下颈椎小关节脱位52例分析
作者：梅芳瑞1 任先军1 王卫东1
单位：1 第三军医大学新桥医院骨科 400037 重庆市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980410 颈椎骨折脱位是一种严重的损伤，绝大多数发生于青壮年男性。颈椎小关节脱位好发于下颈椎，又称小关节绞锁或小关节跳跃。可以是单侧小关节脱位，亦可为双侧，必然伴随椎体的半脱位。视暴力大小和有无其他伴随损伤，在脱位的同时可出现脊髓完全损伤、脊髓受压或无脊髓损伤。自1980年3月～1997年3月我科收治颈椎骨折脱位152例，其中下颈椎小关节绞锁且资料完整的有52例。分别采用闭合复位或后路切开复位，同时行后路植骨或分期行前路减压术，效果满意。现就其有关问题分析报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
52例中男性46例，女性6例。年龄最小11岁，最大63岁，平均32.3岁。坠落伤24例，车祸伤20例，重物砸伤8例。X线摄片显示损伤平面为：C4～C5 15例，C5～C6 28例，C6～C7 8例，C7～T1 1例。其中双侧小关节脱位、上位椎体向前移位约1/2的41例；单侧脱位11例，其上位椎体向前移位约1/3。52例中，伴损伤平面下位椎体轻度楔形变者18例。神经功能按改良Frankel分级标准：A级15例，B级7例，C级10例，D级12例，E级8例。受伤至入院时间3h～124d。其中1周内入院者26例，1～2周12例，2～4周10例，2个月以上4例。32例分别于颅骨牵引前后做了MRI检查，其中3例A级脱位平面的T1W1呈紊乱的低信号，T2W2为不规则的高信号；25例B～D级见损伤平面的脊髓有受压征象，受压程度为脊髓矢状径的1/3～1/2，致压物主要来源于损伤节段突出的髓核(图1、2，插Ⅳ)；4例E级损伤节段椎间盘仅有轻微突出，脊髓无受压现象。
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2 治疗方法
2.1 颅骨牵引
52例入院后均先行颅骨牵引。1985年以前的18例取颈过屈位，牵引重量9～11kg。3～4d后床旁摄颈椎侧位X线片。结果11例达到复位。1985年以后的34例，30例在颅骨牵引、C臂X线监护下闭合复位。结果20例获得成功〔1〕。复位后再改为颈过伸位牵引2～3周。本组共17例经牵引、闭合复位未成功，其中6例因瘫痪平面高，并发呼吸循环衰竭者于伤后1周内死亡。
2.2 后路切开复位
伤后2个月以上入院的4例和牵引、闭合复位未成功的11例行后路切开复位，其中6例(A级4例，E级2例)同时行损伤节段椎板间植骨融合。
2.3 颈前路开窗椎间盘切除
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38例(A级5例、B～D级29例、E级4例)在闭合复位或切开复位2～3周后应用环锯行颈前路开窗椎间盘切除。其中24例采用旋转植骨镍钛形态记忆合金扩张钉(简称忆扩钉)内固定〔2〕；14例应用Smith-Robinson法植骨。
另2例(E级)闭合复位成功后病人拒绝行颈前路植骨融合术。
使用忆扩钉者，术后用沙袋置于颈的两侧制动6周，再改颈围保护6周。单纯前/后路植骨融合和未行融合者，采用头颈胸石膏固定10～12周。
3 结果
46例均达复位。前、后路植骨融合术的44例中，38例获得随访，随访时间最短半年，最长6.5年，平均2.1年。结果：X线摄片示植骨融合，忆扩钉固定组未见植骨块和内固定物移位或脱出。颈椎序列良好。Smith-Robinson法植骨组有1例植骨块向后移位约4mm，2例局部成角大于5°。神经功能按改良Frankel分级标准，A级随访到9例，损伤平面以下感觉肌力仍缺失，但双上肢神经根功能有不同程度的改善。B～D级中25例恢复满意，Frankel指数改善1～2级。E级4例术后神经功能无障碍。
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4 讨论
本组应用了两种复位方式。一是持续颅骨牵引。该法一般需牵引3～4d，颈椎取过屈位，成功率为61.1%。另一种是在颅骨牵引、C臂X线监护下，颈部略屈曲，逐渐增加牵引重量的闭合复位〔1〕。优点是复位时间短，颈部不需过度屈曲，从而减少了复位过程中的不适感。而闭合复位不成功的10例中，6例为高位截瘫，因不能耐受大重量牵引被迫终止，此6例均在伤后1周内死亡。如除去此6例，其成功率为83.3%。这与文献报道的71%～90%相近〔3〕。分析两组不成功的11例，其中7例为单侧关节突骨折，另4例可能与牵引重量不足有关。因此，我们认为凡牵引复位不成功者，应想到有关节突骨折的可能。
