眼底病激光治疗技术的基本要素
作者：孙心铨
单位：北京市中日友好医院眼科(100029)
关键词：
中国激光医学杂志/980407 所谓眼底病激光治疗技术的基本要素就是指波长、光斑大小、曝光时间和输出功率(后三者又常称激光参数)四要素。四要素的合理选择和灵活应用，可以扩大治疗适应证，提高治愈率，减少激光并发症。
一、波长
(一)眼底病激光的分类基础：根据不同波长激光作用于视网膜脉络膜解剖层次的不同，将眼底病激光分三类：1线激光、2线激光和3线激光。1线激光是指蓝绿激光即氩双色激光，主要作用于视网膜内层和部分视网膜色素上皮层(Retinal pigment epithelium, RPE)；2线激光是指绿光激光、黄光激光，主要作用于RPE层和部分脉络膜毛细血管层；3线激光是指红光激光和红外激光，主要作用于脉络膜层[1]。3线激光应有其特殊的适应证，不应作为常规眼底病的治疗激光。
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(二)波长的选择原则：根据眼内色素(包括黑色素、血红蛋白和叶黄素)的分布和吸收光的能力，以及不同波长透过屈光间质和视网膜脉络膜的能力来选择波长。并主要参考下列七方面：
1.病变的部位：在黄斑和黄斑部以外，主要与黄斑叶黄素有关，所以氩蓝激光不用于治疗黄斑区(尤其靠近中心凹区)病变。因为叶黄素主要吸收蓝光，易造成视网膜内层传导纤维的损伤。
2.病变内含血管的程度：分为血管瘤性病变和非血管瘤性病变。前者以血红蛋白吸收率高的激光为佳，如绿光激光和黄光激光，以利于血红蛋白吸收，而不致在激光照射过程中发生出血现象。
3.病变的深浅部位：视网膜浅层、深层病变或脉络膜病变应根据激光透过组织的能力以及黑色素、血红蛋白的吸收能力来选择合适波长的激光，如屈光间质清亮的糖尿病视网膜病变的全视网膜光凝术，以氩双色光为最佳；如选用红光或红外光激光作全视网膜光凝治疗糖尿病视网膜病变，尽管可以达到与氩激光同样疗效，但损伤较氩激光重。
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4.屈光间质清亮程度：原则上屈光间质清亮时，应该用1、2线激光；屈光间质浑浊或玻璃体出血时，应用3线激光。
5.病变的性质或其他特殊要求：对于良、恶性肿物的治疗，有直接热效应治疗或光动力学治疗之分，选择激光波长亦有不同。
6.屈光间质内含色素程度：包括出血引起的血红蛋白、晶体核的类黄色素、玻璃体内的色素颗粒和蛋白性渗出物等。
7.病变局部情况：水肿、出血、硬性渗出、色素沉着程度和视网膜浅脱离。
(三)多波长激光治疗技术：具备多种波长激光是供选择波长的主要前提。目前眼科激光已向多波长激光发展。在有条件的情况下应有1线或/和2线激光联合3线激光，即应具有2种以上波长。多波长激光治疗技术可以扩大激光的适应证，提高治愈率，减少激光并发症。
(四)有关倍频YAG激光(532 nm)和半导体激光(810 nm和670 nm)的几点说明：目前某些厂商对半导体激光和532 nm激光有不适宜的宣传，有的甚至错误地把532 nm激光说成是半导体激光，似欲把半导体激光说成可以代替各种治疗眼底病的激光，这是不妥当的。半导体激光有红光和近红外光两种波长(波长670 nm和810 nm)，穿透间质能力强，主要作用于脉络膜层，属于3线激光，可以治疗各类眼底病(血管瘤性病变除外)，尤其一些1、2线激光治疗困难的病例，半导体激光可以治疗，应该说这是较1、2线激光优越之处。但是，如果该用1、2线激光治疗的眼底病，亦用3线激光治疗，也就是把3线激光作为常规眼底病激光使用，扩大了3线激光的适应证，也同样是扩大了激光治疗的并发症。因为3线激光对视网膜脉络膜损伤大，后期激光光斑扩大，瘢痕大，色素沉着十分重，影响视功能亦重，所以应该严格强调3线激光治疗的适应证。此外，到目前为止，半导体激光只有810 nm(红外光)和670 nm(红光)二种波长可供眼科临床应用，尚没有其他波长激光。也就是说，半导体激光根本不存在532 nm的绿光。一些宣传错误地把半导体泵浦的倍频YAG532 nm的激光说成是“半导体532 nm激光”，这是极不应该的。
