颈癌主动脉旁淋巴结转移患者淋巴管造影(L)、计算机体层摄影(C)、磁共振成像(M)比较。交叉线代表Q值。Q值无显著差异
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SROC分析表明，LAG、CT和MRI三者在统计学上无显著性差异(图1)。Q值如下：LAG 0.74(95%CI，0.67～0.81)；CT，0.8(95%CI，0.74～0.86)；MRI，0.85(95%CI，0.77～0.93)。从Q值推导出的总LRs和亚组LRs详见表4。
表4 从SROC的Q值计算出的LAG、CT和MRI检查结果的阳性和阴性似然比* 临床情况
方法
阳性似然比(95% CI)
阴性似然比(95% CI)
淋巴结转移(所有期别)
LAG
2.85(2.03-4.26)
, 百拇医药
0.35(0.23-0.49)
CT
4.00(2.85-6.14)
0.25(0.16-0.35)
MRI
5.67(3.35-13.29)
0.18(0.08-0.30)
淋巴结转移(FIGO≤IIb)
LAG
3.00(1.78-5.67)
0.33(0.18-0.56)
, http://www.100md.com
CT
3.55(1.22-∞)
0.28(0.00-0.82)
MRI
4.00(1.70-32.23)
0.25(0.03-0.59)
淋巴结转移(FIGO>IIb)
LAG
3.76(2.57-4.56)
0.27(0.18-0.39)
CT/MRI
, 百拇医药
NA
NA
盆腔淋巴结转移
(所有期别)
LAG
3.00(2.33-4.56)
0.33(0.22-0.45)
CT
3.55(2.77-4.88)
0.28(0.20-0.37)
MRI
6.69(4.26-13.29)
, 百拇医药
0.15(0.08-0.23)
主动脉旁淋巴结转移
(所有期别)
LAG
2.57(1.94-3.55)
0.39(0.28-0.52)
CT
4.26(2.23-13.29)
0.23(0.08-0.45)
MRI
NA
NA
, http://www.100md.com
*LAG.淋巴管造影；CT.计算机扫描；MRI.磁共振成像；SROC.接受操作特征；CI.可信区间；
FIGO.国际妇产科联盟；NA.未得到资料；LN.淋巴结
临床FIGO I期和IIa期
在17篇LAG研究中有12篇(911例)10，12，19，28-36，17篇CT研究中有7篇(431例)10，14-17，37，38，10篇MRI研究中有7篇(741例)10-17，23，39，40可摘出有关早期宫颈癌的资料。三种方法SROC曲线形状相似(图2)，其Q值LAG为0.75(95%CI，0.64～0.85)；CT为0.78(95%CI，0.55～1.00)；MRI为0.80(95%CI，0.63～0.97)，三种方法无显著差异。
临床FIGO分期≥IIb期
, http://www.100md.com
在17篇LAG研究中有5篇(398)11，28，41-43，在CT研究仅有1篇11(253)提供了有关数据。MR研究无可用资料。为此，我们仅计算了LAG的Q值(0.79，95%CI，0.72～0.85)。
表5 宫颈癌淋巴结转移阳性和阴性影像结果的检验前概率和检验后概率* 临床情况
方法
检验前概率
阳性淋巴结检验
后概率(95% CI)
阴性淋巴结检验
后概率(95% CI)
, http://www.100md.com 淋巴结转移
(所有期别)
LAG
0.270
0.51(0.43-0.61)
0.12(0.08-0.15)
CT
0.60(0.51-0.69)
0.09(0.06-0.12)
MRI
0.68(0.55-0.83)
0.06(0.03-0.10)
, 百拇医药
淋巴结转移(FIGO≤IIb)
LAG
0.186
0.41(0.29-0.56)
0.07(0.04-0.11)
CT
0.45(0.22-1.00)
0.06(0.00-0.16)
MRI
0.48(0.28-0.88)
0.05(0.01-0.12)
, 百拇医药
淋巴结转移(FIGO>IIb)
LAG
0.443
