一例42岁男性高血压患者
作者：张海澄
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版980407 陈 新 校
a 42-year-old man with Hypertension
Suzanne Oparil, MD, Discussant
Delbanco医生：J先生是一位42岁非洲裔美国男性公民。他在28岁时第一次诊为高血压病。婚后他与妻儿住在波士顿内城的公寓里。他在会计部门工作，通过健康管理计划参加了健康保险。
J先生的高血压病家族史令人注目。父亲69岁时死于高血压并发症，生前曾有多次中风发作和充血性心力衰竭。母亲55岁时也死于高血压并发症和充血性心力衰竭。6个兄妹虽无高血压病史，但其中3位患有哮喘病。
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发现高血压后，J先生做了各项检查以除外继发性高血压，包括体格检查、尿常规检查、电解质、血清尿素氮、肌酐、血清肌酐和甲状腺功能测定等，所有结果均正常。以前他每年吸烟12条，1991年戒烟至今，从不饮酒。
J先生曾试用多种不同的抗高血压药物，包括噻嗪类利尿剂、依那普利、短效及最近使用的长效钙拮抗剂和β-阻滞剂等。平时血压波动于180～130/130～90mmHg，部分取决于他对治疗方案的依从性。自确定诊断以来，他的体重增加了18kg。
1992年J先生因急性及嗣后的非复发性炎性结肠炎来Beth Israel医院就诊。当时测血压为162/90mmHg。1995年至今，他曾多次就诊于急诊室，血压高达180/130mmHg。最近一次胆固醇测定为5.46mmol/L(211mg/dL)，高密度脂蛋白0.96mmol/L(37mg/dL)。目前治疗方案为：双氢克尿噻25mg/d，阿替洛尔100mg/d，阿司匹林325mg/d，最近又加服长效尼氟地平60mg/d。
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1997年3月，他诉及胸骨后痛，并向肩臂放射。系列心肌酶谱和心电图检查未发现心肌梗死证据，但心电图提示左心室肥厚。锝同位素运动心肌显像显示左心室扩大，中度弥漫性心肌运动减弱，未见低灌注区域。射血分数45%。此后他未再发作胸痛。
最近一次体格检查未发现他有抑郁倾向。平卧位时宽袖带测血压为135/110mmHg。脉率56～60次/分。眼底检查显示弥漫性动脉变窄，呈“铜丝状”。心血管检查全部正常，未闻及腹部血管杂音。外周动脉搏动均可触及。体重107kg，身高175cm，体重指数33.7kg/m2。
J先生：他的理解和感受
J先生：我28岁时首次发现高血压，当时可把我吓坏了。医生告诉我是临界性的，让我服双氢克尿噻，并说试服一段时间使血压正常后，也许后半生毋须为此服药呢。那时我很压抑。于是血压居高不下，我无法良好地控制它，有时甚至忘记服药。
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在日常生活中我要面对许多压力。压力不仅控制着我的体重，也控制我的饮食习惯。在我的生活中有工作和家庭两个方面，而压力影响着很大部分，因为我趋于避开对抗，并压制每一件事。
我能说出何时血压升高，例如工作时老板站在面前，我感到心烦意乱，眼冒金星。我感到迟钝无比。我觉得心跳不止在胸腔，甚至在腕部、颈部和头部都在跳。医生一再叮嘱我每日服药，并通过锻炼和增加个人时间来减少压力。医生可以告诉你应该做什么事情，比如注意食盐摄入、运动、注意胆固醇水平和服药等，但对我来说远远不止这些。你必须注意如何去对待生活，以及你怎样让生活来影响你。一旦你做到这些，你只需要去做体力上的事情来控制血压了。
L医生：他的理解和感受
L医生：J先生的问题比较复杂。他有严重的高血压危险因素、强烈的家族史，而且超重。幸运的是他不吸烟。我担心的是怎样才能为他提供更好的治疗。我不能确定他能象我们建议的那样服药，他也没有很好地控制体重。在家庭和工作中他都有巨大的压力。他在困难的环境中工作，并且不知道能否发生改变。
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时光飞逝，有许多事情对他不利。最近他做了运动核素心肌显像，提示左心室已经受损。我试着给他简单的治疗方案，使他每日服药一次，至多两次。他一直否认有不良反应，但对此我并无十分把握。
J先生是坦率的，他告诉我：“在工作中有麻烦，在家中有麻烦，现在无法控制体重，也不能进行更多的锻炼。他一次只能做一件事。”问题在于这些事情延续的时间过长。每个人都在压力的笼罩下，他并非例外。很难知道何时才是尽头，他将注意力集中在无声的疾病上面，那是真正的定时炸弹。
我真是给难住了。我用尽浑身解数，试过各种药物，试着让他开始控制体重计划，试着帮他解决工作中问题。我们还曾讨论他家中的事情，这些都是同样复杂困难的。我不知道下一步应如何去做，如何改变现状。在很多方面，这是一场输掉的球赛。
抉择：给OPARIL医生的问题
, 百拇医药 请讨论原发性高血压(尤其是黑人高血压)的发生率、流行病学、病理生理学和病因学。一级保健医生在开始时应如何治疗这样的病例?哪种非药物治疗可能对患者有益?您打算怎样治疗这个患者?将来如何预防、评估和治疗?
