重症肌无力患者胸腺内B淋巴细胞亚群CD20的分布及临床意义
作者：张其刚 胡永校 张林 李玉 殷洪年 李建华
单位：110001 沈阳，中国医科大学第一临床学院胸外科(张其刚、胡永校、张林、李玉、殷洪年)；中国医科大学基础医学院病理教研室(李建华)
关键词：B淋巴细胞亚群；胸腺瘤；重症肌无力
中华外科杂志/980415 【摘要】 目的 了解胸腺内B淋巴细胞与重症肌无力发生的关系。 方法 用免疫组化方法，分析胸腺瘤伴有和不伴有重症肌无力的患者肿瘤外胸腺内B淋巴细胞亚群CD20的分布。 结果 发现伴有重症肌无力患者的胸腺内CD20阳性细胞呈显著集合和中等集合，与不伴有重症肌无力者差异有极显著意义(χ2=26.032，P<0.01)；CD20阳性细胞分布程度与胸腺瘤的分期呈负相关(γ=0.7)，与重症肌无力临床分型无相关(γ<0.4)。 结论 提示在重症肌无力的发病因素中，胸腺的病理改变比胸腺瘤更重要。由于抗乙酰胆碱受体抗体的异质性，B淋巴细胞集合程度并不能反映临床症状的轻重。
, 百拇医药
Distribution of B-lymphocyte subgroup CD20 and its clinical significance in patients with myasthenia gravis Zhang Qigang, Hu Yongxiao, Zhang Lin,et al.Department of Thoracic Surgery,First Affiliated Clinical College, China Medical University, Shengyang 110001.
【Abstract】 Objective To assess the distribution and clinical significance of B-lymphocyte subgroup CD20 in patients with myasthenia gravis. Method B-lymphocyte subset CD20 was studied in patients with thymomas associated with or without myasthenia gravis using immunohistochemistry technique. Result The moderate and obvious aggregation of CD20 positive cells was found in patients with myasthenia gravis,there was a significant difference when compared with those patients without myasthenia gravis(χ2=26.032,P<0.01). There was negative correlation between the distribution of CD20 positive cells and the staging of thymomas (γ=0.07), and no correlation between the distribution and clinical type of myasthenia gravis (γ<0.4). Conclusion The results of this study indicated that pathological changes of thymus are more important than those of thymomas itself in the pathogenesis of myasthenia gravis.The degree of B-lymphocyte subgroup aggregation can not truly reflect clinical status because of the heterogenity of antibody against acetylcholine receptor.
, 百拇医药
【Key words】 B-lymphocyte subsets Thymoma Myasthenia gravis
我们应用免疫组化方法，分析了胸腺瘤伴有重症肌无力和胸腺瘤不伴有重症肌无力患者的胸腺内B淋巴细胞亚群CD20的分布情况，以探讨B淋巴细胞在胸腺内的分布情况与重症肌无力的病因、临床分型及肿瘤分期的关系，现报告如下。
资料和方法
1.标本：本组病例标本共67例，均为我院胸外科1990年12月～1995年12月间手术切除的胸腺瘤组织标本，用石蜡包埋。根据是否伴有重症肌无力分成A、B两组。A组为伴有重症肌无力组，34例，其中男14例、女20例，平均年龄38.7岁；B组为不伴有重症肌无力组，33例，其中男16例、女17例，平均年龄38.9岁。全部病例均经临床诊断证实除患有胸腺瘤和重症肌无力外，无其它任何自身免疫性疾病。
, 百拇医药
2.临床分型及肿瘤分期：A组按曾涟乾[1]分型标准进行重症肌无力临床分型：Ⅰ型7例、Ⅱ型16例、Ⅲ型7例、Ⅳ型4例、Ⅴ型0例。A、B两组均按Masaoka等[2]标准进行胸腺肿瘤分期(表1)。
表1 本组病例的胸腺瘤分期 组别
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳa期
Ⅳb期
合计
A组
16
, 百拇医药
9
5
4
0
34
B组
16
6
8
3
0
33
3.试剂：immunostains-p系列试剂盒、CD20单抗(福建迈新生物制品公司)。
