血管成形术或溶栓疗法治疗急性心肌梗死的比较
作者：林传骧
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版980510Primary Angioplasty Compared With Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial Infarction
在本期杂志，Weaver及其同事1通过收集有关比较经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)与溶栓疗法治疗急性心肌梗死的随机试验，对有关资料进行了深入的分析。作者共收集10个试验、2 606例患者。结果表明，PTCA不但可降低急性心肌梗死患者的死亡率(优势比，0.66；95%可信区间[CI]，0.46～0.94)，以及死亡和再梗死联合发生率(优势比，0.58；95%CI 0.44～0.76)，而且可减少卒中的发生(优势比，0.35；95%CI，0.14～0.77)。然而，在作出PTCA优于溶栓治疗的结论前，还须阐明三个关键问题。
, 百拇医药
首先，是否存在潜在的夸大试验或汇总分析结果的偏性？每个具体试验以及作者的汇总分析检验均可能存在偏性。由于它们的性质不同，比较PTCA与溶栓的试验不可能是适意盲性的。虽然死亡率的确定并无偏性，但是再梗死及脑卒中的确定则可能受作者对治疗方案理解的影响。该文至少有一个试验采用了盲性事件审议2 ，还有一个使用了监测程序审查3 ，但绝大多数试验没有采用避免偏性的方法。此外，多数试验仅报道了出院时的结果(而不是一个共同的随访期)。由于PTCA组患者出院时间较溶栓组提前1～2天2，3，因此两者随访时间不等。这种情况可扩大两者的差异从而有利于PTCA，当然不可能完全用此解释观察到的差别。而且，如果远期随访效果降低，使用住院或30天随访结果的试验，相对较短的随访时间亦可夸大早期随访效果。例如，在GUSTO Ⅱb试验，6个月时随访绝对差异减少了一半(30天时每治疗100例可防止4例事件，而到6个月时只能防止2 例)，虽然这种差异没有统计学显著性。在多数试验(GUSTO Ⅱb试验除外)，综合临床结果(死亡、再梗死及脑卒中)不是预先确定的。这些试验感兴趣的大多为其他结果(如梗死范围的大小、射血分数)，而且其结果不一。有些试验在显示预期结果后，将重点放在综合结果上。在这种意义上，GUSTO Ⅱb以前的试验只能产生假说。GUSTO Ⅱb的结果，虽然在30天时有统计学显著性(P＝0.033)，表明PTCA有中等度的短期效益，但是其变化幅度很大(95% CI,0.47～0.97)。此外，在6个月时PTCA的效益亦显著降低。
, 百拇医药
另一个可能的偏性为该文以及以前的汇总分析4均为回顾性的，多数试验在完成前并没有制定汇总分析方案(预先确定方法、后果、随访期限或分析计划)。所以，这个汇总分析的作用近乎观察分析，而不是一个前瞻性的、周密设计的、有相当力度的试验或前瞻性汇总分析 。报告的P值及效应估计亦应视为描述性的，不应将其视为正式假设检验的结果。
第二，这个汇总分析的资料是否足以提出有力的结论？提出该问题的理由是十分明确的。汇总分析的作用至少应与周密设计的临床试验相同5 。单个试验至少能查出PTCA较溶栓疗法高20%的效果(与未治疗组比较相对危险性降低40%)，而且具有高度可信性。这样的效益是有临床价值的。使用现行溶栓组30天死亡率为7.0%的假设，需要12 700例患者(根据2尾水平0.05，把握度0.90)。对比之下，该汇总分析仅有2 606例资料。“权衡”两者的关系，我们认为，即使是在单个试验也不能认为这种资料是有充分说服力的。
第三，这些跨试验跨结果的资料是否与其他资料一致？第一个比较血管成形术与溶栓疗法的试验有57例患者，作者断言血管成形术可改善射血分数及梗死局部室壁运动6 。虽然这种结果看似有理，但是几组较大的研究(曾检测梗死面积7及左室功能)，并未证实这种作用。尽管有些试验声称PTCA有减少缺血性事件的作用，但是其他试验及资料8未能证实这种结论，而且客观检查亦未证实缺血减少3 。此外，PTCA本身还有某些安全问题。有一个试验报道，PTCA与早期心室纤颤危险性明显增加有关3 。虽然心室纤颤的危险性过大可能为偶然现象，但是由于发生心室纤颤者长期死亡率很高，因此这确实为一令人关心的问题9 。该文另一重要发现为直接PTCA术后出血性脑卒中的发生率明显较低(0.1%，与以前的溶栓治疗试验相同)10 。然而，在这个汇总分析中，溶栓治疗组出血性脑卒中的发生率为1.1%(在以前的试验，接受溶栓治疗者出血性脑卒中的发生率仅为0.4%)。虽然出血性脑卒中高发在一定程度上可能与组织型纤溶酶原激活剂的使用以及患者高龄有关，但是与溶栓剂比较，也许PTCA确实可降低出血性脑卒中的发生。