OPARIL医生：J先生的高血压病史较长，且清楚知道许多有关状况。看来他相信或希望不用服药。希望单纯通过改变生活方式控制他的血压。象他那样有很多易感因素(如强的家族史、超重)的患者，除生活方式改变之外，药物控制是必不可少的。本病例表明了开业医生在治疗难治性高血压时的共同困惑。
高血压的发生率和流行病学
在工业化国家，高血压是常见且可改变的心血管病危险因素之一。美国全部流动成人群体中，近24%患高血压病(血压≥140/90mmHg和/或正服用降压药)1，年龄校正发病率非拉丁黑人比非拉丁白人高40%(32%比23%)。在所有人种/种族群体，男性高血压均较女性更为多见。非拉丁黑人男性高血压患者，约69%的人了解自己的病情，47%接受降压治疗，21%血压控制良好(≤140/90mmHg)1。不幸的是，J先生恰在多数人中，因为接受降压治疗者仅44%的患者血压得以控制。女性不但高血压的发病率较低，而且报告显示她们在病情了解、治疗和控制方面均较好。
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在美国，多数患者(72%)属中度(I期)高血压，血压在140～159/90～99mmHg；仅6%的患者有J先生那样的重度(III～IV期)高血压(血压≥180/110mmHg)。黑人，尤其男性黑人，高血压的发生比白人早且严重。值得注意的是，美国非拉丁黑人男性患III～IV期高血压的机会是白人的两倍以上1。靶器官受损的危险以及心血管病死率与收缩压、舒张压正相关2。黑人高血压发病率较高、较重，故其心血管病发病率和病死率亦大幅度增加。与白人相比，黑人男性发生终末期肾病的年龄校正危险性为前者的4倍，致命性中风增加80%，心脏病死亡增加50%3。危险性过高与黑人血压较高、收入较低以及卫生保健情况较差有关4。
原发性高血压的病因学和发病机制
J先生有很强的高血压家族史。原发性高血压有家族倾向，是遗传引起的疾病和综合征，环境的影响和生活习惯可改变发病的时间和严重程度5。人类原发性高血压是一种多基因异常，遗传异常与环境的交互作用是表现型的重要决定因素(如血压升高程度、生化异常、靶器官受损表现)。基因突变在原发性高血压只占很小的百分比。与之形成对照的是，很多因素影响着原发性高血压的病理生理，包括交感神经系统活性增强(或许与过多暴露于精神社会应激和/或对精神社会压力的反应有关)，储钠激素和缩血管物质(如内皮素，血栓烷)过度产生，慢性高钠摄入，饮食中钾和钙摄入过少，肾素分泌增加或“不适当”，扩血管物质(如前列环素、一氧化氮)缺乏，阻力血管先天异常，糖尿病，胰岛素拮抗，肥胖，血管生长因子活性增加以及细胞离子转运的改变等等6。在具体原发性高血压病例，很少数能分清哪种病理生理因素起主要作用。清晰了解这类综合征复杂的病理生理学，可以为J先生这样的患者确定更有针对性、更能良好耐受且更为有效的预防和治疗策略打下坚实的基础。
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黑人高血压的病因学和发病机制
与白人一样，黑人高血压的病理生理亦有明确的遗传和环境因素。在世界许多地区黑人高血压的发病率均较白人为高，并且其差异因社会经济因素而进一步加大。
遗传。——黑人与白人均非同源基因型，因此与高血压有关的基因的表达也不是特异的。不过，黑人高血压仍具有某些遗传的病理生理学特性(至少部分如此)7。黑人高血压的病理生理学特点提示，黑人遗传相关高血压的最终共同通道可能为盐摄入和水储留。
饮食、食盐敏感性和对应激的增压反应。——对美国与南非黑人与白人钠摄入、排出的直接比较显示两者并无明显差异，黑人甚至有钠摄入偏低的趋势8。因此，黑人的低肾素与扩容的特点不能归因于过多食盐摄入本身。然而，黑人消耗的钾和钙较白人少，饮食的钠/钾以及钠/钙比值较高9，10。低钾摄入可能与低收入有关，因为富含钾的食物都很贵，同时也与蔬菜烹调过度致钾丢失的生活习惯有关；低钙摄入与奶制品消耗较少有关，后者在一定程度上与真正的或感觉对乳糖不耐受有关。摄入低钾低钙的净效应在于提高了黑人对钠的敏感性，例如给予一定的盐负荷，黑人的血压升高反应较白人为大，限盐后其血压下降也比白人明显11。在血压正常的黑人，降低饮食中钾摄入可使其对应激的交感介导的增压反应增强，而白人则无此反应。持续一定时间后，这种作用可能参与黑人高血压的发生12。综上所述，饮食、遗传决定的离子转运异常以及交感神经系统功能的变化等综合因素，使心血管的反应性增强，这可能是黑人患病危险性增加的重要因素。
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应激、心血管反应性和高血压。——与白人相比，黑人，尤其是年轻的男性黑人，对精神和躯体应激的心血管反应性均较强。较多的环境压力加上增强的血管反应性使黑人较早发生血管肥厚，结果导致外周阻力持续增加和血压增高13。J先生与L医生将J先生的高血压及其难以控制归因于家庭和工作环境压力。众多研究支持这样的假说，即黑人环境应激的增多使这一群体高血压的发病率明显增加。例如，一项对底特律和米奇地区青年男性进行的研究表明，生活在高应激地区的黑人，其收缩压和舒张压增高与之相关，而白人则无此差异14。并且，在Charleston心脏研究中，经10年随访，低社会阶层黑人高血压的发病率较高阶层黑人高3.8倍15。
工作压力尤其与血压调节有关，人们普遍认为工作环境的慢性应激(如J先生经历的那样)可诱发高血压。然而，对照研究并未揭示可觉察的工作压力与血压有衡定的直接关联16。不过，适应或不适应的处置机制则存在显著的独立关系。例如健康和不健康的饮食，过量饮酒，缺少体力活动，以抵制和/或压制作为处世准则来处理潜在的矛盾、血压和工作压力16等。这样，尽管工作压力本身对血压并无直接影响，但个体对压力的处理方式则与血压密切相关。男性比女性更趋向于采用不健康或不适合的处世方式16。J先生说他不直接面对问题，而宁愿绕开或隐藏它们。除了其它致病因素外，这种处世方式对其高血压的发生亦有一定作用。看来J先生的主要问题就在于此。他的饮食和体力活动水平无法使体重下降，无疑使血压控制更为困难。有资料提示，象J先生这样的患者应当学习改变他们感觉和处置压力的方式。此举将改变引起或加重高血压的行为，如过量饮酒、过多能量摄入和久坐的生活方式。这种方法似乎比去除工作压力本身(换工作或继续无能为力)更为经济、有效。这是J先生和L医生共同努力使其血压获得良好控制的主要任务。
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高血压的处理
测量血压。——正如国家指南17所述，准确测量血压是诊断、治疗所有高血压患者的基础。尽管有精确的器械，但假性血压升高在卫生保健部门却很常见，此即所谓的“白大衣高血压”(在诊室或诊所测量血压较高，而在医疗机构之外测定却较低或正常)。据报告，在未治疗的高血压患者中，白大衣高血压约占21%～39%18。应鼓励所有高血压患者在医疗机构之外复测血压。准确的家庭测量血压(作为动态血压监测的替代)是治疗的最佳指导。根据我们的经验，多数患者能学会可靠地测量自已的血压，或由会测量血压的家人、朋友来完成。应当鼓励患者使用合乎质量的袖带式测压计，并将其带到医生诊室，以保证其正确应用，并校正水银计使之准确。在家中和工作时测量血压对搞清血压与日常生活压力的关系是很有价值的。
改变生活方式。——J先生应考虑何种生活方式呢?对降低血压有益的生活方式改进包括减肥、适量饮酒、增加体力活动、保持推荐量的钾、钙摄入以及中等量食盐摄入。J先生可受益于减肥和增加体力活动，还可能从饮食微量元素组成的改变获益。控制应激本身，不论是药物、放松疗法、生物反馈还是综合多种技术，对高血压患者均不能恒定地使血压降低19。即使在理想的实验室，控制应激获得成功，亦没有什么经济效益，因其需要大量面对面接触和咨询。不过，应激控制作为降压疗法(减轻体重、适量饮酒及其它有益生活方式)的辅助措施可能是有用的。尚需前瞻性研究证实这个假说。