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倍频YAG532 nm激光是YAG激光(红外光，波长1 064 nm)经过KTP晶体倍频后的激光(波长532 nm，绿光)。眼科医生对目前市售的倍频YAG532 nm激光应了解三个方面：第一是YAG晶体泵浦源的问题。可以是闪光灯泡光，亦可以是半导体激光(810 nm波长)，通过泵浦的作用，YAG晶体发出1 064 nm波长的红外激光。半导体激光作为泵浦源要比闪光灯泡好得多，所以很可能就被某种需要说成是“半导体532 nm激光”。第二是倍频晶体KTP的损伤及将1 064 nm波长倍频成532 nm的转换率问题，可能亦是影响机器寿命和质量的关键问题之一。第三是目前的倍频YAG532 nm激光工作方式有准连续波和连续波两种，在购买此类激光机时就应了解清楚。由于准连续波的激光脉冲宽度不同，有的视网膜光凝斑有气泡形成和出血现象，激光机有待改进和提高。由于倍频YAG532 nm激光作为眼底病治疗激光的历史较短，制造技术在不断改进中，也许今后的发展前途较大，但也不能认为是氩激光的替代产品。首先，倍频YAG532 nm激光和氩激光两者的波长不同，不能比较。氩蓝光主要作用于视网膜内层，黄斑部叶黄素大量 吸收蓝光，故治疗黄斑病不合适。但作为全视网膜光凝激光，效果最好，亦易掌握，疗效亦十分满意；其次，目前氩激光制造技术过关，使用寿命亦长，倍频YAG激光虽是固体激光，但由于是刚发展的激光，寿命的问题尚需观察。
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二、激光参数的合理应用
三个激光参数是互相关联的。从整体上讲，它们的合理应用可以达到不同级别或类似相同级别的视网膜光凝斑。不同类型的视网膜脉络膜病变要求不同级别的视网膜光凝，术者的经验和技巧在决定视网膜有效光斑级别上是十分重要的。此外应注意，控制台上的输出功率是预置值，实际上，随使用年限的增加，激光输出功率在下降，应心中有数或随时调整。
(一)光斑大小：一般情况下，除了后极黄斑部以外，视网膜病变的光凝所采用的光斑大小均应在300 μm(适用于颞上下血管弓外围)～500 μm(适用于赤道和周边部)，尤其对于血管阻塞性增殖性视网膜病变，如增殖期糖尿病视网膜病变、缺血性视网膜中央静脉阻塞和视网膜血管炎等。光凝的目的是消除视网膜无灌注区和形成的新生血管，减少视网膜的代谢需氧量，增强视网膜脉络膜的瘢痕粘连效应，为此，采用较大或大光斑时治疗效果最好。激光斑中央部脉络膜粘连瘢痕由光斑周围正常的胶质细胞和RPE细胞向光斑中央部增殖形成，如光斑过大(>1 000
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μm)，增殖的细胞不能到达中央部，无瘢痕形成。所以，如果希望激光后形成较强的粘连瘢痕，光斑直径在500 μm左右最好。后极黄斑部视网膜病变的光凝，应尽量减少对正常组织的损伤，根据具体病变选用直径100 μm～300 μm的光斑。总之，视网膜光凝时，光斑直径不应小于50 μm，以防止发生RPE层水平的微小爆炸作用。