0.75(0.67-0.82)
0.18(0.12-0.24)
CT/MRI
NA
NA
盆腔淋巴结转移
(所有期别)
LAG
0.203
, http://www.100md.com
0.43(0.36-0.54)
0.08(0.05-0.10)
CT
0.48(0.41-0.55)
0.07(0.05-0.09)
MRI
0.63(0.52-0.77)
0.04(0.02-0.06)
主动脉旁淋巴结转移
(所有期别)
LAG
, 百拇医药
0.148
0.31(0.25-0.38)
0.06(0.05-0.08)
CT
0.43(0.28-0.70)
0.04(0.01-0.07)
MRI
NA
NA
*LAG.淋巴管造影；CT.计算机扫描；MRI.磁共振成像；SROC.概况接受操纵特征；CI.可信
区间；FIGO.国际妇产科联盟；NA.未得到资料；LN.淋巴结
, 百拇医药
盆腔淋巴结
在20篇LAG研究中有6篇(563例)10，30，31，34-36，17篇CT研究中有11篇(508例)10，14-18，20，37，38，44，45，10篇MRI研究中有9篇(791例)提供了盆腔淋巴结肿大的资料。SROC分析表明，MRI诊断的准确性高于CT和LAG。然而，Q值差异(LAG，0.75[95%CT，0.69～0.82]；CT，0.78[95%CI，0.73～0.83]；MRI，0.87[95%CI，0.81～0.93])并未达到显著水平。
主动脉旁淋巴结
在17篇LAG研究中有5篇(422例)11，28，41，43，48，17篇CT研究中有7篇(487例)11，20，22，44，49-51提供了主动脉旁淋巴结肿大的资料。MRI无可用资料。SROC分析(图4)表明，CT的效果优于LAG，但两者无显著差异(Q值：LAG，0.72[95%CI，0.66～0.78]，CT：0.81[95%CI，0.69～0.93])。
, 百拇医药
临床实用性
资料表明宫颈癌淋巴结转移的总概率为27%52-60。早期宫颈癌淋巴结转移的概率为18.6%(≤IIb)3，52，55，61-69，晚期肿瘤(FIGO>IIb期)概率增加到44.3%52，55，61，62，65，68。宫颈癌盆腔淋巴结转移率为20.3%3，52，55，61-69，无论期别的主动脉旁淋巴结转移率为14.8%52，65，69-78。未分层资料的Bayesian分析显示MRI(68%)和CT(60%)阳性检验后概率较LAG(51%)高。
评论
肿瘤发生淋巴结转移是一种重要的危险因素，对治疗计划及预后均有严重影响。宫颈癌妇女存在淋巴结转移虽然不能改变临床FIGO期别，但可影响治疗的选择和预后52，58，74。
, http://www.100md.com
非介入性淋巴结检查仍然是一项很困难的工作。关于最佳的诊断淋巴结转移的放射学检查目前仍有争议。虽然在同一人群前瞻性横向比较LAG、CT和MRI是理想的研究方法，但是鉴于使用频率以及伦理和费用问题这种研究很难进行7，8。
最近的研究表明，多个小研究的汇总分析与一个大的随机实验有可比性，临床结果基本上是相同的79。对诊断方法进行汇总分析的专业设计仍不成熟。由于敏感性和特异性明显相关，因此标准的定量汇总分析方法对于诊断性实验的比较是不适用的80。为了解决这个问题，有人提出用SROC曲线评估敏感性与特异性的关系，并在不同的交换点上对诊断方法的效果进行比较26，81，82。权威提倡LAG的应用超过CT和MRI，由于LAG诊断淋巴结转移的依据是淋巴结的大小和结构。而CT和MRI的诊断依据仅为淋巴结增大。然而，淋巴结转移汇总分析结果并不支持LAG比横断面成像有更多优势的结论。
, http://www.100md.com 有几个影响成像质量和诊断精确度的技术因素限制了LAG的一致性。这些因素包括淋巴管插管失败，淋巴结链未充盈，感光不足或过度。另外，某些淋巴结可能是不透光的，因此不能查出肿大的转移淋巴结。研究表明，转移淋巴结须至少为5～10mm，LAG才能检查出来31。CT和MRI检查以短径1cm为转移淋巴结的诊断标准23，83。需要清楚的是，CT和MRI不能检查出正常大小的转移淋巴结。
