胸椎间盘突出症诊断与治疗的探讨
作者：江建明1 金大地1
单位：1 第一军医大学南方医院骨科 510515 广州市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980413 胸椎间盘突出症少见,Benson报道占椎间盘突出症的5‰。本文就1988～1997年期间收治的19例胸椎间盘突出症病人的一些相关问题进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组19例,男12例,女7例,年龄24～63岁,平均46岁。有外伤史3例,外院后路全椎板减压史7例(有6例术后发生截瘫，Frankel A级)。
1.2 临床表现
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完全截瘫6例，余13患者均存在不同程度双下肢无力,麻木,行走困难,不同平面以下感觉减退或消失,其中大、小便功能障碍8例,双下肢放射痛2例,胸腹部束带感6例,后背痛2例,双足底踩棉花感5例,双下肢痉挛性步态,行走困难11例,肌肉萎缩、肌力下降、浅反射减弱2例。19例中锥体束征(+)17例。
1.3 影像学检查
X线片、CT、MRI、脊髓造影等显示:胸椎体骨赘及椎间盘突出等致压物压迫脊髓,中央型8例,侧方型11例。致压物压迫胸脊髓平面T2～3 1例,T4～5 1例,T6～8 1例,T7～8 1例,T8～9 5例,T9～10 3例,T11～12 4例,T12～L1 1例。合并胸OPLL 3例,OYLL 2例,T8～9椎间盘突出合并L2～3椎间盘突出1例。经外院后路全椎板减压患者示仍存在突出的椎间盘组织压迫胸脊髓。Omnipaque造影,完全梗阻3例,部份梗阻5例。
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2 手术治疗方式
(1)后路全椎板切除减压5例(合并OPLL 3例,OYLL 2例,其中2例曾在外院行全椎板切除减压)。(2)侧后方或侧前方入路摘除致压物14例(包括4例第1次外院全椎板切除减压后发生截瘫患者)。①侧后方入路：显露一侧关节突,在横突根部与关节突间楔形切除部份关节突、椎弓根，刮匙刮除内侧壁骨组织,从椎体侧后方显露突出的椎间盘。②侧前方入路：切除一侧肋横关节经胸膜外入路达椎体侧前方,咬除部分椎弓根,经椎体侧方显露突出间盘,避让脊髓,直角剥离子分离及塌陷致压物,直视下摘除致压物,反刮匙刮除椎体后缘骨赘。下胸椎间盘突出症患者采用肾切口进入,切除一侧横突及侧方部份椎体,侧前方显露致压物并采用上述方式摘除。术后均常规用地塞米松20mg,速尿20mg或甘露醇250ml静滴,每日1次,连续3d。
3 结果
14例经侧前方或侧后方到达摘除致压物,术后症状均获明显改善,胸腹部束带感消失5例,双下肢麻木改善4例,麻木消失2例,大、小便功能恢复正常5例,背部及下肢放射痛消失2例。术后6～24个月随访，根据Otanis等分级方法评价〔1、2〕：优4例,术后症状消失,活动正常;良5例，症状明显改善,能参加日常工作；一般5例，症状改善,但参加日常工作有一定困难;无变化1例(为原后路全椎板减压致瘫病人)。6例原Frankel A级者随访时A级1例,B级3例、C级2例。
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4 讨论
胸椎间盘突出症较少见,Singounas(1992年)报告胸椎间盘突出并脊髓压迫的发生率仅在0.15%～0.8%,T8～9椎间盘突出最常见。Russeu报道每1000例腰椎间盘突出症中胸椎间盘突出症占45例,(45%)〔3〕,本组T8～9椎间盘突出症5例,其次为T11～12 4例。
4.1 诊断问题
胸椎间盘突出症因发病率低,症状不典型,易误诊、漏诊。其常见症状为进行性下肢无力、肢体麻木、大小便功能障碍。MRI检查能早期诊断胸椎间盘突出,在轴位和矢状位获得清晰的立体概念,提供极好的间盘突出解剖轮廓和局部脊髓压迫及移位程度,了解脊髓本身的病理变化,确定胸椎间盘突出的大小与症状的相关性,并提供选择外科手术的机会。本组19例患者均行MRI检查,8例加用CT脊髓造影,术前诊断与手术结果相符。Peter认为胸椎间盘突出症如能早期诊断及时治疗,预后是好的〔4〕。
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4.2 治疗问题
4.2.1 无症状的胸椎间盘突出不考虑外科手术,对轻微症状与MRI显示相符的病人可用保守治疗。但目前无常规可循,可接受包括卧床休息、物理治疗和非类固醇止痛药物治疗。对顽固性疼痛经保守治疗无效和有神经压迫症状体征患者应采用手术治疗,防止脊髓压迫而导致的后遗症。
