介入栓塞椎动脉在颈椎横突部肿瘤的术前应用
作者：周 政1 张可成1 钟建光1
单位：1 第三军医大学附属新桥医院脑外科 400037 重庆市
关键词：颈椎；横突；肿瘤；椎动脉；介入；栓塞
中国脊柱脊髓杂志980402 摘要 目的:针对临床上处理颈椎横突部肿瘤术中椎动脉所采用的解剖、结扎的方法尚存在着许多并发症,提出并应用血管内介入技术于术前栓塞椎动脉,为临床处理椎动脉提供一种新的方法。方法:对7例颈椎横突部肿瘤病人,术前1周行血管内介入可脱性球囊+钨丝弹簧圈进行椎动脉栓塞,并与传统方法进行比较。结果:7例均获成功而且无任何并发症发生,保证了手术的顺利进行。结论:经术中证实，血管内栓塞椎动脉方法简单、安全可靠、可避免术中椎动脉损伤后的致命性大出血,从而缩短了手术时间,降低了手术难度,利于肿瘤切除及避免神经系统并发症,是一种临床处理椎动脉的新方法。
, 百拇医药
Preoperative application of intravascular embolization through vertebral artery in cervical tumor of transverse process of vertebrae/ZHOU Zheng ZHANG Kecheng ZHONG Jianguang//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1998,8(4):183～185
Abstract Objective:There are many complications in the methods of dissecting and ligating vertebral artery of transverse processes of vertebrae cervical tumor during the clinical operation.Interventional tecnique is presented and used to embolize vertebral artery preoperatively which provides a new way of dealing with vertebral artery clinically.Method:Embolize the vertebral arteries of seven patients with transverse processes of the vertebrae cervicale tumor by intravascular intervening the detachable ballon and spring coil 1 week prior to the operations,and compared it with the traditional methods.Result:All the seven cases succeeded without any complication and the operations went on smoothly.Conclusion:It is confirmed that the method of intravascular embolizing the vertebral artery has the advantages of simplicity,safety and reliability and avoiding fatal massive hemorrhage caused by vertebral artery injuries during operation it shorten the operative duration and reduce the difficulty which benefit the removal of tumor and avoid the complications of the nervous system.Its a new clinical method to embolize the vertebral artery preoperatively.
, 百拇医药
Authors address Department of Neurosurgery,Xinqiao Hospital,The Third Military Medical University,Chongqing,400037
Key words Processes transverse Cervical vertebra Tumor Vetebral artery Intervention Embolization
颈椎横突部肿瘤术中椎动脉的处理传统上采用术中解剖、结扎的方法,由于椎动脉第二段的解剖特点,因而手术具有相当大的难度和风险。自1995年12月我科与骨科联合对7例颈椎横突部肿瘤的病人于术前应用血管内介入技术这一新方法进行了椎动脉的栓塞。经术中证实，此方法可以避免术中椎动脉损伤后的致命性大出血,从而降低了手术难度和风险。
1 临床资料
, http://www.100md.com
7例中男性5例，女性2例,年龄32～65岁。首发症状大多以颈部包块及颈部疼痛为主,可伴有上肢麻木和疼痛,病变的范围从C1至C7椎体。颈椎正侧位片及CT示:椎体横突破坏伴颈部软组织肿块,病理类型分别为:血管外皮肉瘤、成骨肉瘤及骨样骨瘤。