LR的大小可以充分表达一种检查方法的临床作用，通过Bayesian分析，LR与所用方法预测价值的变化程度有直接关系。LAG、CT和MRI结果阴性使转移淋巴结的概率相应减少。检验后概率范围在3%～18%，LAG、CT和MRI阴性可以为否定淋巴结转移提供有力的证据。然而，影像研究发现异常淋巴结，检验后概率仅有中度增加，还需其它方法证实诊断(如活检)。
总之，汇总分析结果表明，LAG、CT和MRI三者在诊断宫颈癌淋巴结转移方面的作用相似。由于横断成像法无创伤，而且能评估局部肿瘤范围，因此我们认为CT和MRI是制定宫颈癌治疗计划的较好辅助手段。
(参考文献从略)
JAMA 1997；278：1096～1101, http://www.100md.com
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版 980406 张 联 徐光炜 校
Radiological Evaluation of Lymph Node Metastases in
Patients With Cervical Cancer
A Meta-analysis
Juergen Scheidler, MD; Hedvig Hricak, MD, PhD; Kyle K. Yu. MD; Leslee Subak,MD; Mark R. Segal, PhD
, 百拇医药
目的——用汇总分析法比较淋巴管造影(LAG)、计算机体层摄影(CT)和磁共振成像(MRI)诊断宫颈癌淋巴结转移的实用性。
资料来源——检索MEDLINE和目录索引。
研究选择——入选研究病例数至少在20例以上，淋巴转移诊断符合规范要求并具有可供统计的影像学及组织学对比资料。
资料提取——由2位研究者分别根据期别(早期和晚期)及淋巴结部位(盆腔和主动脉旁)将其分层。
资料综合——LAG有17个研究，CT有17个研究，MRI有10个研究。分析表明LAG、CT和MRI三者结果无显著差异。然而，无论总体分析还是按疾病期别或淋巴结部位分层，均显示MRI检查较CT和LAG效果更好。临床实用性Bayesian分析表明，三种影像诊断方法淋巴结转移的阳性检验后概率均有中度提高。阴性检查结果的作用较大，取决于临床情况，淋巴结转移概率从检验前的15%～44%降到检查后的3%～8%。
, 百拇医药
结论——LAG、CT和MRI检查宫颈癌淋巴结转移的效果相似。由于CT和MRI比LAG创伤小，且能评估局部肿瘤范围，故应考虑将其作为临床评估浸润性宫颈癌的辅助手段。
浸润性宫颈癌的治疗和预后取决于肿瘤期别、原发肿瘤大小、肿瘤分级以及是否有淋巴结转移1～3。无淋巴结转移的早期宫颈癌应考虑手术治疗，一旦出现淋巴结转移则常选用放疗。盆腔和主动脉旁淋巴结明显肿大的病例，放疗前先作淋巴结切除可提高生存率4，5。但并不提倡放疗前常规手术，因为有报道它能增加放疗后并发症6。
淋巴管造影(LAG)是传统的评估淋巴结转移的方法。LAG根据淋巴结充盈缺损诊断淋巴结转移。CT和MRI根据淋巴结增大诊断淋巴结转移。1978～1990年的应用研究表明7，8，制定宫颈癌治疗计划时，横断面成像的使用有所增加，而传统的放射学检查(静脉肾盂造影、钡灌肠和LAG)的应用则有所下降。反之，尽管LAG是最有效的淋巴结分期方法的说法仍无证据，但是最近国立卫生研究院宫颈癌共识会议仍推荐重新使用LAG9；共识报告认为“LAG……是评估淋巴结情况的有效方法。尽管未被广泛采用，但在评估盆腔和主动脉旁淋巴结转移方面似乎较MRI和CT更为有效”。
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尽管已有许多有关LAG、CT和MRI对宫颈癌淋巴结转移诊断价值的研究，但目前尚无在同一患病人群将三者加以比较的研究。为明确LAG、CT和MRI三种方法在诊断宫颈癌淋巴结转移方面的临床价值，我们用汇总分析对三者进行了比较。
方法
资料来源
用下述关键词在MEDLINE资料库广泛检索所有以人为研究对象的英文文献或英文摘要：宫颈癌和淋巴结转移，淋巴造影、淋巴管造影、CT或MRI。考虑到每种方法临床引入时间不同，LAG的检索期限为1996年6月到1970年1月，CT到1980年1月，MRI到1985年1月。共找到110篇文章。审阅这些文章、信件及评论，剔除无原始资料的文章。为确定其它相关文献，还进行了文章参考目录人工检索并咨询了有关专家。不使用未发表的文章。
