胰腺疾病的超声内镜声像图特征
作者：金震东 许国铭 邹多武 邹晓平 李兆申
单位：第二军医大学长海医院消化内科，上海，200433 李兆申，男，1956年10月生，硕士，主任医师，博士生导师
关键词：胰腺肿瘤；慢性胰腺炎；超声内镜
第二军医大学学报980508 摘要 目的：探讨胰腺疾病超声内镜(EUS)声像图特征。方法：对50例胰腺癌及30例慢性胰腺炎患者进行EUS检查，结果与病理检查作对比。结果：(1)胰腺癌局限性肿大占92.0%,边缘隆起占80.0%，病灶呈低回声占80.0%，高回声占8.0%,混合回声12.0%。(2)62.0%的胰腺癌有胰管扩张,64.0%有胆管扩张,56.0%有淋巴结转移。(3)慢性胰腺炎胰腺实质回声均匀型占13.3%,轻度不均匀型占23.3%,高度不均匀型占40.0%和蜂窝状型占23.3%。(4)慢性胰腺炎增粗回声与主胰管的关系:弥漫型占80.0%,主胰管周围型占20.0%。(5)年龄增长和EUS非连续切面对慢性胰腺炎的诊断有所影响。结论：超声内镜对诊断胰腺疾病具有较大价值。
, http://www.100md.com
中国图书资料分类法分类号 R576.04
The characteristic echogram of endoscopic ultrasonography in pancreatic diseases
Jin Zhendong, Xu Guoming, Zou Duowu, Zou Xiaoping, Li Zhaoshen (Department of Gastroenterology,Changhai Hospital,Second Military Medical University,200433)
Abstract Objective: To study the characteristic echogram of endoscopic ultrasonography (EUS)in pancreatic diseases. Methods: Fifty patients with pancreatic carcinoma and 30 with chronic pancreatitis were investigated. The results were compared with that of histological examination. Results: In pancreatic carcinoma, 92.7% showed pancreatic local enlargment and 80% marginal eminence; hypoecho image accounted for 80%, hyperecho image for 8% and mixed-echo image for 12%; 62% combined with dilation of pancreatic duct, 64% with common bile duct dilation and 56% with lymph nodes metastases.In chronic pancreatitis homogenous,slight inhomogenous,severe inhomogenous and faveolate echogram accounted for 13.3%, 23.3%, 40.0% and 23.3% respectively; 80% showed diffuse coarse echogram and the other 20% represented local coarse echogram surrounding the main pancreatic duct.Elder and discontinuous section of EUS had influence on the diagnosis of chronic pancreatitis. Conclusion: EUS has great value in the diagnosis of pancreatic diseases.
, 百拇医药
Key words pancreatic neoplasms; chronic pancreatitis; endoscopic ultrasonography
胰腺疾病的诊断主要依赖于各种影像学检查，其中超声内镜(EUS)是显示胰腺的最佳手段[1，2]。正确理解和辨别胰腺疾病的EUS声像图对保证诊断的准确性至关重要。为此,我们对胰腺疾病的EUS声像图特征进行分类，并与病理结果作对比研究。