2 介入栓塞
2.1 术前了解肿瘤大小及位置,确定椎动脉栓塞的上、下平面。
2.2 术日禁食,静脉滴注低分子右旋糖酐500ml,尼莫通10mg。
2.3 术中心电、脑电及TCD监护。
2.4 股动脉穿刺,将8F导引导管送入患侧锁骨下动脉起始部,行锁骨下动脉及椎动脉造影以了解椎动脉走行及血管内壁形态,以判断是否为肿瘤所侵及。
, 百拇医药
2.5 从8F导引导管内送入带球囊的Magic-BDTE微导管至患侧椎动脉需栓塞的上平面处,用Conray充盈球囊,试栓塞椎动脉,行Matas Test，此时注意病人神经体征、症状及TCD、脑电图变化。30min内,如病人不能耐受栓塞,即可抽空球囊恢复血流通畅。如30min后病人无异常,则可将2个球囊分别解脱于肿瘤上下平面正常椎体的椎动脉内,并且在下平面球囊的近心端通过Magic 3F/2F微导管植入钨丝弹簧圈,以加强栓塞。
2.6 造影检查栓塞是否彻底,球囊无移位后,撤出导管,压迫穿刺点20min以上。术后给予抗生素及止血药物3d,并给予适量激素,注意观察病人神经症状,拍X线片观察球囊有无移位。
2.7 1周后行手术治疗。
3 结果
3.1 本组7例栓塞均获成功，均无不良反应及并发症发生。栓塞的位置最高达C1平面,最低位于锁骨下动脉的椎动脉起始部约1.0cm处,相当于T1椎水平。7例病例诱发电位及基底动脉血流栓塞前后无明显差异。
, 百拇医药
3.2 术中所见
椎动脉栓塞确实,术中出血极少,增加了手术的安全性,肿瘤切除的范围也较彻底。
4 讨论
4.1 椎动脉的解剖〔1〕
椎动脉为椎-基底动脉系的主干动脉,左右各一,起始于锁骨下动脉第一段的上后部,正对前斜角肌和颈长肌外缘之间上行进入C6横突孔至C1横突孔,由寰椎横突穿出,随即向后绕行寰椎侧块,穿过寰枕后膜及硬脑膜经枕骨大孔入颅,在桥脑下缘与对侧椎动脉合在一起形成基底动脉,故临床称为椎-基底动脉系,是供应脑干及小脑等重要生命结构的供血动脉。根据椎动脉循行部位及行程通常分为4段:自起始部至进入颈椎横突孔前为第1段(颈段);穿过横突孔的部位为第2段(椎骨段);寰椎横突孔至寰枕后膜为第3段(枕段);穿寰枕后膜经枕大孔入颅至合并为基底动脉处为第4段(颅内段)。此系供应小脑幕以下结构,包括脑干和小脑幕上的一部分结构如颞叶下面、枕叶内侧面等。
, http://www.100md.com
4.2 椎动脉的处理是颈椎横突部肿瘤手术中的一个重要环节,其处理方法文献中未见具体报道。现临床上常采用术中解剖、结扎的方法,虽然该方法具有直视操作的优点,但由于椎动脉第2段(椎骨段)穿经颈椎横突孔及复杂的毗邻结构所形成的解剖学上的特殊性,加上椎动脉可能为肿瘤侵及、包绕,使得该方法具有较多的缺点。(1)大出血可能，该段椎动脉血管壁较薄加上肿瘤侵及,使得血管壁弹性降低,结扎时可能导致血管破裂出血,或解剖时直接损伤椎动脉,并且损伤后血管回缩,难于止血造成致命性大出血;(2)解剖困难,延长了手术时间,增加了手术并发症发生的机会;(3)可能损伤邻近的神经根及脊髓;(4)对于椎动脉结扎后是否会出现神经系统并发症不能预测,而且一旦发生脑组织缺血表现,该方法将无法挽救。
4.3 神经外科血管内介入技术属于介入放射学范畴,自本世纪70年代初法国人Djindjian首次应用于临床,近10年来该技术得到了迅速发展。在国内,该技术的应用仅有10年,近三五年得到了迅速的发展。在椎动脉方面,已成功地应用于椎动脉外伤的治疗〔2〕。本文提出应用血管内介入技术术前栓塞颈椎横突部肿瘤的椎动脉,使这项技术成为处理椎动脉的一种新方法。我们查询了1960年以来的国内外文献未见类似报道。该方法与传统方法相比具有明显的优点:(1)方法简单。(2)避免术中大出血的发生。由于该方法系在病变部位上下栓塞椎动脉,在手术切除肿瘤时不会因椎动脉损伤而导致致命性大出血,从而降低了手术的难度和风险,利于肿瘤的切除。(3)术中无需再行椎动脉处理,缩短了手术时间,减少了手术并发症。(4)由于系血管内操作,避免了邻近结构的损伤。(5)避免椎动脉缺血症状的发生。在栓塞椎动脉前均要行Matas Test,一旦出现缺血表现,即可抽空球囊撤回导管,不再行栓塞,这样手术切除肿瘤时就要避免损伤椎动脉,或预先行椎动脉搭桥手术。(6)栓塞确实、可靠，我们采用了可脱球囊+钨丝弹簧圈双重栓塞,使得栓塞更可靠,同时经术中证实栓塞可靠、安全。
, 百拇医药
4.4 介入栓塞方法处理椎动脉尚存在着一些不足:(1)椎动脉痉挛，由于导管在血管内停留时间较长加上机械刺激等因素所致。当椎动脉痉挛发生时,患者主诉头痛,如将导管拔出有牵拉感,在电视下导管末端金属示标不移动,则暂停操作并采取抗血管痉挛措施〔3〕;(2)栓塞术中可能因导管刺激出现椎动脉破裂出血,可采用“跨桥”技术处理〔4〕;(3)费用较高,需要专业人员操作。但由于该方法能很好地避免术中椎动脉损伤出血,所以仍不失为临床处理椎动脉的一种新方法。
4.5 Vaccaro〔5〕等通过测量CT图像证实，在颈椎管狭窄病人的脊髓及神经根减压术中很容易造成椎动脉损伤；Golfinos〔6〕等报道，颈椎前路脊髓减压术中椎动脉损伤的发生率为0.3%。因此该方法不仅适用于颈椎横突部肿瘤术前椎动脉的处理,同样适用于所有累及或手术中可能涉及椎动脉的颈椎及颈部软组织病变的手术。
5 参考文献
, 百拇医药
1 郭世绂.临床骨科解剖学.天津：天津科学技术出版社，1986.45-48.