4.2.2 决定手术必须建立在明显的临床表现和相关的影像学发现的基础上,后路椎板切除减压手术易发生脊髓损伤,截瘫的发生率明显增加,因此该手术逐渐被废弃〔2〕。本文中6例及作者在门诊遇2例均在当地医院行后路椎板减压而致截瘫,术后复查MRI示突出间盘存在,脊髓压迫仍未解除,致瘫原因可能是手术人员对椎间盘突出症的特性认识不足,将胸椎间盘突出症等同于腰椎间盘突出症,致脊髓损伤发生截瘫。因此手术方式宜选择有效、简单、安全、致残率最小的术式,避免牵拉脊髓的操作,摘除椎间盘,解除对脊髓的压迫。本文14例患者采用经侧后方或经椎弓根侧前方到达显露突出的椎间盘,利用塌陷法摘除突出的椎间盘组织解除脊髓的压迫,术后均获得较满意效果,无一例发生截瘫。原4例在外院行后路椎板切除致瘫病人经胸腔侧前方入路取除突出的椎间盘,截瘫恢复1～2级。采用经胸椎侧前方入路或侧后方显露并摘除椎间盘,作者认为有下述优点:①避免脊髓的牵拉损伤和减少截瘫的发生;②显露清晰,可充分减压直接解除前脊髓压迫,避开经神经间孔通向脊髓的血管,减少对脊髓血供的影响;③可在直视下摘除中央型突出钙化或骨化的突出物,并可防止硬脊膜的撕裂,大部份椎弓结构保持完整,不需植骨融合及内固定。
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5 参考文献
1 Otani K,Yoshida M,Fujiie E,et al.Thoracic herniation surgical treatment in 23 patients.Spine,1988,13:1262.
2 李端明,姜延州,吴奋起,等.经胸腔侧前方入路治疗胸椎间盘突出症.中华骨科杂志,1997,17(8):492.
3 Singounas EG,Kypriades EM,Kellerman AJ,et al.Thoracic disc herniaton:Analysis of 14 cases and review of the literature.Acta Neurochir(wein),1992,116:49.
4 Peter D,Michael M,Basil A.Thoracic disc disease:Experience with the transpedicular aproach in twenty consecutive patients.Neurosurg,1993,1(33):58.收稿日期：1998-02-04 修回日期：1998-07-17, http://www.100md.com(江建明1 金大地1)
单位：1 第一军医大学南方医院骨科 510515 广州市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980413 胸椎间盘突出症少见,Benson报道占椎间盘突出症的5‰。本文就1988～1997年期间收治的19例胸椎间盘突出症病人的一些相关问题进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组19例,男12例,女7例,年龄24～63岁,平均46岁。有外伤史3例,外院后路全椎板减压史7例(有6例术后发生截瘫，Frankel A级)。
1.2 临床表现
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完全截瘫6例，余13患者均存在不同程度双下肢无力,麻木,行走困难,不同平面以下感觉减退或消失,其中大、小便功能障碍8例,双下肢放射痛2例,胸腹部束带感6例,后背痛2例,双足底踩棉花感5例,双下肢痉挛性步态,行走困难11例,肌肉萎缩、肌力下降、浅反射减弱2例。19例中锥体束征(+)17例。
1.3 影像学检查
X线片、CT、MRI、脊髓造影等显示:胸椎体骨赘及椎间盘突出等致压物压迫脊髓,中央型8例,侧方型11例。致压物压迫胸脊髓平面T2～3 1例,T4～5 1例,T6～8 1例,T7～8 1例,T8～9 5例,T9～10 3例,T11～12 4例,T12～L1 1例。合并胸OPLL 3例,OYLL 2例,T8～9椎间盘突出合并L2～3椎间盘突出1例。经外院后路全椎板减压患者示仍存在突出的椎间盘组织压迫胸脊髓。Omnipaque造影,完全梗阻3例,部份梗阻5例。
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2 手术治疗方式
(1)后路全椎板切除减压5例(合并OPLL 3例,OYLL 2例,其中2例曾在外院行全椎板切除减压)。(2)侧后方或侧前方入路摘除致压物14例(包括4例第1次外院全椎板切除减压后发生截瘫患者)。①侧后方入路：显露一侧关节突,在横突根部与关节突间楔形切除部份关节突、椎弓根，刮匙刮除内侧壁骨组织,从椎体侧后方显露突出的椎间盘。②侧前方入路：切除一侧肋横关节经胸膜外入路达椎体侧前方,咬除部分椎弓根,经椎体侧方显露突出间盘,避让脊髓,直角剥离子分离及塌陷致压物,直视下摘除致压物,反刮匙刮除椎体后缘骨赘。下胸椎间盘突出症患者采用肾切口进入,切除一侧横突及侧方部份椎体,侧前方显露致压物并采用上述方式摘除。术后均常规用地塞米松20mg,速尿20mg或甘露醇250ml静滴,每日1次,连续3d。