(二)曝光时间：曝光时间越短，视网膜光斑损伤越局限，光斑边缘越锐利、清楚，这对黄斑区光凝较好。但要防止小光斑、短曝光时间(<0.1 s)引起的RPE层微小爆炸而发生脉络膜出血，所以眼底病的光凝最好不用或尽量少用0.1 s以下的曝光时间。非用不可时，一定要确保光斑直径≥100 μm、输出功率最低，以保证视网膜光凝的万无一失。原则上，曝光时间越长(眼球不活动的情况下)，视网膜的光凝损伤越向视网膜脉络膜深处和侧向伸展，当然亦向视网膜表层伸展。所以如果光凝的目的是为了达到病变的深部，尤其是治疗肿物时，除了选择波长和输出功率外，加长曝光时间(1 s或更长)是十分重要的一环。
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(三)输出功率：输出功率随视网膜脉络膜病变类型所要求的有效光斑级别而定。在选定激光波长，相对固定光斑大小和曝光时间的情况下，视网膜的有效光斑由Ⅰ级到Ⅳ级有其相适应的不同类型的视网膜脉络膜病变。输出功率受到视网膜脉络膜病变部位的色素沉着程度、含血管的多少、眼底的不同部位、光斑在视网膜瞄准的精确程度、病变局部的硬性渗出、出血和视网膜浅脱离等的影响，同时也受到判断光斑色泽的能力和影响判断光斑色泽的各种因素(屈光间质混浊程度、病变局部硬性渗出、视网膜浅脱离等)的影响。
三、激光工作方式对视网膜光斑的影响和临床价值
激光工作方式有脉冲波、连续波和准连续波三种[2]。
脉冲波激光的输出功率极不稳定，所以造成的视网膜光斑亦极不稳定，伴有光斑内气泡形成和出血现象，甚至出血进入玻璃体内，这些均是不希望有的激光并发症。所以，脉冲波激光应从眼底病治疗激光中淘汰。
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连续波激光的输出功率很稳定，视网膜光凝过程中，视网膜光斑亦十分稳定，不应伴有光斑内气泡形成，更不应有出血现象(红光和红外光激光可能有此现象)，所以连续波激光是最理想的眼底病的治疗激光。一旦发现连续波激光，尤其是1、2线激光视网膜光斑有气泡形成或出血现象(目前市售的某些激光机也确实存在这种现象)，说明这类激光机的激光瞄准光斑的调试和/或设计方面有较严重的问题，应请厂商及时解决。但连续波的红光和红外光激光(3线激光)的视网膜光斑有时出现出血现象，这是由于下列单方面或多方面因素造成的：(1)红光和红外光不被血红蛋白吸收，穿透组织能力又强，所以输出功率过高时，常可致脉络膜出血。(2)视网膜光斑过小，一旦输出功率较高，易致RPE层微小爆炸，招致视网膜脉络膜出血。所以使用3线激光光凝视网膜时，光斑直径至少应≥200 μm，最好在300 μm以上，而且输出功率应逐渐由小变大调至合适功率。(3)瞄准光斑在设计和调试方面均存在问题。理想的瞄准光斑应是边缘十分锐利清楚，光斑内光束分布十分均匀。反之，如瞄准光斑边缘十分不清楚，光束分布极不均匀，往往集中在中心部，说明光斑内功率分布极不均匀。此时，无论1线、2线或3线激光，均可发生RPE层的微小爆炸和出血现象，应由厂商进一步调试解决。
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准连续波激光在微观概念属脉冲波范畴，在宏观概念属连续波范畴，可以作为连续波使用。但作为治疗眼底病的准连续波激光应较其他医学领域使用的有更高的要求。由于准连续波激光脉冲宽度(Pulse duration)的差异，使得视网膜光斑有时具有脉冲波激光光斑的性质，即当脉冲宽度<10-5 s时，视网膜光斑即出现气泡和出血现象[3]，这种激光机应改进或淘汰。
四、有效光斑的概念和视网膜光斑分级问题