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减轻体重。——体重减轻与血压调节密切相关，不论在肥胖还是非肥胖者，减轻体重都是很有效的非药物治疗方法20。减轻体重还可增强降压药物的效果，对其它共存的危险因素，如糖尿病、胰岛素拮抗和高脂血症，亦可产生有利影响。
体力活动。——对正常人和高血压患者，每周3次每次至少30分钟(建议每日1次)的中度体力活动(如快走、骑车或庭院劳动)能有效降低血压21。尽管较重的体力活动可能对心血管系统的作用更大，但对久坐者中等强度体力活动的收益最大，危险性最小。常规体力活动的其它效益包括减轻体重、心情舒畅、提高功能健康状态、减轻压力、降低心血管病危险性和所有原因的死亡率21。
改进饮食。——J先生应特别注意他的膳食。每日按推荐量(Recommended daily allowances, RDAs)摄取全部主要营养(包括能量摄入)能使血压降低达到I期高血压单一治疗的水平22。最近完成的“饮食途径控制高血压(Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH)”研究，对I期高血压患者采用富含水果、蔬菜、低脂奶食品和减低饱和脂肪和脂肪总量的膳食，与“美国平常饮食”对照组相比，血压下降了11.4/5.5mmHg23。
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在一般人群，膳食钾摄入与血压水平成反比。在高血压患者，膳食补钾可引起幅度虽小但却显著的血压下降24。高血压患者应当吃足够的新鲜水果和蔬菜，应每日摄钾100mEq。膳食钙摄入亦与血压水平成反比11，75%～90%的美国成年人未达到RDAs每日推荐量(50岁以下成年人1 000mg；50岁以上1 200mg)。高血压患者，尤其黑人，钙摄入较正常人少。成功的DASH试验就包括富含低脂奶的膳食23。
在高血压患者限盐的临床研究中，对不加选择的患者给予单纯限盐膳食，结果发现血压下降幅度较小但持久25，26。然而，不良反应也随之而来，如心脏事件危险性增加。此结果可能与限盐刺激肾素释放，激活交感神经系统和/或加剧胰岛素拮抗有关27。不管怎样，确有部分高血压患者，包括黑人和老年人，是盐敏感的且对限盐治疗有效。限盐使利尿剂引起的低钾血症减少，并且增加利尿剂的治疗效果，故对J先生这样的正在服用利尿剂的患者，应鼓励限盐治疗。
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药物治疗
一般概念。——象J先生这样的III～IV期高血压患者，尽管改变生活方式可使血压有所降低，但须用药物治疗降低心血管发病率和病死率。国家高血压检测评估和治疗联合委员会制订的指南推荐，用利尿剂和β-阻滞剂作为高血压的起始治疗。临床对照研究表明，单纯利尿剂或利尿剂、β-阻滞剂联合应用可减少心血管事件的发生率和死亡率28。临床试验资料表明，降压治疗的益处随时间的延长而加大。因此，在预期寿命较长、危险因素较少的年轻患者，降压治疗的长期受益要大于老年患者，尽管老年患者也有较大的短期受益。
对比之下，有关新型降压药物对心血管结局和其它事件影响的资料有限。有关新药(包括血管紧张素转换酶抑制剂、长效钙拮抗剂、长效α-肾上腺能阻滞剂及I型血管紧张素II[AT1]受体阻滞剂)对心血管结局影响的长期前瞻性随机临床试验仍在进行中。由于治疗依从性差是降压治疗成功的主要障碍，因此在上述研究作出结论前，可谨慎选取一种或几种能有效降压且无严重不良反应，患者能负担得起的降压药物。J先生的服药费用以及对新发生的高血压进行基本评估的费用见表1。
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表1 顽固性高血压治疗的大致花费 诊断性试验
标准心电图
70$
胸部X线片
96$
血脂分析
19$
尿常规
4.5$
标准6项血液化验
11$
甲状腺刺激激素
, http://www.100md.com 24$
家用袖带血压计
20-90$
药物(J先生每月的大致花费)
双氢克尿噻25mg/d
5$
阿替洛尔100mg/d
12$
长效尼弗地平(心痛定)60mg/d
76$
改变生活方式是控制血压的基础。当必须应用药物时，建议采用长效制剂，每天一次服药不仅依从性好，疗效也持久。如果起始剂量未能控制血压，可逐渐递增剂量直至推荐用量的高限。一般而言，4周后药物才发挥最大作用。除非第一种药全无作用或耐受性极差，不要急于更换另一种药物(序贯单剂治疗)，可加用另一种非同类制剂。这种考虑是基于第二种药可能会有叠加或协同作用。比如利尿剂对大多数其它降压药物均有潜在增强作用，血管紧张素转换酶抑制剂与钙拮抗剂至少也有叠加作用。根据我们的经验，这要比单用大剂量钙拮抗剂的副作用少得多。对大剂量药物的另一种替代是应用小剂量、固定剂量复合药物29。其理由是：在一片药物中，小剂量药物彼此有叠加或协同作用，而剂量依赖副作用则很少。
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更换药物或停药很常见。在一项开业医生诊治的大系列高血压病例研究中，6个月内有50%～60%的患者更换新药或停药30。常用的4类降压药物均不例外。这样高的停药率可能与药物副作用、疗效不佳(多数降压药仅能使不足50%的患者血压得到控制)或其它因素有关。治疗的非持续性，正如J先生经历的那样，使血压控制率颇低，且引起靶器官受损加剧。
治疗开始后，应视高血压严重程度每1～4周随访一次，以便调整药物剂量或修改治疗计划。血压良好控制后，仍需每3～4个月门诊随访一次。应鼓励患者在家中和/或工作单位测量并记录血压，以便提高药物依从性，改善血压控制。J先生的高血压需要多种药物才能得到足够的控制，宜密切随访，以便调节药物的使用并进行有关生活方式的讨论。
增强依从/顺应性。——靶器官损害发生前无症状，过度依赖生活方式改进(“如果我减少摄盐并减轻体重，我就毋需服药”)，对已知可导致死亡的疾病听天由命，以及副作用、高花费和服药不便等，均为不依从的原因。这些问题在黑人高血压患者尤为显著。他们得不到高质量的卫生保健。基于文化程度的怀疑，尤其是对医生，以及对公众保健机构的怀疑，疾病及其并发症的严重程度，促使他们的治疗中断和预后不良31。
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提高依从性的基础在于与患者保持良好的关系，要就高血压、并发症、治疗目标和易犯的错误等进行自由、公开的交流32。教育信息可通过诊室职员、书面材料或录像展示发放。藉此，通过积极探索，医生最终会发现一种有效、经济、便利且副作用较少的几乎适用于所有患者的药物治疗方案，并达到最佳效果。自我监测血压，设置提醒系统如特殊的配药器，在日常活动有关地点如牙刷旁放置药片，均有利于J先生的自我照料。许多降压药都有每日一次的剂型，可简化药物治疗，并增进依从性。
不同降压药物的比较。——仅有两项随机试验在大宗原发性高血压患者对主要的降压药物进行了比较33-35。轻度高血压治疗研究(the Treatment of Mild Hypertension Study, TOMHS)比较了5种不同类型的降压药(利尿剂、β-阻滞剂、α-阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂)配合生活方式改变，对I期高血压男女患者的疗效，平均随访4.4年33。结果不论是在血压控制和其它结局评定(包括生活质量、副作用、血脂水平、超声心动图和心电图改变、心血管事件发生率等)方面，5种药物均无显著差异；而且都较单纯生活方式改进明显改善。不同药物治疗组间，除利尿剂组男性患者性功能不良的发生率较高外36，副作用也无显著差异。然而，TOMHS研究中的患者是有选择的，良好诱导的，而且大部分为白人(80%)，因此与相对小的具体药物治疗组的结局比较，缺乏统计学把握度。