2 Rondall TH,Fox AJ,Deburn G,et al.Interventional neurovascular treatment of traumatic caroted and vertebral artery lesions：Results in 254 cases.AJR,1989，153：537.
3 马廉亭.神经外科血管内治疗学.北京：人民军医出版社，1994.92-98.
4 Freitag HJ,Grzyska U,Zeumer H,et al.The use of the "Cross Overtechnique" in the management of a traumatic vertebral fistula.Neuroradiology,1989,31(2)：174.
, http://www.100md.com
5 Vaccaro AR,Ring D,Scuderi G,et al.Vertebral artery location in relation to the vertebral body as determined by two-dimensional computed tomography evaluation.Spine,1994,19(23)：2637.
6 Golfinos JG,Dickman CA,Zabramski JM,et al.Repair of vertebral artery injury during anterior cervical decompression.Spine,1994,19(22)：2522.
收稿日期：1998-03-16 修回日期：1998-05-04, 百拇医药(周 政1 张可成1 钟建光1)
单位：1 第三军医大学附属新桥医院脑外科 400037 重庆市
关键词：颈椎；横突；肿瘤；椎动脉；介入；栓塞
中国脊柱脊髓杂志980402 摘要 目的:针对临床上处理颈椎横突部肿瘤术中椎动脉所采用的解剖、结扎的方法尚存在着许多并发症,提出并应用血管内介入技术于术前栓塞椎动脉,为临床处理椎动脉提供一种新的方法。方法:对7例颈椎横突部肿瘤病人,术前1周行血管内介入可脱性球囊+钨丝弹簧圈进行椎动脉栓塞,并与传统方法进行比较。结果:7例均获成功而且无任何并发症发生,保证了手术的顺利进行。结论:经术中证实，血管内栓塞椎动脉方法简单、安全可靠、可避免术中椎动脉损伤后的致命性大出血,从而缩短了手术时间,降低了手术难度,利于肿瘤切除及避免神经系统并发症,是一种临床处理椎动脉的新方法。
, 百拇医药
Preoperative application of intravascular embolization through vertebral artery in cervical tumor of transverse process of vertebrae/ZHOU Zheng ZHANG Kecheng ZHONG Jianguang//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1998,8(4):183～185
Abstract Objective:There are many complications in the methods of dissecting and ligating vertebral artery of transverse processes of vertebrae cervical tumor during the clinical operation.Interventional tecnique is presented and used to embolize vertebral artery preoperatively which provides a new way of dealing with vertebral artery clinically.Method:Embolize the vertebral arteries of seven patients with transverse processes of the vertebrae cervicale tumor by intravascular intervening the detachable ballon and spring coil 1 week prior to the operations,and compared it with the traditional methods.Result:All the seven cases succeeded without any complication and the operations went on smoothly.Conclusion:It is confirmed that the method of intravascular embolizing the vertebral artery has the advantages of simplicity,safety and reliability and avoiding fatal massive hemorrhage caused by vertebral artery injuries during operation it shorten the operative duration and reduce the difficulty which benefit the removal of tumor and avoid the complications of the nervous system.Its a new clinical method to embolize the vertebral artery preoperatively.