(一)视网膜光斑分级：光斑分级十分重要，它指导和影响眼底病的治疗。视网膜光斑随激光工作方式的不同而改变。脉冲波和连续波激光的视网膜光斑分级不同，两者决不能混淆[2]。此外，必须明白，不同类型的视网膜脉络膜病变要求不同级别的视网膜光斑，相同类型的视网膜脉络膜病变要求相同的视网膜光斑分级。但由于视网膜脉络膜病变程度的差异，还应有相同视网膜光斑级别的轻、中、重程度之分。即如果同样是增殖性糖尿病视网膜病变Ⅳ期，由于视网膜新生血管形成(NVE)和视盘新生血管形成(NVD)的差别，虽然全视网膜光凝均是采用Ⅲ级光斑，但仅有NVE者(无NVD)可以是轻度或中度Ⅲ级视网膜光斑；而有NVD者必须是中度至重度Ⅲ级光斑；而且还有光凝范围和光斑密度的差别，才能得到更好的疗效。
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(二)有效光斑概念及影响因素：符合于该视网膜病变的真正能发挥最佳治疗作用、对正常视网膜组织损伤最小的视网膜光斑级别称有效光斑。有效光斑的实质就是光斑的质量问题，即高质量的光斑问题。它直接影响到疗效和疗效最佳时视网膜光斑总数，尤其在全视网膜光凝术中，十分明显地体现有效光斑和疗效及光斑总数的重要性[4]。不同类型的视网膜脉络膜病变应有不同级别的视网膜有效光斑，这是与视网膜光斑分级相一致的道理。根据Tso[5]的视网膜光斑分级为Ⅰ级～Ⅳ级。Ⅰ级光斑指光斑淡灰色，仅作用于RPE层，称RPE扩创术。主要适应于RPE渗漏性病变的治疗，包括中心性浆液性视网膜脉络膜病变、黄斑弥漫水肿等的治疗。Ⅱ级光斑指激光斑呈外围淡灰色环的灰白色。主要作用于外核层和RPE层，恢复过程中仍有外界膜形成，不形成视网膜脉络膜粘连瘢痕，故无明显的临床治疗价值。Ⅲ级光斑(分轻、中、重)指激光反应斑呈浓白色，外围两个淡灰色环。主要作用于内、外核层和RPE层，已作用到视网膜内层，对视网膜内层的渗漏血管有阻塞作用，有强的视网膜脉络膜粘连瘢痕形成。激光治疗眼底病几乎很多是Ⅲ级光斑，广泛应用于血管阻塞性渗漏性增殖性视网膜病变(如糖尿病视网膜病变、静脉阻塞及血管炎等)和视网膜裂孔封闭等。Ⅳ级光斑指激光反应斑呈强白色中心，外围污灰白环，已损伤全层视网膜。主要适用于肿物的治疗，尤其用于血管瘤的光凝治疗、恶性肿物的光凝治疗或光动力学治疗亦可进行，应有严格的适应证。视网膜光凝过程中，尽量确保每个光斑均是有效光斑是减少光斑总数、提高治愈率和减少并发症的可靠方法之一。影响判断有效光斑的因素有主观因素(术者的判断能力)和客观因素(屈光间质混浊程度，视网膜脉络膜病变局部水肿、浅脱离、硬性渗出、出血的影响)。不同激光波长作用于视网膜脉络膜的解剖层次有差别，光斑色泽亦有一定差异，这种经验的掌握较难。
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参 考 文 献
1.孙心铨.眼科激光和眼底病激光的分类选择.眼科，1997，6：124.
2.孙心铨.激光工作方式和视网膜光凝斑的分级.眼科，1997，6：242.
3.Gerstman BS, Thompson CR, Jacques SL, et al. Laser induced bubble formation in the retina. Lasers Surg Med, 1996, 18：10.
4.孙心铨，王燕琪，敖丽君，等.激光全视网膜光凝术激光量和疗效的临床分析.中华眼底病杂志，1997，13：195.
5.Tso MOM. Retinal Photocoagulation Therapy: Clinical application and biological basis of therapeutic effects. in: Tso MOM (ed). Retinal Diseases. Philadelphia: Lippincott Co, 1988. 247.