, 百拇医药
4.染色方法：石蜡标本作4μm厚切片，分别做HE及免疫组化染色，封片。
5.判断标准：参照吉竹等[3]标准，略加修改，根据CD20阳性细胞在高倍镜视野下的分布情况分成四级，具体标准：(1)显著集合：一张切片上至少有一个区域在高倍镜视野下阳性细胞集合面积超过3/4视野。(2)中等集合：一张切片上至少有一个区域在高倍镜视野下阳性细胞集合面积占1/2～3/4视野。(3)散在分布：一张切片上最多的阳性细胞集合区内，阳性细胞数少于20个。(4)极少分布：一张切片上阳性细胞数总数少于20个。
6.统计方法：利用计算机SAS软件，做最大似然法χ2检验和相关分析。 结 果
A、B两组肿瘤外胸腺组织内CD20阳性细胞分布情况见表2。
表2 两组病例肿瘤外胸腺组织内CD20阳性细胞分布 分布程度
, 百拇医药
A组
B组
显著集合
14
3
中等集合
16
6
散在分布
2
15
极少分布
2
9
, 百拇医药
合 计
34
33
注：两组间相比χ2＝26.032，P<0.01 A组中CD20阳性细胞显著集合和中等集合明显高于B组，B组中CD20阳性细胞散在分布和极少分布明显高于A组。
A、B两组CD20阳性细胞集合程度与肿瘤分期的关系见表3。
A、B两组均表现出随着肿瘤分期增加，CD20
表3 两组病例CD20阳性细胞集合程度与肿瘤分期的关系 分布程度
A组
B组
, 百拇医药
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳa期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳa期
显著集合
10
3
1
0
1
, 百拇医药
0
2
0
中等集合
6
6
2
2
2
2
2
0
散在分布
0
, http://www.100md.com
0
1
1
9
2
3
1
极少分布
0
0
1
1
4
2
, 百拇医药
1
2
合 计
16
9
5
4
16
6
8
3
阳性细胞集合程度呈下降趋势即两者负相关(γ=0.7)。
A组重症肌无力的临床分型与CD20阳性细胞分布程度的关系见表4。
, 百拇医药
临床分型与CD20阳性细胞分布程度无相关关系(γ<0.4)。
表4 A组重症肌无力患者的临床分型与CD20阳性细胞分布程度的关系 分布情况
Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ型
Ⅳ型
合 计
显著集合
2
7
3
2
, 百拇医药
14
中等集合
4
8
3
1
16
散在分布
0
1
0
1
2
极少分布
, http://www.100md.com
1
0
1
0
2
合 计
7
16
7
4
34
注：χ2=7.685，P>0.05 讨 论
一般认为，重症肌无力发病原因是在抗原刺激下胸腺内淋巴细胞转变为浆细胞并产生抗乙酰胆碱受体抗体(AchRAb)，胸腺的病理改变与AchRAb的产生存在着密切联系[4]。
, 百拇医药
1987年，Isacson等[5]经研究证实，胸腺内存在有B淋巴细胞，这些B淋巴细胞并不是通过血液循环进入胸腺，而是构成胸腺上皮的一种固有细胞。1993年，Yoknon等[6]利用免疫组织化学方法也发现胸腺内存在有B淋巴细胞，并且证实患有自身免疫性疾病，如重症肌无力、溃疡性结肠炎患者，B淋巴细胞数更多，胸腺生发中心内有B淋巴细胞集合，因而表明胸腺内抗体产生亢进。
在免疫学中，B淋巴细胞主要是参与体液免疫，其分化的最终阶段是体液免疫的效应细胞，即浆细胞，具有产生抗体清除体内抗原的作用，自身免疫疾病是浆细胞产生抗体损伤了自身正常组织结构。本研究应用的CD20单抗最早应用于恶性淋巴瘤、白血病的分类诊断研究。近年来，随着对胸腺内B淋巴细胞功能的认识，国外学者开始应用CD20等抗B淋巴细胞单抗对胸腺内B淋巴细胞进行研究。1994年，Tsuyoshi等[7]开始应用CD20单抗对重症肌无力患者胸腺内B淋巴细胞进行标记，以研究其意义。CD20阳性细胞是B淋巴细胞的一个亚群，是抗体产生活化前的状态，其显著增生、集合提示体内免疫功能亢进[3]。本研究结果显示重症肌无力患者胸腺瘤外胸腺中，尤其在生发中心内有CD20阳性细胞显著集合和中等集合，说明胸腺内B淋巴细胞增生、分化活跃，抗体产生亢进。而无重症肌无力的胸腺内B淋巴细胞呈散在分布和极少分布状态两者差异极显著。说明重症肌无力的发病原因主要在于胸腺组织的病理改变，而并非单纯由于胸腺瘤。有研究认为，胸腺AchRAb产量最高，而胸腺瘤几乎无产生能力[8]。本研究结果间接证实上述观点，因此为了治疗重症肌无力切除胸腺比切除胸腺瘤更有意义，对胸腺瘤伴重症肌无力患者应采取正中劈胸骨入路，除胸腺瘤外更应重点将胸腺组织完整切除。
, 百拇医药
Masaoka等[2]在研究胸腺瘤与重症肌无力的关系中发现，随着肿瘤分期的增高，其并发重症肌无力逐渐减少。通过本组的研究，推测可能的原因是：肿瘤的分期反映了肿瘤的分化增殖程度，肿瘤的分期越高则提示细胞浸润增殖能力越强，对机体的免疫功能损害越大。因而，可能在胸腺内限制了B淋巴细胞的分化、成熟，而不能呈现显著集合状态。
国外研究结果表明[9，10]，重症肌无力的临床分型，即症状轻重与乙酰胆碱受体(AchR)的降解及被阻断程度有密切关系，而与AchRAb滴度无关。本研究显示，B淋巴细胞的集合程度与临床分型无相关关系，提示胸腺内B淋巴细胞集合程度可能仅仅反映了AchRAb的产生能力，而AchRAb可能因其异质性和不同类型，对AchR破坏程度也不同，导致临床症状有轻有重，即临床分型不同。
参 考 文 献
1曾涟乾,主编.纵隔外科学.郑洲:河南科学技术出版社,1986.307.