1 材料和方法
1.1 仪器 EUS采用Olympus GF-UM3型超声内镜诊断仪,探头频率7.5和12 MHz可调。
1.2 方法 EUS采用水囊直接接触法和(或)水囊法+脱气水充盈法,每例均分别在十二指肠降部、胃窦后壁行全胰扫描,同时行两种频率及多倍放大图像比较观察。
, http://www.100md.com
1.3 临床资料 全组共80例，男48例，女32例，年龄34～76岁，平均52.30岁。胰腺癌50例,包括胰头癌38例(钩突癌6例),胰头体癌5例,胰体癌2例,胰体尾癌2例,胰尾癌3例。慢性胰腺炎30例,其中合并胰腺假性囊肿6例,胰腺结石5例(1例为弥漫型)。全部胰腺癌及部分慢性胰腺炎病例经手术病理和(或)针吸活检确诊。
2 结 果
2.1 胰腺癌的EUS图像特征 50例胰腺癌胰腺呈局限性肿大46例(92.0%),弥漫性肿大4例(8.0%);胰腺边缘光滑10例(20.0%),边缘隆起40例(80.0%);病灶呈低回声40例(80.0%)，高回声4例(8.0%),混合回声6例(12.0%);胰管扩张31例(62.0%),胆管扩张32例(64.0%),淋巴结转移28例(56.0%)。50例胰腺癌瘤体大小与肿瘤内部回声的关系见表1。
表 1 肿瘤内部回声与肿瘤大小的关系
, 百拇医药
Tab 1 The correlation between the size and the inner echo pattern
of the tumors Size
(l/cm)
n
Hypoecho
Hyperecho
Mixed echo
n
%
n
%
, http://www.100md.com
n
%
≤3
11
10
90.9
-
-
1
9.1
3～5
32
25
78.3
, http://www.100md.com
3
9.4
4
12.5
≥5
7
5
71.4
1
14.3
1
14.3
Total
, 百拇医药 50
40
80.0
4
8.0
6
12.0
2.2 慢性胰腺炎的EUS图像特征 对30例慢性胰腺炎，EUS能完整地显示主胰管全貌以及胰管的扩张程度、狭窄部位、走行、胰石和囊肿情况;EUS对胰石和囊肿的发现率高于ERCP,但对分胰管显示率低于ERCP。将慢性胰腺炎的EUS胰腺实质回声根据其分布的均匀程度分成4种,即均匀(Ⅰ型)、轻度不均匀(Ⅱ型)、高度不均匀(Ⅲ型)、蜂窝状(Ⅵ型)。根据增粗回声与主胰管的关系,可分成弥漫型(D型)、主胰管周围型(P型)。30例慢性胰腺炎中Ⅰ型占13.3%、Ⅱ型占23.3%、Ⅲ型占40.0%、Ⅵ型占23.3%；D型80.0%、P型20.0%。根据胰腺边缘是否平滑可分为平滑型(S型)、不规整型(R型),其中S型占30.0%、R型占70.0%。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 声像图的特征及其形成 大多数胰腺癌表现为低回声,边缘不规则,少数回声增高。较小的病灶其边缘常较光滑[3]。本文资料低回声占80.0%,<3 cm病灶低回声达90.0%以上,该比例低于文献报道,说明EUS对回声的判断与超声并不完全相同,这可能与EUS探头频率较高,病灶周围参照物少及图像多倍放大有关。在频率由7.5 MHz调制到12 MHz时,高回声及混合回声均表现为低回声。故EUS显示胰腺癌以7.5 MHz较合适。EUS可观察慢性胰腺炎的导管和实质的变化,其诊断慢性胰腺炎的标准,目前仍采用体表B超诊断标准,主要有(1)确诊标准:①胰腺结石;②胰管扩张(>3 mm)。如合并以下一项异常即可确诊：①管壁不规则,或表现持续的强回声线条;②胰管与胰腺囊肿交通;③胰腺缩小或局限性肿大。(2)异常征象:①胰管扩张(>3 mm);②胰腺囊肿。(3)参考征象:①胰腺萎缩或局限性肿大;②胰实质内显示粗大的强回声;③胰腺边缘和胰管壁不规则,模糊不清及回声增强。尽管EUS仍用超声标准诊断慢性胰腺炎,但是,由于EUS的高灵敏性提高了胰腺炎的诊断率。Wiersema等[4]运用逻辑回归分析发现了提示慢性胰腺炎的8个EUS表现特征:腺体内高回声灶,全胰管壁增厚及回声增强,腺叶图像增强,囊肿,主胰管外形不规则或扩张及侧枝扩张。Caletti等[5]认为以上征象出现3个或更多的实质和(或)管腔异常时,EUS的诊断敏感性和特异性最高。
, 百拇医药
