激光在内镜神经外科的应用——附45例报告
作者：刘建杰 刘宗惠 田增民 李士月 陈 琳 曹桂荣
单位：北京市海军总医院全军神经外科中心(100037)
关键词：Nd∶YAG激光；Ho∶YAG激光；内镜神经外科；立体定向术
中国激光医学杂志/980401Application of Lasers in Endoscopic Neurosurgery
and a Report of 45 Cases
Liu Jianjie, Liu Zonghui, Tian Zengmin, Li Shiyue, Chen Lin, Cao Guirong
Navy General Hospital, Beijing (100037)
, 百拇医药
摘要 为了克服传统立体定向盲目穿刺的缺点，并拓宽激光的应用范围，将Nd∶YAG激光和Ho∶YAG激光应用于内镜立体定向手术45例。术中激光凝固止血36例，激光造瘘术9例。无死亡和严重并发症发生，手术效果满意。认为正确掌握激光特性是成功地将激光应用于内镜手术的前提，激光在脑内镜手术中有其重要意义。
ABSTRACT
Nd∶YAG laser and Ho∶YAG laser have been applied in neuro-endoscopic operations in 45 cases. Laser was used for haemostasis in 36 cases and for fenestration in 9 cases. No death and significant complications occured. The results were satisfactory. It is considered that understanding of the nature and characteristics of lasers is of upmost importance for successfully applying lasers in endoscopic neurosurgical procedures. The authors would emphasize the importance of application of lasers in neuro-endoscopic surgery in future.
, 百拇医药
Key words Nd∶YAG laser, Ho∶YAG laser, Endoscopic neurosurgery, Stereotaxis
内镜神经外科(Endoscopic neurosurgery)因其微创及直视下操作的优点，近年愈来愈受到神经外科界的关注。我们自1993年，在国内率先将激光应用于内镜立体定向手术，取得满意疗效。
临床资料
手术治疗45例病人，其中男性24例、女性21例，年龄8岁～77岁(平均42.5岁)。病变部位：大脑半球21例、鞍区13例、基底节区1例、脑室内9例、后颅凹1例。病理类型：脑胶质瘤12例、炎性肉芽肿3例、脑寄生虫2例、垂体卒中2例、蛛网膜囊肿5例、透明隔囊肿1例、颅内金属异物6例、颅咽管瘤5例、垂体腺瘤5例、海绵状血管瘤1例、转移瘤(多发腺样囊性癌)1例、交通性脑积水1例与脑室畸形1例。
, 百拇医药
手术方法
一、手术所需条件
影象学资料(CT，MRI，DSA)，立体定向仪(Leksell，柱式)，内镜(30°Storz，外径
4 mm，单功能；0°AESCULP，外径6.2 mm，多功能)，250 W冷光源，Nd∶YAG激光器，Ho∶YAG激光器，激光光纤(直径600 μm、400 μm，非接触式)，显微器械(直径2.7 mm活检器、剪刀、三爪异物钳、双极电凝、直径2.5 mm吸引管)及内镜电视监测系统。
二、手术
所有病例采用CT引导立体定向手术，内镜与导向弓相结合。一般采用局部麻醉或基础麻醉加局部麻醉。确定病变靶点坐标后，将带有内芯的外套筒通过导向弓置入靶点，取掉内芯后再置入内镜。手术在电视监视下进行，根据手术需要，分别置入激光光纤、活检钳或吸引器。
, 百拇医药
三、激光与内镜
光纤有一定的弯曲度，既可通过多功能内镜的工作道，又可与其他显微器械自由组合在套筒内工作。为保护内镜镜面不受激光照射，须保持光纤头与内镜头端有一定距离。强调术中反复冲水吸引，其作用一是激光汽化产生的大量烟雾得以及时排除，保持视野清晰；二是可减少周围脑组织水肿。Nd∶YAG激光主要用于止血和凝固病变组织，Ho∶YAG激光用于汽化病变组织。