, http://www.100md.com
2Masaoka A, Monden Y,Nakahara K,et al.Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stage. Cancer,1981,48:2485.
3吉竹毅,高浜龙彦,金井福荣,等.重症筋无力症胸腺にぉけゐ B cell 分布とその自已抗体产生活性.(日)胸部外科.1993,46:13.
4Seybold ME.Myasthenia gravis a clinical and basic science review.JAMA,1983,250:2516.
5Isacson PG,Norton AJ,Addis BJ. The human thymus contains a novel population of B lymphocytes. Lancet,1987,329:1488.
, 百拇医药
6Yoknon H,Hibi T,Fujisawa T,et al. Immunohis to chemical study of thymic B cells in myasthenia gravis and ulcerative colitis.Acta Pathol Jpn, 1993,43:386.
7Yoshitare T,Masunaga A,Sugawara I,et al.A commparative histological and immunohistochemical study of thymomas with and without myasthenia gravis.Surg Today,1994,24:1044-1049.
8正冈昭.胸腺瘤的合并症.国外医学呼吸系统分册,1989,9:198.
9Oda,shibasaki.Myasthenia gravis: antibodies to extracellulary exposed antigenic determinants of acetylcholine receptor.Neurology,1986,36:1374.
10Hinman CL, Ernstoff RM,Montgomery IN, et al.clinical correlates of enzyme-immunoassay versus radioimmunoassay measurements of antibody a gainst acetylcholin receptor in patients with myasthenia gravis.J Neurol Sci,1986,87:305., 百拇医药
单位：110001 沈阳，中国医科大学第一临床学院胸外科(张其刚、胡永校、张林、李玉、殷洪年)；中国医科大学基础医学院病理教研室(李建华)
关键词：B淋巴细胞亚群；胸腺瘤；重症肌无力
中华外科杂志/980415 【摘要】 目的 了解胸腺内B淋巴细胞与重症肌无力发生的关系。 方法 用免疫组化方法，分析胸腺瘤伴有和不伴有重症肌无力的患者肿瘤外胸腺内B淋巴细胞亚群CD20的分布。 结果 发现伴有重症肌无力患者的胸腺内CD20阳性细胞呈显著集合和中等集合，与不伴有重症肌无力者差异有极显著意义(χ2=26.032，P<0.01)；CD20阳性细胞分布程度与胸腺瘤的分期呈负相关(γ=0.7)，与重症肌无力临床分型无相关(γ<0.4)。 结论 提示在重症肌无力的发病因素中，胸腺的病理改变比胸腺瘤更重要。由于抗乙酰胆碱受体抗体的异质性，B淋巴细胞集合程度并不能反映临床症状的轻重。
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Distribution of B-lymphocyte subgroup CD20 and its clinical significance in patients with myasthenia gravis Zhang Qigang, Hu Yongxiao, Zhang Lin,et al.Department of Thoracic Surgery,First Affiliated Clinical College, China Medical University, Shengyang 110001.