3.2 临床意义 根据肿瘤声像图特征，决定胰腺癌手术切除可能性的最重要参考因素为评价血管是否受侵犯。Snady等[6]提出以下3个EUS声像图征象可作为判断门静脉的主要血管是否受肿瘤侵犯的可靠标准:(1)胰腺肿块阻塞主要门静脉汇合区,肿块周围出现侧枝循环;(2)血管腔内出现肿块;(3)出现异常血管轮廓,血管与胰实质之间的超声界面消失;其中,以直接观察到血管腔内肿块或侧枝循环最为可靠。尽管如此,EUS有时尚难以鉴别胰腺癌和局灶性慢性胰腺炎。最近应用的EUS引导下细针穿刺活检技术可能有助于解决这一难题。在胰腺内分泌肿瘤的定位方面EUS优于其他方法,即使超声和CT检查为阴性的病例其准确率仍达80%。Thompson等[7]认为EUS是神经内分泌肿瘤术前定位的重要方法,血清学检验与EUS结合应用可进一步提高其诊断敏感性。EUS可辅助ERCP和促胰液素刺激导管内纯胰液分泌试验，有助于慢性胰腺炎的早期诊断。EUS可检出60%无症状的有中等或大量酒精摄入史(≥10 g/d,持续达5年以上)的受检者的早期胰腺改变。但目前尚不清楚这些早期改变能否预测未来是否会发展为慢性复发性胰腺炎。
, 百拇医药
3.3 影响胰腺EUS声像图的因素 (1)胰腺增龄性变化的影响:坂口等[8]对70例40岁以上的健康受试者的EUS胰腺图像与增龄的相关性研究表明，随着年龄的增长,胰头部和尾部径线缩小,萎缩倾向增大;主胰管变化不明显；胰实质回声增高、增粗、不均匀,线状与簇状高回声增多、胰边缘欠平滑及粗高回声向主胰管集中的倾向增加。其原因可能与随着年龄的增长,胰实质内小动脉硬化、脂肪细胞浸润、胰管上皮细胞化生性改变等有关。(2)EUS检查的非连续切面的影响:EUS探头面积小,且胰腺呈头低尾高位,头部的显示需在十二指肠内实现,而清楚的体尾往往在胃内才能扫查到。因此,一个EUS切面难以显示全胰。EUS操作欠熟练者从胰头到胰尾的扫查过程中往往会遗漏某些切面,可影响胰石及胰管的完整显示。
参 考 文 献
1
T. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy, 1994，26(1): 148
, 百拇医药
2 Muller MF, Meyenberger C, Bertschinger P, et al. Pancreatic tumors: evaluation with endoscopic US,CT and MR imaging. Radiology,1994,190(3):745
3 Barthet M, Portal I, Boujaoude J, et al. Endoscopic ultra- sonographic diagnosis of pancreatic cancer complicating chronic pancreatitis. Endoscopy, 1996, 28(1):48
4 Wiersema MJ, Hawes RH, Lehman GA, et al. Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with chronic abdominal pain of suspected pancreatic origin. Endoscopy, 1993,25(7):555
, 百拇医药
5 Caletti G, Ferrari A. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy, 1996,28(1):156
6 Snady H, Bruckner H, Siegel J, et al. Endoscopic ultrasono- graphic criteria of vascular invasion by potentially resectable pancreatic tumors. Gastrointest Endosc, 1994,40(3):326
7 Thompson NW, Czako PF, Fritts LL, et al. Role of endoscopic ultrasonography in the localization of insulinomas and gastrinomas. Surgery, 1994,116(6):1131
8 坂口 哲章，木田 光宏，山田 至人， 他. 超音波内视镜诊断. によゐ为慢性胰炎の诊断. をろひに胰の加龄变化に关する研究. Gastroenterol Endosc, 1991, 33(4):674
(1998-02-20收稿，1998-07-11修回)
李兆申，男，1956年10月生，硕士，主任医师，博士生导师, http://www.100md.com
单位：第二军医大学长海医院消化内科，上海，200433 李兆申，男，1956年10月生，硕士，主任医师，博士生导师
