冠状动脉疾病的预防是一个儿科问题
作者：胡大一 顼志敏
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版980409 Prevention of Coronary Artery Disease Is a Pediatric Problem
Linda Van Horn, PhD, RD； Philip Greenland, MD
Bao等的报告1强调了从儿童期即开始预防冠状动脉疾病(CAD)的重要性。尤其是他们的发现提示，在预防成年人CAD方面，最有效的措施可能为预防儿童肥胖。从Bogalusa心脏研究获得的资料表明，父母早发CAD者儿时体重超重的发生率持续增高。这些个体在儿童期体重超重，并且可在成年时提前发生有害的心血管危险状况。将National Health and Nutrition Examination Survey III(NHANES III)的资料与先前的NHANES资料比较，可以证明肥胖症在美国的增加，尤其是在儿童2。鉴于绝大多数减肥治疗方案效果欠佳，肥胖儿童很可能成为肥胖成人，因而他们发生高血压、糖尿病、高脂血症以及包括冠心病在内的慢性疾病的危险增加3。在总体上，此现象可能终止甚至逆转近30年美国心血管病死亡率的明显下降。我们还需要多少资料才能在社会上采取行动，通过改善饮食和运动习惯来预防儿童肥胖?
, 百拇医药
在整个生命周期，甚至在子宫内，体重和能量平衡均是至关重要的。日益增多的证据表明，CAD的危险始自童年早期，英国以及最近在美国进行的研究仍将低出生体重与成年后高血压和高脂血症的发病率升高联系在一起4，5。尽管其确切机制仍不清楚，但与出生时体重正常的儿童比较，出生时蛋白和热量不足或其它营养状况受损似乎对以后心血管危险增加具有“程控”作用。这些资料以及Bao等1获自Bogalusa及其它地方的证据揭示了这种发生于危险状态较高个体的已充分证明的轨迹现象6，7。血胆固醇、血压和饱和脂肪摄入水平升高以及肥胖的时间变化显示了CAD的进行性发展的性质。那些年轻时处于最高百分位数的参数在成年人的危险因素中依然具有较高的倾向。早期肥胖似乎可促使其它危险因素提前发生。
担心儿童期肥胖毫无根据的建议是令人感兴趣的，尤其是在血脂或血压不高时。不能等待和观察成年前问题是否能自已纠正8。至少有三个原因表明这种做法是短见的。首先，尤其是在父母肥胖的儿童，Bao及其它地区的资料清楚表明，问题可能只会随时间的推移而恶化9。
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第二，尽管体重指数(kg/m2)对儿童血脂水平的影响尚未很好定量。但在成人这一问题已被广泛阐明。的确，据报告与老年男性比较，青年男性由于身体面积、血清胆固醇与CAD危险的关系存在问题较大，因此有效预防的可能性有限10。然而，根据某些长期随访资料，Stamler11估计，在较年轻的男性，血清胆固醇每增高1%，预计CAD危险增高4%～5%。这种被肥胖加重的危险相关性，对所有年龄、种族及性别组均有类似的不良影响，尤其在社会经济地位较低组11。在对Framingham人群随访26年之后，Kannel等12最近报告体重每增加-SD，男女性心血管事件分别增加15%和20%。第三个可能最具说服力的、主张从儿童期开始预防肥胖的原因为肥胖是冠心病(CHD)的长期独立危险因素11，13，14。
除Bogalusa心脏研究外，目前有关儿童和青少年的研究相对较少。根据现有资料，估计儿童期肥胖可使成人期肥胖的危险加倍15。在对初始Harvard生长研究中50%的青少年进行了为期55年的随访之后，研究者发现与体瘦的同学比较，肥胖个体所有原因死亡率和CHD死亡率均增高16。虽然机制尚未充分了解，但是有假说认为伴随青少年肥胖出现的脂肪沉积以某种途径成为CHD的长期有害危险因素17。这些发现进一步强调了在年轻人进行肥胖一级预防的重要性。