【Abstract】 Objective To assess the distribution and clinical significance of B-lymphocyte subgroup CD20 in patients with myasthenia gravis. Method B-lymphocyte subset CD20 was studied in patients with thymomas associated with or without myasthenia gravis using immunohistochemistry technique. Result The moderate and obvious aggregation of CD20 positive cells was found in patients with myasthenia gravis,there was a significant difference when compared with those patients without myasthenia gravis(χ2=26.032,P<0.01). There was negative correlation between the distribution of CD20 positive cells and the staging of thymomas (γ=0.07), and no correlation between the distribution and clinical type of myasthenia gravis (γ<0.4). Conclusion The results of this study indicated that pathological changes of thymus are more important than those of thymomas itself in the pathogenesis of myasthenia gravis.The degree of B-lymphocyte subgroup aggregation can not truly reflect clinical status because of the heterogenity of antibody against acetylcholine receptor.
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【Key words】 B-lymphocyte subsets Thymoma Myasthenia gravis
我们应用免疫组化方法，分析了胸腺瘤伴有重症肌无力和胸腺瘤不伴有重症肌无力患者的胸腺内B淋巴细胞亚群CD20的分布情况，以探讨B淋巴细胞在胸腺内的分布情况与重症肌无力的病因、临床分型及肿瘤分期的关系，现报告如下。
资料和方法
1.标本：本组病例标本共67例，均为我院胸外科1990年12月～1995年12月间手术切除的胸腺瘤组织标本，用石蜡包埋。根据是否伴有重症肌无力分成A、B两组。A组为伴有重症肌无力组，34例，其中男14例、女20例，平均年龄38.7岁；B组为不伴有重症肌无力组，33例，其中男16例、女17例，平均年龄38.9岁。全部病例均经临床诊断证实除患有胸腺瘤和重症肌无力外，无其它任何自身免疫性疾病。
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2.临床分型及肿瘤分期：A组按曾涟乾[1]分型标准进行重症肌无力临床分型：Ⅰ型7例、Ⅱ型16例、Ⅲ型7例、Ⅳ型4例、Ⅴ型0例。A、B两组均按Masaoka等[2]标准进行胸腺肿瘤分期(表1)。
表1 本组病例的胸腺瘤分期 组别
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳa期
Ⅳb期
合计
A组
16
, 百拇医药
9
5
4
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B组
16
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33
3.试剂：immunostains-p系列试剂盒、CD20单抗(福建迈新生物制品公司)。
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4.染色方法：石蜡标本作4μm厚切片，分别做HE及免疫组化染色，封片。
5.判断标准：参照吉竹等[3]标准，略加修改，根据CD20阳性细胞在高倍镜视野下的分布情况分成四级，具体标准：(1)显著集合：一张切片上至少有一个区域在高倍镜视野下阳性细胞集合面积超过3/4视野。(2)中等集合：一张切片上至少有一个区域在高倍镜视野下阳性细胞集合面积占1/2～3/4视野。(3)散在分布：一张切片上最多的阳性细胞集合区内，阳性细胞数少于20个。(4)极少分布：一张切片上阳性细胞数总数少于20个。
6.统计方法：利用计算机SAS软件，做最大似然法χ2检验和相关分析。 结 果
A、B两组肿瘤外胸腺组织内CD20阳性细胞分布情况见表2。
表2 两组病例肿瘤外胸腺组织内CD20阳性细胞分布 分布程度
, 百拇医药
A组
B组
显著集合
14
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中等集合
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散在分布
2
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极少分布
2
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合 计
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注：两组间相比χ2＝26.032，P<0.01 A组中CD20阳性细胞显著集合和中等集合明显高于B组，B组中CD20阳性细胞散在分布和极少分布明显高于A组。
A、B两组CD20阳性细胞集合程度与肿瘤分期的关系见表3。
A、B两组均表现出随着肿瘤分期增加，CD20
表3 两组病例CD20阳性细胞集合程度与肿瘤分期的关系 分布程度
A组
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Ⅰ期
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Ⅰ期
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显著集合
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阳性细胞集合程度呈下降趋势即两者负相关(γ=0.7)。