, 百拇医药
Authors address Department of Neurosurgery,Xinqiao Hospital,The Third Military Medical University,Chongqing,400037
Key words Processes transverse Cervical vertebra Tumor Vetebral artery Intervention Embolization
颈椎横突部肿瘤术中椎动脉的处理传统上采用术中解剖、结扎的方法,由于椎动脉第二段的解剖特点,因而手术具有相当大的难度和风险。自1995年12月我科与骨科联合对7例颈椎横突部肿瘤的病人于术前应用血管内介入技术这一新方法进行了椎动脉的栓塞。经术中证实，此方法可以避免术中椎动脉损伤后的致命性大出血,从而降低了手术难度和风险。
1 临床资料
, http://www.100md.com
7例中男性5例，女性2例,年龄32～65岁。首发症状大多以颈部包块及颈部疼痛为主,可伴有上肢麻木和疼痛,病变的范围从C1至C7椎体。颈椎正侧位片及CT示:椎体横突破坏伴颈部软组织肿块,病理类型分别为:血管外皮肉瘤、成骨肉瘤及骨样骨瘤。
2 介入栓塞
2.1 术前了解肿瘤大小及位置,确定椎动脉栓塞的上、下平面。
2.2 术日禁食,静脉滴注低分子右旋糖酐500ml,尼莫通10mg。
2.3 术中心电、脑电及TCD监护。
2.4 股动脉穿刺,将8F导引导管送入患侧锁骨下动脉起始部,行锁骨下动脉及椎动脉造影以了解椎动脉走行及血管内壁形态,以判断是否为肿瘤所侵及。
, 百拇医药
2.5 从8F导引导管内送入带球囊的Magic-BDTE微导管至患侧椎动脉需栓塞的上平面处,用Conray充盈球囊,试栓塞椎动脉,行Matas Test，此时注意病人神经体征、症状及TCD、脑电图变化。30min内,如病人不能耐受栓塞,即可抽空球囊恢复血流通畅。如30min后病人无异常,则可将2个球囊分别解脱于肿瘤上下平面正常椎体的椎动脉内,并且在下平面球囊的近心端通过Magic 3F/2F微导管植入钨丝弹簧圈,以加强栓塞。
2.6 造影检查栓塞是否彻底,球囊无移位后,撤出导管,压迫穿刺点20min以上。术后给予抗生素及止血药物3d,并给予适量激素,注意观察病人神经症状,拍X线片观察球囊有无移位。
2.7 1周后行手术治疗。
3 结果
3.1 本组7例栓塞均获成功，均无不良反应及并发症发生。栓塞的位置最高达C1平面,最低位于锁骨下动脉的椎动脉起始部约1.0cm处,相当于T1椎水平。7例病例诱发电位及基底动脉血流栓塞前后无明显差异。
, 百拇医药
3.2 术中所见
椎动脉栓塞确实,术中出血极少,增加了手术的安全性,肿瘤切除的范围也较彻底。
4 讨论
4.1 椎动脉的解剖〔1〕
椎动脉为椎-基底动脉系的主干动脉,左右各一,起始于锁骨下动脉第一段的上后部,正对前斜角肌和颈长肌外缘之间上行进入C6横突孔至C1横突孔,由寰椎横突穿出,随即向后绕行寰椎侧块,穿过寰枕后膜及硬脑膜经枕骨大孔入颅,在桥脑下缘与对侧椎动脉合在一起形成基底动脉,故临床称为椎-基底动脉系,是供应脑干及小脑等重要生命结构的供血动脉。根据椎动脉循行部位及行程通常分为4段:自起始部至进入颈椎横突孔前为第1段(颈段);穿过横突孔的部位为第2段(椎骨段);寰椎横突孔至寰枕后膜为第3段(枕段);穿寰枕后膜经枕大孔入颅至合并为基底动脉处为第4段(颅内段)。此系供应小脑幕以下结构,包括脑干和小脑幕上的一部分结构如颞叶下面、枕叶内侧面等。
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4.2 椎动脉的处理是颈椎横突部肿瘤手术中的一个重要环节,其处理方法文献中未见具体报道。现临床上常采用术中解剖、结扎的方法,虽然该方法具有直视操作的优点,但由于椎动脉第2段(椎骨段)穿经颈椎横突孔及复杂的毗邻结构所形成的解剖学上的特殊性,加上椎动脉可能为肿瘤侵及、包绕,使得该方法具有较多的缺点。(1)大出血可能，该段椎动脉血管壁较薄加上肿瘤侵及,使得血管壁弹性降低,结扎时可能导致血管破裂出血,或解剖时直接损伤椎动脉,并且损伤后血管回缩,难于止血造成致命性大出血;(2)解剖困难,延长了手术时间,增加了手术并发症发生的机会;(3)可能损伤邻近的神经根及脊髓;(4)对于椎动脉结扎后是否会出现神经系统并发症不能预测,而且一旦发生脑组织缺血表现,该方法将无法挽救。