结 果
共实施内镜立体定向手术45例，其中病变全切18例、部分切除14例、血肿排空2例(均为垂体瘤卒中)、造孔内引流9例、脑室内镜探查术1例、脉络丛烧灼1例。其中活检29例，均取得阳性结果。术后1月，症状改善或消失者42例，无变化3例。45例病人中，Nd∶YAG激光止血36例，术中止血效果肯定，行脉络丛烧灼1例；Ho∶YAG激光行造瘘术9例。全部病例无一例死亡。术后并发颅内小血肿(1.5 cm×1.5 cm)1例，一周后血肿全部吸收；2例运动区病变术后出现原有偏瘫症状加重，均在一月内恢复；2例脑室内手术出现短暂的近记忆力丧失。
, http://www.100md.com
讨 论
自1966年Rosomoff和Carroll首次将激光用于神经外科以来，各类不同波长的激光相继在显微神经外科、立体定向间质热疗和立体定向光动力学治疗中崭露其独特的应用价值[1,2]。内镜引入神经外科，在本世纪初即用于脑积水的治疗，如脉络丛切除及三脑室造瘘术[3,4]。激光作为止血、凝固及汽化病变组织的工具，与内镜技术相结合，更加拓宽了激光在神经外科的应用范围。目前与内镜相匹配的激光主要是可被光导纤维传输的激光，如氩激光、Nd∶YAG激光、KTP激光、Ho∶YAG激光及近年出现的半导体激光，均可与硬质内镜和纤维内镜结合应用。脑内镜手术中的出血多为广泛渗血，而Nd∶YAG激光的波长为1.06 μm，具有深在的凝固作用，故主要用于术中止血。激光与双极电凝比较，有以下优点：(1)无需与组织接触即可止血，不存在双极电凝的粘连问题；(2)作用范围广，对脑渗血与小血管的止血效果好。Ho∶YAG激光的波长为2.1 μm，易被水吸收，穿透组织浅，对周围脑组织损伤轻，但止血效果较差。
, 百拇医药
使用Nd∶YAG激光时，特别要注意防止其对脑组织的损伤。Zamorano等[5]认为每次使用激光后，需间隔20 s～30 s的冷却期；Otsuki等[6]报告的13例手术中，1例是运动皮层下转移瘤，术后出现原有偏瘫症状加重，认为与激光过度使用有关。
我们的应用体会是：(1)脑的重要皮层功能区、内囊区、脑干及重要血管神经周围，尽可能少用Nd∶YAG激光；(2)在病变或瘤内可较广泛地使用激光；(3)使用激光时，强调持续冲洗及吸引的作用，它可最大限度地减少激光对脑组织的热损伤，同时又保持了术野的清晰；(4)激光参数最好选用高功率、短时间(40 W，2 s～3 s)；(5)与汽化作用佳的激光如Ho∶YAG(波长2.1 μm)配合使用，可弥补Nd∶YAG激光汽化效果差的缺点；(6)单纯利用激光的汽化及凝固作用既危险又有限，需与其他内镜器械结合使用；(7)对内镜下解剖情况的了解程度，对于手术的效果及激光的正确使用是非常关键的。
, 百拇医药
参考国外文献结合我们的体会认为，激光内镜手术的适应证范围为[1，6～10]：(1)脑积水脉络丛激光凝固术；(2)三脑室底激光造瘘术治疗脑积水；(3)脑室内病变切除或探查术；(4)颅内血肿排空；(5)囊性病变切除；(6)脑内小的实性肿瘤或病变切除；(7)经鼻蝶垂体瘤的切除；(8)颅内金属异物的摘出；(9)脑寄生虫的摘出；(10)部分颅咽管瘤经脑室内造瘘内引流术；(11)病变组织活检。
归结起来，激光内镜立体定向手术有以下优点：(1)定位准确，入路创伤小；(2)在内镜直视下操作，可避免盲目穿刺导致出血，即使出血也可及时用激光光凝；(3)手术多在局部麻醉下进行，便于术中观察病人症状及病情的变化，患者痛苦小，康复快；(4)激光无需与组织接触就能达到止血、凝固及汽化病变组织的效果，作用灵活迅速。
只要充分掌握激光的特性及使用方法，基本上可以避免激光手术引起的并发症。不足之处在于，如遇大血管(直径大于2 mm～3 mm)破裂出血，激光则不能控制，需开颅采取其他方法止血。随着新类型的激光不断出现，内镜多功能化发展，无框架定向仪及导航系统的进入，激光将在微侵袭神经外科领域发挥积极作用。
, 百拇医药
参 考 文 献
1.Krishnamurthy S, Power SK. Laser in neurosurgery. Lasers Surg Med, 1994, 15：126.