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与之相反，退伍军人降压药合作研究组发现，在男性复退军人中，钙拮抗剂的一种持续释放剂型比其它5种药物(利尿剂、β-阻滞剂、α-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和中枢作用药物)有较小但统计学差异显著的优势34，35。此研究包括较大比例的黑人(48%)，但仅报告了1年的随访结果，且失访率较高(仅41%随机入组患者完成了1年的随访)。黑人对钙拮抗剂的反应最好，在年轻黑人其它药物的疗效相近并均优于安慰剂；而在老年黑人，利尿剂、中枢作用药和α-阻滞剂优于β-阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。在老年黑人，血管紧张素转换酶抑制剂并不优于安慰剂。与之相反，在老年白人，各种药物的疗效相同，均优于安慰剂；在年轻白人，利尿剂与安慰剂无显著差异，其它药物疗效相近并优于安慰剂。
包括黑人在内的有关前瞻性降压治疗试验的综述表明，黑人对β-阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂的反应较白人为差，对钙拮抗剂、利尿剂和α-阻滞剂的反应与白人相同37。但因很多试验黑人例数较少，故尚无满意的报告可以用于指导将来的治疗。不管怎样，目前的证据提示，对黑人高血压患者，钙拮抗剂与利尿剂比其它降压药物更为有益。有关黑人应用新型制剂如长效α-阻滞剂和血管紧张素II拮抗剂的报告很少。降压治疗的心血管结局
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关于不同种类降压药物对心血管病结局的不同得益与风险，仍需长期前瞻性随机临床研究来证实。目前世界上共有12项大系列临床试验正在对此进行研究，入选病例超过130 000例38。需要用无治疗分配偏性的随机试验平息无对照观察引发的有关某些降压药物对心血管结局潜在不良反应的争议，例如最近有关钙通道阻滞剂的争论。目前的资料表明在2000年前尚难确定降压药物的最佳选择39。
高血压病例对照研究和老年高血压病队列研究表明，应用短效钙通道阻滞剂的患者发生心肌梗死的危险比应用利尿剂或β-阻滞剂的患者高40，应用短效尼弗地平和地尔硫的老年高血压患者死亡的危险性也高于服用β-阻滞剂者41。在这两项研究中，钙拮抗剂的剂量较大，风险亦加大。嗣后一些报告指出，应用钙拮抗剂的患者发生肿瘤、胃肠道出血、术中和术后出血的危险性亦有所增加42，43。有些报告提示，危险性增加主要见于二氢吡啶类(尼弗地平样)钙拮抗剂，而非苯烷基胺类(维拉帕米样)或苯噻氮唑类(地尔硫样)钙拮抗剂。其它病例对照研究并未发现钙拮抗剂应用与心血管或肿瘤结局有重要的伴随关系44，45。晚近，一项有关高血压的病例对照研究表明，与β-阻滞剂相比，长效钙拮抗剂并不增加心血管事件的危险性，而短效钙拮抗剂则增加4倍46；应用短效钙拮抗剂的患者发生心血管事件的危险性为使用长效制剂者的8倍。据此，J先生应当把短效尼弗地平更换为持续释放型。在无确切证据表明长效钙拮抗剂对高血压患者有害的情况下，它仍应在降压治疗中(尤其黑人)起重要作用。
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顽固性高血压的治疗
根据选用2至3种恰当的药物经足够时间治疗(从最后一次药物调整或剂量变更起≥1个月)，血压仍不能满意控制(≥140/90mmHg)这个标准，J先生可诊断为顽固性高血压。血压难以控制的主要原因，如J先生的情况，是治疗不当或不足甚至中止(表2)47。关键是让他了解依从治疗方案的重要性。
J先生没有与继发性高血压有关的常见症状和体征，如腹部杂音(肾动脉狭窄)；低钾血症或应用利尿剂所致的失钾(原发性和继发性醛固酮增多症)；阵发性血压增高伴大汗、心动过速和/或头痛(嗜铬细胞瘤)等；他的肾功能也是正常的。因此，目前没有继发性高血压的诊断依据。依我看，他需要更强的治疗，如更大剂量的钙拮抗剂或再次试用血管紧张素转换酶抑制剂，因其射血分数已在临界范围；和/或试用袢利尿剂，并应辅以家中血压监测和体重控制。因为他已用过3种降压药，而且β-阻滞剂对黑人疗效较差37，我建议停用β-阻滞剂。另一个合理的考虑是加用长效的α-阻滞剂。尽管临床试验证据有限，但α-阻滞剂在降压方面对黑人和白人同样有效。况且，长效α-阻滞剂很少副作用，同时还有一些重要益处，如增加胰岛素的敏感性、改善血脂构成以及使前列腺缩小。目前这些共存的病理状态对J先生都不太重要，但谁又能预测将来如何发展呢。
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表2 治疗无效的原因 不能坚持治疗
药物及相关医疗费用过高
治疗建议不明确和/或未给患者书面建议
对患者未进行教育或教育不足
患者未参与治疗计划的制定
药物的不良反应
器质性脑病综合征
白大衣高血压
药物相关原因
剂量过小
不适当的药物搭配(如两种中枢作用药物合用)
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药效时间过短(如肼苯哒嗪、可乐定、卡托普利、短效钙拮抗剂)
药物相互作用，包括非皮质类固醇消炎药、口服避孕药、拟交感胺类、抗抑郁药、肾上腺皮质激素、鼻腔减充血剂、含甘草物质(如嚼烟)、可卡因、环孢菌素、促红细胞生成素
伴随的情况：如肥胖、过量饮酒、缺乏运动、久坐生活方式、睡眠呼吸暂停综合征
容量负荷过重：继发于利尿剂应用不足、钠摄入过多、血压下降引起的水钠储留、进行性肾损害
继发性高血压：由于肾功能不全、肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症
当患者血压较难控制时，医生应考虑他是否摄入过多食盐，或饮食中钾、钙含量是否过少；药物是否足量；是否因副作用而致药量不足；是否存在加重高血压的因素，如应激；在家中血压控制是否良好。我相信，我们曾强调(J先生也完全接受)这样一种概念，即仅靠生活方式的改进就可以控制任何疾病。我们需要与患者合作，找到使他们建立更好生活方式的方法，包括坚持治疗，从而使慢性病得到控制。
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问题与讨论
J先生：在讨论开始时，您说过许多高血压患者认为高血压的原因可能是社会性的。那么高血压的潜在原因是什么呢?是否与遗传有关?
OPARIL医生：多种原因可致高血压。约半数与遗传有关，另半数与环境有关。对你而言，父母均有高血压，意味着你有很强的遗传倾向。
内科医生：肥胖与高血压共存的机制是什么?您是否认为高血压的治疗应包括肥胖的治疗?
OPARIL医生：没人知道为何肥胖会与高血压有如此明显的相关性。一种普遍的观点认为，交感活性增高引起胰岛素拮抗，由此调节肌肉的胰岛素受体和摄糖的能力。此过程极为复杂，可能涉及很多因素。不幸的是，美国人日趋肥胖，而肥胖则与戒烟、压力、缺乏运动有关。此外，遗传也与肥胖、高血压和高胆固醇有关，因此是复杂的相互作用。而且，肥胖不仅可使未经治疗的血压更高，而且也与高血压的难治性有关。我们并不清楚其中的原因。
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内科医生：作为一名一级保健医生，我把高血压看作一种慢性病。对于慢性病患者，我建议专科医生会诊。在糖尿病和心力衰竭患者的治疗方面，专科会诊确实对我的工作有所帮助。那么，高血压的亚专科会诊是否有助于改善预后呢?