, 百拇医药
遗传是否为肥胖发生的原因?美国农业部最近发表的资料表明，年龄2～19岁的儿童遵守Ⅰ级饮食建议的情况很差18。即使他们超过有关脂肪摄入的建议，亦仅有1%的人遵循所有有关食物的建议。总之，总脂肪和增加的糖占总热量摄入的50%以上。无论此人群父母心血管危险状况如何，他们的饮食类型均与达到较低水平血胆固醇、血糖或较低胰岛素抵抗危险的要求不符。目前美国年轻人的饮食结构恰恰与建议的食物指南相反，最大的热量来源为试图进行最大限制的食物类别19。当其与该年龄组日益增加的静息生活方式进一步结合起来时，肥胖是不可避免的。
有儿童和青少年不良生活方式能够改变的证据吗?儿童饮食研究(DISC)在600余例基线低密度脂蛋白升高(LDL-C)(平均5.2mmol/L[200mg/dL])的青春期儿童，检测了Ⅱ级型饮食的有效性和安全性20。3年后，干预组儿童平均总脂肪摄入占总热量的28%，其LDL-C水平比一般生活方式组显著降低，并且无影响生长发育的副作用。DISC试验不包括肥胖及家族性高胆固醇血症儿童。最近，一些以学校为基地的大规模研究也报道了对儿童进行饮食和运动行为干预的有利影响21，22。Epstein等23长达10年的研究进一步证实了改变儿童饮食和生活方式可减轻肥胖程度的结论。总之，这些研究提供了在童年即可成功地通过减少脂肪摄入、增加体育运动进行一级预防的证据。这些研究提供了一种可能非常有效的减少成人肥胖及其对血压、血脂和胰岛素水平继发性影响24，25的方法。
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改变儿童不良饮食习惯和活动方式的时代已经到来。有关家长应采取有效措施，以便使他们的孩子免于肥胖的不良精神、生理后果及其有关危险因素。其中，加强家长与儿科医护人员之间的沟通至关重要。已患CAD的父母可能更加重视采取必要的措施，以免子女步其后尘。卫生保健部门应该支持这些努力，早期加强改善生活方式的预防性措施。资料表明，通过合理医疗及家长的支持，可以达到既不影响健康儿童的生长发育，又能改善热量平衡、饮食结构以及血脂状态的目的。这需要认真执行并随访饮食与运动方案。为获得理想的CAD预防目标，加强卫生工作者与家长的合作是必要的；也需要学校的参与，以保持整个人群的合理的生活方式。于儿童开始预防CAD潜在效益巨大。否则，成年后心血管病的发病率及医疗费用均显著增加，而且许多人可因此致死或致残。
(参考文献从略)
JAMA 1997；278：1779～1780, 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版980409 Prevention of Coronary Artery Disease Is a Pediatric Problem
Linda Van Horn, PhD, RD； Philip Greenland, MD
Bao等的报告1强调了从儿童期即开始预防冠状动脉疾病(CAD)的重要性。尤其是他们的发现提示，在预防成年人CAD方面，最有效的措施可能为预防儿童肥胖。从Bogalusa心脏研究获得的资料表明，父母早发CAD者儿时体重超重的发生率持续增高。这些个体在儿童期体重超重，并且可在成年时提前发生有害的心血管危险状况。将National Health and Nutrition Examination Survey III(NHANES III)的资料与先前的NHANES资料比较，可以证明肥胖症在美国的增加，尤其是在儿童2。鉴于绝大多数减肥治疗方案效果欠佳，肥胖儿童很可能成为肥胖成人，因而他们发生高血压、糖尿病、高脂血症以及包括冠心病在内的慢性疾病的危险增加3。在总体上，此现象可能终止甚至逆转近30年美国心血管病死亡率的明显下降。我们还需要多少资料才能在社会上采取行动，通过改善饮食和运动习惯来预防儿童肥胖?