关键词：胰腺肿瘤；慢性胰腺炎；超声内镜
第二军医大学学报980508 摘要 目的：探讨胰腺疾病超声内镜(EUS)声像图特征。方法：对50例胰腺癌及30例慢性胰腺炎患者进行EUS检查，结果与病理检查作对比。结果：(1)胰腺癌局限性肿大占92.0%,边缘隆起占80.0%，病灶呈低回声占80.0%，高回声占8.0%,混合回声12.0%。(2)62.0%的胰腺癌有胰管扩张,64.0%有胆管扩张,56.0%有淋巴结转移。(3)慢性胰腺炎胰腺实质回声均匀型占13.3%,轻度不均匀型占23.3%,高度不均匀型占40.0%和蜂窝状型占23.3%。(4)慢性胰腺炎增粗回声与主胰管的关系:弥漫型占80.0%,主胰管周围型占20.0%。(5)年龄增长和EUS非连续切面对慢性胰腺炎的诊断有所影响。结论：超声内镜对诊断胰腺疾病具有较大价值。
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中国图书资料分类法分类号 R576.04
The characteristic echogram of endoscopic ultrasonography in pancreatic diseases
Jin Zhendong, Xu Guoming, Zou Duowu, Zou Xiaoping, Li Zhaoshen (Department of Gastroenterology,Changhai Hospital,Second Military Medical University,200433)
Abstract Objective: To study the characteristic echogram of endoscopic ultrasonography (EUS)in pancreatic diseases. Methods: Fifty patients with pancreatic carcinoma and 30 with chronic pancreatitis were investigated. The results were compared with that of histological examination. Results: In pancreatic carcinoma, 92.7% showed pancreatic local enlargment and 80% marginal eminence; hypoecho image accounted for 80%, hyperecho image for 8% and mixed-echo image for 12%; 62% combined with dilation of pancreatic duct, 64% with common bile duct dilation and 56% with lymph nodes metastases.In chronic pancreatitis homogenous,slight inhomogenous,severe inhomogenous and faveolate echogram accounted for 13.3%, 23.3%, 40.0% and 23.3% respectively; 80% showed diffuse coarse echogram and the other 20% represented local coarse echogram surrounding the main pancreatic duct.Elder and discontinuous section of EUS had influence on the diagnosis of chronic pancreatitis. Conclusion: EUS has great value in the diagnosis of pancreatic diseases.
, 百拇医药
Key words pancreatic neoplasms; chronic pancreatitis; endoscopic ultrasonography
胰腺疾病的诊断主要依赖于各种影像学检查，其中超声内镜(EUS)是显示胰腺的最佳手段[1，2]。正确理解和辨别胰腺疾病的EUS声像图对保证诊断的准确性至关重要。为此,我们对胰腺疾病的EUS声像图特征进行分类，并与病理结果作对比研究。
1 材料和方法
1.1 仪器 EUS采用Olympus GF-UM3型超声内镜诊断仪,探头频率7.5和12 MHz可调。