OPARIL医生：我同意这种意见，我也是这样做的，但我不认为已有这方面的研究。如果经过足够时间的治疗，你仍未见到明显疗效，应当建议患者到高血压病专家处就诊。我们并不比内科医生知道的更多，但是高血压病专家有很多助手，如配膳员或营养师。还有懂得治疗策略并善于与患者建立友好关系的护士。他们比医生有更多的时间，而且对降压药物(现在越来越庞大了)更为熟悉。
(参考文献从略)
JAMA 1997；278：1015～1021, http://www.100md.com
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版980407 陈 新 校
a 42-year-old man with Hypertension
Suzanne Oparil, MD, Discussant
Delbanco医生：J先生是一位42岁非洲裔美国男性公民。他在28岁时第一次诊为高血压病。婚后他与妻儿住在波士顿内城的公寓里。他在会计部门工作，通过健康管理计划参加了健康保险。
J先生的高血压病家族史令人注目。父亲69岁时死于高血压并发症，生前曾有多次中风发作和充血性心力衰竭。母亲55岁时也死于高血压并发症和充血性心力衰竭。6个兄妹虽无高血压病史，但其中3位患有哮喘病。
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发现高血压后，J先生做了各项检查以除外继发性高血压，包括体格检查、尿常规检查、电解质、血清尿素氮、肌酐、血清肌酐和甲状腺功能测定等，所有结果均正常。以前他每年吸烟12条，1991年戒烟至今，从不饮酒。
J先生曾试用多种不同的抗高血压药物，包括噻嗪类利尿剂、依那普利、短效及最近使用的长效钙拮抗剂和β-阻滞剂等。平时血压波动于180～130/130～90mmHg，部分取决于他对治疗方案的依从性。自确定诊断以来，他的体重增加了18kg。
1992年J先生因急性及嗣后的非复发性炎性结肠炎来Beth Israel医院就诊。当时测血压为162/90mmHg。1995年至今，他曾多次就诊于急诊室，血压高达180/130mmHg。最近一次胆固醇测定为5.46mmol/L(211mg/dL)，高密度脂蛋白0.96mmol/L(37mg/dL)。目前治疗方案为：双氢克尿噻25mg/d，阿替洛尔100mg/d，阿司匹林325mg/d，最近又加服长效尼氟地平60mg/d。
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1997年3月，他诉及胸骨后痛，并向肩臂放射。系列心肌酶谱和心电图检查未发现心肌梗死证据，但心电图提示左心室肥厚。锝同位素运动心肌显像显示左心室扩大，中度弥漫性心肌运动减弱，未见低灌注区域。射血分数45%。此后他未再发作胸痛。
最近一次体格检查未发现他有抑郁倾向。平卧位时宽袖带测血压为135/110mmHg。脉率56～60次/分。眼底检查显示弥漫性动脉变窄，呈“铜丝状”。心血管检查全部正常，未闻及腹部血管杂音。外周动脉搏动均可触及。体重107kg，身高175cm，体重指数33.7kg/m2。
J先生：他的理解和感受
J先生：我28岁时首次发现高血压，当时可把我吓坏了。医生告诉我是临界性的，让我服双氢克尿噻，并说试服一段时间使血压正常后，也许后半生毋须为此服药呢。那时我很压抑。于是血压居高不下，我无法良好地控制它，有时甚至忘记服药。
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在日常生活中我要面对许多压力。压力不仅控制着我的体重，也控制我的饮食习惯。在我的生活中有工作和家庭两个方面，而压力影响着很大部分，因为我趋于避开对抗，并压制每一件事。
我能说出何时血压升高，例如工作时老板站在面前，我感到心烦意乱，眼冒金星。我感到迟钝无比。我觉得心跳不止在胸腔，甚至在腕部、颈部和头部都在跳。医生一再叮嘱我每日服药，并通过锻炼和增加个人时间来减少压力。医生可以告诉你应该做什么事情，比如注意食盐摄入、运动、注意胆固醇水平和服药等，但对我来说远远不止这些。你必须注意如何去对待生活，以及你怎样让生活来影响你。一旦你做到这些，你只需要去做体力上的事情来控制血压了。
L医生：他的理解和感受
L医生：J先生的问题比较复杂。他有严重的高血压危险因素、强烈的家族史，而且超重。幸运的是他不吸烟。我担心的是怎样才能为他提供更好的治疗。我不能确定他能象我们建议的那样服药，他也没有很好地控制体重。在家庭和工作中他都有巨大的压力。他在困难的环境中工作，并且不知道能否发生改变。
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时光飞逝，有许多事情对他不利。最近他做了运动核素心肌显像，提示左心室已经受损。我试着给他简单的治疗方案，使他每日服药一次，至多两次。他一直否认有不良反应，但对此我并无十分把握。
J先生是坦率的，他告诉我：“在工作中有麻烦，在家中有麻烦，现在无法控制体重，也不能进行更多的锻炼。他一次只能做一件事。”问题在于这些事情延续的时间过长。每个人都在压力的笼罩下，他并非例外。很难知道何时才是尽头，他将注意力集中在无声的疾病上面，那是真正的定时炸弹。
我真是给难住了。我用尽浑身解数，试过各种药物，试着让他开始控制体重计划，试着帮他解决工作中问题。我们还曾讨论他家中的事情，这些都是同样复杂困难的。我不知道下一步应如何去做，如何改变现状。在很多方面，这是一场输掉的球赛。
抉择：给OPARIL医生的问题
, 百拇医药 请讨论原发性高血压(尤其是黑人高血压)的发生率、流行病学、病理生理学和病因学。一级保健医生在开始时应如何治疗这样的病例?哪种非药物治疗可能对患者有益?您打算怎样治疗这个患者?将来如何预防、评估和治疗?