, http://www.100md.com
为此，我们能从Weaver等的分析学到哪些有用的东西呢？该文报告的结果(PTCA组死亡率及再梗死发生率较低)是令人鼓舞的，但是其结论仍有待进一步验证，而且报告的实际效益亦确实较小。可能在介入学专家手中直接PTCA优于溶栓。在美国许多中心均广泛采用直接PTCA。重要的是，这些中心应监测他们的患者，以确保其并发症及死亡率处于可接受的水平。另一个可供选择的办法是仅在某些高危病例(如老年患者)使用PTCA，这些病例脑卒中的危险较高，溶栓降低死亡率很小。当然最理想的还是有在广大社区医院进行的、周密设计的大规模临床试验。
这类试验应能在高危亚组对直接PTCA与溶栓治疗进行比较。年龄较小的患者，由于其病死率及脑卒中发生率均很低，因此与溶栓比较，PTCA不可能显示较大的改善。另一种方法是将PTCA与不适合溶栓治疗的对照组患者进行比较。总之，在设计良好的前瞻性研究证实PTCA确实优于溶栓治疗前，没有能力提供PTCA的中心不应匆忙开展这项工作。
直接PTCA是一种仍在发展的方法，而且今后的试验可能将其与冠状动脉内支架或更有效的抗栓方法结合起来。虽然这些附加治疗有可能提高PTCA的效果，但是目前有关心绞痛患者放置支架的试验资料并未显示该法可有效降低死亡率或再梗死率11 ；而且对急性心肌梗死，新的抗栓制剂(虽然可降低再梗死的危险)还有增加出血性合并症的危险12 。
至少在高危病例，直接PTCA是一种合理的替代溶栓治疗的方法。而且对有脑卒中倾向的患者(如老年患者)有关专家亦乐于选用PTCA。此外，与溶栓疗法比较，PTCA的长期效果及成本效益如何，亦有待进一步研究确定。如果Weaver等1观察到的令人振奋的结果能够得到证实并且能经受长期随访试验的考验，那么直接PTCA在高危急性心肌梗死治疗中的作用就会逐渐加强。
(参考文献从略)
JAMA 1997;278:2110～2111, http://www.100md.com
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版980510Primary Angioplasty Compared With Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial Infarction
在本期杂志，Weaver及其同事1通过收集有关比较经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)与溶栓疗法治疗急性心肌梗死的随机试验，对有关资料进行了深入的分析。作者共收集10个试验、2 606例患者。结果表明，PTCA不但可降低急性心肌梗死患者的死亡率(优势比，0.66；95%可信区间[CI]，0.46～0.94)，以及死亡和再梗死联合发生率(优势比，0.58；95%CI 0.44～0.76)，而且可减少卒中的发生(优势比，0.35；95%CI，0.14～0.77)。然而，在作出PTCA优于溶栓治疗的结论前，还须阐明三个关键问题。
, 百拇医药
首先，是否存在潜在的夸大试验或汇总分析结果的偏性？每个具体试验以及作者的汇总分析检验均可能存在偏性。由于它们的性质不同，比较PTCA与溶栓的试验不可能是适意盲性的。虽然死亡率的确定并无偏性，但是再梗死及脑卒中的确定则可能受作者对治疗方案理解的影响。该文至少有一个试验采用了盲性事件审议2 ，还有一个使用了监测程序审查3 ，但绝大多数试验没有采用避免偏性的方法。此外，多数试验仅报道了出院时的结果(而不是一个共同的随访期)。由于PTCA组患者出院时间较溶栓组提前1～2天2，3，因此两者随访时间不等。这种情况可扩大两者的差异从而有利于PTCA，当然不可能完全用此解释观察到的差别。而且，如果远期随访效果降低，使用住院或30天随访结果的试验，相对较短的随访时间亦可夸大早期随访效果。例如，在GUSTO Ⅱb试验，6个月时随访绝对差异减少了一半(30天时每治疗100例可防止4例事件，而到6个月时只能防止2 例)，虽然这种差异没有统计学显著性。在多数试验(GUSTO Ⅱb试验除外)，综合临床结果(死亡、再梗死及脑卒中)不是预先确定的。这些试验感兴趣的大多为其他结果(如梗死范围的大小、射血分数)，而且其结果不一。有些试验在显示预期结果后，将重点放在综合结果上。在这种意义上，GUSTO Ⅱb以前的试验只能产生假说。GUSTO Ⅱb的结果，虽然在30天时有统计学显著性(P＝0.033)，表明PTCA有中等度的短期效益，但是其变化幅度很大(95% CI,0.47～0.97)。此外，在6个月时PTCA的效益亦显著降低。