A组重症肌无力的临床分型与CD20阳性细胞分布程度的关系见表4。
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临床分型与CD20阳性细胞分布程度无相关关系(γ<0.4)。
表4 A组重症肌无力患者的临床分型与CD20阳性细胞分布程度的关系 分布情况
Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ型
Ⅳ型
合 计
显著集合
2
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中等集合
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散在分布
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注：χ2=7.685，P>0.05 讨 论
一般认为，重症肌无力发病原因是在抗原刺激下胸腺内淋巴细胞转变为浆细胞并产生抗乙酰胆碱受体抗体(AchRAb)，胸腺的病理改变与AchRAb的产生存在着密切联系[4]。
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1987年，Isacson等[5]经研究证实，胸腺内存在有B淋巴细胞，这些B淋巴细胞并不是通过血液循环进入胸腺，而是构成胸腺上皮的一种固有细胞。1993年，Yoknon等[6]利用免疫组织化学方法也发现胸腺内存在有B淋巴细胞，并且证实患有自身免疫性疾病，如重症肌无力、溃疡性结肠炎患者，B淋巴细胞数更多，胸腺生发中心内有B淋巴细胞集合，因而表明胸腺内抗体产生亢进。
在免疫学中，B淋巴细胞主要是参与体液免疫，其分化的最终阶段是体液免疫的效应细胞，即浆细胞，具有产生抗体清除体内抗原的作用，自身免疫疾病是浆细胞产生抗体损伤了自身正常组织结构。本研究应用的CD20单抗最早应用于恶性淋巴瘤、白血病的分类诊断研究。近年来，随着对胸腺内B淋巴细胞功能的认识，国外学者开始应用CD20等抗B淋巴细胞单抗对胸腺内B淋巴细胞进行研究。1994年，Tsuyoshi等[7]开始应用CD20单抗对重症肌无力患者胸腺内B淋巴细胞进行标记，以研究其意义。CD20阳性细胞是B淋巴细胞的一个亚群，是抗体产生活化前的状态，其显著增生、集合提示体内免疫功能亢进[3]。本研究结果显示重症肌无力患者胸腺瘤外胸腺中，尤其在生发中心内有CD20阳性细胞显著集合和中等集合，说明胸腺内B淋巴细胞增生、分化活跃，抗体产生亢进。而无重症肌无力的胸腺内B淋巴细胞呈散在分布和极少分布状态两者差异极显著。说明重症肌无力的发病原因主要在于胸腺组织的病理改变，而并非单纯由于胸腺瘤。有研究认为，胸腺AchRAb产量最高，而胸腺瘤几乎无产生能力[8]。本研究结果间接证实上述观点，因此为了治疗重症肌无力切除胸腺比切除胸腺瘤更有意义，对胸腺瘤伴重症肌无力患者应采取正中劈胸骨入路，除胸腺瘤外更应重点将胸腺组织完整切除。
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Masaoka等[2]在研究胸腺瘤与重症肌无力的关系中发现，随着肿瘤分期的增高，其并发重症肌无力逐渐减少。通过本组的研究，推测可能的原因是：肿瘤的分期反映了肿瘤的分化增殖程度，肿瘤的分期越高则提示细胞浸润增殖能力越强，对机体的免疫功能损害越大。因而，可能在胸腺内限制了B淋巴细胞的分化、成熟，而不能呈现显著集合状态。
国外研究结果表明[9，10]，重症肌无力的临床分型，即症状轻重与乙酰胆碱受体(AchR)的降解及被阻断程度有密切关系，而与AchRAb滴度无关。本研究显示，B淋巴细胞的集合程度与临床分型无相关关系，提示胸腺内B淋巴细胞集合程度可能仅仅反映了AchRAb的产生能力，而AchRAb可能因其异质性和不同类型，对AchR破坏程度也不同，导致临床症状有轻有重，即临床分型不同。
参 考 文 献
1曾涟乾,主编.纵隔外科学.郑洲:河南科学技术出版社,1986.307.
, http://www.100md.com
2Masaoka A, Monden Y,Nakahara K,et al.Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stage. Cancer,1981,48:2485.
3吉竹毅,高浜龙彦,金井福荣,等.重症筋无力症胸腺にぉけゐ B cell 分布とその自已抗体产生活性.(日)胸部外科.1993,46:13.
4Seybold ME.Myasthenia gravis a clinical and basic science review.JAMA,1983,250:2516.
5Isacson PG,Norton AJ,Addis BJ. The human thymus contains a novel population of B lymphocytes. Lancet,1987,329:1488.
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6Yoknon H,Hibi T,Fujisawa T,et al. Immunohis to chemical study of thymic B cells in myasthenia gravis and ulcerative colitis.Acta Pathol Jpn, 1993,43:386.
7Yoshitare T,Masunaga A,Sugawara I,et al.A commparative histological and immunohistochemical study of thymomas with and without myasthenia gravis.Surg Today,1994,24:1044-1049.
8正冈昭.胸腺瘤的合并症.国外医学呼吸系统分册,1989,9:198.
9Oda,shibasaki.Myasthenia gravis: antibodies to extracellulary exposed antigenic determinants of acetylcholine receptor.Neurology,1986,36:1374.
10Hinman CL, Ernstoff RM,Montgomery IN, et al.clinical correlates of enzyme-immunoassay versus radioimmunoassay measurements of antibody a gainst acetylcholin receptor in patients with myasthenia gravis.J Neurol Sci,1986,87:305., 百拇医药