OPARIL医生：J先生的高血压病史较长，且清楚知道许多有关状况。看来他相信或希望不用服药。希望单纯通过改变生活方式控制他的血压。象他那样有很多易感因素(如强的家族史、超重)的患者，除生活方式改变之外，药物控制是必不可少的。本病例表明了开业医生在治疗难治性高血压时的共同困惑。
高血压的发生率和流行病学
在工业化国家，高血压是常见且可改变的心血管病危险因素之一。美国全部流动成人群体中，近24%患高血压病(血压≥140/90mmHg和/或正服用降压药)1，年龄校正发病率非拉丁黑人比非拉丁白人高40%(32%比23%)。在所有人种/种族群体，男性高血压均较女性更为多见。非拉丁黑人男性高血压患者，约69%的人了解自己的病情，47%接受降压治疗，21%血压控制良好(≤140/90mmHg)1。不幸的是，J先生恰在多数人中，因为接受降压治疗者仅44%的患者血压得以控制。女性不但高血压的发病率较低，而且报告显示她们在病情了解、治疗和控制方面均较好。
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在美国，多数患者(72%)属中度(I期)高血压，血压在140～159/90～99mmHg；仅6%的患者有J先生那样的重度(III～IV期)高血压(血压≥180/110mmHg)。黑人，尤其男性黑人，高血压的发生比白人早且严重。值得注意的是，美国非拉丁黑人男性患III～IV期高血压的机会是白人的两倍以上1。靶器官受损的危险以及心血管病死率与收缩压、舒张压正相关2。黑人高血压发病率较高、较重，故其心血管病发病率和病死率亦大幅度增加。与白人相比，黑人男性发生终末期肾病的年龄校正危险性为前者的4倍，致命性中风增加80%，心脏病死亡增加50%3。危险性过高与黑人血压较高、收入较低以及卫生保健情况较差有关4。
原发性高血压的病因学和发病机制
J先生有很强的高血压家族史。原发性高血压有家族倾向，是遗传引起的疾病和综合征，环境的影响和生活习惯可改变发病的时间和严重程度5。人类原发性高血压是一种多基因异常，遗传异常与环境的交互作用是表现型的重要决定因素(如血压升高程度、生化异常、靶器官受损表现)。基因突变在原发性高血压只占很小的百分比。与之形成对照的是，很多因素影响着原发性高血压的病理生理，包括交感神经系统活性增强(或许与过多暴露于精神社会应激和/或对精神社会压力的反应有关)，储钠激素和缩血管物质(如内皮素，血栓烷)过度产生，慢性高钠摄入，饮食中钾和钙摄入过少，肾素分泌增加或“不适当”，扩血管物质(如前列环素、一氧化氮)缺乏，阻力血管先天异常，糖尿病，胰岛素拮抗，肥胖，血管生长因子活性增加以及细胞离子转运的改变等等6。在具体原发性高血压病例，很少数能分清哪种病理生理因素起主要作用。清晰了解这类综合征复杂的病理生理学，可以为J先生这样的患者确定更有针对性、更能良好耐受且更为有效的预防和治疗策略打下坚实的基础。
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黑人高血压的病因学和发病机制
与白人一样，黑人高血压的病理生理亦有明确的遗传和环境因素。在世界许多地区黑人高血压的发病率均较白人为高，并且其差异因社会经济因素而进一步加大。
遗传。——黑人与白人均非同源基因型，因此与高血压有关的基因的表达也不是特异的。不过，黑人高血压仍具有某些遗传的病理生理学特性(至少部分如此)7。黑人高血压的病理生理学特点提示，黑人遗传相关高血压的最终共同通道可能为盐摄入和水储留。
饮食、食盐敏感性和对应激的增压反应。——对美国与南非黑人与白人钠摄入、排出的直接比较显示两者并无明显差异，黑人甚至有钠摄入偏低的趋势8。因此，黑人的低肾素与扩容的特点不能归因于过多食盐摄入本身。然而，黑人消耗的钾和钙较白人少，饮食的钠/钾以及钠/钙比值较高9，10。低钾摄入可能与低收入有关，因为富含钾的食物都很贵，同时也与蔬菜烹调过度致钾丢失的生活习惯有关；低钙摄入与奶制品消耗较少有关，后者在一定程度上与真正的或感觉对乳糖不耐受有关。摄入低钾低钙的净效应在于提高了黑人对钠的敏感性，例如给予一定的盐负荷，黑人的血压升高反应较白人为大，限盐后其血压下降也比白人明显11。在血压正常的黑人，降低饮食中钾摄入可使其对应激的交感介导的增压反应增强，而白人则无此反应。持续一定时间后，这种作用可能参与黑人高血压的发生12。综上所述，饮食、遗传决定的离子转运异常以及交感神经系统功能的变化等综合因素，使心血管的反应性增强，这可能是黑人患病危险性增加的重要因素。
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应激、心血管反应性和高血压。——与白人相比，黑人，尤其是年轻的男性黑人，对精神和躯体应激的心血管反应性均较强。较多的环境压力加上增强的血管反应性使黑人较早发生血管肥厚，结果导致外周阻力持续增加和血压增高13。J先生与L医生将J先生的高血压及其难以控制归因于家庭和工作环境压力。众多研究支持这样的假说，即黑人环境应激的增多使这一群体高血压的发病率明显增加。例如，一项对底特律和米奇地区青年男性进行的研究表明，生活在高应激地区的黑人，其收缩压和舒张压增高与之相关，而白人则无此差异14。并且，在Charleston心脏研究中，经10年随访，低社会阶层黑人高血压的发病率较高阶层黑人高3.8倍15。
工作压力尤其与血压调节有关，人们普遍认为工作环境的慢性应激(如J先生经历的那样)可诱发高血压。然而，对照研究并未揭示可觉察的工作压力与血压有衡定的直接关联16。不过，适应或不适应的处置机制则存在显著的独立关系。例如健康和不健康的饮食，过量饮酒，缺少体力活动，以抵制和/或压制作为处世准则来处理潜在的矛盾、血压和工作压力16等。这样，尽管工作压力本身对血压并无直接影响，但个体对压力的处理方式则与血压密切相关。男性比女性更趋向于采用不健康或不适合的处世方式16。J先生说他不直接面对问题，而宁愿绕开或隐藏它们。除了其它致病因素外，这种处世方式对其高血压的发生亦有一定作用。看来J先生的主要问题就在于此。他的饮食和体力活动水平无法使体重下降，无疑使血压控制更为困难。有资料提示，象J先生这样的患者应当学习改变他们感觉和处置压力的方式。此举将改变引起或加重高血压的行为，如过量饮酒、过多能量摄入和久坐的生活方式。这种方法似乎比去除工作压力本身(换工作或继续无能为力)更为经济、有效。这是J先生和L医生共同努力使其血压获得良好控制的主要任务。
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高血压的处理
测量血压。——正如国家指南17所述，准确测量血压是诊断、治疗所有高血压患者的基础。尽管有精确的器械，但假性血压升高在卫生保健部门却很常见，此即所谓的“白大衣高血压”(在诊室或诊所测量血压较高，而在医疗机构之外测定却较低或正常)。据报告，在未治疗的高血压患者中，白大衣高血压约占21%～39%18。应鼓励所有高血压患者在医疗机构之外复测血压。准确的家庭测量血压(作为动态血压监测的替代)是治疗的最佳指导。根据我们的经验，多数患者能学会可靠地测量自已的血压，或由会测量血压的家人、朋友来完成。应当鼓励患者使用合乎质量的袖带式测压计，并将其带到医生诊室，以保证其正确应用，并校正水银计使之准确。在家中和工作时测量血压对搞清血压与日常生活压力的关系是很有价值的。
改变生活方式。——J先生应考虑何种生活方式呢?对降低血压有益的生活方式改进包括减肥、适量饮酒、增加体力活动、保持推荐量的钾、钙摄入以及中等量食盐摄入。J先生可受益于减肥和增加体力活动，还可能从饮食微量元素组成的改变获益。控制应激本身，不论是药物、放松疗法、生物反馈还是综合多种技术，对高血压患者均不能恒定地使血压降低19。即使在理想的实验室，控制应激获得成功，亦没有什么经济效益，因其需要大量面对面接触和咨询。不过，应激控制作为降压疗法(减轻体重、适量饮酒及其它有益生活方式)的辅助措施可能是有用的。尚需前瞻性研究证实这个假说。