(1998年2月23日收稿 同年4月10日修回), http://www.100md.com
单位：北京市中日友好医院眼科(100029)
关键词：
中国激光医学杂志/980407 所谓眼底病激光治疗技术的基本要素就是指波长、光斑大小、曝光时间和输出功率(后三者又常称激光参数)四要素。四要素的合理选择和灵活应用，可以扩大治疗适应证，提高治愈率，减少激光并发症。
一、波长
(一)眼底病激光的分类基础：根据不同波长激光作用于视网膜脉络膜解剖层次的不同，将眼底病激光分三类：1线激光、2线激光和3线激光。1线激光是指蓝绿激光即氩双色激光，主要作用于视网膜内层和部分视网膜色素上皮层(Retinal pigment epithelium, RPE)；2线激光是指绿光激光、黄光激光，主要作用于RPE层和部分脉络膜毛细血管层；3线激光是指红光激光和红外激光，主要作用于脉络膜层[1]。3线激光应有其特殊的适应证，不应作为常规眼底病的治疗激光。
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(二)波长的选择原则：根据眼内色素(包括黑色素、血红蛋白和叶黄素)的分布和吸收光的能力，以及不同波长透过屈光间质和视网膜脉络膜的能力来选择波长。并主要参考下列七方面：
1.病变的部位：在黄斑和黄斑部以外，主要与黄斑叶黄素有关，所以氩蓝激光不用于治疗黄斑区(尤其靠近中心凹区)病变。因为叶黄素主要吸收蓝光，易造成视网膜内层传导纤维的损伤。
2.病变内含血管的程度：分为血管瘤性病变和非血管瘤性病变。前者以血红蛋白吸收率高的激光为佳，如绿光激光和黄光激光，以利于血红蛋白吸收，而不致在激光照射过程中发生出血现象。
3.病变的深浅部位：视网膜浅层、深层病变或脉络膜病变应根据激光透过组织的能力以及黑色素、血红蛋白的吸收能力来选择合适波长的激光，如屈光间质清亮的糖尿病视网膜病变的全视网膜光凝术，以氩双色光为最佳；如选用红光或红外光激光作全视网膜光凝治疗糖尿病视网膜病变，尽管可以达到与氩激光同样疗效，但损伤较氩激光重。
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4.屈光间质清亮程度：原则上屈光间质清亮时，应该用1、2线激光；屈光间质浑浊或玻璃体出血时，应用3线激光。
5.病变的性质或其他特殊要求：对于良、恶性肿物的治疗，有直接热效应治疗或光动力学治疗之分，选择激光波长亦有不同。
6.屈光间质内含色素程度：包括出血引起的血红蛋白、晶体核的类黄色素、玻璃体内的色素颗粒和蛋白性渗出物等。
7.病变局部情况：水肿、出血、硬性渗出、色素沉着程度和视网膜浅脱离。
(三)多波长激光治疗技术：具备多种波长激光是供选择波长的主要前提。目前眼科激光已向多波长激光发展。在有条件的情况下应有1线或/和2线激光联合3线激光，即应具有2种以上波长。多波长激光治疗技术可以扩大激光的适应证，提高治愈率，减少激光并发症。
(四)有关倍频YAG激光(532 nm)和半导体激光(810 nm和670 nm)的几点说明：目前某些厂商对半导体激光和532 nm激光有不适宜的宣传，有的甚至错误地把532 nm激光说成是半导体激光，似欲把半导体激光说成可以代替各种治疗眼底病的激光，这是不妥当的。半导体激光有红光和近红外光两种波长(波长670 nm和810 nm)，穿透间质能力强，主要作用于脉络膜层，属于3线激光，可以治疗各类眼底病(血管瘤性病变除外)，尤其一些1、2线激光治疗困难的病例，半导体激光可以治疗，应该说这是较1、2线激光优越之处。但是，如果该用1、2线激光治疗的眼底病，亦用3线激光治疗，也就是把3线激光作为常规眼底病激光使用，扩大了3线激光的适应证，也同样是扩大了激光治疗的并发症。因为3线激光对视网膜脉络膜损伤大，后期激光光斑扩大，瘢痕大，色素沉着十分重，影响视功能亦重，所以应该严格强调3线激光治疗的适应证。此外，到目前为止，半导体激光只有810 nm(红外光)和670 nm(红光)二种波长可供眼科临床应用，尚没有其他波长激光。也就是说，半导体激光根本不存在532 nm的绿光。一些宣传错误地把半导体泵浦的倍频YAG532 nm的激光说成是“半导体532 nm激光”，这是极不应该的。