1.2 方法 EUS采用水囊直接接触法和(或)水囊法+脱气水充盈法,每例均分别在十二指肠降部、胃窦后壁行全胰扫描,同时行两种频率及多倍放大图像比较观察。
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1.3 临床资料 全组共80例，男48例，女32例，年龄34～76岁，平均52.30岁。胰腺癌50例,包括胰头癌38例(钩突癌6例),胰头体癌5例,胰体癌2例,胰体尾癌2例,胰尾癌3例。慢性胰腺炎30例,其中合并胰腺假性囊肿6例,胰腺结石5例(1例为弥漫型)。全部胰腺癌及部分慢性胰腺炎病例经手术病理和(或)针吸活检确诊。
2 结 果
2.1 胰腺癌的EUS图像特征 50例胰腺癌胰腺呈局限性肿大46例(92.0%),弥漫性肿大4例(8.0%);胰腺边缘光滑10例(20.0%),边缘隆起40例(80.0%);病灶呈低回声40例(80.0%)，高回声4例(8.0%),混合回声6例(12.0%);胰管扩张31例(62.0%),胆管扩张32例(64.0%),淋巴结转移28例(56.0%)。50例胰腺癌瘤体大小与肿瘤内部回声的关系见表1。
表 1 肿瘤内部回声与肿瘤大小的关系
, 百拇医药
Tab 1 The correlation between the size and the inner echo pattern
of the tumors Size
(l/cm)
n
Hypoecho
Hyperecho
Mixed echo
n
%
n
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, http://www.100md.com
n
%
≤3
11
10
90.9
-
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1
9.1
3～5
32
25
78.3
, http://www.100md.com
3
9.4
4
12.5
≥5
7
5
71.4
1
14.3
1
14.3
Total
, 百拇医药 50
40
80.0
4
8.0
6
12.0
2.2 慢性胰腺炎的EUS图像特征 对30例慢性胰腺炎，EUS能完整地显示主胰管全貌以及胰管的扩张程度、狭窄部位、走行、胰石和囊肿情况;EUS对胰石和囊肿的发现率高于ERCP,但对分胰管显示率低于ERCP。将慢性胰腺炎的EUS胰腺实质回声根据其分布的均匀程度分成4种,即均匀(Ⅰ型)、轻度不均匀(Ⅱ型)、高度不均匀(Ⅲ型)、蜂窝状(Ⅵ型)。根据增粗回声与主胰管的关系,可分成弥漫型(D型)、主胰管周围型(P型)。30例慢性胰腺炎中Ⅰ型占13.3%、Ⅱ型占23.3%、Ⅲ型占40.0%、Ⅵ型占23.3%；D型80.0%、P型20.0%。根据胰腺边缘是否平滑可分为平滑型(S型)、不规整型(R型),其中S型占30.0%、R型占70.0%。
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3 讨 论
3.1 声像图的特征及其形成 大多数胰腺癌表现为低回声,边缘不规则,少数回声增高。较小的病灶其边缘常较光滑[3]。本文资料低回声占80.0%,<3 cm病灶低回声达90.0%以上,该比例低于文献报道,说明EUS对回声的判断与超声并不完全相同,这可能与EUS探头频率较高,病灶周围参照物少及图像多倍放大有关。在频率由7.5 MHz调制到12 MHz时,高回声及混合回声均表现为低回声。故EUS显示胰腺癌以7.5 MHz较合适。EUS可观察慢性胰腺炎的导管和实质的变化,其诊断慢性胰腺炎的标准,目前仍采用体表B超诊断标准,主要有(1)确诊标准:①胰腺结石;②胰管扩张(>3 mm)。如合并以下一项异常即可确诊：①管壁不规则,或表现持续的强回声线条;②胰管与胰腺囊肿交通;③胰腺缩小或局限性肿大。(2)异常征象:①胰管扩张(>3 mm);②胰腺囊肿。(3)参考征象:①胰腺萎缩或局限性肿大;②胰实质内显示粗大的强回声;③胰腺边缘和胰管壁不规则,模糊不清及回声增强。尽管EUS仍用超声标准诊断慢性胰腺炎,但是,由于EUS的高灵敏性提高了胰腺炎的诊断率。Wiersema等[4]运用逻辑回归分析发现了提示慢性胰腺炎的8个EUS表现特征:腺体内高回声灶,全胰管壁增厚及回声增强,腺叶图像增强,囊肿,主胰管外形不规则或扩张及侧枝扩张。Caletti等[5]认为以上征象出现3个或更多的实质和(或)管腔异常时,EUS的诊断敏感性和特异性最高。
, 百拇医药