2.刘建杰.激光立体定向技术在神经外科的应用.功能性和立体定向神经外科杂志，1995，8(3)：46.
3.Dandy WE. An operative procedure for hydrocephalus. Bull Jonhs Hopkins Hosp, 1922, 23：189.
4.Mixter WJ. Ventriculoscopy and puncture of the floor of the third ventricle: preliminary report of a case. Boston Med Surg J, 1923, 188:277.
, http://www.100md.com
5.Zamorano L, Chavantes C, Dujovny M. Stereotactic endoscopic intervention in cystic and intraventricular brain lesions. Acta Neurochirurgica, 1992, 54(Suppl)：69.
6.Otsuki T, Jokura H, Yoshimoto T. Stereotactic guide tube for open-system endoscopy：a new approach for the stereotactic endoscopic resection of intro-axial brain tumors. Neurosurgery, 1990, 27：326.
7.Hellwig D, Bauer BL. Endoscopic procedures in stereotactic neurosurgery. Acta Neurochirurgica, 1991, 52(Suppl)：30.
, 百拇医药
8.Caemaert J. Diagnostic and therapeutic stereotactic cerebral endoscopy. Acta Neurochir(Wien), 1993, 124：11.
9.Auer LM, Holzer P, Asher PW. Endoscopic neurosurgery. Acta Neurochir(Wien), 1988, 90：1.
10.Hor F. Tumors resection by stereotactic laser endoscopy. Acta Neurochirurgica, 1992, 54(Suppl): 77.
(1997年7月21日收稿 1998年2月14日修回), 百拇医药
单位：北京市海军总医院全军神经外科中心(100037)
关键词：Nd∶YAG激光；Ho∶YAG激光；内镜神经外科；立体定向术
中国激光医学杂志/980401Application of Lasers in Endoscopic Neurosurgery
and a Report of 45 Cases
Liu Jianjie, Liu Zonghui, Tian Zengmin, Li Shiyue, Chen Lin, Cao Guirong
Navy General Hospital, Beijing (100037)
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摘要 为了克服传统立体定向盲目穿刺的缺点，并拓宽激光的应用范围，将Nd∶YAG激光和Ho∶YAG激光应用于内镜立体定向手术45例。术中激光凝固止血36例，激光造瘘术9例。无死亡和严重并发症发生，手术效果满意。认为正确掌握激光特性是成功地将激光应用于内镜手术的前提，激光在脑内镜手术中有其重要意义。
ABSTRACT
Nd∶YAG laser and Ho∶YAG laser have been applied in neuro-endoscopic operations in 45 cases. Laser was used for haemostasis in 36 cases and for fenestration in 9 cases. No death and significant complications occured. The results were satisfactory. It is considered that understanding of the nature and characteristics of lasers is of upmost importance for successfully applying lasers in endoscopic neurosurgical procedures. The authors would emphasize the importance of application of lasers in neuro-endoscopic surgery in future.