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倍频YAG532 nm激光是YAG激光(红外光，波长1 064 nm)经过KTP晶体倍频后的激光(波长532 nm，绿光)。眼科医生对目前市售的倍频YAG532 nm激光应了解三个方面：第一是YAG晶体泵浦源的问题。可以是闪光灯泡光，亦可以是半导体激光(810 nm波长)，通过泵浦的作用，YAG晶体发出1 064 nm波长的红外激光。半导体激光作为泵浦源要比闪光灯泡好得多，所以很可能就被某种需要说成是“半导体532 nm激光”。第二是倍频晶体KTP的损伤及将1 064 nm波长倍频成532 nm的转换率问题，可能亦是影响机器寿命和质量的关键问题之一。第三是目前的倍频YAG532 nm激光工作方式有准连续波和连续波两种，在购买此类激光机时就应了解清楚。由于准连续波的激光脉冲宽度不同，有的视网膜光凝斑有气泡形成和出血现象，激光机有待改进和提高。由于倍频YAG532 nm激光作为眼底病治疗激光的历史较短，制造技术在不断改进中，也许今后的发展前途较大，但也不能认为是氩激光的替代产品。首先，倍频YAG532 nm激光和氩激光两者的波长不同，不能比较。氩蓝光主要作用于视网膜内层，黄斑部叶黄素大量 吸收蓝光，故治疗黄斑病不合适。但作为全视网膜光凝激光，效果最好，亦易掌握，疗效亦十分满意；其次，目前氩激光制造技术过关，使用寿命亦长，倍频YAG激光虽是固体激光，但由于是刚发展的激光，寿命的问题尚需观察。
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二、激光参数的合理应用
三个激光参数是互相关联的。从整体上讲，它们的合理应用可以达到不同级别或类似相同级别的视网膜光凝斑。不同类型的视网膜脉络膜病变要求不同级别的视网膜光凝，术者的经验和技巧在决定视网膜有效光斑级别上是十分重要的。此外应注意，控制台上的输出功率是预置值，实际上，随使用年限的增加，激光输出功率在下降，应心中有数或随时调整。
(一)光斑大小：一般情况下，除了后极黄斑部以外，视网膜病变的光凝所采用的光斑大小均应在300 μm(适用于颞上下血管弓外围)～500 μm(适用于赤道和周边部)，尤其对于血管阻塞性增殖性视网膜病变，如增殖期糖尿病视网膜病变、缺血性视网膜中央静脉阻塞和视网膜血管炎等。光凝的目的是消除视网膜无灌注区和形成的新生血管，减少视网膜的代谢需氧量，增强视网膜脉络膜的瘢痕粘连效应，为此，采用较大或大光斑时治疗效果最好。激光斑中央部脉络膜粘连瘢痕由光斑周围正常的胶质细胞和RPE细胞向光斑中央部增殖形成，如光斑过大(>1 000
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μm)，增殖的细胞不能到达中央部，无瘢痕形成。所以，如果希望激光后形成较强的粘连瘢痕，光斑直径在500 μm左右最好。后极黄斑部视网膜病变的光凝，应尽量减少对正常组织的损伤，根据具体病变选用直径100 μm～300 μm的光斑。总之，视网膜光凝时，光斑直径不应小于50 μm，以防止发生RPE层水平的微小爆炸作用。