3.2 临床意义 根据肿瘤声像图特征，决定胰腺癌手术切除可能性的最重要参考因素为评价血管是否受侵犯。Snady等[6]提出以下3个EUS声像图征象可作为判断门静脉的主要血管是否受肿瘤侵犯的可靠标准:(1)胰腺肿块阻塞主要门静脉汇合区,肿块周围出现侧枝循环;(2)血管腔内出现肿块;(3)出现异常血管轮廓,血管与胰实质之间的超声界面消失;其中,以直接观察到血管腔内肿块或侧枝循环最为可靠。尽管如此,EUS有时尚难以鉴别胰腺癌和局灶性慢性胰腺炎。最近应用的EUS引导下细针穿刺活检技术可能有助于解决这一难题。在胰腺内分泌肿瘤的定位方面EUS优于其他方法,即使超声和CT检查为阴性的病例其准确率仍达80%。Thompson等[7]认为EUS是神经内分泌肿瘤术前定位的重要方法,血清学检验与EUS结合应用可进一步提高其诊断敏感性。EUS可辅助ERCP和促胰液素刺激导管内纯胰液分泌试验，有助于慢性胰腺炎的早期诊断。EUS可检出60%无症状的有中等或大量酒精摄入史(≥10 g/d,持续达5年以上)的受检者的早期胰腺改变。但目前尚不清楚这些早期改变能否预测未来是否会发展为慢性复发性胰腺炎。
, 百拇医药
3.3 影响胰腺EUS声像图的因素 (1)胰腺增龄性变化的影响:坂口等[8]对70例40岁以上的健康受试者的EUS胰腺图像与增龄的相关性研究表明，随着年龄的增长,胰头部和尾部径线缩小,萎缩倾向增大;主胰管变化不明显；胰实质回声增高、增粗、不均匀,线状与簇状高回声增多、胰边缘欠平滑及粗高回声向主胰管集中的倾向增加。其原因可能与随着年龄的增长,胰实质内小动脉硬化、脂肪细胞浸润、胰管上皮细胞化生性改变等有关。(2)EUS检查的非连续切面的影响:EUS探头面积小,且胰腺呈头低尾高位,头部的显示需在十二指肠内实现,而清楚的体尾往往在胃内才能扫查到。因此,一个EUS切面难以显示全胰。EUS操作欠熟练者从胰头到胰尾的扫查过程中往往会遗漏某些切面,可影响胰石及胰管的完整显示。
参 考 文 献
1
T. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy, 1994，26(1): 148, 百拇医药
2 Muller MF, Meyenberger C, Bertschinger P, et al. Pancreatic tumors: evaluation with endoscopic US,CT and MR imaging. Radiology,1994,190(3):745
3 Barthet M, Portal I, Boujaoude J, et al. Endoscopic ultra- sonographic diagnosis of pancreatic cancer complicating chronic pancreatitis. Endoscopy, 1996, 28(1):48
4 Wiersema MJ, Hawes RH, Lehman GA, et al. Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with chronic abdominal pain of suspected pancreatic origin. Endoscopy, 1993,25(7):555
, 百拇医药
5 Caletti G, Ferrari A. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy, 1996,28(1):156
6 Snady H, Bruckner H, Siegel J, et al. Endoscopic ultrasono- graphic criteria of vascular invasion by potentially resectable pancreatic tumors. Gastrointest Endosc, 1994,40(3):326
7 Thompson NW, Czako PF, Fritts LL, et al. Role of endoscopic ultrasonography in the localization of insulinomas and gastrinomas. Surgery, 1994,116(6):1131
8 坂口 哲章，木田 光宏，山田 至人， 他. 超音波内视镜诊断. によゐ为慢性胰炎の诊断. をろひに胰の加龄变化に关する研究. Gastroenterol Endosc, 1991, 33(4):674
(1998-02-20收稿，1998-07-11修回)
李兆申，男，1956年10月生，硕士，主任医师，博士生导师, http://www.100md.com