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编号:10222411
经皮穿刺木瓜凝乳蛋白酶化学溶核术治疗腰椎间盘突出症
http://www.100md.com 《中国脊柱脊髓杂志》 1998年第4期
     作者:金 今1 邱贵兴1 王以朋1 翁习生1

    单位:1 北京协和医科大学骨科 100730

    关键词:

    中国脊柱脊髓杂志980414 木瓜凝乳蛋白酶是一种蛋白水解酶,1941年Jansen和Balls首先分离提取出此酶。1964年Lyman Smith第一次报告用木瓜凝乳蛋白酶注入腰椎间盘内,溶解病变的髓核组织,治疗腰椎间盘突出症。此酶能迅速减少髓核中的水溶性蛋白质的分子量和粘稠度,主要作用于髓核中连接长链粘多糖的非胶原蛋白质,使粘液蛋白发生去聚合作用,而对纤维环不发生作用。我院自1996年3月~1997年8月,应用韩国生产的木瓜凝乳蛋白酶治疗腰椎间盘突出症患者48例,对其有效性和安全性进行了观察和随访,现总结报告如下。

    1 病例选择
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    诊断明确的单纯腰椎间突出症,经常规保守治疗无效,不伴有椎管狭窄、椎间盘嵌顿和游离型椎间盘脱出的患者。

    2 一般资料

    男性患者27例,女性患者21例,平均年龄38.3岁(21~56岁),病程6个月至18年,平均3年6个月。其中,L4~5间盘突出者25例,L5~S1间盘突出者16例,L3~4、L4~5间盘同时突出者2例,L4~5、L5~S1间盘同时突出者4例,L3~4、L4~5、L5~1间盘同时突出者1例。

    3 术前检查及准备

    全部病人住院治疗,每例患者穿刺术前均进行详细的体格检查并作记录,摄腰椎正侧位X线片,根据病情选择作脊髓造影37例,CT48例,椎间盘造影48例(56个间盘),CTM(脊髓造影+CT)12例,确定腰椎间盘突出的部位和类型。术前1d口服阿托品0.3mg、苯海拉明25mg、雷尼替丁0.15g,均3次,安定5mg术前晚1次,术前肌注杜冷丁50mg,术前1h静脉用抗菌素西力欣1.5g,术前1d或术中注射木瓜凝乳蛋白酶前做皮肤过敏试验,皮试阴性者方可注射木瓜凝乳蛋白酶。皮试液的配制:木瓜凝乳蛋白酶1 000单位加溶媒2ml→取0.2ml加生理盐水0.8ml→取0.2 ml加生理盐水0.8ml。
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    皮肤过敏试验方法:用1ml注射针抽取0.1ml皮试液于前臂上1/3处作皮内注射,观察5min,如皮丘无红肿,全身无异常反应,视为皮试阴性。必要时可用生理盐水0.1ml于对侧皮内注射作为对照。

    4 治疗方法

    患者俯卧位或侧卧位均可,1%利多卡因局部浸润麻醉。术中注意行心电监护和开通两条静脉输液通道。

    注射方法:理想的穿刺途径是从间盘中心与小关节外侧中点进入,皮肤进针点为后背中线向患侧旁开8~10cm,穿刺针与间盘矢状中线的夹角为45°~60°。经皮下、深筋膜、骶棘肌、上下横突间的腰方肌、腰大肌,于神经根的后方至纤维环的后外侧。若夹角过大,旁开距离过远,以至超过骶棘肌外缘,穿刺针可能伤及腹腔器官;夹角过小,旁开距离过近,则易伤及神经根或从间盘外缘平行穿过。穿刺L5~S1间盘时,仅旁开6~8cm,针尾需向头侧倾斜,避开髂骨翼的遮挡。C型臂透视机下确定穿刺成功后(图1、2,插Ⅲ)注射造影剂Iopamiro 1ml作椎间盘造影,观察穿刺针的位置及有无造影剂渗漏(图3、4,插Ⅲ)。证实无造影剂渗漏,并观察5min,无不良反应后,即可注射木瓜凝乳蛋白酶溶液。
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    将木瓜凝乳蛋白酶4000u以溶媒2ml溶解后,30min内注射完毕。本组48例患者,56个间盘,平均注射量3000u(2000u~4000u)。注射量最多者,三个间盘共注射木瓜凝乳蛋白酶7600u。

    术后口服抗菌素头孢拉啶500mg/d及地塞米松0.75mg/d,共3d,术后患者即可进食,第二天可下地行走。

    5 结果

    本组48例患者经2~17个月,平均10.3个月的随访,结果按Macnab评分法〔1〕,总优良率为89%。优:20例(41%),术后疼痛消失,活动无限制,可恢复正常的生活和工作。良:23例(48%),偶有非神经根性疼痛,术前体征消失,可恢复一定的工作。可:3例(6%),症状和体征有些改善,但仍疼痛,活动受一定限制。差:2例(5%),仍有神经根性疼痛,症状和体征无改善。

    并发症:2例患者术后出现较严重的腰痛,经对症治疗2d后缓解。2例患者术中注射木瓜凝乳蛋白酶后,出现一过性血压下降,旋即恢复,未出现严重过敏反应,神经源性反应和椎间盘炎等严重并发症。48例患者手术前后均进行血、尿常规检查和肝、肾功能检查,未见异常变化。
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    6 讨论