(二)曝光时间：曝光时间越短，视网膜光斑损伤越局限，光斑边缘越锐利、清楚，这对黄斑区光凝较好。但要防止小光斑、短曝光时间(<0.1 s)引起的RPE层微小爆炸而发生脉络膜出血，所以眼底病的光凝最好不用或尽量少用0.1 s以下的曝光时间。非用不可时，一定要确保光斑直径≥100 μm、输出功率最低，以保证视网膜光凝的万无一失。原则上，曝光时间越长(眼球不活动的情况下)，视网膜的光凝损伤越向视网膜脉络膜深处和侧向伸展，当然亦向视网膜表层伸展。所以如果光凝的目的是为了达到病变的深部，尤其是治疗肿物时，除了选择波长和输出功率外，加长曝光时间(1 s或更长)是十分重要的一环。
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(三)输出功率：输出功率随视网膜脉络膜病变类型所要求的有效光斑级别而定。在选定激光波长，相对固定光斑大小和曝光时间的情况下，视网膜的有效光斑由Ⅰ级到Ⅳ级有其相适应的不同类型的视网膜脉络膜病变。输出功率受到视网膜脉络膜病变部位的色素沉着程度、含血管的多少、眼底的不同部位、光斑在视网膜瞄准的精确程度、病变局部的硬性渗出、出血和视网膜浅脱离等的影响，同时也受到判断光斑色泽的能力和影响判断光斑色泽的各种因素(屈光间质混浊程度、病变局部硬性渗出、视网膜浅脱离等)的影响。
三、激光工作方式对视网膜光斑的影响和临床价值
激光工作方式有脉冲波、连续波和准连续波三种[2]。
脉冲波激光的输出功率极不稳定，所以造成的视网膜光斑亦极不稳定，伴有光斑内气泡形成和出血现象，甚至出血进入玻璃体内，这些均是不希望有的激光并发症。所以，脉冲波激光应从眼底病治疗激光中淘汰。
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连续波激光的输出功率很稳定，视网膜光凝过程中，视网膜光斑亦十分稳定，不应伴有光斑内气泡形成，更不应有出血现象(红光和红外光激光可能有此现象)，所以连续波激光是最理想的眼底病的治疗激光。一旦发现连续波激光，尤其是1、2线激光视网膜光斑有气泡形成或出血现象(目前市售的某些激光机也确实存在这种现象)，说明这类激光机的激光瞄准光斑的调试和/或设计方面有较严重的问题，应请厂商及时解决。但连续波的红光和红外光激光(3线激光)的视网膜光斑有时出现出血现象，这是由于下列单方面或多方面因素造成的：(1)红光和红外光不被血红蛋白吸收，穿透组织能力又强，所以输出功率过高时，常可致脉络膜出血。(2)视网膜光斑过小，一旦输出功率较高，易致RPE层微小爆炸，招致视网膜脉络膜出血。所以使用3线激光光凝视网膜时，光斑直径至少应≥200 μm，最好在300 μm以上，而且输出功率应逐渐由小变大调至合适功率。(3)瞄准光斑在设计和调试方面均存在问题。理想的瞄准光斑应是边缘十分锐利清楚，光斑内光束分布十分均匀。反之，如瞄准光斑边缘十分不清楚，光束分布极不均匀，往往集中在中心部，说明光斑内功率分布极不均匀。此时，无论1线、2线或3线激光，均可发生RPE层的微小爆炸和出血现象，应由厂商进一步调试解决。
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准连续波激光在微观概念属脉冲波范畴，在宏观概念属连续波范畴，可以作为连续波使用。但作为治疗眼底病的准连续波激光应较其他医学领域使用的有更高的要求。由于准连续波激光脉冲宽度(Pulse duration)的差异，使得视网膜光斑有时具有脉冲波激光光斑的性质，即当脉冲宽度<10-5 s时，视网膜光斑即出现气泡和出血现象[3]，这种激光机应改进或淘汰。
四、有效光斑的概念和视网膜光斑分级问题