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减轻体重。——体重减轻与血压调节密切相关，不论在肥胖还是非肥胖者，减轻体重都是很有效的非药物治疗方法20。减轻体重还可增强降压药物的效果，对其它共存的危险因素，如糖尿病、胰岛素拮抗和高脂血症，亦可产生有利影响。
体力活动。——对正常人和高血压患者，每周3次每次至少30分钟(建议每日1次)的中度体力活动(如快走、骑车或庭院劳动)能有效降低血压21。尽管较重的体力活动可能对心血管系统的作用更大，但对久坐者中等强度体力活动的收益最大，危险性最小。常规体力活动的其它效益包括减轻体重、心情舒畅、提高功能健康状态、减轻压力、降低心血管病危险性和所有原因的死亡率21。
改进饮食。——J先生应特别注意他的膳食。每日按推荐量(Recommended daily allowances, RDAs)摄取全部主要营养(包括能量摄入)能使血压降低达到I期高血压单一治疗的水平22。最近完成的“饮食途径控制高血压(Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH)”研究，对I期高血压患者采用富含水果、蔬菜、低脂奶食品和减低饱和脂肪和脂肪总量的膳食，与“美国平常饮食”对照组相比，血压下降了11.4/5.5mmHg23。
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在一般人群，膳食钾摄入与血压水平成反比。在高血压患者，膳食补钾可引起幅度虽小但却显著的血压下降24。高血压患者应当吃足够的新鲜水果和蔬菜，应每日摄钾100mEq。膳食钙摄入亦与血压水平成反比11，75%～90%的美国成年人未达到RDAs每日推荐量(50岁以下成年人1 000mg；50岁以上1 200mg)。高血压患者，尤其黑人，钙摄入较正常人少。成功的DASH试验就包括富含低脂奶的膳食23。
在高血压患者限盐的临床研究中，对不加选择的患者给予单纯限盐膳食，结果发现血压下降幅度较小但持久25，26。然而，不良反应也随之而来，如心脏事件危险性增加。此结果可能与限盐刺激肾素释放，激活交感神经系统和/或加剧胰岛素拮抗有关27。不管怎样，确有部分高血压患者，包括黑人和老年人，是盐敏感的且对限盐治疗有效。限盐使利尿剂引起的低钾血症减少，并且增加利尿剂的治疗效果，故对J先生这样的正在服用利尿剂的患者，应鼓励限盐治疗。
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药物治疗
一般概念。——象J先生这样的III～IV期高血压患者，尽管改变生活方式可使血压有所降低，但须用药物治疗降低心血管发病率和病死率。国家高血压检测评估和治疗联合委员会制订的指南推荐，用利尿剂和β-阻滞剂作为高血压的起始治疗。临床对照研究表明，单纯利尿剂或利尿剂、β-阻滞剂联合应用可减少心血管事件的发生率和死亡率28。临床试验资料表明，降压治疗的益处随时间的延长而加大。因此，在预期寿命较长、危险因素较少的年轻患者，降压治疗的长期受益要大于老年患者，尽管老年患者也有较大的短期受益。
对比之下，有关新型降压药物对心血管结局和其它事件影响的资料有限。有关新药(包括血管紧张素转换酶抑制剂、长效钙拮抗剂、长效α-肾上腺能阻滞剂及I型血管紧张素II[AT1]受体阻滞剂)对心血管结局影响的长期前瞻性随机临床试验仍在进行中。由于治疗依从性差是降压治疗成功的主要障碍，因此在上述研究作出结论前，可谨慎选取一种或几种能有效降压且无严重不良反应，患者能负担得起的降压药物。J先生的服药费用以及对新发生的高血压进行基本评估的费用见表1。
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表1 顽固性高血压治疗的大致花费 诊断性试验
标准心电图
70$
胸部X线片
96$
血脂分析
19$
尿常规
4.5$
标准6项血液化验
11$
甲状腺刺激激素
, http://www.100md.com 24$
家用袖带血压计
20-90$
药物(J先生每月的大致花费)
双氢克尿噻25mg/d
5$
阿替洛尔100mg/d
12$
长效尼弗地平(心痛定)60mg/d
76$
改变生活方式是控制血压的基础。当必须应用药物时，建议采用长效制剂，每天一次服药不仅依从性好，疗效也持久。如果起始剂量未能控制血压，可逐渐递增剂量直至推荐用量的高限。一般而言，4周后药物才发挥最大作用。除非第一种药全无作用或耐受性极差，不要急于更换另一种药物(序贯单剂治疗)，可加用另一种非同类制剂。这种考虑是基于第二种药可能会有叠加或协同作用。比如利尿剂对大多数其它降压药物均有潜在增强作用，血管紧张素转换酶抑制剂与钙拮抗剂至少也有叠加作用。根据我们的经验，这要比单用大剂量钙拮抗剂的副作用少得多。对大剂量药物的另一种替代是应用小剂量、固定剂量复合药物29。其理由是：在一片药物中，小剂量药物彼此有叠加或协同作用，而剂量依赖副作用则很少。
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更换药物或停药很常见。在一项开业医生诊治的大系列高血压病例研究中，6个月内有50%～60%的患者更换新药或停药30。常用的4类降压药物均不例外。这样高的停药率可能与药物副作用、疗效不佳(多数降压药仅能使不足50%的患者血压得到控制)或其它因素有关。治疗的非持续性，正如J先生经历的那样，使血压控制率颇低，且引起靶器官受损加剧。
治疗开始后，应视高血压严重程度每1～4周随访一次，以便调整药物剂量或修改治疗计划。血压良好控制后，仍需每3～4个月门诊随访一次。应鼓励患者在家中和/或工作单位测量并记录血压，以便提高药物依从性，改善血压控制。J先生的高血压需要多种药物才能得到足够的控制，宜密切随访，以便调节药物的使用并进行有关生活方式的讨论。
增强依从/顺应性。——靶器官损害发生前无症状，过度依赖生活方式改进(“如果我减少摄盐并减轻体重，我就毋需服药”)，对已知可导致死亡的疾病听天由命，以及副作用、高花费和服药不便等，均为不依从的原因。这些问题在黑人高血压患者尤为显著。他们得不到高质量的卫生保健。基于文化程度的怀疑，尤其是对医生，以及对公众保健机构的怀疑，疾病及其并发症的严重程度，促使他们的治疗中断和预后不良31。
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提高依从性的基础在于与患者保持良好的关系，要就高血压、并发症、治疗目标和易犯的错误等进行自由、公开的交流32。教育信息可通过诊室职员、书面材料或录像展示发放。藉此，通过积极探索，医生最终会发现一种有效、经济、便利且副作用较少的几乎适用于所有患者的药物治疗方案，并达到最佳效果。自我监测血压，设置提醒系统如特殊的配药器，在日常活动有关地点如牙刷旁放置药片，均有利于J先生的自我照料。许多降压药都有每日一次的剂型，可简化药物治疗，并增进依从性。
不同降压药物的比较。——仅有两项随机试验在大宗原发性高血压患者对主要的降压药物进行了比较33-35。轻度高血压治疗研究(the Treatment of Mild Hypertension Study, TOMHS)比较了5种不同类型的降压药(利尿剂、β-阻滞剂、α-阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂)配合生活方式改变，对I期高血压男女患者的疗效，平均随访4.4年33。结果不论是在血压控制和其它结局评定(包括生活质量、副作用、血脂水平、超声心动图和心电图改变、心血管事件发生率等)方面，5种药物均无显著差异；而且都较单纯生活方式改进明显改善。不同药物治疗组间，除利尿剂组男性患者性功能不良的发生率较高外36，副作用也无显著差异。然而，TOMHS研究中的患者是有选择的，良好诱导的，而且大部分为白人(80%)，因此与相对小的具体药物治疗组的结局比较，缺乏统计学把握度。