, 百拇医药
另一个可能的偏性为该文以及以前的汇总分析4均为回顾性的，多数试验在完成前并没有制定汇总分析方案(预先确定方法、后果、随访期限或分析计划)。所以，这个汇总分析的作用近乎观察分析，而不是一个前瞻性的、周密设计的、有相当力度的试验或前瞻性汇总分析 。报告的P值及效应估计亦应视为描述性的，不应将其视为正式假设检验的结果。
第二，这个汇总分析的资料是否足以提出有力的结论？提出该问题的理由是十分明确的。汇总分析的作用至少应与周密设计的临床试验相同5 。单个试验至少能查出PTCA较溶栓疗法高20%的效果(与未治疗组比较相对危险性降低40%)，而且具有高度可信性。这样的效益是有临床价值的。使用现行溶栓组30天死亡率为7.0%的假设，需要12 700例患者(根据2尾水平0.05，把握度0.90)。对比之下，该汇总分析仅有2 606例资料。“权衡”两者的关系，我们认为，即使是在单个试验也不能认为这种资料是有充分说服力的。
第三，这些跨试验跨结果的资料是否与其他资料一致？第一个比较血管成形术与溶栓疗法的试验有57例患者，作者断言血管成形术可改善射血分数及梗死局部室壁运动6 。虽然这种结果看似有理，但是几组较大的研究(曾检测梗死面积7及左室功能)，并未证实这种作用。尽管有些试验声称PTCA有减少缺血性事件的作用，但是其他试验及资料8未能证实这种结论，而且客观检查亦未证实缺血减少3 。此外，PTCA本身还有某些安全问题。有一个试验报道，PTCA与早期心室纤颤危险性明显增加有关3 。虽然心室纤颤的危险性过大可能为偶然现象，但是由于发生心室纤颤者长期死亡率很高，因此这确实为一令人关心的问题9 。该文另一重要发现为直接PTCA术后出血性脑卒中的发生率明显较低(0.1%，与以前的溶栓治疗试验相同)10 。然而，在这个汇总分析中，溶栓治疗组出血性脑卒中的发生率为1.1%(在以前的试验，接受溶栓治疗者出血性脑卒中的发生率仅为0.4%)。虽然出血性脑卒中高发在一定程度上可能与组织型纤溶酶原激活剂的使用以及患者高龄有关，但是与溶栓剂比较，也许PTCA确实可降低出血性脑卒中的发生。
, http://www.100md.com
为此，我们能从Weaver等的分析学到哪些有用的东西呢？该文报告的结果(PTCA组死亡率及再梗死发生率较低)是令人鼓舞的，但是其结论仍有待进一步验证，而且报告的实际效益亦确实较小。可能在介入学专家手中直接PTCA优于溶栓。在美国许多中心均广泛采用直接PTCA。重要的是，这些中心应监测他们的患者，以确保其并发症及死亡率处于可接受的水平。另一个可供选择的办法是仅在某些高危病例(如老年患者)使用PTCA，这些病例脑卒中的危险较高，溶栓降低死亡率很小。当然最理想的还是有在广大社区医院进行的、周密设计的大规模临床试验。
这类试验应能在高危亚组对直接PTCA与溶栓治疗进行比较。年龄较小的患者，由于其病死率及脑卒中发生率均很低，因此与溶栓比较，PTCA不可能显示较大的改善。另一种方法是将PTCA与不适合溶栓治疗的对照组患者进行比较。总之，在设计良好的前瞻性研究证实PTCA确实优于溶栓治疗前，没有能力提供PTCA的中心不应匆忙开展这项工作。
直接PTCA是一种仍在发展的方法，而且今后的试验可能将其与冠状动脉内支架或更有效的抗栓方法结合起来。虽然这些附加治疗有可能提高PTCA的效果，但是目前有关心绞痛患者放置支架的试验资料并未显示该法可有效降低死亡率或再梗死率11 ；而且对急性心肌梗死，新的抗栓制剂(虽然可降低再梗死的危险)还有增加出血性合并症的危险12 。
至少在高危病例，直接PTCA是一种合理的替代溶栓治疗的方法。而且对有脑卒中倾向的患者(如老年患者)有关专家亦乐于选用PTCA。此外，与溶栓疗法比较，PTCA的长期效果及成本效益如何，亦有待进一步研究确定。如果Weaver等1观察到的令人振奋的结果能够得到证实并且能经受长期随访试验的考验，那么直接PTCA在高危急性心肌梗死治疗中的作用就会逐渐加强。
(参考文献从略)
JAMA 1997;278:2110～2111, http://www.100md.com