研究的选择
, http://www.100md.com
使用下列入选标准：(1)宫颈癌须具有组织学诊断；(2)最小样本数为20例，样本过小常有出版偏性(对最喜爱的方法有偏爱)，有较高的变异性和样本偏性(不代表真正的发病人群)；(3)统一的参考标准：通过手术或淋巴结活检得到组织学或细胞学标本；(4)以双盲方式进行研究；(5)有统一的阳性诊断标准(LAG：充盈缺损；CT和MRI：淋巴结短轴直径达到1.5cm以上)；(6)CT检查用静脉强化；(7)有充分的资料能计算真阳性、真阴性、假阳性和假阴性结果；(8)资料数据仅发表过一次。若仅有部分资料曾经发表且符合上述所有标准，则可包括在汇总分析中。
总共复习了85篇参考文献，38篇文章符合上述标准。其中有两个研究比较了LAG和CT10，11，5个研究比较CT和MRI14-18。有3个LAG研究10，11，19、8个CT研究10，11，14，17，18，20-22和4个MRI研究14，17，18，23属于前瞻性研究。其它文章或是回顾性的或是资料收集的方法无特异性。
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资料提取
由两位作者(J.S和K.K.Y)从每篇文章摘录有关资料。如有争议，则请第三作者审阅协商解决有关问题。摘录者知道杂志名称、出版时间和文章作者。淋巴结转移检查结果记录为真阳性、真阴性、假阳性和假阴性。有3个研究提出盆腔右侧或左侧淋巴结转移的资料。由于每侧的检查结果是独立的，因此不能总结出每例患者的资料。根据设计，我们将患者分为早期宫颈癌(FIGO临床分期为I期到IIa期)与晚期宫颈癌(FIGO临床分期IIb期以上者)以及盆腔与主动脉旁淋巴结转移分别进行亚组分析。
资料分析
以常规的零点校正法24，重新计算每个报告的敏感性和特异性。根据下列公式依次计算出阳性和阴性概率的似然比(LR)。LR+=敏感性/(1-特异性)；LR-=(1-敏感性)/特异性25。本文所用汇总分析以概括接受操作特征曲线(SROC)为基础26。按照配合SROC曲线准则，我们可得到一个相应的数值(Q值)。Q值为SROC曲线上敏感性和特异性均相等的对应点。根据Q值及其相关SEs，检验LAG、CT和MRI影像的差异。
, 百拇医药
临床实用性
用阳性似然比和阴性似然比代表检查方法的临床实用性，并通过Bayesian分析估计检验后概率。从Q值得到LR+、LR-和95%可信区间。检验后概率用将检验前概率转换为差额(odds)的方法计算，后者用下述公式计算：odds=概率/(1-概率)。检验前odds与LR乘积等于检验后odds和检验后概率(概率=odds/[odds+1])。/LR意味着检验后概率不会大于检验前概率。临床有效的检查方法应该具有较高的阳性似然比(>5，很好地诊断疾病)和较低的阴性似然比(<0.2，很好地除外疾病)27。
为了明确宫颈癌淋巴结转移的发生率(检验前概率)，我们复习了提及宫颈癌淋巴结转移发生率及FIGO分期的妇科肿瘤文献(1970～1996)。所有文章均来自学院资料中心。由两位作者(J.S.和L.S.)提取有关数据，总结盆腔和主动脉旁淋巴结转移的发生率，并分别评估早期和晚期宫颈癌淋巴结转移的发生率。
, 百拇医药
结果
文献检索
在17个LAG研究中有1 408例患者(发表于1971～1992年)，17个CT研究有1 042例患者(1981～1995)，10个MRI研究有837例患者符合入选标准，并用于汇总分析(表1～3)。
表1 纳入汇总分析的淋巴管造影研究的特点 来源，年
例数*
敏感性，例数(%)
特异性，例数(%)
阳性
似然比
, http://www.100md.com
阴性
似然比
Kindermann等29，1970
111
19/29(66)
81/82(99)
53.72
0.35
Lecart和Lenfant32, 1971
32
8/10(80)
, 百拇医药 13/22(59)
1.96
0.34
Piver等42, 1971
103
41/52(77)
49/50(98)
38.68