本组52例小关节脱位出现脊髓完全损伤、脊髓受压和无损伤三种情况。似乎与单/双侧脱位和椎体移位程度关系不明显。因为上述三种情况都有单/双侧脱位的病例，而与受伤瞬间暴力的大小和损伤节段间盘突出的程度关系密切。15例A级病人13例为汽车翻车事故，2例为高处坠落伤。其中3例经MRI证实为脊髓挫裂伤。29例B～D级者受伤程度较前者轻。其中25例经MRI证实为损伤节段大块髓核突出，压迫脊髓占其矢状径的1/3～1/2。8例无脊髓损伤者，虽然椎体移位有的达1/2，但因髓核突出很轻，不足以构成对脊髓的压迫。
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对于本症的治疗，目前一致的看法是行颅骨牵引，在牵引下闭合复位。如牵引复位失败，再行后路切开复位，有的可同时作椎板间植骨融合术。但是，对已达到闭合复位尤其是有部分脊髓损伤征象的病人，是否再做前路手术还有争议。有不少作者报道，暴力可造成小关节脱位，也可以引发椎间盘突出。Rizzolo〔3〕等报道，颈椎过屈性损伤有35%～40%的病例发生椎间盘损伤，有双侧小关节脱位者可高达80%。本组不全瘫痪的29例中，25例有不同程度的髓核突出。牵引/切开复位后症状虽有改善，但恢复并不满意，前路减压手术后则症状消失很满意。这是因为牵引或切开可以使小关节复位，但突出的髓核不能复位，继续对脊髓产生压迫。因此，我们认为对小关节脱位尤其是有不全瘫痪病人，不能满足于牵引或后路切开复位，还应考虑有髓核突出的可能。有条件时应做MRI检查。有颈椎间盘突出应行颈前路减压、植骨融合术。忆扩钉内固定可以防止植骨块滑脱。对伴有椎体压缩骨折而无脊髓损伤者，由于损伤节段不稳定，亦应在闭合复位后取颈前路植骨融合。
5 参考文献
1 任先军，梅芳瑞，孙玉华，等.颈椎脱位的闭合复位.中国矫形外科杂志，1997，4(3)：171.
2 梅芳瑞，任先军，王卫东.忆扩钉的生物力学效应及临床应用.骨与关节损伤杂志，1995，10(6)：325.
3 Rizzolo J,Vaccaro AR,Cotler JM.Cervical spine trauma.Spine,1994,19(20)2288.收稿日期：1997-11-12 修回日期：1998-05-26
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单位：1 第三军医大学新桥医院骨科 400037 重庆市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980410 颈椎骨折脱位是一种严重的损伤，绝大多数发生于青壮年男性。颈椎小关节脱位好发于下颈椎，又称小关节绞锁或小关节跳跃。可以是单侧小关节脱位，亦可为双侧，必然伴随椎体的半脱位。视暴力大小和有无其他伴随损伤，在脱位的同时可出现脊髓完全损伤、脊髓受压或无脊髓损伤。自1980年3月～1997年3月我科收治颈椎骨折脱位152例，其中下颈椎小关节绞锁且资料完整的有52例。分别采用闭合复位或后路切开复位，同时行后路植骨或分期行前路减压术，效果满意。现就其有关问题分析报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
52例中男性46例，女性6例。年龄最小11岁，最大63岁，平均32.3岁。坠落伤24例，车祸伤20例，重物砸伤8例。X线摄片显示损伤平面为：C4～C5 15例，C5～C6 28例，C6～C7 8例，C7～T1 1例。其中双侧小关节脱位、上位椎体向前移位约1/2的41例；单侧脱位11例，其上位椎体向前移位约1/3。52例中，伴损伤平面下位椎体轻度楔形变者18例。神经功能按改良Frankel分级标准：A级15例，B级7例，C级10例，D级12例，E级8例。受伤至入院时间3h～124d。其中1周内入院者26例，1～2周12例，2～4周10例，2个月以上4例。32例分别于颅骨牵引前后做了MRI检查，其中3例A级脱位平面的T1W1呈紊乱的低信号，T2W2为不规则的高信号；25例B～D级见损伤平面的脊髓有受压征象，受压程度为脊髓矢状径的1/3～1/2，致压物主要来源于损伤节段突出的髓核(图1、2，插Ⅳ)；4例E级损伤节段椎间盘仅有轻微突出，脊髓无受压现象。
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2 治疗方法
2.1 颅骨牵引
52例入院后均先行颅骨牵引。1985年以前的18例取颈过屈位，牵引重量9～11kg。3～4d后床旁摄颈椎侧位X线片。结果11例达到复位。1985年以后的34例，30例在颅骨牵引、C臂X线监护下闭合复位。结果20例获得成功〔1〕。复位后再改为颈过伸位牵引2～3周。本组共17例经牵引、闭合复位未成功，其中6例因瘫痪平面高，并发呼吸循环衰竭者于伤后1周内死亡。