(一)视网膜光斑分级：光斑分级十分重要，它指导和影响眼底病的治疗。视网膜光斑随激光工作方式的不同而改变。脉冲波和连续波激光的视网膜光斑分级不同，两者决不能混淆[2]。此外，必须明白，不同类型的视网膜脉络膜病变要求不同级别的视网膜光斑，相同类型的视网膜脉络膜病变要求相同的视网膜光斑分级。但由于视网膜脉络膜病变程度的差异，还应有相同视网膜光斑级别的轻、中、重程度之分。即如果同样是增殖性糖尿病视网膜病变Ⅳ期，由于视网膜新生血管形成(NVE)和视盘新生血管形成(NVD)的差别，虽然全视网膜光凝均是采用Ⅲ级光斑，但仅有NVE者(无NVD)可以是轻度或中度Ⅲ级视网膜光斑；而有NVD者必须是中度至重度Ⅲ级光斑；而且还有光凝范围和光斑密度的差别，才能得到更好的疗效。
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(二)有效光斑概念及影响因素：符合于该视网膜病变的真正能发挥最佳治疗作用、对正常视网膜组织损伤最小的视网膜光斑级别称有效光斑。有效光斑的实质就是光斑的质量问题，即高质量的光斑问题。它直接影响到疗效和疗效最佳时视网膜光斑总数，尤其在全视网膜光凝术中，十分明显地体现有效光斑和疗效及光斑总数的重要性[4]。不同类型的视网膜脉络膜病变应有不同级别的视网膜有效光斑，这是与视网膜光斑分级相一致的道理。根据Tso[5]的视网膜光斑分级为Ⅰ级～Ⅳ级。Ⅰ级光斑指光斑淡灰色，仅作用于RPE层，称RPE扩创术。主要适应于RPE渗漏性病变的治疗，包括中心性浆液性视网膜脉络膜病变、黄斑弥漫水肿等的治疗。Ⅱ级光斑指激光斑呈外围淡灰色环的灰白色。主要作用于外核层和RPE层，恢复过程中仍有外界膜形成，不形成视网膜脉络膜粘连瘢痕，故无明显的临床治疗价值。Ⅲ级光斑(分轻、中、重)指激光反应斑呈浓白色，外围两个淡灰色环。主要作用于内、外核层和RPE层，已作用到视网膜内层，对视网膜内层的渗漏血管有阻塞作用，有强的视网膜脉络膜粘连瘢痕形成。激光治疗眼底病几乎很多是Ⅲ级光斑，广泛应用于血管阻塞性渗漏性增殖性视网膜病变(如糖尿病视网膜病变、静脉阻塞及血管炎等)和视网膜裂孔封闭等。Ⅳ级光斑指激光反应斑呈强白色中心，外围污灰白环，已损伤全层视网膜。主要适用于肿物的治疗，尤其用于血管瘤的光凝治疗、恶性肿物的光凝治疗或光动力学治疗亦可进行，应有严格的适应证。视网膜光凝过程中，尽量确保每个光斑均是有效光斑是减少光斑总数、提高治愈率和减少并发症的可靠方法之一。影响判断有效光斑的因素有主观因素(术者的判断能力)和客观因素(屈光间质混浊程度，视网膜脉络膜病变局部水肿、浅脱离、硬性渗出、出血的影响)。不同激光波长作用于视网膜脉络膜的解剖层次有差别，光斑色泽亦有一定差异，这种经验的掌握较难。
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参 考 文 献
1.孙心铨.眼科激光和眼底病激光的分类选择.眼科，1997，6：124.
2.孙心铨.激光工作方式和视网膜光凝斑的分级.眼科，1997，6：242.
3.Gerstman BS, Thompson CR, Jacques SL, et al. Laser induced bubble formation in the retina. Lasers Surg Med, 1996, 18：10.
4.孙心铨，王燕琪，敖丽君，等.激光全视网膜光凝术激光量和疗效的临床分析.中华眼底病杂志，1997，13：195.
5.Tso MOM. Retinal Photocoagulation Therapy: Clinical application and biological basis of therapeutic effects. in: Tso MOM (ed). Retinal Diseases. Philadelphia: Lippincott Co, 1988. 247.
(1998年2月23日收稿 同年4月10日修回), http://www.100md.com