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Key words Nd∶YAG laser, Ho∶YAG laser, Endoscopic neurosurgery, Stereotaxis
内镜神经外科(Endoscopic neurosurgery)因其微创及直视下操作的优点，近年愈来愈受到神经外科界的关注。我们自1993年，在国内率先将激光应用于内镜立体定向手术，取得满意疗效。
临床资料
手术治疗45例病人，其中男性24例、女性21例，年龄8岁～77岁(平均42.5岁)。病变部位：大脑半球21例、鞍区13例、基底节区1例、脑室内9例、后颅凹1例。病理类型：脑胶质瘤12例、炎性肉芽肿3例、脑寄生虫2例、垂体卒中2例、蛛网膜囊肿5例、透明隔囊肿1例、颅内金属异物6例、颅咽管瘤5例、垂体腺瘤5例、海绵状血管瘤1例、转移瘤(多发腺样囊性癌)1例、交通性脑积水1例与脑室畸形1例。
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手术方法
一、手术所需条件
影象学资料(CT，MRI，DSA)，立体定向仪(Leksell，柱式)，内镜(30°Storz，外径
4 mm，单功能；0°AESCULP，外径6.2 mm，多功能)，250 W冷光源，Nd∶YAG激光器，Ho∶YAG激光器，激光光纤(直径600 μm、400 μm，非接触式)，显微器械(直径2.7 mm活检器、剪刀、三爪异物钳、双极电凝、直径2.5 mm吸引管)及内镜电视监测系统。
二、手术
所有病例采用CT引导立体定向手术，内镜与导向弓相结合。一般采用局部麻醉或基础麻醉加局部麻醉。确定病变靶点坐标后，将带有内芯的外套筒通过导向弓置入靶点，取掉内芯后再置入内镜。手术在电视监视下进行，根据手术需要，分别置入激光光纤、活检钳或吸引器。
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三、激光与内镜
光纤有一定的弯曲度，既可通过多功能内镜的工作道，又可与其他显微器械自由组合在套筒内工作。为保护内镜镜面不受激光照射，须保持光纤头与内镜头端有一定距离。强调术中反复冲水吸引，其作用一是激光汽化产生的大量烟雾得以及时排除，保持视野清晰；二是可减少周围脑组织水肿。Nd∶YAG激光主要用于止血和凝固病变组织，Ho∶YAG激光用于汽化病变组织。
结 果
共实施内镜立体定向手术45例，其中病变全切18例、部分切除14例、血肿排空2例(均为垂体瘤卒中)、造孔内引流9例、脑室内镜探查术1例、脉络丛烧灼1例。其中活检29例，均取得阳性结果。术后1月，症状改善或消失者42例，无变化3例。45例病人中，Nd∶YAG激光止血36例，术中止血效果肯定，行脉络丛烧灼1例；Ho∶YAG激光行造瘘术9例。全部病例无一例死亡。术后并发颅内小血肿(1.5 cm×1.5 cm)1例，一周后血肿全部吸收；2例运动区病变术后出现原有偏瘫症状加重，均在一月内恢复；2例脑室内手术出现短暂的近记忆力丧失。
, http://www.100md.com
讨 论
自1966年Rosomoff和Carroll首次将激光用于神经外科以来，各类不同波长的激光相继在显微神经外科、立体定向间质热疗和立体定向光动力学治疗中崭露其独特的应用价值[1,2]。内镜引入神经外科，在本世纪初即用于脑积水的治疗，如脉络丛切除及三脑室造瘘术[3,4]。激光作为止血、凝固及汽化病变组织的工具，与内镜技术相结合，更加拓宽了激光在神经外科的应用范围。目前与内镜相匹配的激光主要是可被光导纤维传输的激光，如氩激光、Nd∶YAG激光、KTP激光、Ho∶YAG激光及近年出现的半导体激光，均可与硬质内镜和纤维内镜结合应用。脑内镜手术中的出血多为广泛渗血，而Nd∶YAG激光的波长为1.06 μm，具有深在的凝固作用，故主要用于术中止血。激光与双极电凝比较，有以下优点：(1)无需与组织接触即可止血，不存在双极电凝的粘连问题；(2)作用范围广，对脑渗血与小血管的止血效果好。Ho∶YAG激光的波长为2.1 μm，易被水吸收，穿透组织浅，对周围脑组织损伤轻，但止血效果较差。
, 百拇医药
使用Nd∶YAG激光时，特别要注意防止其对脑组织的损伤。Zamorano等[5]认为每次使用激光后，需间隔20 s～30 s的冷却期；Otsuki等[6]报告的13例手术中，1例是运动皮层下转移瘤，术后出现原有偏瘫症状加重，认为与激光过度使用有关。