2.2 后路切开复位
伤后2个月以上入院的4例和牵引、闭合复位未成功的11例行后路切开复位，其中6例(A级4例，E级2例)同时行损伤节段椎板间植骨融合。
2.3 颈前路开窗椎间盘切除
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38例(A级5例、B～D级29例、E级4例)在闭合复位或切开复位2～3周后应用环锯行颈前路开窗椎间盘切除。其中24例采用旋转植骨镍钛形态记忆合金扩张钉(简称忆扩钉)内固定〔2〕；14例应用Smith-Robinson法植骨。
另2例(E级)闭合复位成功后病人拒绝行颈前路植骨融合术。
使用忆扩钉者，术后用沙袋置于颈的两侧制动6周，再改颈围保护6周。单纯前/后路植骨融合和未行融合者，采用头颈胸石膏固定10～12周。
3 结果
46例均达复位。前、后路植骨融合术的44例中，38例获得随访，随访时间最短半年，最长6.5年，平均2.1年。结果：X线摄片示植骨融合，忆扩钉固定组未见植骨块和内固定物移位或脱出。颈椎序列良好。Smith-Robinson法植骨组有1例植骨块向后移位约4mm，2例局部成角大于5°。神经功能按改良Frankel分级标准，A级随访到9例，损伤平面以下感觉肌力仍缺失，但双上肢神经根功能有不同程度的改善。B～D级中25例恢复满意，Frankel指数改善1～2级。E级4例术后神经功能无障碍。
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4 讨论
本组应用了两种复位方式。一是持续颅骨牵引。该法一般需牵引3～4d，颈椎取过屈位，成功率为61.1%。另一种是在颅骨牵引、C臂X线监护下，颈部略屈曲，逐渐增加牵引重量的闭合复位〔1〕。优点是复位时间短，颈部不需过度屈曲，从而减少了复位过程中的不适感。而闭合复位不成功的10例中，6例为高位截瘫，因不能耐受大重量牵引被迫终止，此6例均在伤后1周内死亡。如除去此6例，其成功率为83.3%。这与文献报道的71%～90%相近〔3〕。分析两组不成功的11例，其中7例为单侧关节突骨折，另4例可能与牵引重量不足有关。因此，我们认为凡牵引复位不成功者，应想到有关节突骨折的可能。
本组52例小关节脱位出现脊髓完全损伤、脊髓受压和无损伤三种情况。似乎与单/双侧脱位和椎体移位程度关系不明显。因为上述三种情况都有单/双侧脱位的病例，而与受伤瞬间暴力的大小和损伤节段间盘突出的程度关系密切。15例A级病人13例为汽车翻车事故，2例为高处坠落伤。其中3例经MRI证实为脊髓挫裂伤。29例B～D级者受伤程度较前者轻。其中25例经MRI证实为损伤节段大块髓核突出，压迫脊髓占其矢状径的1/3～1/2。8例无脊髓损伤者，虽然椎体移位有的达1/2，但因髓核突出很轻，不足以构成对脊髓的压迫。
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对于本症的治疗，目前一致的看法是行颅骨牵引，在牵引下闭合复位。如牵引复位失败，再行后路切开复位，有的可同时作椎板间植骨融合术。但是，对已达到闭合复位尤其是有部分脊髓损伤征象的病人，是否再做前路手术还有争议。有不少作者报道，暴力可造成小关节脱位，也可以引发椎间盘突出。Rizzolo〔3〕等报道，颈椎过屈性损伤有35%～40%的病例发生椎间盘损伤，有双侧小关节脱位者可高达80%。本组不全瘫痪的29例中，25例有不同程度的髓核突出。牵引/切开复位后症状虽有改善，但恢复并不满意，前路减压手术后则症状消失很满意。这是因为牵引或切开可以使小关节复位，但突出的髓核不能复位，继续对脊髓产生压迫。因此，我们认为对小关节脱位尤其是有不全瘫痪病人，不能满足于牵引或后路切开复位，还应考虑有髓核突出的可能。有条件时应做MRI检查。有颈椎间盘突出应行颈前路减压、植骨融合术。忆扩钉内固定可以防止植骨块滑脱。对伴有椎体压缩骨折而无脊髓损伤者，由于损伤节段不稳定，亦应在闭合复位后取颈前路植骨融合。
5 参考文献
1 任先军，梅芳瑞，孙玉华，等.颈椎脱位的闭合复位.中国矫形外科杂志，1997，4(3)：171.
2 梅芳瑞，任先军，王卫东.忆扩钉的生物力学效应及临床应用.骨与关节损伤杂志，1995，10(6)：325.
3 Rizzolo J,Vaccaro AR,Cotler JM.Cervical spine trauma.Spine,1994,19(20)2288.收稿日期：1997-11-12 修回日期：1998-05-26
, 百拇医药(梅芳瑞1 任先军1 王卫东1)