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在整个生命周期，甚至在子宫内，体重和能量平衡均是至关重要的。日益增多的证据表明，CAD的危险始自童年早期，英国以及最近在美国进行的研究仍将低出生体重与成年后高血压和高脂血症的发病率升高联系在一起4，5。尽管其确切机制仍不清楚，但与出生时体重正常的儿童比较，出生时蛋白和热量不足或其它营养状况受损似乎对以后心血管危险增加具有“程控”作用。这些资料以及Bao等1获自Bogalusa及其它地方的证据揭示了这种发生于危险状态较高个体的已充分证明的轨迹现象6，7。血胆固醇、血压和饱和脂肪摄入水平升高以及肥胖的时间变化显示了CAD的进行性发展的性质。那些年轻时处于最高百分位数的参数在成年人的危险因素中依然具有较高的倾向。早期肥胖似乎可促使其它危险因素提前发生。
担心儿童期肥胖毫无根据的建议是令人感兴趣的，尤其是在血脂或血压不高时。不能等待和观察成年前问题是否能自已纠正8。至少有三个原因表明这种做法是短见的。首先，尤其是在父母肥胖的儿童，Bao及其它地区的资料清楚表明，问题可能只会随时间的推移而恶化9。
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第二，尽管体重指数(kg/m2)对儿童血脂水平的影响尚未很好定量。但在成人这一问题已被广泛阐明。的确，据报告与老年男性比较，青年男性由于身体面积、血清胆固醇与CAD危险的关系存在问题较大，因此有效预防的可能性有限10。然而，根据某些长期随访资料，Stamler11估计，在较年轻的男性，血清胆固醇每增高1%，预计CAD危险增高4%～5%。这种被肥胖加重的危险相关性，对所有年龄、种族及性别组均有类似的不良影响，尤其在社会经济地位较低组11。在对Framingham人群随访26年之后，Kannel等12最近报告体重每增加-SD，男女性心血管事件分别增加15%和20%。第三个可能最具说服力的、主张从儿童期开始预防肥胖的原因为肥胖是冠心病(CHD)的长期独立危险因素11，13，14。
除Bogalusa心脏研究外，目前有关儿童和青少年的研究相对较少。根据现有资料，估计儿童期肥胖可使成人期肥胖的危险加倍15。在对初始Harvard生长研究中50%的青少年进行了为期55年的随访之后，研究者发现与体瘦的同学比较，肥胖个体所有原因死亡率和CHD死亡率均增高16。虽然机制尚未充分了解，但是有假说认为伴随青少年肥胖出现的脂肪沉积以某种途径成为CHD的长期有害危险因素17。这些发现进一步强调了在年轻人进行肥胖一级预防的重要性。
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遗传是否为肥胖发生的原因?美国农业部最近发表的资料表明，年龄2～19岁的儿童遵守Ⅰ级饮食建议的情况很差18。即使他们超过有关脂肪摄入的建议，亦仅有1%的人遵循所有有关食物的建议。总之，总脂肪和增加的糖占总热量摄入的50%以上。无论此人群父母心血管危险状况如何，他们的饮食类型均与达到较低水平血胆固醇、血糖或较低胰岛素抵抗危险的要求不符。目前美国年轻人的饮食结构恰恰与建议的食物指南相反，最大的热量来源为试图进行最大限制的食物类别19。当其与该年龄组日益增加的静息生活方式进一步结合起来时，肥胖是不可避免的。
有儿童和青少年不良生活方式能够改变的证据吗?儿童饮食研究(DISC)在600余例基线低密度脂蛋白升高(LDL-C)(平均5.2mmol/L[200mg/dL])的青春期儿童，检测了Ⅱ级型饮食的有效性和安全性20。3年后，干预组儿童平均总脂肪摄入占总热量的28%，其LDL-C水平比一般生活方式组显著降低，并且无影响生长发育的副作用。DISC试验不包括肥胖及家族性高胆固醇血症儿童。最近，一些以学校为基地的大规模研究也报道了对儿童进行饮食和运动行为干预的有利影响21，22。Epstein等23长达10年的研究进一步证实了改变儿童饮食和生活方式可减轻肥胖程度的结论。总之，这些研究提供了在童年即可成功地通过减少脂肪摄入、增加体育运动进行一级预防的证据。这些研究提供了一种可能非常有效的减少成人肥胖及其对血压、血脂和胰岛素水平继发性影响24，25的方法。
, 百拇医药
改变儿童不良饮食习惯和活动方式的时代已经到来。有关家长应采取有效措施，以便使他们的孩子免于肥胖的不良精神、生理后果及其有关危险因素。其中，加强家长与儿科医护人员之间的沟通至关重要。已患CAD的父母可能更加重视采取必要的措施，以免子女步其后尘。卫生保健部门应该支持这些努力，早期加强改善生活方式的预防性措施。资料表明，通过合理医疗及家长的支持，可以达到既不影响健康儿童的生长发育，又能改善热量平衡、饮食结构以及血脂状态的目的。这需要认真执行并随访饮食与运动方案。为获得理想的CAD预防目标，加强卫生工作者与家长的合作是必要的；也需要学校的参与，以保持整个人群的合理的生活方式。于儿童开始预防CAD潜在效益巨大。否则，成年后心血管病的发病率及医疗费用均显著增加，而且许多人可因此致死或致残。
(参考文献从略)
JAMA 1997；278：1779～1780, 百拇医药