3 结果
14例经侧前方或侧后方到达摘除致压物,术后症状均获明显改善,胸腹部束带感消失5例,双下肢麻木改善4例,麻木消失2例,大、小便功能恢复正常5例,背部及下肢放射痛消失2例。术后6～24个月随访，根据Otanis等分级方法评价〔1、2〕：优4例,术后症状消失,活动正常;良5例，症状明显改善,能参加日常工作；一般5例，症状改善,但参加日常工作有一定困难;无变化1例(为原后路全椎板减压致瘫病人)。6例原Frankel A级者随访时A级1例,B级3例、C级2例。
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4 讨论
胸椎间盘突出症较少见,Singounas(1992年)报告胸椎间盘突出并脊髓压迫的发生率仅在0.15%～0.8%,T8～9椎间盘突出最常见。Russeu报道每1000例腰椎间盘突出症中胸椎间盘突出症占45例,(45%)〔3〕,本组T8～9椎间盘突出症5例,其次为T11～12 4例。
4.1 诊断问题
胸椎间盘突出症因发病率低,症状不典型,易误诊、漏诊。其常见症状为进行性下肢无力、肢体麻木、大小便功能障碍。MRI检查能早期诊断胸椎间盘突出,在轴位和矢状位获得清晰的立体概念,提供极好的间盘突出解剖轮廓和局部脊髓压迫及移位程度,了解脊髓本身的病理变化,确定胸椎间盘突出的大小与症状的相关性,并提供选择外科手术的机会。本组19例患者均行MRI检查,8例加用CT脊髓造影,术前诊断与手术结果相符。Peter认为胸椎间盘突出症如能早期诊断及时治疗,预后是好的〔4〕。
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4.2 治疗问题
4.2.1 无症状的胸椎间盘突出不考虑外科手术,对轻微症状与MRI显示相符的病人可用保守治疗。但目前无常规可循,可接受包括卧床休息、物理治疗和非类固醇止痛药物治疗。对顽固性疼痛经保守治疗无效和有神经压迫症状体征患者应采用手术治疗,防止脊髓压迫而导致的后遗症。
4.2.2 决定手术必须建立在明显的临床表现和相关的影像学发现的基础上,后路椎板切除减压手术易发生脊髓损伤,截瘫的发生率明显增加,因此该手术逐渐被废弃〔2〕。本文中6例及作者在门诊遇2例均在当地医院行后路椎板减压而致截瘫,术后复查MRI示突出间盘存在,脊髓压迫仍未解除,致瘫原因可能是手术人员对椎间盘突出症的特性认识不足,将胸椎间盘突出症等同于腰椎间盘突出症,致脊髓损伤发生截瘫。因此手术方式宜选择有效、简单、安全、致残率最小的术式,避免牵拉脊髓的操作,摘除椎间盘,解除对脊髓的压迫。本文14例患者采用经侧后方或经椎弓根侧前方到达显露突出的椎间盘,利用塌陷法摘除突出的椎间盘组织解除脊髓的压迫,术后均获得较满意效果,无一例发生截瘫。原4例在外院行后路椎板切除致瘫病人经胸腔侧前方入路取除突出的椎间盘,截瘫恢复1～2级。采用经胸椎侧前方入路或侧后方显露并摘除椎间盘,作者认为有下述优点:①避免脊髓的牵拉损伤和减少截瘫的发生;②显露清晰,可充分减压直接解除前脊髓压迫,避开经神经间孔通向脊髓的血管,减少对脊髓血供的影响;③可在直视下摘除中央型突出钙化或骨化的突出物,并可防止硬脊膜的撕裂,大部份椎弓结构保持完整,不需植骨融合及内固定。
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5 参考文献
1 Otani K,Yoshida M,Fujiie E,et al.Thoracic herniation surgical treatment in 23 patients.Spine,1988,13:1262.
2 李端明,姜延州,吴奋起,等.经胸腔侧前方入路治疗胸椎间盘突出症.中华骨科杂志,1997,17(8):492.
3 Singounas EG,Kypriades EM,Kellerman AJ,et al.Thoracic disc herniaton:Analysis of 14 cases and review of the literature.Acta Neurochir(wein),1992,116:49.
4 Peter D,Michael M,Basil A.Thoracic disc disease:Experience with the transpedicular aproach in twenty consecutive patients.Neurosurg,1993,1(33):58.收稿日期：1998-02-04 修回日期：1998-07-17, http://www.100md.com(江建明1 金大地1)