0.23
Piver和Barlow43, 1973
26
5/7(71)
, 百拇医药
18/19(95)
13.57
0.39
Kolbenstvedt31, 1975
300
45/77(58)
165/223(74)
2.25
0.56
Leman等19, 1975
48
, 百拇医药 8/10(80)
32/38(84)
5.07
0.24
Brown等41, 1979
21
5/6(83)
7/15(47)
1.56
0.36
Lagasse等48, 1979
95
, http://www.100md.com
15/26(58)
52/69(75)
2.34
0.56
Kjorstad等30, 1980
59
16/24(67)
24/35(69)
2.12
0.49
Ashraf等28, 1982
, http://www.100md.com 39
4/6(67)
25/33(76)
2.75
0.44
De Muylder等36, 1984
100
8/18(44)
70/82(85)
3.04
0.65
Smales等33, 1986
, http://www.100md.com
73
10/14(71)
55/59(93)
10.54
0.31
Feigen等10, 1987
36
2/8(25)
23/28(82)
1.40
0.91
Swart等35, 1989
, http://www.100md.com
54
7/14(50)
30/40(75)
2.00
0.67
Heller等11, 1990
241
44/56(79)
135/185(73)
2.91
0.29
La Fianza等12, 1990
, http://www.100md.com
49
8/9(89)
37/40(93)
11.85
0.12
Stellato等34, 1992
21
4/4(100)
14/17(82)
4.63
0.12
*为符合入选标准的病例数，因此，其数量较原始报告少。敏感性和特异性根据原始资料重新计算
, http://www.100md.com
表2 纳入汇总分析的CT研究的特点 来源，年
例数*
敏感性，例数(%)
特异性，例数(%)
阳性
似然比
阴性
似然比
Grumbine等38, 1981
24
0/6(0)
17/18(94)
, 百拇医药
0.90
1.01
Walsh和Goplerud21, 1981
25
12/15(80)
7/10(70)
2.67
0.29
Brenner等20, 1982
20
4/6(67)
, http://www.100md.com 13/14(93)
9.33
0.36
Villasanta等22, 1983
42
10/13(77)
25/29(86)
5.58
0.27
Van Engelshoven等45, 1984
20
, 百拇医药 3/7(43)
12/13(92)
5.57
0.62
Bandy等49, 1985
44
9/12(75)
29/32(91)
8.00
0.28
Vas等51, 1985
, http://www.100md.com 30
10/16(63)
11/14(79)
2.92
0.48
Vas等51, 1985
33
10/12(83)
20/21(95)
17.50
0.18
King等44 1986
, http://www.100md.com
25
12/14(86)
9/11(82)
4.71
0.17
King等44, 1986
25
5/10(50)
12/15(80)
2.50
0.63
Feigen等10, 1987
, 百拇医药
43
2/11(18)
32/32(100)
13.75
0.80
Camilien等37, 1988
51
3/12(25)
38/39(97)
9.75
0.77
Janus等18, 1989
, 百拇医药
22
1/3(33)
18/19(95)
6.33
1.85
Matsukuma等50, 1989
70
5/7(71)
61/63(97)
22.50
0.30
Heller等11, 1990
, 百拇医药
253
21/61(34)
184/192(96)