我们的应用体会是：(1)脑的重要皮层功能区、内囊区、脑干及重要血管神经周围，尽可能少用Nd∶YAG激光；(2)在病变或瘤内可较广泛地使用激光；(3)使用激光时，强调持续冲洗及吸引的作用，它可最大限度地减少激光对脑组织的热损伤，同时又保持了术野的清晰；(4)激光参数最好选用高功率、短时间(40 W，2 s～3 s)；(5)与汽化作用佳的激光如Ho∶YAG(波长2.1 μm)配合使用，可弥补Nd∶YAG激光汽化效果差的缺点；(6)单纯利用激光的汽化及凝固作用既危险又有限，需与其他内镜器械结合使用；(7)对内镜下解剖情况的了解程度，对于手术的效果及激光的正确使用是非常关键的。
, 百拇医药
参考国外文献结合我们的体会认为，激光内镜手术的适应证范围为[1，6～10]：(1)脑积水脉络丛激光凝固术；(2)三脑室底激光造瘘术治疗脑积水；(3)脑室内病变切除或探查术；(4)颅内血肿排空；(5)囊性病变切除；(6)脑内小的实性肿瘤或病变切除；(7)经鼻蝶垂体瘤的切除；(8)颅内金属异物的摘出；(9)脑寄生虫的摘出；(10)部分颅咽管瘤经脑室内造瘘内引流术；(11)病变组织活检。
归结起来，激光内镜立体定向手术有以下优点：(1)定位准确，入路创伤小；(2)在内镜直视下操作，可避免盲目穿刺导致出血，即使出血也可及时用激光光凝；(3)手术多在局部麻醉下进行，便于术中观察病人症状及病情的变化，患者痛苦小，康复快；(4)激光无需与组织接触就能达到止血、凝固及汽化病变组织的效果，作用灵活迅速。
只要充分掌握激光的特性及使用方法，基本上可以避免激光手术引起的并发症。不足之处在于，如遇大血管(直径大于2 mm～3 mm)破裂出血，激光则不能控制，需开颅采取其他方法止血。随着新类型的激光不断出现，内镜多功能化发展，无框架定向仪及导航系统的进入，激光将在微侵袭神经外科领域发挥积极作用。
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参 考 文 献
1.Krishnamurthy S, Power SK. Laser in neurosurgery. Lasers Surg Med, 1994, 15：126.
2.刘建杰.激光立体定向技术在神经外科的应用.功能性和立体定向神经外科杂志，1995，8(3)：46.
3.Dandy WE. An operative procedure for hydrocephalus. Bull Jonhs Hopkins Hosp, 1922, 23：189.
4.Mixter WJ. Ventriculoscopy and puncture of the floor of the third ventricle: preliminary report of a case. Boston Med Surg J, 1923, 188:277.
, http://www.100md.com
5.Zamorano L, Chavantes C, Dujovny M. Stereotactic endoscopic intervention in cystic and intraventricular brain lesions. Acta Neurochirurgica, 1992, 54(Suppl)：69.
6.Otsuki T, Jokura H, Yoshimoto T. Stereotactic guide tube for open-system endoscopy：a new approach for the stereotactic endoscopic resection of intro-axial brain tumors. Neurosurgery, 1990, 27：326.
7.Hellwig D, Bauer BL. Endoscopic procedures in stereotactic neurosurgery. Acta Neurochirurgica, 1991, 52(Suppl)：30.
, 百拇医药
8.Caemaert J. Diagnostic and therapeutic stereotactic cerebral endoscopy. Acta Neurochir(Wien), 1993, 124：11.
9.Auer LM, Holzer P, Asher PW. Endoscopic neurosurgery. Acta Neurochir(Wien), 1988, 90：1.
10.Hor F. Tumors resection by stereotactic laser endoscopy. Acta Neurochirurgica, 1992, 54(Suppl): 77.
(1997年7月21日收稿 1998年2月14日修回), 百拇医药