4.3 神经外科血管内介入技术属于介入放射学范畴,自本世纪70年代初法国人Djindjian首次应用于临床,近10年来该技术得到了迅速发展。在国内,该技术的应用仅有10年,近三五年得到了迅速的发展。在椎动脉方面,已成功地应用于椎动脉外伤的治疗〔2〕。本文提出应用血管内介入技术术前栓塞颈椎横突部肿瘤的椎动脉,使这项技术成为处理椎动脉的一种新方法。我们查询了1960年以来的国内外文献未见类似报道。该方法与传统方法相比具有明显的优点:(1)方法简单。(2)避免术中大出血的发生。由于该方法系在病变部位上下栓塞椎动脉,在手术切除肿瘤时不会因椎动脉损伤而导致致命性大出血,从而降低了手术的难度和风险,利于肿瘤的切除。(3)术中无需再行椎动脉处理,缩短了手术时间,减少了手术并发症。(4)由于系血管内操作,避免了邻近结构的损伤。(5)避免椎动脉缺血症状的发生。在栓塞椎动脉前均要行Matas Test,一旦出现缺血表现,即可抽空球囊撤回导管,不再行栓塞,这样手术切除肿瘤时就要避免损伤椎动脉,或预先行椎动脉搭桥手术。(6)栓塞确实、可靠，我们采用了可脱球囊+钨丝弹簧圈双重栓塞,使得栓塞更可靠,同时经术中证实栓塞可靠、安全。
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4.4 介入栓塞方法处理椎动脉尚存在着一些不足:(1)椎动脉痉挛，由于导管在血管内停留时间较长加上机械刺激等因素所致。当椎动脉痉挛发生时,患者主诉头痛,如将导管拔出有牵拉感,在电视下导管末端金属示标不移动,则暂停操作并采取抗血管痉挛措施〔3〕;(2)栓塞术中可能因导管刺激出现椎动脉破裂出血,可采用“跨桥”技术处理〔4〕;(3)费用较高,需要专业人员操作。但由于该方法能很好地避免术中椎动脉损伤出血,所以仍不失为临床处理椎动脉的一种新方法。
4.5 Vaccaro〔5〕等通过测量CT图像证实，在颈椎管狭窄病人的脊髓及神经根减压术中很容易造成椎动脉损伤；Golfinos〔6〕等报道，颈椎前路脊髓减压术中椎动脉损伤的发生率为0.3%。因此该方法不仅适用于颈椎横突部肿瘤术前椎动脉的处理,同样适用于所有累及或手术中可能涉及椎动脉的颈椎及颈部软组织病变的手术。
5 参考文献
, 百拇医药
1 郭世绂.临床骨科解剖学.天津：天津科学技术出版社，1986.45-48.
2 Rondall TH,Fox AJ,Deburn G,et al.Interventional neurovascular treatment of traumatic caroted and vertebral artery lesions：Results in 254 cases.AJR,1989，153：537.
3 马廉亭.神经外科血管内治疗学.北京：人民军医出版社，1994.92-98.
4 Freitag HJ,Grzyska U,Zeumer H,et al.The use of the "Cross Overtechnique" in the management of a traumatic vertebral fistula.Neuroradiology,1989,31(2)：174.
, http://www.100md.com
5 Vaccaro AR,Ring D,Scuderi G,et al.Vertebral artery location in relation to the vertebral body as determined by two-dimensional computed tomography evaluation.Spine,1994,19(23)：2637.
6 Golfinos JG,Dickman CA,Zabramski JM,et al.Repair of vertebral artery injury during anterior cervical decompression.Spine,1994,19(22)：2522.
收稿日期：1998-03-16 修回日期：1998-05-04, 百拇医药(周 政1 张可成1 钟建光1)