8.26
0.68
Kim等14, 1990
60
4/13(27)
42/45(93)
4.00
0.79
Ho等17, 1992
, 百拇医药
20
0/5(0)
15/15(100)
2.67
0.95
Kim等15, 1993
198
7/29(24)
158/169(93)
3.71
0.81
Subal等16, 1995
, http://www.100md.com
37
3/5(60)
29/32(91)
6.40
0.44
*为符合入选标准的病例数。因此，其数量较原始报告少。敏感性和特异性根据原始资料重新计算
盆腔淋巴结腹主动脉旁淋巴结表3 纳入汇总分析的MRI研究的特点 来源，年
例数*
, http://www.100md.com 敏感性
例数(%)
特异性
例数(%)
阳性
似然比
阴性
似然比
Hricak等46, 1988
57
9/11(82)
44/46(96)
18.82
, http://www.100md.com
0.19
Greco等39, 1989
46
3/8(38)
32/38(84)
2.38
0.74
Janus等18, 1989
22
3/4(75)
16/18(89)
6.75
, http://www.100md.com
1.91
Kim等14, 1990
60
2/15(20)
44/45(98)
4.00
0.79
Ho等17, 1992
20
0/5(0)
15/15(100)
2.67
, http://www.100md.com
0.95
Kim等15, 1993
198
7/29(24)
167/169(99)
20.40
0.77
Hawnaur等40, 1994
49
12/16(75)
29/33(88)
, http://www.100md.com 6.19
0.28
Kim等23, 1994
272
23/37(62)
230/235(98)
19.22
0.39
Subak等16, 1995
71
8/13(62)
53/58(91)
, http://www.100md.com
7.14
0.42
Heuck等47, 1997
42
16/18(89)
22/24(92)
10.67
0.12
*为符合入选标准的病例数。因此，其数量较原始报告少。敏感性和特异性根据原始资料重新计算
总的结果
敏感性与特异性的Pearson相关系数LAG为-0.08，CT为-0.43，MRI为-0.05。在CT检查，两个参数呈负相关关系。由于敏感性与特异性缺乏独立性，因此不宜用标准的资料定性合并的汇总分析对LAG、CT和MR三者进行比较。我们使用SROC分析(图1～4)对三者进行比较；该法能够表明敏感性和特异性间的依赖性，而且与淋巴结大小的限定域值无关。随着域值的不同，敏感性和特异性的关系亦不同23。
, 百拇医药
图1 接受操作特征分析。淋巴管造影(L)、计算机体层摄影(C)、磁共振成像(M)总比较。交叉线代表Q值。Q值无显著差异
图2 接受操作特征分析。早期宫颈癌淋巴管造影(L)、计算机体层摄影(C)、磁共振成像(M)比较。交叉线代表Q值。Q值无显著差异
图3 概括接受操作特征分析。宫颈癌盆腔淋巴结转移患者淋巴管造影(L)、计算机体层摄影(C)、磁共振成像(M)比较。交叉线代表Q值。Q值无显著差异
图4 概括接受操作特征分析。宫颈癌主动脉旁淋巴结转移患者淋巴管造影(L)、计算机体层摄影(C)、磁共振成像(M)比较。交叉线代表Q值。Q值无显著差异
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SROC分析表明，LAG、CT和MRI三者在统计学上无显著性差异(图1)。Q值如下：LAG 0.74(95%CI，0.67～0.81)；CT，0.8(95%CI，0.74～0.86)；MRI，0.85(95%CI，0.77～0.93)。从Q值推导出的总LRs和亚组LRs详见表4。
表4 从SROC的Q值计算出的LAG、CT和MRI检查结果的阳性和阴性似然比* 临床情况
方法
阳性似然比(95% CI)
阴性似然比(95% CI)
淋巴结转移(所有期别)
LAG
2.85(2.03-4.26)
, 百拇医药