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与之相反，退伍军人降压药合作研究组发现，在男性复退军人中，钙拮抗剂的一种持续释放剂型比其它5种药物(利尿剂、β-阻滞剂、α-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和中枢作用药物)有较小但统计学差异显著的优势34，35。此研究包括较大比例的黑人(48%)，但仅报告了1年的随访结果，且失访率较高(仅41%随机入组患者完成了1年的随访)。黑人对钙拮抗剂的反应最好，在年轻黑人其它药物的疗效相近并均优于安慰剂；而在老年黑人，利尿剂、中枢作用药和α-阻滞剂优于β-阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。在老年黑人，血管紧张素转换酶抑制剂并不优于安慰剂。与之相反，在老年白人，各种药物的疗效相同，均优于安慰剂；在年轻白人，利尿剂与安慰剂无显著差异，其它药物疗效相近并优于安慰剂。
包括黑人在内的有关前瞻性降压治疗试验的综述表明，黑人对β-阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂的反应较白人为差，对钙拮抗剂、利尿剂和α-阻滞剂的反应与白人相同37。但因很多试验黑人例数较少，故尚无满意的报告可以用于指导将来的治疗。不管怎样，目前的证据提示，对黑人高血压患者，钙拮抗剂与利尿剂比其它降压药物更为有益。有关黑人应用新型制剂如长效α-阻滞剂和血管紧张素II拮抗剂的报告很少。降压治疗的心血管结局
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关于不同种类降压药物对心血管病结局的不同得益与风险，仍需长期前瞻性随机临床研究来证实。目前世界上共有12项大系列临床试验正在对此进行研究，入选病例超过130 000例38。需要用无治疗分配偏性的随机试验平息无对照观察引发的有关某些降压药物对心血管结局潜在不良反应的争议，例如最近有关钙通道阻滞剂的争论。目前的资料表明在2000年前尚难确定降压药物的最佳选择39。
高血压病例对照研究和老年高血压病队列研究表明，应用短效钙通道阻滞剂的患者发生心肌梗死的危险比应用利尿剂或β-阻滞剂的患者高40，应用短效尼弗地平和地尔硫的老年高血压患者死亡的危险性也高于服用β-阻滞剂者41。在这两项研究中，钙拮抗剂的剂量较大，风险亦加大。嗣后一些报告指出，应用钙拮抗剂的患者发生肿瘤、胃肠道出血、术中和术后出血的危险性亦有所增加42，43。有些报告提示，危险性增加主要见于二氢吡啶类(尼弗地平样)钙拮抗剂，而非苯烷基胺类(维拉帕米样)或苯噻氮唑类(地尔硫样)钙拮抗剂。其它病例对照研究并未发现钙拮抗剂应用与心血管或肿瘤结局有重要的伴随关系44，45。晚近，一项有关高血压的病例对照研究表明，与β-阻滞剂相比，长效钙拮抗剂并不增加心血管事件的危险性，而短效钙拮抗剂则增加4倍46；应用短效钙拮抗剂的患者发生心血管事件的危险性为使用长效制剂者的8倍。据此，J先生应当把短效尼弗地平更换为持续释放型。在无确切证据表明长效钙拮抗剂对高血压患者有害的情况下，它仍应在降压治疗中(尤其黑人)起重要作用。
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顽固性高血压的治疗
根据选用2至3种恰当的药物经足够时间治疗(从最后一次药物调整或剂量变更起≥1个月)，血压仍不能满意控制(≥140/90mmHg)这个标准，J先生可诊断为顽固性高血压。血压难以控制的主要原因，如J先生的情况，是治疗不当或不足甚至中止(表2)47。关键是让他了解依从治疗方案的重要性。
J先生没有与继发性高血压有关的常见症状和体征，如腹部杂音(肾动脉狭窄)；低钾血症或应用利尿剂所致的失钾(原发性和继发性醛固酮增多症)；阵发性血压增高伴大汗、心动过速和/或头痛(嗜铬细胞瘤)等；他的肾功能也是正常的。因此，目前没有继发性高血压的诊断依据。依我看，他需要更强的治疗，如更大剂量的钙拮抗剂或再次试用血管紧张素转换酶抑制剂，因其射血分数已在临界范围；和/或试用袢利尿剂，并应辅以家中血压监测和体重控制。因为他已用过3种降压药，而且β-阻滞剂对黑人疗效较差37，我建议停用β-阻滞剂。另一个合理的考虑是加用长效的α-阻滞剂。尽管临床试验证据有限，但α-阻滞剂在降压方面对黑人和白人同样有效。况且，长效α-阻滞剂很少副作用，同时还有一些重要益处，如增加胰岛素的敏感性、改善血脂构成以及使前列腺缩小。目前这些共存的病理状态对J先生都不太重要，但谁又能预测将来如何发展呢。
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表2 治疗无效的原因 不能坚持治疗
药物及相关医疗费用过高
治疗建议不明确和/或未给患者书面建议
对患者未进行教育或教育不足
患者未参与治疗计划的制定
药物的不良反应
器质性脑病综合征
白大衣高血压
药物相关原因
剂量过小
不适当的药物搭配(如两种中枢作用药物合用)
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药效时间过短(如肼苯哒嗪、可乐定、卡托普利、短效钙拮抗剂)
药物相互作用，包括非皮质类固醇消炎药、口服避孕药、拟交感胺类、抗抑郁药、肾上腺皮质激素、鼻腔减充血剂、含甘草物质(如嚼烟)、可卡因、环孢菌素、促红细胞生成素
伴随的情况：如肥胖、过量饮酒、缺乏运动、久坐生活方式、睡眠呼吸暂停综合征
容量负荷过重：继发于利尿剂应用不足、钠摄入过多、血压下降引起的水钠储留、进行性肾损害
继发性高血压：由于肾功能不全、肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症
当患者血压较难控制时，医生应考虑他是否摄入过多食盐，或饮食中钾、钙含量是否过少；药物是否足量；是否因副作用而致药量不足；是否存在加重高血压的因素，如应激；在家中血压控制是否良好。我相信，我们曾强调(J先生也完全接受)这样一种概念，即仅靠生活方式的改进就可以控制任何疾病。我们需要与患者合作，找到使他们建立更好生活方式的方法，包括坚持治疗，从而使慢性病得到控制。
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问题与讨论
J先生：在讨论开始时，您说过许多高血压患者认为高血压的原因可能是社会性的。那么高血压的潜在原因是什么呢?是否与遗传有关?
OPARIL医生：多种原因可致高血压。约半数与遗传有关，另半数与环境有关。对你而言，父母均有高血压，意味着你有很强的遗传倾向。
内科医生：肥胖与高血压共存的机制是什么?您是否认为高血压的治疗应包括肥胖的治疗?
OPARIL医生：没人知道为何肥胖会与高血压有如此明显的相关性。一种普遍的观点认为，交感活性增高引起胰岛素拮抗，由此调节肌肉的胰岛素受体和摄糖的能力。此过程极为复杂，可能涉及很多因素。不幸的是，美国人日趋肥胖，而肥胖则与戒烟、压力、缺乏运动有关。此外，遗传也与肥胖、高血压和高胆固醇有关，因此是复杂的相互作用。而且，肥胖不仅可使未经治疗的血压更高，而且也与高血压的难治性有关。我们并不清楚其中的原因。
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内科医生：作为一名一级保健医生，我把高血压看作一种慢性病。对于慢性病患者，我建议专科医生会诊。在糖尿病和心力衰竭患者的治疗方面，专科会诊确实对我的工作有所帮助。那么，高血压的亚专科会诊是否有助于改善预后呢?
OPARIL医生：我同意这种意见，我也是这样做的，但我不认为已有这方面的研究。如果经过足够时间的治疗，你仍未见到明显疗效，应当建议患者到高血压病专家处就诊。我们并不比内科医生知道的更多，但是高血压病专家有很多助手，如配膳员或营养师。还有懂得治疗策略并善于与患者建立友好关系的护士。他们比医生有更多的时间，而且对降压药物(现在越来越庞大了)更为熟悉。
(参考文献从略)
JAMA 1997；278：1015～1021, http://www.100md.com