    6.1 要熟练掌握腰椎间盘穿刺技术,穿刺前要仔细观看腰椎正侧位片,穿刺时要掌握好穿刺点、角度,要有手感,不能依赖X线,穿刺熟练后,接触X线的量很少,手术用时短(30min),创伤小,对病人和医生均有利。

    6.2 下地时间:国外文献报告〔2〕,术后鼓励病人尽早下地活动,对于可能出现的腰痛,可短期应用激素和止痛药。本组病例观察,发现一般术后2~3d,患者症状明显减轻,但下地较多活动后,可能使症状反复。我们认为病人术后可以早期下地,但不宜过多活动,1个月后可以较多地活动,且最好用支具保护2个月,有利于症状完全消失。部分病人术后症状缓解不明显或早期反有加重现象,考虑为注射椎间盘造影剂及木瓜凝乳蛋白酶后早期椎间盘内压力升高所致。另外,木瓜凝乳蛋白酶不能立即全部溶解髓核组织。据国外研究,3个月内,木瓜凝乳蛋白酶都具有溶核的作用。因此,即使出现上述现象,宜继续观察2~3个月,病人症状可有不同程度的缓解和改善。
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    6.3 有效性:国外文献报告〔3~4〕,只要手术适应证选择得当,严格操作技术,其有效率可达70%至90%。化学溶核术组与开放髓核切除术组相比,两组有效率相似。Nordby〔5〕1985 年通过对8篇文献的分析总结,指出化学溶核术组有效率为77.5%,开放髓核切除术组有效率为77%。化学溶核术后长期随访〔6〕,有效率达75%以上。再复发率与开放髓核切除术后复发率相似〔7〕。本组优良率为89%,与文献报道一致。

    6.4 本方法与其它显微间盘切除术相比,其显著优点之一就是穿刺针较细,可弯成一定角度,不需反复更换套管,不用在骼骨翼上打孔后再穿刺L5~S1间盘,因此对椎间隙显著狭窄和髂骨翼较高的L5~S1间盘突出的病例更适宜。

    6.5 并发症
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    6.5.1 过敏反应 国外学者通过大量的临床应用和统计〔2〕发现,注射木瓜凝乳蛋白酶后过敏反应的发生率约为0.3%。男性患者约为0.24%,女性患者约为0.68%。虽然过敏反应发生率很低,但对有过敏史的患者应予高度重视,每一例患者均应进行严格的皮试。在术中应开通两条静脉输液通道并进行心电监护,严密观察病人,做好过敏反应发生的治疗准备。因为96%的过敏反应发生在注射后20min,所以术后需送监护室监护1h,然后才可送回普通病室。做好以上工作,这一并发症是可以预防和治疗的。

    6.5.2 神经系统并发症 可能发生在术后数小时至数天内,包括严重的并发症如截瘫和中枢神经系统出血,发生率约为0.05%〔2〕,为开放手术的1/10,开放手术的神经系统并发症约为0.47%〔8、9〕。发生的原因为手术适应证选择不当或技术操作错误,如硬膜腔内注射。故必须证实穿刺针头确实在椎间盘内,才能注射木瓜凝乳蛋白酶。术后如病人出现严重的头痛,测量脑脊液压力升高,要警惕此并发症的发生。目前国外在作化学溶核术时,椎间盘造影为非必需检查,主要是为了减少过敏源,只有当医生认为利大于弊时,才做此检查。本组病例均行椎间盘造影,主要是为了明确穿刺针的位置和椎间盘纤维环有无破裂,避免因技术操作失误而引发的神经系统并发症。本组病例无任何神经系统并发症发生。
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    经皮穿刺木瓜凝乳蛋白酶化学溶核术治疗腰椎间盘突出症,只要适应证选择恰当,操作规范,不失为一种安全有效的方法。但由于本组病例随访时间尚短,因此对其疗效的总评价及远期疗效,尚需扩大临床应用后确定。

    7 参考文献

    1 Macnab I.Negative disc exploration an analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients.J Bone Joint Surg,1971,53A:891.

    2 Michael WC.Operative Orthopaedics.2nd ed.J B Lippincott Company.Philiadelphia:1993.2787-2794.
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    3 Gogan WJ,Fraser RD.Chymopapain.A 10-Year,Double-Blind Study.Spine,1992,17:388.

    4 Weinstein J,Spratt KF,Lehmann T,et al.Lumbar disc herniation:A comparison of the results of chemonucleolysis and open discectomy after ten years.J Bone Joint Surg,1986,68-A:43.

    5 Nordby EJ.A comparison of discectomy and chemonucleolysis.Clin Orthop,1985,206:279.

    6 Benoist M.Curent issues in chemonucleolysis.Long term effectiveness of chymopapain chemonucleolysis.Presented at the International Intradiscal Therapy Society Panel Discussion.Nice,France,1992,April,8.
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    7 Wilson LF,Mulholland RC. The long-term results of chemonucleolysis.In Bensist M ed.Chemonucleolysis and Related Intradiscal Therapies.New York:Thieme Medical Publishers,1995.69-75.

    8 Alexander AH. Chymopapain Debate,vol.17.Sourh Pasadena,CA,Orthopaedic Audio-Synopsis Foundation.1985.August.

    9 Bouillet R.Treatment of sciatica:A comparative survey of complications of surgical treatment and nucleolysis with chymopapain.Clin Orthop,1990,251:144.收稿日期:1997-12-22 修回日期:1998-07-23, http://www.100md.com(金 今1 邱贵兴1 王以朋1 翁习生1)