0.35(0.23-0.49)
CT
4.00(2.85-6.14)
0.25(0.16-0.35)
MRI
5.67(3.35-13.29)
0.18(0.08-0.30)
淋巴结转移(FIGO≤IIb)
LAG
3.00(1.78-5.67)
0.33(0.18-0.56)
, http://www.100md.com
CT
3.55(1.22-∞)
0.28(0.00-0.82)
MRI
4.00(1.70-32.23)
0.25(0.03-0.59)
淋巴结转移(FIGO>IIb)
LAG
3.76(2.57-4.56)
0.27(0.18-0.39)
CT/MRI
, 百拇医药
NA
NA
盆腔淋巴结转移
(所有期别)
LAG
3.00(2.33-4.56)
0.33(0.22-0.45)
CT
3.55(2.77-4.88)
0.28(0.20-0.37)
MRI
6.69(4.26-13.29)
, 百拇医药
0.15(0.08-0.23)
主动脉旁淋巴结转移
(所有期别)
LAG
2.57(1.94-3.55)
0.39(0.28-0.52)
CT
4.26(2.23-13.29)
0.23(0.08-0.45)
MRI
NA
NA
, http://www.100md.com
*LAG.淋巴管造影；CT.计算机扫描；MRI.磁共振成像；SROC.接受操作特征；CI.可信区间；
FIGO.国际妇产科联盟；NA.未得到资料；LN.淋巴结
临床FIGO I期和IIa期
在17篇LAG研究中有12篇(911例)10，12，19，28-36，17篇CT研究中有7篇(431例)10，14-17，37，38，10篇MRI研究中有7篇(741例)10-17，23，39，40可摘出有关早期宫颈癌的资料。三种方法SROC曲线形状相似(图2)，其Q值LAG为0.75(95%CI，0.64～0.85)；CT为0.78(95%CI，0.55～1.00)；MRI为0.80(95%CI，0.63～0.97)，三种方法无显著差异。
临床FIGO分期≥IIb期
, http://www.100md.com
在17篇LAG研究中有5篇(398)11，28，41-43，在CT研究仅有1篇11(253)提供了有关数据。MR研究无可用资料。为此，我们仅计算了LAG的Q值(0.79，95%CI，0.72～0.85)。
表5 宫颈癌淋巴结转移阳性和阴性影像结果的检验前概率和检验后概率* 临床情况
方法
检验前概率
阳性淋巴结检验
后概率(95% CI)
阴性淋巴结检验
后概率(95% CI)
, http://www.100md.com 淋巴结转移
(所有期别)
LAG
0.270
0.51(0.43-0.61)
0.12(0.08-0.15)
CT
0.60(0.51-0.69)
0.09(0.06-0.12)
MRI
0.68(0.55-0.83)
0.06(0.03-0.10)
, 百拇医药
淋巴结转移(FIGO≤IIb)
LAG
0.186
0.41(0.29-0.56)
0.07(0.04-0.11)
CT
0.45(0.22-1.00)
0.06(0.00-0.16)
MRI
0.48(0.28-0.88)
0.05(0.01-0.12)
, 百拇医药
淋巴结转移(FIGO>IIb)
LAG
0.443
0.75(0.67-0.82)
0.18(0.12-0.24)
CT/MRI
NA
NA
盆腔淋巴结转移
(所有期别)
LAG
0.203
, http://www.100md.com
0.43(0.36-0.54)
0.08(0.05-0.10)
CT
0.48(0.41-0.55)
0.07(0.05-0.09)
MRI
0.63(0.52-0.77)
0.04(0.02-0.06)
主动脉旁淋巴结转移
(所有期别)
LAG
, 百拇医药
0.148
0.31(0.25-0.38)
0.06(0.05-0.08)
CT
0.43(0.28-0.70)
0.04(0.01-0.07)
MRI
NA
NA
*LAG.淋巴管造影；CT.计算机扫描；MRI.磁共振成像；SROC.概况接受操纵特征；CI.可信
区间；FIGO.国际妇产科联盟；NA.未得到资料；LN.淋巴结
, 百拇医药
盆腔淋巴结
在20篇LAG研究中有6篇(563例)10，30，31，34-36，17篇CT研究中有11篇(508例)10，14-18，20，37，38，44，45，10篇MRI研究中有9篇(791例)提供了盆腔淋巴结肿大的资料。SROC分析表明，MRI诊断的准确性高于CT和LAG。然而，Q值差异(LAG，0.75[95%CT，0.69～0.82]；CT，0.78[95%CI，0.73～0.83]；MRI，0.87[95%CI，0.81～0.93])并未达到显著水平。
主动脉旁淋巴结
在17篇LAG研究中有5篇(422例)11，28，41，43，48，17篇CT研究中有7篇(487例)11，20，22，44，49-51提供了主动脉旁淋巴结肿大的资料。MRI无可用资料。SROC分析(图4)表明，CT的效果优于LAG，但两者无显著差异(Q值：LAG，0.72[95%CI，0.66～0.78]，CT：0.81[95%CI，0.69～0.93])。
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临床实用性
资料表明宫颈癌淋巴结转移的总概率为27%52-60。早期宫颈癌淋巴结转移的概率为18.6%(≤IIb)3，52，55，61-69，晚期肿瘤(FIGO>IIb期)概率增加到44.3%52，55，61，62，65，68。宫颈癌盆腔淋巴结转移率为20.3%3，52，55，61-69，无论期别的主动脉旁淋巴结转移率为14.8%52，65，69-78。未分层资料的Bayesian分析显示MRI(68%)和CT(60%)阳性检验后概率较LAG(51%)高。
评论
肿瘤发生淋巴结转移是一种重要的危险因素，对治疗计划及预后均有严重影响。宫颈癌妇女存在淋巴结转移虽然不能改变临床FIGO期别，但可影响治疗的选择和预后52，58，74。
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非介入性淋巴结检查仍然是一项很困难的工作。关于最佳的诊断淋巴结转移的放射学检查目前仍有争议。虽然在同一人群前瞻性横向比较LAG、CT和MRI是理想的研究方法，但是鉴于使用频率以及伦理和费用问题这种研究很难进行7，8。
最近的研究表明，多个小研究的汇总分析与一个大的随机实验有可比性，临床结果基本上是相同的79。对诊断方法进行汇总分析的专业设计仍不成熟。由于敏感性和特异性明显相关，因此标准的定量汇总分析方法对于诊断性实验的比较是不适用的80。为了解决这个问题，有人提出用SROC曲线评估敏感性与特异性的关系，并在不同的交换点上对诊断方法的效果进行比较26，81，82。权威提倡LAG的应用超过CT和MRI，由于LAG诊断淋巴结转移的依据是淋巴结的大小和结构。而CT和MRI的诊断依据仅为淋巴结增大。然而，淋巴结转移汇总分析结果并不支持LAG比横断面成像有更多优势的结论。
, http://www.100md.com 有几个影响成像质量和诊断精确度的技术因素限制了LAG的一致性。这些因素包括淋巴管插管失败，淋巴结链未充盈，感光不足或过度。另外，某些淋巴结可能是不透光的，因此不能查出肿大的转移淋巴结。研究表明，转移淋巴结须至少为5～10mm，LAG才能检查出来31。CT和MRI检查以短径1cm为转移淋巴结的诊断标准23，83。需要清楚的是，CT和MRI不能检查出正常大小的转移淋巴结。
LR的大小可以充分表达一种检查方法的临床作用，通过Bayesian分析，LR与所用方法预测价值的变化程度有直接关系。LAG、CT和MRI结果阴性使转移淋巴结的概率相应减少。检验后概率范围在3%～18%，LAG、CT和MRI阴性可以为否定淋巴结转移提供有力的证据。然而，影像研究发现异常淋巴结，检验后概率仅有中度增加，还需其它方法证实诊断(如活检)。
总之，汇总分析结果表明，LAG、CT和MRI三者在诊断宫颈癌淋巴结转移方面的作用相似。由于横断成像法无创伤，而且能评估局部肿瘤范围，因此我们认为CT和MRI是制定宫颈癌治疗计划的较好辅助手段。
(参考文献从略)
JAMA 1997；278：1096～1101, http://www.100md.com